腦卒中恢復(fù)和康復(fù)理論進(jìn)展

1、關(guān)于腦卒中的恢復(fù)和康復(fù)理論進(jìn)展第一張，PPT共四十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月實(shí)驗(yàn)性腦損傷對(duì)側(cè)皮質(zhì)的改變同側(cè)皮質(zhì)的變化第二張，PPT共四十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月對(duì)側(cè)皮質(zhì)的改變 （1）兩側(cè)半球間神經(jīng)纖維去神經(jīng)，即在一側(cè)感覺(jué)運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)損傷后兩側(cè)半球新皮質(zhì)和深部的紋狀體可有功能和結(jié)構(gòu)上的深刻變化，即出現(xiàn)生長(zhǎng)相關(guān)性的標(biāo)志。大鼠經(jīng)電解性 MCAo 數(shù)周后在同類皮質(zhì)（ homotopic ）第五層錐體細(xì)胞有明顯的樹(shù)突分枝化。如將動(dòng)物飼養(yǎng)于一個(gè)優(yōu)良環(huán)境中，分枝數(shù)量將進(jìn)一步增加。第三張，PPT共四十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月對(duì)側(cè)皮質(zhì)的改變（2）在大鼠腦損傷后兩周，樹(shù)突上的棘（背骨）是稀疏的。數(shù)周后樹(shù)突棘密度增

2、加，幾乎在同時(shí)突觸發(fā)生。電鏡發(fā)現(xiàn)在無(wú)損感覺(jué)運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)多樣性軸束樹(shù)突突觸（突觸性小結(jié)）大量增加。這種結(jié)構(gòu)重塑顯示了突觸傳遞增加，并依賴于鈣離子和 NMDA 受體。這些突觸與在海馬中 LTP 形成者相同，即 LTP 需要 NMDA 受體的活化和細(xì)胞內(nèi)鈣離子增加。 LTP 能誘導(dǎo)樹(shù)突棘的形態(tài)改變。在樹(shù)突分枝化的高峰開(kāi)始和刪除期繼續(xù)時(shí)，刪除過(guò)程（ pruning ）可有應(yīng)用 NMDA 的拮抗劑 NK-801 而防止。第四張，PPT共四十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月同側(cè)皮質(zhì)的變化 （1）在使用-依賴性，即損傷后立即對(duì)受障肢體進(jìn)行強(qiáng)有力的運(yùn)動(dòng)療法（對(duì)未受障肢體約束）后，病損區(qū)擴(kuò)大，它對(duì)生存的神經(jīng)組織和隨后的功

3、能恢復(fù)都是有害的。在第二周再?gòu)?qiáng)制性使用過(guò)多的運(yùn)動(dòng)療法，則未見(jiàn)有受損皮質(zhì)病灶擴(kuò)大。第五張，PPT共四十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月同側(cè)皮質(zhì)的變化 （2）在受損大鼠第二天開(kāi)始技巧性訓(xùn)練，由輕逐步增加訓(xùn)練量，亦未見(jiàn)有損害的擴(kuò)大，在同類皮質(zhì)第五層且可見(jiàn)到神經(jīng)元的突觸數(shù)增加。樹(shù)突的生長(zhǎng)、棘的增多、突觸功能的增強(qiáng)、突觸的發(fā)生都促進(jìn)了功能的恢復(fù)。第六張，PPT共四十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月一、可塑性與腦內(nèi)變化第七張，PPT共四十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月人的戴上棱鏡試驗(yàn)；猴戴棱鏡腦中的變化：如運(yùn)動(dòng)前區(qū)不活化，猴就不易取得適應(yīng)；在猴適應(yīng)于棱鏡后，頂后皮質(zhì)，PET測(cè)定 rCBF 增加；猴視力細(xì)胞有改變，正常時(shí)

4、V1 區(qū)細(xì)胞只對(duì)對(duì)側(cè)視野刺激有反應(yīng)，戴棱鏡后V1 區(qū)對(duì)同側(cè)刺激也就有反應(yīng)。棱鏡撤除后這種反應(yīng)就消失。第八張，PPT共四十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月二、運(yùn)動(dòng)活動(dòng)與可塑性Nudo （ 2001 ）的松鼠猴抓取食物試驗(yàn)并繪制皮質(zhì)運(yùn)動(dòng)圖，證明由手指鉗抓食物與用手和腕攝取食物，前者的皮質(zhì)圖手指區(qū)較后者為大，證明皮質(zhì)圖可由運(yùn)動(dòng)活動(dòng)的不同輸入而得到不同的塑造。弦樂(lè)器演奏者，左手指的皮質(zhì)圖大于右手指。第九張，PPT共四十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月三、感覺(jué)輸入與可塑性布萊葉（盲人用點(diǎn)字法）盲字誦讀者，以手指觸摸誦讀。Merzenich （ 1993 ）發(fā)現(xiàn)切去一個(gè)或多個(gè)手指時(shí)，所剩手指代表區(qū)就擴(kuò)大。如將兩個(gè)手指

5、縫和在一起，皮質(zhì)代表區(qū)則成為一個(gè)。人出生后以蹼相連手指，其代表區(qū)是合在一起的，以手術(shù)分開(kāi)則代表區(qū)就分開(kāi)。 皮質(zhì)區(qū)可由操縱的感覺(jué)輸入而改變。 第十張，PPT共四十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月圖1 示感覺(jué)運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)圖的迅速改變 猴的初級(jí)軀體感覺(jué)皮質(zhì)（SM-1）當(dāng)對(duì)指刺激時(shí)神經(jīng)元的反應(yīng)排列有序，3指在2指與4指之間。但當(dāng)對(duì)3指截去時(shí)，原位于該投射區(qū)的神經(jīng)元就只對(duì)2指或4指有反應(yīng)了。第十一張，PPT共四十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月重組、可塑性腦卒中恢復(fù)的重要理論第十二張，PPT共四十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月皮質(zhì)活動(dòng)的增加或減少是導(dǎo)致人類的皮質(zhì)功能再組和神經(jīng)元活動(dòng)的重要因素，無(wú)論是運(yùn)動(dòng)上或是感覺(jué)上的，在增

6、加或減少時(shí)均可得到同樣的功能再組。上世紀(jì)的后 10 年“腦的 10 年”令人興奮的是康復(fù)再訓(xùn)練與神經(jīng)可塑性結(jié)合起來(lái)“依賴性使用”神經(jīng)再組織在腦損傷后成為腦卒中運(yùn)動(dòng)恢復(fù)的重要概念第十三張，PPT共四十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月使用依賴性到技巧依賴性（1）Nudo 等（ 2002 ）在對(duì)松鼠猴用抓取作業(yè)，一組從最最小的洞穴中取出小球，一種從大洞穴中取物，前者手指、前臂活動(dòng)增多，且不斷調(diào)整,協(xié)調(diào)，速度也不斷加快后者操作極為簡(jiǎn)單。雖然手指屈曲總數(shù)在兩者中配對(duì)，但在皮質(zhì)圖上后者未見(jiàn)變化。這個(gè)實(shí)驗(yàn)支持運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)功能可塑是一種 技巧依賴性 而不單是 使用依賴性 。第十四張，PPT共四十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6

7、月使用依賴性到技巧依賴性（2）最近的研究進(jìn)一步發(fā)現(xiàn)，積極的訓(xùn)練并不引起大鼠的運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)改變和重組。不是以往學(xué)習(xí)的重復(fù)，而是新的運(yùn)動(dòng)技巧的獲得才是驅(qū)使運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)可塑性的最重要者。研究證實(shí)作為運(yùn)動(dòng)功能的經(jīng)驗(yàn)，在運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)上可引起形態(tài)上的改變。第十五張，PPT共四十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月使用依賴性到技巧依賴性（3）現(xiàn)已確認(rèn)樹(shù)突的分枝復(fù)雜性是由腦區(qū)完成的任務(wù)和性質(zhì)決定的在腦中軀體來(lái)的感覺(jué)與手指代表區(qū)不一樣，后者信息多，其神經(jīng)結(jié)構(gòu)要復(fù)雜得多。但與頂葉緣上回區(qū)相比，后者結(jié)構(gòu)又比手指區(qū)復(fù)雜，因?yàn)楹笳哌€承擔(dān)者較多的認(rèn)知功能。 圖 2 、圖 3 。第十六張，PPT共四十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 圖2 （左側(cè)）鼠

8、頂葉皮質(zhì)層錐體細(xì)胞的Golgi染色。（右上）錐體細(xì)胞終枝， 高倍鏡像示棘。（右底）簡(jiǎn)單的電鏡像示棘上的2個(gè)突觸。第十七張，PPT共四十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 圖3 細(xì)胞的復(fù)雜性與細(xì)胞所需要的計(jì)算性指令有關(guān)。代表軀體區(qū)的細(xì)胞較代表手指區(qū)的細(xì)胞接受較少的計(jì)算性指令。而從事較多認(rèn)知功能的細(xì)胞（如Wernicke 區(qū)的語(yǔ)言）則較其他從事較高級(jí)功能有較大的計(jì)算性指令。 第十八張，PPT共四十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月樹(shù)突分枝還與“經(jīng)驗(yàn)性依賴”有關(guān)在一個(gè)有高水平、技巧靈活、職業(yè)性的打字員，腦中手指與軀體代表區(qū)的神經(jīng)元有很大區(qū)別；在一個(gè)售貨員的手指與軀體的代表區(qū)，其神經(jīng)結(jié)構(gòu)上無(wú)差別。因?yàn)槁殬I(yè)缺少要求他手

9、的大量特殊活動(dòng)，因而手指代表區(qū)的神經(jīng)元沒(méi)有特殊要求；第十九張，PPT共四十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月變化與經(jīng)驗(yàn)依賴性有關(guān)Kleim（2002）對(duì)大鼠先做技巧性訓(xùn)練達(dá)到 能改變皮質(zhì)運(yùn)動(dòng)區(qū)時(shí)，從腦的腕、手指的皮質(zhì)活動(dòng)區(qū)取一塊腦組織作電鏡觀察，發(fā)現(xiàn)在訓(xùn)練有素的大鼠的涉及到腕和手指的皮質(zhì)運(yùn)動(dòng)區(qū)，其每個(gè)神經(jīng)元的突觸數(shù)較未訓(xùn)練者為多；經(jīng)驗(yàn)性依賴在動(dòng)物中是普遍存在的。第二十張，PPT共四十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月fMRI與腦可塑性（1）在正常人、右利手，由右手完成的運(yùn)動(dòng)任務(wù)是伴有對(duì)側(cè)相應(yīng)部位的腦活動(dòng)，同側(cè)腦活動(dòng)則比較少。反之，左側(cè)活動(dòng)有一個(gè)較大的同側(cè)活化；在卒中恢復(fù)后，癱瘓側(cè)的活動(dòng)是伴有兩側(cè)運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)的較大

10、程度的活化。癱瘓手的同側(cè)腦整個(gè)網(wǎng)絡(luò)是被招募了！第二十一張，PPT共四十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月fMRI與腦可塑性 （2）在卒中病人腦的第二活動(dòng)區(qū)顯示了招募，如補(bǔ)充運(yùn)動(dòng)區(qū)和運(yùn)動(dòng)前區(qū)皮質(zhì)常帶有散開(kāi)的運(yùn)動(dòng)網(wǎng)絡(luò)招募；沿著皮質(zhì)梗死區(qū)周邊的招募；fMRI兩側(cè)活動(dòng)區(qū)的招募，即活化區(qū)的增多與同側(cè)活化區(qū)的顯示腦功能的重組。第二十二張，PPT共四十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月優(yōu)良環(huán)境的作用 （1）優(yōu)良環(huán)境 指大鼠在實(shí)驗(yàn)性腦梗死后關(guān)閉在一個(gè)可以做各種活動(dòng)，可以與其他鼠群居的環(huán)境。在運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)上，優(yōu)良環(huán)境大于實(shí)驗(yàn)環(huán)境，群居相互活動(dòng)大于轉(zhuǎn)動(dòng)形式的軀體活動(dòng)。優(yōu)良的環(huán)境可能產(chǎn)生NTF。老年實(shí)驗(yàn)大鼠突觸密度的減少能由飼養(yǎng)在

11、優(yōu)良環(huán)境中預(yù)防。第二十三張，PPT共四十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月優(yōu)良環(huán)境的作用 （2）Nudo等對(duì)猴腦病損5天后使居住于一個(gè)優(yōu)良環(huán)境中，但不進(jìn)行特殊訓(xùn)練。與對(duì)照組相比顯著地改進(jìn)了運(yùn)動(dòng)功能，但如在病損后24小時(shí)進(jìn)行較多的特殊訓(xùn)練，就可見(jiàn)到腦損傷區(qū)的增大，半暗帶的擴(kuò)大可能為一種興奮中毒作用。第二十四張，PPT共四十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月從“三個(gè)依賴性” 到“強(qiáng)制性使用”運(yùn)動(dòng)療法 減重平板車步行訓(xùn)練第二十五張，PPT共四十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月“強(qiáng)制性使用”運(yùn)動(dòng)療法“三個(gè)依賴性”是“使用依賴性”；“技巧依賴性”和“經(jīng)驗(yàn)依賴性”，由此，發(fā)生了腦的皮質(zhì)功能再組，腦的可塑性，促進(jìn)了損傷的組織功能

12、恢復(fù)。強(qiáng)制性使用運(yùn)動(dòng)療法（CI）：一種對(duì)卒中癱瘓側(cè)上肢強(qiáng)制使用，對(duì)未癱瘓側(cè)上肢強(qiáng)制制動(dòng)的療法。應(yīng)在覺(jué)醒時(shí)間的90%（6小時(shí)）對(duì)癱瘓肢體進(jìn)行訓(xùn)練共計(jì)10天（整個(gè)治療時(shí)間為2周）。第二十六張，PPT共四十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月CI圖第二十七張，PPT共四十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月CI療法CI療法為對(duì)照、隨機(jī)證據(jù)所支持。對(duì)上肢活動(dòng)確實(shí)有效，不涉及到藥物，無(wú)不良反應(yīng)，安全。CI療法的作用因素目前認(rèn)為是對(duì)患肢導(dǎo)入的集中、反復(fù)練習(xí)使用。神經(jīng)影像和TMS證實(shí)練習(xí)可產(chǎn)生包括支配癱瘓肢體的運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)的使用依賴性重組。第二十八張，PPT共四十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月CI療法的入選標(biāo)準(zhǔn)美國(guó)伯明翰城Alabam

13、a大學(xué)Taub實(shí)驗(yàn)室（1999）的最低標(biāo)準(zhǔn)為腕背屈10和其他兩指的伸展10 。估計(jì)約75%的慢性CVD群體，其活動(dòng)缺陷符合這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)。對(duì)受障較少上肢制動(dòng)，對(duì)較多受障肢體不用集中、反復(fù)擴(kuò)伸使用練習(xí)，不能作為正規(guī)CI療法，效果大大下降。第二十九張，PPT共四十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月“習(xí)得性不用（learned nonuse）”形成的模式圖第三十張，PPT共四十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月“習(xí)得性不用”的糾正模式圖第三十一張，PPT共四十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月CI療法功效對(duì)300多例（1999年前）CVD病人的受障上肢收到實(shí)效?？捎糜诩毙云凇⒒謴?fù)期、慢性期的病人；對(duì)失語(yǔ)癥病人治療有效。對(duì)外傷性腦

14、損傷半身不遂有效；對(duì)音樂(lè)家，書(shū)寫打字員等由于手的靈巧性動(dòng)作不協(xié)調(diào)“局灶性張力障礙”治療有效。對(duì)兒童腦癱治療有效。第三十二張，PPT共四十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月減重平板車步行訓(xùn)練（BWSTT）Finch和Barbeau（1986）根據(jù)在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)上的結(jié)果以后加拿大學(xué)者Visintin又用于下肢痙攣性癱瘓獲得成功。研究表明BWSTT可改變諸多神經(jīng)系統(tǒng)疾病的步行能力。例如腦卒中后與外傷性腦損傷所造成的偏癱；脊髓外傷或病變后的截癱等；對(duì)帕金森病，小兒腦癱和一些骨關(guān)節(jié)病與截肢后狀態(tài)等均可獲得療效。我國(guó)已引進(jìn)，制造該項(xiàng)設(shè)備并已上市，且在各大城市應(yīng)用中。第三十三張，PPT共四十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月B

15、WSTT圖第三十四張，PPT共四十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月入選條件與一些參數(shù)在病人能獨(dú)立坐于床邊20分鐘即可入選，不一定需要行走、站立能力。心臟病、下肢深靜脈血栓形成、下肢關(guān)節(jié)攣縮、關(guān)節(jié)病等限制因素。減重一般不超過(guò)30% 。太多，兩下肢松動(dòng)著力不易引起有效反應(yīng)；太小，負(fù)重過(guò)多，也得不到好結(jié)果。速度開(kāi)始以約0.25m/s為好，時(shí)間每日15-30分鐘，5次/周，共25次。第三十五張，PPT共四十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月BWSTT的作用 （1）“Who wants to relearn walking has to walk. 欲想再行走，就必須去走” 。 BWSTT是由平板車提供的行走，是一種

16、特殊作業(yè)（Task-specific），有利于解釋BWSTT的作用。中心型發(fā)生器理論（CPGs）和運(yùn)動(dòng)型控制理論（dynamic system theory of motor control）也用于解釋BWSTT作用。第三十六張，PPT共四十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月BWSTT的作用 （2）BWSTT的作用在于促使正常行走模式，調(diào)節(jié)平衡、對(duì)稱和協(xié)調(diào)；幫助控制和糾正姿勢(shì)；防止下肢廢用現(xiàn)象；增加心血管容量和耐力與產(chǎn)生最大階段感覺(jué)輸入；最佳的易化脊髓和脊髓上的運(yùn)動(dòng)網(wǎng)絡(luò)。第三十七張，PPT共四十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月電動(dòng)機(jī)械步行訓(xùn)練器由柏林市自由大學(xué)神經(jīng)康復(fù)科Hesse（2001）創(chuàng)制；BWSTT

17、的缺點(diǎn)，費(fèi)人、費(fèi)時(shí)、限制使用；裝置大致與BWSTT相同，病人兩足置于兩個(gè)前后移動(dòng)的足板上，猶如步行站立和擺動(dòng)相，其比值為60%：40%。根據(jù)個(gè)人能力，一種伺服控制驅(qū)動(dòng)機(jī)制協(xié)助病人步行。第三十八張，PPT共四十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月電動(dòng)機(jī)制步行訓(xùn)練器圖第三十九張，PPT共四十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月藥物的干預(yù)作用對(duì)運(yùn)動(dòng)功能、言語(yǔ)等的作用第四十張，PPT共四十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月D-苯丙胺的作用（1）D-苯丙胺 實(shí)驗(yàn)與臨床業(yè)已證實(shí)為與運(yùn)動(dòng)療法或言語(yǔ)療法相結(jié)合可以分別促進(jìn)運(yùn)動(dòng)功能和言語(yǔ)功能的的恢復(fù)，它能使大鼠的accumbens核和前額皮質(zhì)在與對(duì)照組相比有更多神經(jīng)元樹(shù)突分枝與棘密度的增加

18、。 圖4第四十一張，PPT共四十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月D-苯丙胺的作用（2） 圖4 經(jīng)苯丙胺和鹽水處理過(guò)的鼠accumbens核的神經(jīng)元，與鹽水處理的鼠相比，鼠對(duì)苯丙胺經(jīng)驗(yàn)敏感顯示有樹(shù)突的增生和棘密度的增加。精神運(yùn)動(dòng)性刺激因而能刺激腦中突觸改變第四十二張，PPT共四十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月氟西汀與其他氟西汀（fluoxetine）也可促進(jìn)運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)，使海馬結(jié)構(gòu)中的神經(jīng)元增生。一般情況，精神運(yùn)動(dòng)活化劑能誘發(fā)腦中突觸生成，刺激突觸改變而完成功能恢復(fù)作用。第四十三張，PPT共四十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月多巴胺的作用（1）多巴胺（DA）約5%的DA在CNS中代謝為NE。腦缺血后紋狀體中DA濃度升高。使梗死中心區(qū)變?yōu)閴乃馈orten等（2001）提出DA缺少對(duì)缺血性腦損傷具有保護(hù)性作用，可能是因減少了興奮毒性作用（卒中患者的PD發(fā)生率已得到統(tǒng)計(jì)）。第四十四張，PPT共四十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月多巴胺的作用（2）損傷大鼠一側(cè)黑質(zhì)可減少M(fèi)CA閉塞導(dǎo)致的紋狀體損傷。組織學(xué)檢查，減少DA釋放能改善缺血發(fā)生的預(yù)后。對(duì)47名卒中病人（有發(fā)病6個(gè)月后的）給予L-Dopa 300mg與周圍脫羧酶抑制劑Nacom，雙盲、安慰劑對(duì)照（Scheidtmann等2003）發(fā)現(xiàn)停藥后3周運(yùn)動(dòng)功