膿毒癥以及感染性休克診斷治療新進(jìn)展

1、關(guān)于膿毒癥及感染性休克診斷治療的新進(jìn)展第一張，PPT共六十六頁，創(chuàng)作于2022年6月1建立朝代（Sepsis1.0）感染 CONTENTS器官功能障礙Add text hereAdd text here組織灌注不良血壓下降CONTENTS重癥感染SIRS Sepsis1.0嚴(yán)重膿毒癥器官功能障礙膿毒癥膿毒性休克液體復(fù)蘇不能糾正的低血壓膿毒癥第二張，PPT共六十六頁，創(chuàng)作于2022年6月2001年包括美國危重病醫(yī)學(xué)會(huì)（SCCM）、歐洲重癥監(jiān)護(hù)學(xué)會(huì)（ESICM）、美國醫(yī)師胸科協(xié)會(huì)（ACCP）、美國胸科協(xié)會(huì)（ATS）、美國外科感染學(xué)會(huì)（SIS）在華盛頓舉辦的國際會(huì)議上提出了新的膿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn)改朝換代

2、（Sepsis2.0）第三張，PPT共六十六頁，創(chuàng)作于2022年6月 膿毒癥診斷的新標(biāo)準(zhǔn)： 一般指標(biāo)（感染參數(shù)2項(xiàng)及以上）炎癥反應(yīng)參數(shù)血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)器官功能障礙組織灌流參數(shù)改朝換代（Sepsis2.0）Sepsis2.0不足：診斷指標(biāo)過于繁雜臨床應(yīng)用困難、依從性差對患者預(yù)后的預(yù)測價(jià)值不高第四張，PPT共六十六頁，創(chuàng)作于2022年6月缺陷原有定義局限性過于簡單的關(guān)注炎癥反應(yīng)嚴(yán)重膿毒癥和膿毒癥休克認(rèn)為膿毒癥一個(gè)連續(xù)的過程SIRS標(biāo)準(zhǔn)缺乏特異性、且靈敏度低術(shù)語多樣化，是發(fā)病率和死亡率的統(tǒng)計(jì)結(jié)果出現(xiàn)差異前兩代的“缺陷”第五張，PPT共六十六頁，創(chuàng)作于2022年6月回顧1定義2診斷3治療 4Conten

3、ts第六張，PPT共六十六頁，創(chuàng)作于2022年6月2014年1月，ESICM和SCCM組織來自重癥醫(yī)學(xué)、感染性疾病、外科和呼吸系統(tǒng)疾病的19名專家，對膿毒癥和感染性休克進(jìn)行基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的探究和討論，制定新的定義和診斷標(biāo)準(zhǔn)。 定義：機(jī)體對于感染的失控反應(yīng)所導(dǎo)致的可危及生命的器官功能障礙。新的時(shí)代（Sepsis3.0）第七張，PPT共六十六頁，創(chuàng)作于2022年6月終極目標(biāo)：以生物學(xué)指標(biāo)和病理生理學(xué)機(jī)制來定義Sepsis新的時(shí)代（Sepsis3.0）感染 CONTENTSSOFA評分Add text hereAdd text here組織灌注不良血壓下降CONTENTS宿主反應(yīng)Sepsis3.0

4、器官功能障礙膿毒性休克膿毒癥循環(huán)衰竭 細(xì)胞代謝異常 第八張，PPT共六十六頁，創(chuàng)作于2022年6月新的時(shí)代（Sepsis3.0）再見，SIRS！你好，SOFA！宿主反應(yīng)是關(guān)鍵膿毒癥不是簡單的SIRS多種抗炎和其他（壞的）適應(yīng)性反應(yīng)同時(shí)出現(xiàn)使用SOFA評分2分確定為伴膿毒癥的器官功能障礙膿毒性休克：膿毒癥基礎(chǔ)上出現(xiàn)補(bǔ)液無法糾正的低血壓以及血Lac 2mmol/L第九張，PPT共六十六頁，創(chuàng)作于2022年6月Sepsis3.0膿毒癥宿主對感染的全身不良反應(yīng)嚴(yán)重膿毒癥液體復(fù)蘇不能逆轉(zhuǎn)的低血壓需使用血管活性藥物血乳酸 2mmol/L膿毒癥休克第十張，PPT共六十六頁，創(chuàng)作于2022年6月回顧1定義2診

5、斷3治療 4Contents第十一張，PPT共六十六頁，創(chuàng)作于2022年6月既往診斷標(biāo)準(zhǔn)第十二張，PPT共六十六頁，創(chuàng)作于2022年6月既往診斷標(biāo)準(zhǔn)第十三張，PPT共六十六頁，創(chuàng)作于2022年6月膿毒癥和膿毒性休克診斷流程第十四張，PPT共六十六頁，創(chuàng)作于2022年6月呼吸次數(shù)22次/分精神狀態(tài)的變化（GCS13分 ）收縮壓100mmHg可利用簡單床旁數(shù)據(jù)對可疑感染并有明顯臨床惡化風(fēng)險(xiǎn)的成年患者進(jìn)行評估?？焖賁OFA評分（qSOFA）第十五張，PPT共六十六頁，創(chuàng)作于2022年6月表 1. SOFA 評分（Sequential Sepsis-Related Organ Failure Asse

6、ssment Score） 第十六張，PPT共六十六頁，創(chuàng)作于2022年6月檢測手段有創(chuàng)（Swan Ganz，Picco）微創(chuàng)（Vigileo）無創(chuàng) 目標(biāo)導(dǎo)向超聲 電阻抗法、NICOM、Radical 其他第十七張，PPT共六十六頁，創(chuàng)作于2022年6月目標(biāo)導(dǎo)向超聲左室內(nèi)徑、親吻征下腔靜脈直徑、變異度第十八張，PPT共六十六頁，創(chuàng)作于2022年6月電阻抗CT電阻抗成像使用粘貼在體表的電極注入電流到被測物體內(nèi)，在被測物中構(gòu)建交變電流場，通過測量體表的電位重構(gòu)體內(nèi)的電導(dǎo)率分布 。 第十九張，PPT共六十六頁，創(chuàng)作于2022年6月NICOMNICOM是一種無創(chuàng)的，可以連續(xù)測量心臟泵血功能的儀器。其原

7、理是，通過電極貼片一端釋放75kHz的瞬間高頻電流，再通過電極貼片另一端接受已經(jīng)過受試者胸廓的高頻電流，然后根據(jù)電流的相位變化計(jì)算出所經(jīng)胸廓電阻峰值，結(jié)合心率及VET來計(jì)算出CO。第二十張，PPT共六十六頁，創(chuàng)作于2022年6月其他檢測手段局部組織灌流指標(biāo)（胃腸道粘膜、腦氧）微循環(huán)障礙影像監(jiān)測正交偏振光譜成像OPS甲襞第二十一張，PPT共六十六頁，創(chuàng)作于2022年6月監(jiān)測指標(biāo)CVP和PAWP 前負(fù)荷 -右心室舒張末壓 -左心室舒張末壓ScvO2和SvO2 SvO2 70% 提示病死率顯著增加 血乳酸 動(dòng)態(tài)監(jiān)測 乳酸清除率組織氧代謝 消化道粘膜pH值（pHi） 第二十二張，PPT共六十六頁，創(chuàng)作

8、于2022年6月CVP不能準(zhǔn)確預(yù)測前負(fù)荷狀況Osman et al,Crit Care Med,2007第二十三張，PPT共六十六頁，創(chuàng)作于2022年6月PAWP不能準(zhǔn)確預(yù)測前負(fù)荷狀況Osman et al,Crit Care Med,2007第二十四張，PPT共六十六頁，創(chuàng)作于2022年6月Kumar et al,Crit Care Med,32:691-9,2004CVP和Ppao均不能反應(yīng)心室容量或容量反應(yīng)性第二十五張，PPT共六十六頁，創(chuàng)作于2022年6月什么是容量反應(yīng)性？Curr opin crit care,12:235-240第二十六張，PPT共六十六頁，創(chuàng)作于2022年6月忘了

9、CVP，使用PLR被動(dòng)抬腿試驗(yàn)第二十七張，PPT共六十六頁，創(chuàng)作于2022年6月Five rules,no fluidMonnet and Teboul ,Crit Care Med,2015第二十八張，PPT共六十六頁，創(chuàng)作于2022年6月DO2 &VO2第二十九張，PPT共六十六頁，創(chuàng)作于2022年6月核心第三十張，PPT共六十六頁，創(chuàng)作于2022年6月小結(jié)液體反應(yīng)性是復(fù)蘇的核心臨床表現(xiàn)、放射、CVP、超聲多不能用于判斷PLR或補(bǔ)液試驗(yàn)結(jié)合CO是唯一準(zhǔn)確的方法容量負(fù)荷試驗(yàn)對血流動(dòng)力學(xué)的影像小而短暫液體有反應(yīng)性不等于需要大量補(bǔ)液CVP升高反映器官灌注改善第三十一張，PPT共六十六頁，創(chuàng)作于2

10、022年6月回顧1定義2診斷3治療 4Contents第三十二張，PPT共六十六頁，創(chuàng)作于2022年6月EGDT第三十三張，PPT共六十六頁，創(chuàng)作于2022年6月Intensive Care Med,08 May 2015EGDT受到挑戰(zhàn)？第三十四張，PPT共六十六頁，創(chuàng)作于2022年6月復(fù)蘇目標(biāo)是個(gè)問題Intensive Care Med（2009）35:1225-1233第三十五張，PPT共六十六頁，創(chuàng)作于2022年6月改善灌注是導(dǎo)向的核心休克：危及生命的急性循環(huán)功能衰竭，伴細(xì)胞氧利用障礙第三十六張，PPT共六十六頁，創(chuàng)作于2022年6月黃金3h測量乳酸濃度抗生素治療前進(jìn)行血培養(yǎng)予以廣譜抗

11、生素低血壓或乳酸4mmol/L給予30ml/kg晶體液進(jìn)行目標(biāo)復(fù)蘇白金6h低血壓對目標(biāo)復(fù)蘇效果差給予升壓藥膿毒性休克或乳酸4mmol/L容量復(fù)蘇后仍低血壓：需立即測量CVP和ScvO2， 二選一再次評估初始乳酸高于正?；颊咝柚貜?fù)測量乳酸水平BUNDLE第三十七張，PPT共六十六頁，創(chuàng)作于2022年6月第三十八張，PPT共六十六頁，創(chuàng)作于2022年6月BUNDLE依從性越高，病死率越低第三十九張，PPT共六十六頁，創(chuàng)作于2022年6月液體復(fù)蘇白蛋白VS晶體液N Engl J Med（2014）37:1412-21白蛋白不能改善膿毒性休克的生存第四十張，PPT共六十六頁，創(chuàng)作于2022年6月液體復(fù)

12、蘇6S試驗(yàn)：6%HES增加嚴(yán)重膿毒癥患者病死率和腎替代治療幾率第四十一張，PPT共六十六頁，創(chuàng)作于2022年6月液體復(fù)蘇可以考慮使用限氯晶體液復(fù)蘇JAMA ，2012；308:1566-1572第四十二張，PPT共六十六頁，創(chuàng)作于2022年6月液體復(fù)蘇病死率與氯離子濃度正相關(guān)Intensive Care Med（2014）40:1897-1905第四十三張，PPT共六十六頁，創(chuàng)作于2022年6月液體復(fù)蘇平衡液比NS更益于血流穩(wěn)定ICM Experimental 2015第四十四張，PPT共六十六頁，創(chuàng)作于2022年6月液體復(fù)蘇TRISS研究：高輸血門檻不能降低膿毒性休克患者死亡率N Engl

13、J Med 2014;371:1381-91第四十五張，PPT共六十六頁，創(chuàng)作于2022年6月液體復(fù)蘇Sepsis PAM研究：膿毒性休克高M(jìn)AP目標(biāo)值不降低死亡率N Engl J Med 2014,150:1533-93第四十六張，PPT共六十六頁，創(chuàng)作于2022年6月第四十七張，PPT共六十六頁，創(chuàng)作于2022年6月第四十八張，PPT共六十六頁，創(chuàng)作于2022年6月心動(dòng)過速第四十九張，PPT共六十六頁，創(chuàng)作于2022年6月心動(dòng)過速第五十張，PPT共六十六頁，創(chuàng)作于2022年6月心動(dòng)過速第五十一張，PPT共六十六頁，創(chuàng)作于2022年6月心動(dòng)過速藥物選擇第五十二張，PPT共六十六頁，創(chuàng)作于20

14、22年6月心動(dòng)過速藥物選擇第五十三張，PPT共六十六頁，創(chuàng)作于2022年6月心動(dòng)過速藥物選擇第五十四張，PPT共六十六頁，創(chuàng)作于2022年6月炎癥的干預(yù)膿毒癥的發(fā)生與否及輕重程度取決于機(jī)體的反應(yīng)性機(jī)體反應(yīng)-失控的全身炎癥反應(yīng)（SIRS）炎癥反應(yīng)放大，最后引起免疫抑制器官之間的炎癥對話造成MOSF第五十五張，PPT共六十六頁，創(chuàng)作于2022年6月宿主對膿毒癥的反應(yīng)第五十六張，PPT共六十六頁，創(chuàng)作于2022年6月膿毒癥時(shí)間愈長，T細(xì)胞和B細(xì)胞的缺失愈加明顯，大部分患者死于長期的低免疫狀態(tài)期新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志NATURE REVIEWS/IMMUNOLOGY Richard S,et al,2013

15、第五十七張，PPT共六十六頁，創(chuàng)作于2022年6月膿毒癥時(shí)T細(xì)胞變化與預(yù)后相關(guān)Venet F et,al,cuur Opin Immuno 2013第五十八張，PPT共六十六頁，創(chuàng)作于2022年6月免疫治療是膿毒癥新的治療方向Payen D,et,al,Critical Care. 2013;17(1):118第五十九張，PPT共六十六頁，創(chuàng)作于2022年6月嚴(yán)重膿毒癥免疫調(diào)節(jié)治療從免疫抑制走向免疫增強(qiáng)NATURE REVIEWS/IMMUNOLOGY Richard S,et al,2013第六十張，PPT共六十六頁，創(chuàng)作于2022年6月行為訓(xùn)練減輕炎癥反應(yīng)第六十一張，PPT共六十六頁，創(chuàng)作于2022年6月time relative to jump(hrs)time relative to jump(hrs)蹦極會(huì)引起抑制人類先天免疫的急性應(yīng)激 第六十二張，PPT共六十六頁，創(chuàng)作于2022年6月Sepsis定義系列的核心：早期發(fā)現(xiàn)，早期治療及時(shí)保護(hù)患