腦血管疾病藥物治療以及進(jìn)展

1、關(guān)于腦血管疾病的藥物治療及進(jìn)展第一張，PPT共八十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月腦血管疾病是發(fā)病率高致殘率高和病死率也高的一類疾病，急性腦血管意外又稱中風(fēng)。本病分缺血性腦血管病和出血性腦血管病兩大類，前者常見(jiàn)的有短暫腦缺血發(fā)作(TIA)和腦梗塞，后者常見(jiàn)的有腦出血和蛛網(wǎng)膜下腔出血。從歷代醫(yī)籍中對(duì)中風(fēng)都有詳細(xì)的記載和描述，到金元是中醫(yī)百花齊放的時(shí)代，以金元四大家為代表，他們認(rèn)識(shí)了中風(fēng)的病因和病機(jī)是以內(nèi)因?yàn)橹鳎院蟪霈F(xiàn)了治療中風(fēng)一系列的有效方藥。解放后，中醫(yī)中藥的研究得到飛躍的發(fā)展，主要是運(yùn)用現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的手段研究中醫(yī)中藥和劑型的改進(jìn)，改變了傳統(tǒng)口服藥的途徑，研制出了很多單味藥和復(fù)方藥的注射劑，在搶救急癥

2、和危癥病人時(shí)，中醫(yī)中藥也有用武之地。近20年來(lái)，西醫(yī)在腦血管疾病的治療進(jìn)展也很快，如降纖溶栓藥、鈣離子拮抗劑、抗血小板聚集藥和腦保護(hù)劑等逐漸問(wèn)世和對(duì)腦出血微創(chuàng)手術(shù)的開(kāi)展都非常令人鼓舞。 第二張，PPT共八十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月腦血管病定義：各種病因引起的腦血管病變的總稱。 三大致死性疾病 引起腦血管病的疾?。簞?dòng)脈粥樣硬化 原發(fā)性高血壓 心臟病 血液病 腦動(dòng)脈瘤 動(dòng)、靜脈畸形 腫瘤 外傷 腦動(dòng)脈炎心臟病 腦血管病（腦卒中，腦中風(fēng)或腦血管意外）我國(guó)腦卒中發(fā)生率150萬(wàn)/年，死亡100萬(wàn)/年 腫瘤 第三張，PPT共八十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月腦血管病腦細(xì)胞對(duì)缺血缺氧最敏感：血流完全阻斷不可逆

3、損害發(fā)生前，分秒必爭(zhēng)地恢復(fù)血流供應(yīng)是腦缺血治療的關(guān)鍵。 急性 慢性 缺血性 59.8%短暫性腦缺血發(fā)作 腦血栓形成 腦栓塞 出血性 39.3%高血壓性腦出血 蛛網(wǎng)膜下腔出血 腦動(dòng)脈硬化癥 血管性癡呆 6秒 神經(jīng)元代謝即受影響 2分 腦電活動(dòng)停止 5分 能量代謝和離子平衡即遭破壞 510分 神經(jīng)元發(fā)生不可逆損害 第四張，PPT共八十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 第一節(jié) 缺血性腦血管病的治療第五張，PPT共八十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 腦血栓形成和腦栓塞急性期的藥物治療 缺血性腦血管?。ㄈ毖阅X卒中）：腦血栓形成和腦栓塞 （1）興奮性氨基酸（EAA）釋放腦外EAA突觸后EAA受體過(guò)度激活Na、Cl

4、和H2O被動(dòng)進(jìn)入腦內(nèi)神經(jīng)細(xì)胞急性腫脹、壞死（2）Ca內(nèi)流和內(nèi)Ca釋放腦內(nèi)Ca干擾線粒體氧化磷酸化影響能量產(chǎn)生腦血管吸收梗死灶擴(kuò)大（3）氧自由基和炎性因子產(chǎn)生炎癥反應(yīng)直接損傷腦細(xì)胞（4）激活細(xì)胞凋亡過(guò)程第六張，PPT共八十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月一、 缺血性腦血管病的西醫(yī)治療1、 抗凝血療法 傳統(tǒng)的抗凝血療法由于并發(fā)癥多，臨床很少應(yīng)用?，F(xiàn)在有新藥低分子肝素(速避凝)(Fraxiparine)，很少引起出血并發(fā)癥。2、 溶栓藥 當(dāng)今世界用于臨床的溶栓藥物有以下四種：第一代溶栓藥物有：鏈激酶和尿激酶；第二代溶栓藥物有：重組組織型纖溶酶原激活物 (rt-PA)和?；w溶酶原鏈激酶激活劑復(fù)合物(APS

5、AC)。第七張，PPT共八十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月溶栓藥物的效果主要取決于治療的時(shí)間窗。1、早期認(rèn)為應(yīng)在腦梗塞發(fā)病后648h內(nèi)進(jìn)行早期溶栓治療；2、后強(qiáng)調(diào)6h以內(nèi)的超早期治療；3、最近，更強(qiáng)調(diào)3h以內(nèi)的超超早溶栓治療的重要意義。溶栓藥物主要是有出血并發(fā)癥，特別是并發(fā)顱內(nèi)出血，而影響了溶栓藥物在臨床的應(yīng)用。第八張，PPT共八十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月3、 擴(kuò)張血管藥 腦梗塞應(yīng)用血管擴(kuò)張劑有不同的看法:Waltz(1971)認(rèn)為沒(méi)有依據(jù)支持缺血性腦血管病應(yīng)用擴(kuò)張血管藥物是有好處的。 Me ltenvy(1972)認(rèn)為越來(lái)越多的急性缺血性腦血管病的治療中，不能認(rèn)為擴(kuò)張血管藥是沒(méi)有幫助的。國(guó)內(nèi)也

6、有兩種不同看法，但是下列情況禁用或慎用腦血管擴(kuò)張藥: 腦梗塞有血壓低或偏低； 腦梗塞時(shí)有明顯腦水腫； 出現(xiàn)盜血綜合征。擴(kuò)血管藥主要有兩大類: 一類為作用于受體的藥物，臨床上應(yīng)用較少; 另一類作用于血管平滑肌的藥物，如罌粟堿、煙酸、前列腺素E、 丁格地爾、鈣離子拮抗劑如尼莫地平、西比林和腦益嗪等。第九張，PPT共八十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 腦血管擴(kuò)張藥適應(yīng)癥：適用于短暫性腦缺血發(fā)作 不完全性腦梗死 （完全性腦梗死尚存爭(zhēng)議） （腦梗死并發(fā)低血壓或腦水腫時(shí)應(yīng)慎 用腦血管擴(kuò)張藥） （一）鈣通道阻滯藥不僅改善腦缺血而且對(duì)神經(jīng)元存在直接保護(hù)作用作用環(huán)節(jié)：（1）抑制外Ca內(nèi)流、內(nèi)Ca釋放血管平滑肌松弛腦

7、血管擴(kuò)張腦血流量腦循環(huán)及腦代謝改善（2）抑制血小板聚集，紅細(xì)胞變形能力，血粘度（3）對(duì)抗Ca超載造成的腦細(xì)胞損傷應(yīng)用：防止血栓形成和蛛網(wǎng)膜下腔出血 第十張，PPT共八十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月尼莫地平 Nimodipine 二氫吡啶類鈣通道阻滯藥，第一個(gè)作為細(xì)胞保護(hù)藥治療腦卒中進(jìn)行臨床評(píng)價(jià)的鈣通道阻滯藥.脂溶性高，易吸收，易透過(guò)血腦屏障.作用：擴(kuò)血管 神經(jīng)元直接保護(hù)梗死體積神經(jīng)功能改善缺血性腦損傷死亡率 作用機(jī)制：阻滯血管平滑肌 神經(jīng)元電壓依賴型Ca2+通道神經(jīng)細(xì)胞內(nèi)Ca2+ 對(duì)神經(jīng)元二氫吡啶受體的親和力高于硝本地平和尼群地平 對(duì)腦血管的選擇性作用明顯強(qiáng)于外周血管 對(duì)腦血管的收縮具有明顯松弛

8、作用臨床應(yīng)用：腦血管痙攣腦缺血（尤其中風(fēng)早期使用）蛛網(wǎng)膜下腔出血偏頭痛突發(fā)性耳聾阿爾茨海黙病腦外傷恢復(fù)期冠心病，心絞痛，輕中度高血壓對(duì)高血壓合并腦血管患者可優(yōu)先選用已成為預(yù)防蛛網(wǎng)膜下腔出血引起血管痙攣所產(chǎn)生的神經(jīng)損傷的標(biāo)準(zhǔn)治療60mg qd 明顯降低蛛網(wǎng)膜下腔出血發(fā)作后腦缺血和腦梗死的發(fā)生率較大劑量效果不佳，可能由于大劑量使血壓下降第十一張，PPT共八十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月氟桂利嗪雙氟哌嗪衍生物，屬第類鈣離子拮抗劑特點(diǎn)：親脂性化合物 口服易吸收 組織濃度高于血漿濃度 t1/2 19d （10mg/d7d） 對(duì)血管收縮物質(zhì)引起的持續(xù)性血管收縮有持久的擴(kuò)張作用 改善腦循環(huán)和腦保護(hù)作用臨床應(yīng)用

9、：急性腦梗死 外周血管疾病 眩暈 癲癇 偏頭痛不良反應(yīng)：長(zhǎng)期應(yīng)用可出現(xiàn)錐體外系癥狀 應(yīng)用LDopa無(wú)效，可能與阻斷多巴胺受體有關(guān) 升高顱內(nèi)壓：顱內(nèi)高壓者慎用或禁用5mg qd or bid 或 10mg 睡前一次 口服 第十二張，PPT共八十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月（二）其他擴(kuò)血管藥罌粟堿 papaverine為阿片中異喹啉類生物堿之一，含量約為總堿的1作用特點(diǎn)： 非特異性平滑肌松弛劑，對(duì)血管、支氣管、胃 腸道、膽道均有松弛作用 腦血管擴(kuò)張腦血流 作用機(jī)制：抑制多種組織的磷酸二酯酶，使cAMP （）臨床應(yīng)用：腦血栓形成 肺栓塞 肢端動(dòng)脈痙攣 動(dòng)脈栓塞性疼痛 不完全性腦栓塞和短暫性腦缺血發(fā)作A

10、TP cAMP 5-AMP AC磷酸二酯酶第十三張，PPT共八十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月4、 抗血小板聚集藥物 可能會(huì)減少微栓子的發(fā)生，對(duì)預(yù)防復(fù)發(fā)有一定的療效，如無(wú)胃潰瘍及出血性疾病可應(yīng)用這類藥物據(jù)統(tǒng)計(jì)長(zhǎng)期服用可使缺血性中風(fēng)減少22%左右，其作用機(jī)制是抑制血小板內(nèi)的環(huán)氧化酶活性，減少血小板中的血栓烷A 2 (TXA 2 )的合成，降低血小板聚集。 常用抗血小板聚集藥有阿司匹林，最佳劑量尚未統(tǒng)一，據(jù)國(guó)外多中心研究表明，每天最佳劑量是75150mg不等，另外還有噻氯吡啶是一種新型抗血小板聚集藥，據(jù)報(bào)道療效優(yōu)于阿司匹林，副反應(yīng)也可能引起消化道出血5、病因治療 治療腦梗塞要針對(duì)風(fēng)濕性或動(dòng)脈硬化性心臟

11、病同時(shí)進(jìn)行處理。 第十四張，PPT共八十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 防治缺血性腦水腫藥物腦水腫多始于腦梗死發(fā)病后6h，34d達(dá)高峰，23w后逐漸消退腦水腫若不及時(shí)處理，可發(fā)生腦疝腦干 下丘腦受壓致死治療藥物：高滲脫水劑血漿滲透壓腦水腫區(qū)域水移向腦漿顱內(nèi)壓 血管反射功能脈絡(luò)從濾過(guò)和分泌功CSF腦水腫顱內(nèi)壓藥物： 甘露醇 為一種六元醇，常用其20高滲Sol 山梨醇 為甘露醇的同分異構(gòu)體，常用其25高滲溶液，體內(nèi)部分轉(zhuǎn)化為果糖， 故作用較弱。 甘油 高滲葡萄糖（50） 體內(nèi)迅速被代謝，故作用弱，常與甘露醇合用 尿素 不良反應(yīng)：反復(fù)應(yīng)用產(chǎn)生電解質(zhì)紊亂，故應(yīng)用于嚴(yán)重病例高滲GS在急性期無(wú)氧糖酵解期會(huì)加重

12、酸中毒，故急性期不宜使用高滲GS給藥后數(shù)小時(shí)后，高滲狀態(tài)消失反跳現(xiàn)象 第十五張，PPT共八十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月二、缺血性腦血管病的中醫(yī)治療(一)、 降纖溶栓藥 這類藥物中以蛇類、水蛭和地龍研究得較多蛇 包括各類毒蛇，如蝮蛇、白花蛇、烏梢蛇和眼鏡蛇等，蛇有祛風(fēng)通絡(luò)和護(hù)肝止痙的作用治療中風(fēng)有名的古方，組方中有蛇者，如人參再造丸、回天再造丸、再造丸、舒風(fēng)再造丸、活絡(luò)丸、大活絡(luò)丸、人參搜風(fēng)丸等。水蛭 具有破血逐瘀之功，是治療中風(fēng)的常用藥物，治療中風(fēng)各種古方組方中有水蛭者如麝香抗栓丸。地龍 有竄通經(jīng)絡(luò)和熄風(fēng)止痙的作用，治療中風(fēng)有名的古方在組方中有地龍者，如醒腦再造丸、回天再造丸、舒風(fēng)再造丸、麝香

13、抗栓丸、大活絡(luò)丸、小活絡(luò)丸，還有王清任醫(yī)林改錯(cuò)中有名的補(bǔ)陽(yáng)還五湯。第十六張，PPT共八十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月1. 蛇毒制劑 蛇毒是含蛋白質(zhì)的混合物，有20多種氨基酸，具有蛋白質(zhì)的特性多種酶的作用，由蝮蛇毒中提取的一種酶制劑，稱為蝮蛇抗栓酶蝮蛇抗栓酶(Svate) 有大連蝮蛇抗栓酶、清栓酶、精制蝮蛇抗栓酶、江浙蝮蛇抗栓酶和去纖酶等。藥理作用: Svate是以精氨酸酯酶為主的復(fù)合酶制劑，除含凝血酶外，還含有精氨酸酯酶活性的激肽釋放酶(Kalliknein)，這種酶有抗凝溶栓去纖降脂擴(kuò)張血管改善腦循環(huán)，促進(jìn)神經(jīng)細(xì)胞功能恢復(fù)的作用。第十七張，PPT共八十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月力源精純抗栓酶(

14、Liyuan pure lysoethrombusase) 又名注射用降纖酶，是以我國(guó)尖吻蝮蛇(又名五步蛇)蛇毒為原料，經(jīng)現(xiàn)代生物技術(shù)分離純化而精制的蛇毒制劑。藥理作用: 力源精純抗栓酶為纈氨酸蛋白水解酶，能直接作用于血中的纖維蛋白-鏈釋放出肽A，此時(shí)生成的肽A血纖維蛋白體的纖溶系統(tǒng)，誘發(fā)t-PA的釋放，增強(qiáng)t-PA的活性，促進(jìn)纖溶酶的生成，使已形成的血栓得以迅速溶解由于降低了血中纖維蛋白原，產(chǎn)生明顯的抗凝效果，可防止血栓再形成另外，還可降低血液粘度和降低血小板聚集，進(jìn)而清理疏通和改善微循環(huán)，使缺血部位的功能得以恢復(fù)，本品不含出血毒素，因此很少引起出血并發(fā)癥 。第十八張，PPT共八十四頁(yè)，創(chuàng)作

15、于2022年6月 海王降纖酶(DF-Neptun) 取材于尖吻蝮蛇毒素，是單一成分蛋白水解酶。藥理作用: 海王降纖酶促使t-PA釋放，激活纖溶酶原，促使體內(nèi)纖溶酶抑抑制物PAI(Plasminogen Activator Inhibitor)等纖溶酶抑制因子的濃度降低，從而增強(qiáng)纖溶系統(tǒng)的活性，使血栓快速溶解。海王降纖酶還有選擇性地促使血纖維蛋白原降解，使其濃度降至一定水平，減少血栓形成的基質(zhì)，進(jìn)而阻止血栓形成和抑制血栓增大。另外，還可降低血液粘度抑制血小板和紅細(xì)胞聚集，從而改善微循環(huán)。第十九張，PPT共八十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 抗血栓素(ATX-) 是從眼鏡蛇毒中提取的抗凝物質(zhì)。藥理作用

16、: ATX具增強(qiáng)纖溶活性激活纖溶酶原-纖溶酶系統(tǒng)的作用，使纖維蛋白原溶解轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維蛋白原的降解產(chǎn)物，降低纖維蛋白原，有效地降低了血漿粘度，有利于梗塞區(qū)功能的恢復(fù)中藥蛇毒制劑治療腦梗塞，與西藥溶栓藥一樣強(qiáng)調(diào)治療時(shí)機(jī)是取得療效的關(guān)鍵。蛇毒制劑的出血并發(fā)癥明顯低于西藥溶栓藥，應(yīng)用時(shí)一定要經(jīng)頭CT或MRI排除顱內(nèi)出血，無(wú)出血素質(zhì)或出血性疾病者 。第二十張，PPT共八十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月2.水蛭制劑 鮮水蛭(Hirudo) 主要含水蛭素(Hirudin)。有破血逐瘀之功效.藥理作用: 水蛭有抗凝溶栓擴(kuò)張血管和改善微循環(huán)的作用?，F(xiàn)應(yīng)用于臨床的水蛭制劑:(1) 抗卒丸 系水蛭制劑，有報(bào)道119例腦梗

17、塞和7例腦出血恢復(fù)期患者，CT改善時(shí)間30天以內(nèi)者半數(shù)以上，明顯高于對(duì)照組。 認(rèn)為水蛭有明顯的抗凝作用，不適于出血性中風(fēng)患者(2) 血栓心脈寧:組方有川芎,丹參,水蛭等；(3) 疏血通注射液:藥物組成為水蛭地龍等；(4) 通心絡(luò)膠囊:藥物組成有人參、水蛭、全蝎等。第二十一張，PPT共八十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月3.地龍制劑 性善竄通，有通經(jīng)活絡(luò)之功效(1) 蚓激酶(Lumbrokionase)是由特殊品種蚯蚓用生化分離技術(shù)制備的水解蛋白酶，是一種多分酶制劑，分別屬于兩種類型酶，即纖維蛋白溶酶原激活物(Plasminogen Activator)和纖維蛋白溶酶(Plasmin)。是一種降纖和溶

18、栓藥物。藥理作用: 主要是纖維蛋白溶酶原激活物和纖維蛋白溶酶，都是溶解血栓的重要物質(zhì)，它還含有類似t-PA的成分，使蚓激酶具有一種特性，在纖維 蛋白存在時(shí)，才能夠起作用因此，不會(huì)出現(xiàn)高纖溶狀態(tài)時(shí)的出血傾向，此特性優(yōu)于尿激酶和鏈激酶另外，它還可降低纖維蛋白原含量，抑制纖維蛋白原生成纖維蛋白，并有降低血粘度和血小板聚集的作用。目前幾種蚓激酶有百奧蚓激酶、普恩復(fù)和博洛克等.第二十二張，PPT共八十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月(2) 地龍粗制劑或復(fù)方: 補(bǔ)陽(yáng)還五湯 (現(xiàn)有消栓口服液)，藥物組成: 有黃芪、歸尾、川芎、赤芍、地龍、桃仁等。小洛絡(luò)丸: 藥物組成有 膽南星、地龍、草烏、麝香、沒(méi)藥等。此方對(duì)腦血

19、管病后遺的半身不遂，麻木疼痛效果較好。大活絡(luò)丸: 藥物組成有 人參、茯芩、地龍、蘄蛇等50味中藥. 據(jù)曲戈霞選用ADP誘導(dǎo)體外血小板聚集實(shí)驗(yàn)、血粘度實(shí)驗(yàn)、復(fù)鈣實(shí)驗(yàn)測(cè)定、凝血酶原實(shí)驗(yàn)測(cè)定及纖溶活性測(cè)定等，五項(xiàng)測(cè)試指標(biāo)對(duì)比較常用的50種活血化瘀中藥進(jìn)行篩選，證明其中： 具有強(qiáng)烈抗凝溶栓活性的中藥有：白僵蠶、元胡、白附子、山豆根、姜黃、白干姜等6種；具有部分抗凝作用的中藥有當(dāng)歸、黃芪、五靈脂、牛膝、桂枝、益母草、紅花、桃仁等26種.第二十三張，PPT共八十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月（二）、 擴(kuò)張血管藥物 銀杏葉及銀杏葉制劑 銀杏樹(shù)又名百果樹(shù)，銀杏葉的治療作用在我國(guó)古代醫(yī)書(shū)中早有記載，銀杏葉提取物是純

20、天然植物藥，20世紀(jì)70年代，我國(guó)已將銀杏葉提取物制成銀杏葉片，當(dāng)時(shí)取名為6911片，治療心血管疾病取得一定的療效當(dāng)時(shí)德法兩國(guó)將銀杏葉提取物用于治療腦血管病取得很好效果。1983年在銀杏葉提取物中發(fā)現(xiàn)銀杏苦內(nèi)酯(Ginkgolide)是一種高效的血小板活化因子(Platelet-activating factor，PAF)拮抗劑。如今銀杏葉提取物，在歐洲許多國(guó)家已有產(chǎn)品，如Tanakan(法國(guó))、Tebonin(德國(guó))、Rokan(德國(guó))、金納多注射液(德國(guó)); 在國(guó)內(nèi)有銀杏葉片、杏靈顆粒、天保寧、舒血寧等。 第二十四張，PPT共八十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月銀杏葉及銀杏葉制劑藥理作用: 抗血

21、小板聚集和抗血栓形成，銀杏葉提取物具有高效的抗血小板活化因子的作用，經(jīng)大量藥理學(xué)實(shí)驗(yàn)證明，PAF是迄今最強(qiáng)的致血小板聚集和形成血栓的內(nèi)源性活性物質(zhì)，因此，銀杏葉提取物是治療缺血性腦血管病一種比較理想的藥物其還能逆轉(zhuǎn)異常的血液流變性，提高紅細(xì)胞的變形能力，降低血液粘度，有利于疏通小血管內(nèi)的血液瘀滯，有利于缺血后腦功能的恢復(fù)。銀杏葉提取物的主要成分是杏仁總黃酮苷，有較強(qiáng)的抗氧化，抗自由基以及升高SOD的活性和降低LPO含量的作用。此外還有擴(kuò)張腦血管，增加腦血流量，改善微循環(huán)和促進(jìn)智能恢復(fù)的作用。關(guān)于銀杏葉制劑治療腦梗塞的報(bào)道很多，如一組治療腦梗塞45例，總有效率94%，治療前后血液流變學(xué)有關(guān)指標(biāo)的

22、變化亦有顯著差異，舒血寧與脈絡(luò)寧聯(lián)合治療腦梗塞患者118例，基本痊愈33例，顯效52例，進(jìn)步26例，總有效率94%，明顯優(yōu)于對(duì)照組。 第二十五張，PPT共八十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月葛根制劑(1) 葛根素注射液: 是從豆科植物野葛干燥根的總黃酮提取物中，經(jīng)分離和純化而得，主要成分為葛根素，純度高達(dá)98%。 藥理作用: 能擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈和腦血管，具有降低TXA 2 提高PGI2 和提高HDL的作用，從而能抗腦血管痙攣，降低血小板聚集和血粘度，能擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈和腦血管，顯著改善缺血區(qū)腦組織的血液供應(yīng)，并且具有受體阻滯作用，緩和地降低心率和血壓，使心臟負(fù)荷明顯減輕，心肌耗氧量顯著下降，從而有效地限制和

23、縮小心肌梗死的范圍，降低兒茶酚胺，減少或阻斷細(xì)胞膜通道的開(kāi)放，防止或減輕細(xì)胞內(nèi)鈣離子超載，從而起到保護(hù)心臟和擴(kuò)張腦血管的作用(2) 松齡血脈康: 由葛根、珍珠粉等藥物組成，有活血化瘀寧心安神和平肝潛陽(yáng)等功效，有改善心腦循環(huán)，增加腦血流量和降低血壓的作用第二十六張，PPT共八十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月天麻制劑 天麻具有平肝潛陽(yáng)和熄風(fēng)止痙的作用，可根據(jù)不同癥候與養(yǎng)血祛風(fēng)化痰通絡(luò)等類藥物同用，可治療各種類型的中風(fēng)。 藥理作用:天麻含香莢蘭醇、香莢蘭醛苷類和生物堿等。有改善腦血流灌注和改善腦微循環(huán)，降血壓，降血脂和止痛鎮(zhèn)痙的作用。常用制劑有：全天麻膠囊、天眩清(天麻素注射液Gastrodin Inj

24、ection)、強(qiáng)力天麻杜仲膠囊、天麻丸、天麻祛風(fēng)丸脈絡(luò)寧注射液 系由玄參、牛膝等藥物經(jīng)化學(xué)提取后制成的復(fù)方注射液 藥理作用:有擴(kuò)張血管，改善微循環(huán)，增加纖溶活性，降低紅細(xì)胞聚集，降低血液粘滯性等作用第二十七張，PPT共八十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月當(dāng)歸制劑 當(dāng)歸有補(bǔ)血活血破血養(yǎng)血之功，因而有活血化瘀的功效，是治療中風(fēng)配方中常用藥物，經(jīng)現(xiàn)代研究表明，當(dāng)歸主要成分含揮發(fā)油(主要是藁本內(nèi)酯占47%)，其次為丁烯基內(nèi)酯，有機(jī)酸(阿魏酸等)。 藥理作用: 能擴(kuò)張血管，降低血小板聚集和抑制血小板中 5-羥色胺(5-HT)的釋放和降低血粘度。當(dāng)歸主要成分之一的阿魏酸鈉具有明顯的抗自由基和鈣拮抗作用(1)

25、當(dāng)歸注射液(Angerica Acutiloba Injection): 有一組報(bào)道當(dāng)歸注射液和甘露醇治療48例急性期腦梗塞患者，有效率77.5%，明顯優(yōu)于對(duì)照組，治療前后血液流變學(xué)變化有顯著改善(P0.05)，說(shuō)明當(dāng)歸注射液可以顯著改善血液流變學(xué)性狀(2) 華陀再造丸: 藥物組方有當(dāng)歸、川芎、白芍等(3) 活絡(luò)丸:藥物組方有蘄蛇,當(dāng)歸等(4) 回生再造丸: 藥物組方有黨參、當(dāng)歸等第二十八張，PPT共八十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月川芎制劑 川芎有理氣活血之功，既能理氣，又能活血。川芎嗪注射液: 1972年北京制藥工業(yè)研究所從川芎的生物堿中提取四甲基吡嗪(Terramethy pyrazine)

26、，命名為川芎嗪。 藥理作用:能降低血小板聚集，擴(kuò)張心腦血管，改善微循環(huán)，促進(jìn)腦功能的恢復(fù)。黃芪注射液(Astragalus Injection) 黃芪有補(bǔ)中益氣，升陽(yáng)固表等作用。黃芪主要成分有黃酮及黃酮類似物，黃芪皂苷類，氨基酸類和生物堿等。 藥理作用:有降低血小板聚集，降低血液粘滯度，擴(kuò)張心腦血管和清除自由基，有利于減輕腦缺血性損害。 第二十九張，PPT共八十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月刺五加 (Acanthopanax Senticosus Harms)注射液 本草綱目中寫(xiě)道:五加治風(fēng)濕萎痹壯筋骨其功良深。 刺五加成分共有8個(gè)化合物，他們是異秦皮定-谷甾醇黃酮類化合物，胡蘿卜苷、丁香苷、異秦

27、皮定苷、紫丁香樹(shù)脂醇、琥珀酸和腺苷等。 藥理作用:刺五加主要含黃酮類物質(zhì)，有擴(kuò)張血管，增加心腦血流量，降低血液粘稠度，改善微循環(huán)，增加紅細(xì)胞的氧飽和度作用紫丁香樹(shù)脂醇、琥珀酸和腺苷等。第三十張，PPT共八十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 燈盞花 主要成分是燈盞花素，有通經(jīng)活絡(luò)和活血化瘀之功效。藥理作用:有擴(kuò)張腦血管降低血管阻力，提高血腦屏障通透性，改善腦循環(huán)，并能增加心腦血流量，提高免疫功能等。常用制劑有燈盞細(xì)辛片、燈盞花素、燈盞細(xì)辛注射液。第三十一張，PPT共八十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月適腦脈-30(Aethroma-30) 為小長(zhǎng)春花提煉出來(lái)的生物堿，含有長(zhǎng)春花素。藥理作用:有維持及恢復(fù)葡萄

28、糖的氧化分解代謝的作用，使乳酸的產(chǎn)生恢復(fù)正常，二氧化碳的釋放亦恢復(fù)正常，由于生理性的二氧化碳張力的恢復(fù)，維持或恢復(fù)腦血管的擴(kuò)張，從而增加缺血區(qū)的正常腦血流，改善腦微循環(huán)。第三十二張，PPT共八十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月血栓通 系三七總皂苷注射液，三七是五加科人參屬植物，具有活血化瘀止血消腫和滋補(bǔ)強(qiáng)壯的功能。 藥理作用:能抗血小板聚集，擴(kuò)張心腦血管，降低血粘度，提高機(jī)體對(duì)缺氧的耐受力。心腦靈(Seniovita) 組方有大蒜、山楂、白頭翁、大黃、山金車(野菊素)藥理作用:擴(kuò)張血管，增加心腦血流量，降低血小板聚集，降低血脂和輕度降血壓作用。步長(zhǎng)腦心通 由黃芪、丹參、桃仁、紅花、乳香、地龍、全蝎等

29、藥物組成，為益氣活血化瘀通絡(luò)之品。藥理作用:擴(kuò)張心腦血管，抗血小板聚集，降低血粘度，降血脂，激發(fā)免疫系統(tǒng)和增強(qiáng)抗病能力。第三十三張，PPT共八十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月（三）、 抗血小板聚集藥物丹參制劑 丹參有養(yǎng)血安神活血化瘀之功，是防治心腦血管疾病常用藥物。藥理作用:有明顯抗血小板聚集作用，還有擴(kuò)張血管，增加心腦血流量，降低血粘度和抗自由基的作用。常用制劑有丹參片、復(fù)方丹參滴丸、活血靈、麝香心腦樂(lè)、丹參舒心片、丹參注射液、復(fù)方丹參注射液。復(fù)方丹參滴丸 組方為：丹參、三七、冰片等?；钛`組方：主要為丹參、赤芍、川芎、當(dāng)歸等。有一組報(bào)道應(yīng)用參脈注射液治療102例缺血性腦血管疾病患者，基本痊愈7

30、2例，顯效24例，進(jìn)步5例，明顯優(yōu)于對(duì)照組。麝香心腦樂(lè)組方：主要有麝香和丹參。白求恩醫(yī)科大學(xué)治療82例腦血栓患者，總有效率97.6%對(duì)TIA的效果最佳，治療前后血液流變學(xué)有關(guān)指標(biāo)對(duì)比有明顯改善(P0.01)丹參舒心片每片(素片)重0.250.26g，每片含丹參醇浸膏0.2g復(fù)方丹參注射液組方為丹參和降香，每支2ml，每1ml相當(dāng)于丹參和降香各1g 。第三十四張，PPT共八十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月川芎制劑 川芎有理氣活血之功效。藥理作用:有抗血小板聚集，擴(kuò)張血管，增加心腦血流量的作用主要制劑有川芎素片(阿魏酸鈉) 、腦安膠囊、華陀再造丸、川芎嗪注射液。腦安膠囊組方有：川芎、當(dāng)歸、紅花、人參等

31、，華陀再造丸組方有：當(dāng)歸、川芎等。心腦舒通 是由傳統(tǒng)中藥全草提制的甾體皂苷制劑。藥理作用:有抗血小板聚集，降低纖維蛋白原，改善紅細(xì)胞變形能力，降低血粘度和改善心腦血液循環(huán)的作用心達(dá)康(醋柳黃酮片) 是以沙棘(俗名醋柳)果實(shí)為原料，經(jīng)用現(xiàn)代技術(shù)提取加工而成的純天然藥物制劑。藥理作用:有抗血小板聚集和擴(kuò)張心腦血管的作用地奧心血康膠囊 系黃山藥甾體總皂苷。藥理作用:有抗血小板聚集，擴(kuò)張心腦血管和抗自由基作用第三十五張，PPT共八十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月?lián)?guó)內(nèi)資料介紹，抗血小板聚集的中藥有效成分可以歸納為以下幾類:(1) 生物堿類: 川芎提取物川芎嗪可通過(guò)抑制TXA 2 合成酶的活性，而抑制TXA

32、 2 的生成，并抑制鈣的釋放和利用，而抑制血小板的聚集。鉤藤提取物鉤藤堿可通過(guò)抑制膠原誘導(dǎo)的花生四烯酸(AA)的釋放和二磷酸腺苷(ADP)的合成而抑制血小板聚集。粉防己堿可通過(guò)拮抗鈣調(diào)素而抑制AA的釋放，抑制內(nèi)源性PAF生成來(lái)抑制血小板聚集。由于川芎嗪抗血小板聚集的作用比較明確，因此臨床上是防治缺血性腦血管病的常用藥物。第三十六張，PPT共八十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月(2) 皂苷類: 人參皂苷可通過(guò)抑制AAADP及膠原誘導(dǎo)的TXA 2 合成而抑制血小板聚集。三七皂苷可通過(guò)升高PGI 2 含量降低TXA 2 含量而抑制血小板聚集。另外，黃山藥皂苷、刺五加皂苷、蒺藜總皂苷、知母皂苷、燈盞花皂苷均

33、有較強(qiáng)的抗血小板聚集作用。(3) 有機(jī)酸類: 這類藥中最常見(jiàn)的阿魏酸是從當(dāng)歸川芎等活血化瘀中藥中提取的具有抗血小板聚集作用的活性成分，實(shí)驗(yàn)表明阿魏酸是通過(guò)選擇性抑制TXA 2 的生成從而達(dá)到抗血小板聚集的作用。(4) 酚類: 芍藥酚是牡丹皮的活性成分之一，它可以明顯抑制ADP膠原和腎上腺素誘導(dǎo)的人血小板聚集，抑制環(huán)氧化酶的活性而抑制血小板的聚集，因其療效確切，是防治心腦血管病的常用藥物。第三十七張，PPT共八十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月(5) 萜類: 銀杏葉中分離提取的銀杏內(nèi)酯，為天然強(qiáng)活性PAF抑制劑，銀杏內(nèi)酯ABCJ均被證實(shí)具有強(qiáng)的拮抗血小板活化因子的作用，其中銀杏內(nèi)酯B作用最強(qiáng)，銀杏內(nèi)酯

34、具有強(qiáng)烈的抗血小板聚集作用。(6) 木脂素類: 海風(fēng)藤酮是從海風(fēng)藤中分離提取的有效成分，實(shí)驗(yàn)證實(shí)它能明顯抑制PAF誘導(dǎo)的血小板聚集。(7) 黃酮類: 多種中草藥中含有天然黃酮類化合物，銀杏葉中含有30多種黃酮類成分，主要成分為槲皮素山奈酚異鼠李素等。實(shí)驗(yàn)證明，黃酮類具有明顯抗血小板聚集擴(kuò)張血管改善微循環(huán)作用，主要是通過(guò)抑制凝血酶誘導(dǎo)的Ca 2+ 內(nèi)流，從而達(dá)到抑制血小板聚集作用。 第三十八張，PPT共八十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月同濟(jì)醫(yī)院郭國(guó)際教授和他的研究生張永順，研究復(fù)方中藥制劑的加工過(guò)程及對(duì)腦梗塞的治療作用，他們篩選出水蛭(Hirudo)、川芎(Rhizoma chuanxiong) 、

35、銀杏葉(Folium Ginkgo) 三味中藥配伍組成一個(gè)復(fù)方，研究中藥復(fù)方制劑的加工過(guò)程及對(duì)缺血性腦梗塞的治療作用，使其具備溶栓抗凝擴(kuò)血管腦保護(hù)的功效，然后分別對(duì)上述三味中藥進(jìn)行有效成分的提取和鑒定，將提取物按一定的比例混合，加入適量的蒸餾水及增溶劑制成復(fù)方制劑，再對(duì)復(fù)方制劑中的有效成分進(jìn)行鑒定證明復(fù)方制劑中的各種有效成分基本不變，最后應(yīng)用大鼠大腦中動(dòng)脈梗塞和血栓形成，導(dǎo)致缺血性腦卒中的實(shí)驗(yàn)?zāi)Ｐ?，觀察復(fù)方制劑對(duì)腦缺血面積和由缺血造成的行為障礙的影響，同時(shí)進(jìn)行了復(fù)方制劑抗血小板聚集的研究結(jié)果表明該中藥復(fù)方制劑明顯減少血栓形成后腦缺血面積，并能抑制由ADP誘導(dǎo)的大鼠血小板聚集在同等劑量下腦保護(hù)作

36、用強(qiáng)于單味中藥銀杏葉提取物，抗栓作用強(qiáng)于水蛭提取物說(shuō)明應(yīng)用中藥水蛭川芎和銀杏葉配伍制成的復(fù)方制劑對(duì)缺血性腦血管病有較好的治療效果該研究將會(huì)有良好的開(kāi)發(fā)前景 第三十九張，PPT共八十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月三、中西醫(yī)結(jié)合治療腦梗塞的優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)1、 降纖溶栓藥 降纖和溶栓治療，由于多數(shù)腦梗塞是血栓堵塞動(dòng)脈所致，因而理想的治療方法是早期使閉塞的腦血管再開(kāi)放，在缺血組織出現(xiàn)壞死之前，盡早清除栓子，使缺血區(qū)的供血重建，減輕神經(jīng)組織的損害。正因?yàn)槿绱?，溶栓降纖治療腦梗塞，一直引起人們的高度興趣和廣泛關(guān)注國(guó)外早在1958年即有溶栓治療腦梗塞的報(bào)道，由于有腦出血等并發(fā)癥，益處不大，因此一度被淘汰。溶栓治療急性

37、心肌梗死患者取得很大成功，大大減少了心肌梗死的范圍，病死率下降20%50%，溶栓治療腦梗塞又受到了很大鼓舞。再者有了CT和MRI以來(lái)，能及時(shí)排除腦出血，可在早期和超早期進(jìn)行溶栓治療，特別是一系列中藥降纖溶栓藥的問(wèn)世，豐富了溶栓療法的內(nèi)容，提高了療效和減少腦出血等并發(fā)癥的發(fā)生。第四十張，PPT共八十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月西藥的優(yōu)點(diǎn)是：只要掌握早期和超早期的時(shí)間窗，效果比較理想，而且起效也快。西藥降纖溶栓藥有尿激酶鏈激酶rt-PA和APSAC等。西藥的缺點(diǎn)是：引起出血并發(fā)癥的頻率較高，約10%左右，特別是顱內(nèi)出血的發(fā)生率較高，甚至導(dǎo)致患者死亡第四十一張，PPT共八十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月中

38、藥降纖溶栓藥：常用的有腹蛇抗栓酶(包括不同廠家的各種品牌)，在我國(guó)曾經(jīng)應(yīng)用非常廣泛，現(xiàn)在應(yīng)用較多的是清栓酶、去纖酶、降纖酶和巴曲酶等。中藥的優(yōu)點(diǎn)是：安全度較大，很少引起出血并發(fā)癥，而且價(jià)格便宜或比較便宜，符合我國(guó)目前的國(guó)情。中藥還有一個(gè)優(yōu)點(diǎn)是品種多，劑型多，除靜脈制劑外，還有口服制劑，如蚓激酶和中成藥通心絡(luò)膠囊與血栓心脈寧等，不論是腦梗塞的急性期恢復(fù)期和后遺癥期均可應(yīng)用缺點(diǎn)是：效果不如西藥確切和快捷，特別是蝮蛇抗栓酶，生產(chǎn)廠家太多，工藝不夠先進(jìn)，制劑不夠純，因而影響療效。第四十二張，PPT共八十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月2、 擴(kuò)張血管藥應(yīng)用擴(kuò)張血管藥的目的是改善側(cè)支循環(huán)，增加缺血區(qū)血液供應(yīng)幾十

39、年來(lái)應(yīng)用血管擴(kuò)張藥治療腦梗塞常能取得比較好的效果。但目前大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為腦梗塞急性期(一般認(rèn)為在發(fā)病后72h內(nèi))，梗塞區(qū)的血管處于運(yùn)動(dòng)麻痹狀態(tài)，擴(kuò)張血管藥對(duì)病灶區(qū)的血管不起作用，而擴(kuò)張的是正常部位的動(dòng)脈，這樣會(huì)造成病灶區(qū)的血液被盜竊至非病灶區(qū)域，這種情況稱偷漏(或盜血)現(xiàn)象，因此，會(huì)引起病灶區(qū)更缺血，會(huì)加重臨床癥狀。盡管這樣，擴(kuò)張血管藥仍然是治療腦梗塞的一類主要藥物。第四十三張，PPT共八十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月常用的西藥擴(kuò)張血管藥有：丁格地爾(商品名活腦靈、賽來(lái)樂(lè))、前列環(huán)素E和鈣離子拮抗劑，臨床應(yīng)用較多的鈣離子拮抗劑有尼莫地平，德國(guó)Bayer藥廠生產(chǎn)的尼莫地平(商品名為尼莫同)，以及國(guó)產(chǎn)

40、的尼達(dá)爾，還有西比林和腦益嗪等。西藥的優(yōu)點(diǎn)是：藥效成分較純，療效比較好，起效也比較快。缺點(diǎn)是：在腦梗塞的急性期，特別是72h內(nèi)，有引起盜血的可能性，會(huì)導(dǎo)致癥狀加重。腦梗塞的急性期血管壁有水腫和腦組織有水腫，如果采用擴(kuò)張血管藥，特別是靜脈途徑給藥，會(huì)使腦血流量增加，腦水腫會(huì)進(jìn)一步加重，也會(huì)導(dǎo)致病情加重腦梗塞急性期血壓正?；蚱偷幕颊撸瑧?yīng)用西藥擴(kuò)張血管藥后可能會(huì)使血壓降低，這樣不利于缺血區(qū)腦組織的灌注，也不利于病變部位的供血。 第四十四張，PPT共八十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月常用的中藥擴(kuò)張血管藥有：銀杏葉制劑：如杏丁注射液，金納多注射液、舒血寧注射液；口服劑有杏靈顆粒、天保寧、舒血寧等。還有葛根

41、素注射液、刺五加注射液等；口服劑有血栓心脈寧、心腦靈和通心絡(luò)膠囊等。中藥的優(yōu)點(diǎn)是：急性期和恢復(fù)期均可應(yīng)用，不會(huì)引起盜血現(xiàn)象，不會(huì)使腦水腫進(jìn)一步加重，因中藥有雙相調(diào)節(jié)不會(huì)使血壓進(jìn)一步降低而影響腦灌注因此，安全度大是中藥的最大優(yōu)勢(shì)。中藥的缺點(diǎn)是：藥物有效成分的純度不如西藥高，特別是一些復(fù)方制劑問(wèn)題更為突出因此，效果不如西藥理想，起效不如西藥快。還有少數(shù)商家對(duì)某些中成藥的療效言過(guò)其實(shí)，所以也會(huì)令人質(zhì)疑 。第四十五張，PPT共八十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月3、 抗血小板聚集藥物 血小板在血栓形成中起著重要作用，抗血小板聚集藥在預(yù)防和治療缺血性腦血管病方面，越來(lái)越引起人們的重視。例如阿司匹林是一種作用較

42、強(qiáng)的抗血小板聚集劑，其作用機(jī)制主要是基于對(duì)環(huán)氧化酶的不可逆性抑制，使血小板內(nèi)花生四烯酸轉(zhuǎn)化為TXA 2 受阻，因?yàn)門XA 2 使血小板聚集和使血管平滑肌收縮，在腦梗塞發(fā)生后，TXA 2 可增加腦血管阻力和促使腦水腫形成。阿司匹林可以最大限度地抑制TXA 2 和最小限度地影響前列腺素I 2 (PGI 2 )，而達(dá)到比較理想的防治缺血性腦血管病的目的。第四十六張，PPT共八十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月常用的西藥抗血小板聚集藥物有：阿司匹林、噻氯匹啶(Ticlopidine)、培達(dá)和潘生丁等。西藥的優(yōu)點(diǎn)是：這類藥物的抗血小板的機(jī)制研究比較清楚，目前國(guó)內(nèi)外普遍應(yīng)用于預(yù)防和治療缺血性腦血管病，效果比較明

43、確。西藥的缺點(diǎn)是：這類藥物要較長(zhǎng)時(shí)間的應(yīng)用，引起的毒副反應(yīng)不容忽視，特別是對(duì)腸胃道的刺激而引起消化道出血，所以相當(dāng)一部分有胃病的患者，不能應(yīng)用或要慎用這類藥物。第四十七張，PPT共八十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月中醫(yī)認(rèn)為血瘀與血小板聚集狀態(tài)有關(guān)，活血化瘀與抑制血小板聚集有密切關(guān)系。常用的中藥抗血小板聚集藥物有：丹參制劑，如復(fù)方丹參注射液，復(fù)方丹參滴丸和復(fù)方丹參片等，川芎制劑，如川芎嗪注射液，川芎素片，還有含川芎、當(dāng)歸的復(fù)方如補(bǔ)陽(yáng)還五湯(消栓口服液)等。中藥的優(yōu)點(diǎn)是：安全度大，不會(huì)引起胃腸道刺激和消化道出血等副反應(yīng)中藥的缺點(diǎn)是：藥效成分不純，適應(yīng)證廣泛，因而效果尚難肯定。第四十八張，PPT共八十四

44、頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 第二節(jié) 出血性腦血管病的治療第四十九張，PPT共八十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月一、 出血性腦血管病的西醫(yī)治療（一） 治療原則 急性期的主要治療原則是防止進(jìn)一步出血，降低顱內(nèi)壓和控制腦水腫，維持生命機(jī)能和防治并發(fā)癥（二） 治療方法 1、 保持安靜 盡量減少不必要的搬動(dòng)，保持呼吸道通暢，防止腦缺氧加重，加痰液分泌較多，應(yīng)爭(zhēng)取早做氣管切開(kāi) 2、 控制腦水腫，降低顱內(nèi)壓 高血壓腦出血急性期患者的死亡原因，主 要是腦水腫引起腦疝所致因此，及時(shí)應(yīng)用脫水藥物，控制腦水腫，是搶救患者的關(guān)鍵也有人反對(duì)在腦出血急性期應(yīng)用脫水藥物，認(rèn)為腦組織大量脫水后，減少了水腫對(duì)出血灶機(jī)械性壓迫，可加重

45、出血常用的脫水藥有20%甘露醇，如需短期內(nèi)反復(fù)用藥，又要防止心臟負(fù)擔(dān)過(guò)重，有人主張用20%甘露醇75100ml于病灶側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈緩慢注入，此法優(yōu)點(diǎn)是甘露醇直接進(jìn)入顱腦循環(huán)，在局部達(dá)到最高濃度對(duì)腦組織的脫水作用強(qiáng)，再者藥量較少，進(jìn)入全身循環(huán)時(shí)已處于更為稀釋的狀態(tài)，對(duì)血容量和水電解質(zhì)代謝影響較小。有嚴(yán)重心功能不全病人，可先靜脈注射速尿或利尿酸，以防止心臟負(fù)擔(dān)過(guò)重，但對(duì)消除腦水腫作用不夠直接，且易引起電解質(zhì)紊亂如果嚴(yán)重腦疝，此時(shí)必須針對(duì)主要矛盾，在應(yīng)用高滲脫水藥的同時(shí)，對(duì)心臟情況也要進(jìn)行處理。第五十張，PPT共八十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 對(duì)血壓偏低的患者，繼續(xù)應(yīng)用脫水藥，會(huì)引起循環(huán)液的進(jìn)一步減少，

46、血壓更不好維持，會(huì)加重腦缺氧，使腦水腫進(jìn)一步加重。復(fù)方甘油注射液是一種高滲性降低顱內(nèi)壓治療腦水腫的新藥。甘露醇治療腦水腫療效快，效果肯定，但劑量大用藥時(shí)間長(zhǎng)，可能引起心腎功能損害和電解質(zhì)紊亂另一缺點(diǎn)可能引起反跳現(xiàn)象。復(fù)方甘油注射液可彌補(bǔ)甘露醇以上的缺陷。我們認(rèn)為在腦出血急性期，顱內(nèi)高壓癥狀明顯時(shí)，甘露醇與復(fù)方甘油注射液同時(shí)或交替用藥，這樣可以維持恒定的降顱壓作用和減少甘露醇的用量。對(duì)不伴消化道出血的腦出血患者，可以靜脈注射地塞米松，但激素作用比較緩慢，與甘露醇或速尿同用，會(huì)獲得更好效果。近來(lái)報(bào)道-七葉皂苷鈉治療腦出血和顱內(nèi)血腫有明顯效果，此藥有抗?jié)B出消水腫增加靜脈張力改善微循環(huán)和促進(jìn)腦功能恢復(fù)

47、的作用 3、 適當(dāng)降低血壓防止進(jìn)一步出血 高血壓腦動(dòng)脈硬化合并腦出血，血壓很高且有波動(dòng)，對(duì)止血是不利的，有促使發(fā)生再出血和血腫破入腦室的危險(xiǎn)，因此，適當(dāng)降低血壓是搶救患者的關(guān)鍵，可肌注利血平，靜滴硝普鈉或鼻飼復(fù)方降壓片等。血壓最好控制在略高于發(fā)病前的水平。如果血壓降得太低會(huì)造成腦組織缺血缺氧，腦水腫會(huì)進(jìn)一步加重，必要時(shí)靜滴多巴胺等藥物以調(diào)整血壓到正?；虿∏八降谖迨粡垼琍PT共八十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月4、止血藥物的應(yīng)用 對(duì)蛛網(wǎng)膜下腔出血急性期，有人主張使用大量止血?jiǎng)┮苑乐乖俪鲅?，發(fā)現(xiàn)在出血后第3天到第3周，腦脊液中纖維蛋白裂解產(chǎn)物增加，說(shuō)明纖維蛋白溶酶活力增加，因此應(yīng)用抗纖維蛋白溶解劑

48、以防止凝血塊溶解，對(duì)避免早期再出血有幫助，常用的有6-氫基已酸(EACA)、抗纖溶芳酸(PAMBA)，同上靜脈滴入是否應(yīng)用止血?jiǎng)?，至今看法不一。各種止血?jiǎng)┲饕茏柚箤?shí)質(zhì)性毛細(xì)血管出血或滲出，未必能止住動(dòng)脈破裂所致的出血。有人用放射性同位素示蹤法證明，病人到達(dá)醫(yī)院，腦部出血都已停止，盲目應(yīng)用止血?jiǎng)?，?duì)有動(dòng)脈硬化的患者，有可能再患缺血性中風(fēng)、心肌梗死或腎動(dòng)脈血栓的危險(xiǎn)。所以有人反對(duì)用止血?jiǎng)词挂弥寡獎(jiǎng)┮惨?jīng)常檢查凝血功能，在有關(guān)化驗(yàn)指標(biāo)監(jiān)護(hù)下短期用藥。我們的體會(huì)是：對(duì)青壯年蛛網(wǎng)膜下腔出血或腦出血的患者應(yīng)用止血?jiǎng)├啾咨?，?duì)老年人則可能是利少弊多。 第五十二張，PPT共八十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年

49、6月5、人工冬眠頭部降溫療法 人工冬眠頭部降溫療法可以降低腦的基礎(chǔ)代謝率，使腦對(duì)缺氧的耐受力增高，從而改善腦缺氧狀態(tài)，減輕腦水腫，降低顱內(nèi)壓，對(duì)腦組織有保護(hù)作用，本療法保持患者安靜，可減少或避免發(fā)生再出血，保護(hù)大腦渡過(guò)難關(guān)，可以減輕由于顱內(nèi)出血所致的后遺癥狀6、 對(duì)癥治療和并發(fā)癥的處理 消化道的出血常引起一些治療上的矛盾，需要妥善處理大量的消化道出血、嘔吐，常迅速導(dǎo)致循環(huán)衰竭及腦癥狀的惡化，鼻飼云南白藥，西米替丁雷尼替丁(Ranitidine)或法莫替丁(Famotidine)靜脈滴入。有作者認(rèn)為，發(fā)現(xiàn)消化道出血后，就不應(yīng)再由胃進(jìn)食物，鼻飼也應(yīng)停止。筆者對(duì)這種看法有不同的意見(jiàn)，帶有殘?jiān)氖澄铮?/p>

50、固然可以引起再出血，但只要腸鳴音存在，少量多次鼻飼冷牛奶或混合奶能保護(hù)胃粘膜，既可以減少出血，又可進(jìn)一些營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，對(duì)病人是有利的。對(duì)于因消化道出血而血壓降低的患者，當(dāng)然要補(bǔ)充液體，尤其是膠性液體和輸血以維持必要的循環(huán)容量腦出血后35天，主要危險(xiǎn)是合并肺部感染，病死率很高。 第五十三張，PPT共八十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月?lián)墨I(xiàn)報(bào)道腦卒中后引起肺炎有如下幾種機(jī)制:1.神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)過(guò)程失調(diào);2.兩肺中血管主要是靜脈和毛細(xì)血管受影響，毛細(xì)血管擴(kuò)張，血管壁通透性增加;3.引起溢血病灶和水腫，并繼發(fā)局灶性肺炎；4.中樞性:由于顱內(nèi)出血和水腫，抑制了腦干的呼吸中樞，因而有呼吸困難，再加上痰不易排出就更易伴發(fā)

51、肺部感染；5.墜積性:重癥腦出血病人意識(shí)不清，呼吸道分泌物增多，咳嗽反射消失，分泌物不易排出而墜積于氣管支氣管內(nèi)，引起墜積性肺炎。第五十四張，PPT共八十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月因此，應(yīng)用適當(dāng)和足量的抗生素預(yù)防和治療肺部感染是非常必要的必要時(shí)可做氣管切開(kāi)，氣管切開(kāi)后可以幫助排痰，有利于肺部炎癥的控制，減少了肺內(nèi)死腔，給肺內(nèi)氣體交換創(chuàng)造有利條件，改善腦缺氧狀態(tài)，減輕腦水腫和降低顱內(nèi)壓但是氣管敞開(kāi)，又增加了新的并發(fā)感染的可能性因此要嚴(yán)格掌握氣管切開(kāi)的適應(yīng)證，一旦做了氣管切開(kāi)，更要加強(qiáng)抗感染治療和嚴(yán)格的氣管切開(kāi)后護(hù)理，當(dāng)病情穩(wěn)定后，爭(zhēng)取盡早拔管有頻繁癲癇發(fā)作者要靜脈注射安定或肌肉注射苯巴比妥鈉，按

52、癥狀控制情況繼續(xù)用藥，以及鼻飼丙戊酸鈉或苯妥英鈉第五十五張，PPT共八十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月7、外科手術(shù)問(wèn)題 蛛網(wǎng)膜下腔出血，經(jīng)腦血管造影(DSA)證實(shí)為動(dòng)脈瘤或腦血管畸形，均應(yīng)采取手術(shù)治療，其目的在于根除動(dòng)脈瘤或腦血管畸形，防止再次破裂出血的危險(xiǎn)。高血壓腦出血的手術(shù)治療其目的在于消除血腫，解除腦疝搶救生命和爭(zhēng)取神經(jīng)功能的恢復(fù)手術(shù)適應(yīng)證按具體情況選擇:(1) 腦葉出血血腫超過(guò)40ml，有中線移位或顱內(nèi)壓增高癥狀明顯者，可盡早手術(shù)消除；(2) 小腦出血血腫超過(guò)15ml，或直徑超過(guò)3cm，有腦干或第四腦室受壓，第三腦室及雙側(cè)腦室擴(kuò)大，或出血破入第四腦室者，應(yīng)盡早手術(shù)治療；(3) 有人主張對(duì)內(nèi)

53、囊內(nèi)側(cè)型引起阻塞性腦積水者，可考慮腦室引流至于內(nèi)囊內(nèi)血是否手術(shù)治療，則有不同的看法，如昏迷不深，瞳孔等大，偏癱等癥狀，經(jīng)內(nèi)科治療后病情還進(jìn)一步惡化，顱內(nèi)壓繼續(xù)升高或出現(xiàn)病灶側(cè)瞳孔散大，屬內(nèi)囊外側(cè)型向中線擴(kuò)展，有腦疝形成的趨勢(shì)，生命體征穩(wěn)定，心腎功能無(wú)明顯障礙者，可手術(shù)消除血腫，制止活動(dòng)性出血但血腫消除后，可能發(fā)生再出血，應(yīng)有高度警惕性腦出血手術(shù)治療的患者，最好是內(nèi)外科醫(yī)師共同監(jiān)護(hù)，特別要注意手術(shù)前后的血壓心腎功能肺部感染和水與電解質(zhì)平衡問(wèn)題，如果內(nèi)外科醫(yī)師共同合作得當(dāng)，腦出血后的病死率和致殘率會(huì)明顯降低第五十六張，PPT共八十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 二、出血性腦血管病的中醫(yī)治療（一） 控制

54、腦水腫降低顱內(nèi)壓 1、 醒腦靜注射液 是在古方安宮牛黃丸的基礎(chǔ)上改制而成的水溶性靜脈注射液，靜脈給藥，可以通過(guò)血腦屏障，直接作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)而發(fā)揮作用主要由麝香、梔子、郁金、冰片等藥組成。藥理作用:麝香氣味芳香，善于走竄，具有良好的開(kāi)竅醒腦作用；冰片有辛香走竄的作用，助麝香以通諸竅，并有清熱解毒之功，以清解毒邪; 郁金化痰開(kāi)竅，通竅醒神，協(xié)同以上二藥開(kāi)竅通絡(luò); 梔子清熱解毒，清理三焦，以解由痰瘀熱邪所化生的諸毒。上述藥物相配，開(kāi)竅醒腦化痰通瘀，清解毒邪為主從其藥物配伍分析，本藥用于腦出血急性期較為恰當(dāng)研究表明本品可降低血腦屏障通透性，減輕腦水腫，降低顱內(nèi)壓，改善腦脊液酸堿度，有明顯的促醒作用

55、和良好的腦保護(hù)作用 。第五十七張，PPT共八十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月北京醫(yī)科大學(xué)進(jìn)行自發(fā)性高血壓大鼠腦卒中的病理觀察及醒腦靜的治療效果分析，選用從美國(guó)NIH公司引進(jìn)的大鼠，制成高血壓性腦出血大鼠動(dòng)物模型，用光鏡觀察，從神經(jīng)病理學(xué)角度分析中藥醒腦靜的治療效果。研究結(jié)果表明：醒腦靜治療組的動(dòng)物存活率明顯高于對(duì)照組(P0.05)，對(duì)照組大鼠腦出血后的12天內(nèi)均死亡，而醒腦靜治療組僅1只死亡(1/19)，余下全部存活。醒腦靜治療組的腦卒中面積小于對(duì)照組，說(shuō)明大鼠卒中后醒腦靜的治療有阻止繼續(xù)出血的可能，病理檢查結(jié)果為醒腦靜治療組神經(jīng)空泡率高于對(duì)照組，神經(jīng)內(nèi)皮吞飲空泡的形成說(shuō)明腦出血存活大鼠已渡過(guò)水腫

56、期，吞飲空泡的增多是腦水腫較輕的表現(xiàn)。這為臨床治療腦出血提供了實(shí)驗(yàn)依據(jù)。第四軍醫(yī)大學(xué)對(duì)醒腦靜治療大鼠腦損傷的實(shí)驗(yàn)研究結(jié)果表明，腦損傷48h血腦屏障通透性及腦水含量顯著增加，醒腦靜能有效地降低血腦屏障通透性減輕腦水腫，使神經(jīng)細(xì)胞的損傷減輕，降低顱內(nèi)壓，改善腦脊液酸堿度，縮短動(dòng)物昏迷時(shí)間第五十八張，PPT共八十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月2、-七葉皂苷鈉(-Aescinate) 七葉皂苷鈉最初由德國(guó)科學(xué)家從天師栗(Aesculus Willsonii Rehd)成熟種子提取皂苷鈉鹽，我國(guó)的藥學(xué)家在上世紀(jì)80年代選用中國(guó)藥典收載的中藥娑羅子成熟果實(shí)，采用先進(jìn)工藝提取，精制為-七葉皂苷鈉藥理作用:有抗?jié)B

57、出消水腫，增加靜脈張力，改善微循環(huán)，促進(jìn)腦功能恢復(fù)和清除自由基的作用。 武漢市第二醫(yī)院:應(yīng)用-七葉皂苷鈉治療48例腦出血及外傷性顱內(nèi)血腫患者，經(jīng)2周治療的31例，4周治療的17例在48例患者中血腫完全吸收24例(50%)，大部分吸收的18例(38%)，部分吸收的6例(12%)該組部分患者采用頭CT追蹤觀察，作為評(píng)定療效的依據(jù)一般用藥7天后血腫CT值開(kāi)始下降，色澤變淡，但體積并不縮小，繼而血腫周邊開(kāi)始吸收，至血腫完全吸收，原血腫區(qū)變?yōu)榈兔芏葏^(qū)，30ml以上的血腫全部過(guò)程需67周，15ml以內(nèi)的血腫僅需1520天，從中可以看出，血腫的吸收明顯快于其他非手術(shù)療法。該作者估計(jì)-七葉皂苷鈉具有促進(jìn)血腫周

58、圍新生血管的增生和血管性肉芽組織生長(zhǎng)，以及使血腫的吸收過(guò)程提早。 第五十九張，PPT共八十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月（二） 控制和穩(wěn)定血壓 不及時(shí)控制高血壓會(huì)繼續(xù)出血，必然危及生命，如果降血壓過(guò)急，會(huì)導(dǎo)致低血壓甚至發(fā)生休克，血壓不易復(fù)升所以控制高血壓和穩(wěn)定血壓也是救治高血壓腦出血的關(guān)鍵1、 松齡血脈康 主要由葛根珍珠粉等中藥組成藥理作用:有平肝潛陽(yáng)寧心安神滋陰補(bǔ)腎和活血化瘀等作用，臨床觀察有降低血壓和穩(wěn)定血壓的作用，實(shí)驗(yàn)表明還有抗血小板聚集，降血脂，降低血液粘稠度和擴(kuò)張血管等作用。2、 脈君安 藥物組方主要有葛根、鉤藤等。藥理作用:有平肝熄風(fēng)，疏通經(jīng)絡(luò)之功效具有降血壓作用，能抑制血管運(yùn)動(dòng)中樞直

59、接擴(kuò)張末梢血管，抑制神經(jīng)節(jié)，具有交感神經(jīng)阻滯作用，并能抑制神經(jīng)末梢遞質(zhì)的釋放，減慢心率和降低外周血管阻力。實(shí)驗(yàn)證明，能穩(wěn)定地降血壓，另外，還有擴(kuò)張血管，增加腦血流量的作用3、降壓口服液 由鉤藤、夏枯草、決明子、川芎、澤瀉等組成。藥理作用:有平肝潛陽(yáng)活血利水的功效可穩(wěn)定地降血壓，并能擴(kuò)張毛細(xì)血管，解除小動(dòng)脈痙攣，降低血液粘稠度，改善微循環(huán)，同時(shí)發(fā)現(xiàn)有抑制血管緊張素轉(zhuǎn)換系統(tǒng)的作用第六十張，PPT共八十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月4、生脈注射液 按生脈飲原方配制，如果血壓急劇下降，甚至呈休克血壓，則陷入中醫(yī)氣陰兩虛或氣陰兩脫之證。藥理作用: 人參甘溫補(bǔ)肺益氣而生津?yàn)橹魉帲畸湺屎?，養(yǎng)陰清肺生津?yàn)檩o藥；

60、五味子酸溫?cái)糠沃购苟驗(yàn)樽羲?，三藥合用，人參補(bǔ)肺氣，麥冬清肺氣，五味子斂肺氣，一補(bǔ)一清一斂，達(dá)到養(yǎng)氣的目的名曰生脈者，即脈得肺氣則升，失肺氣則弱能增強(qiáng)心腦血流量，穩(wěn)定血壓，升高血壓和控制休克第六十一張，PPT共八十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月（三） 活血化瘀方藥 近20年來(lái)中醫(yī)學(xué)者提出活血化瘀治療急性中風(fēng)的觀點(diǎn)，包括高血壓腦出血和腦梗塞中醫(yī)理論認(rèn)為:離經(jīng)之血便是瘀，腦出血即屬離經(jīng)之血，黃帝內(nèi)經(jīng)提出近似瘀血的名稱有留血、惡血、凝血等，且提出許多活血化瘀的法則，如素向&8226;血?dú)庑沃酒f(shuō):凡治病必先去其血，乃去其所苦，伺之所欲，然后瀉有余， 補(bǔ)不足常用的活血化瘀藥有:丹參、桃仁、紅花、當(dāng)歸、尾