圖解心房不同部位起搏的心電圖特征

1、圖解心房不同部位起搏的心電圖特征2014-02-28來(lái)源：心電圖雜志（電子版）醫(yī)脈通北京軍區(qū)總醫(yī)院心血管病中心崔俊玉當(dāng)起搏電極置于心房（無(wú)論心房?jī)?nèi)膜還是心房外膜）起搏時(shí)，心房起搏脈沖刺激心房肌使之激動(dòng)并產(chǎn)生心房起搏的P波。隨后，激動(dòng)沿房室結(jié)、房室束、束支及浦氏纖維下傳激動(dòng)心室，再產(chǎn)生QRS波群及相應(yīng)的ST段及T波。心房起搏在心電圖上呈現(xiàn)脈沖信號(hào)-P波-QRS波-T波”順序（圖1）。圖1心房起搏心電本圖記錄1例病竇綜合征患者.每次心搏開(kāi)始先出現(xiàn)起搏脈沖I所指處后緊隨1個(gè)心房起搏的P波，P波之后有QRS波及T波，系心房起搏有效的心電圖1P波心房起搏時(shí)，由于心房電極放置部位不同，致使心房激動(dòng)順序及時(shí)

2、間發(fā)生變化，故心電圖上P波的方向、形態(tài)及時(shí)間也就不同。p波的方向、形態(tài)及時(shí)間與電極在心房?jī)?nèi)的位置有關(guān)。（1）右心房起搏右心房上部起搏電極置于右心耳內(nèi)或右心房上部時(shí)，由于該處距竇房結(jié)較近，心房激動(dòng)順序及時(shí)間與竇性心律接近，故起搏產(chǎn)生的P波在方向、形態(tài)及時(shí)間上均與竇性心律時(shí)相似，即P波在I、II.aVF.V4-6導(dǎo)聯(lián)直立，aVR導(dǎo)聯(lián)倒置，右心耳起搏時(shí)，P波在VI導(dǎo)聯(lián)倒置。P波形狀圓鈍，時(shí)間在0.11s以內(nèi)（圖2-4）。右心房增大時(shí)，起搏的P波高尖；左心房增大或房?jī)?nèi)阻滯時(shí)，起搏的P波可增寬并出現(xiàn)切跡。AB圖2右心耳起搏A起搏前記錄，為竇性心律。氐起搏時(shí)記錄，采用單極起搏故起搏脈沖較高大*脈沖后的卩波

3、在I、ILFLaVF.氐心導(dǎo)聯(lián)均直立，訓(xùn)R導(dǎo)聯(lián)倒著.訓(xùn)L導(dǎo)聯(lián)淺倒置或負(fù)正雙向與起搏前竇性P波方向基本相同，只有廠導(dǎo)聯(lián)上P波與竇性P波方向略有差異，表現(xiàn)為卩波淺倒K-這與起搏電極在右心耳內(nèi)位置較竇房結(jié)更靠右前有關(guān)口PR間期、QRS波群、ST段尺T波均與起搏前夷性相同aVRaVL木電怨遑子右心礙上部上腔君林入口處行戲極起時(shí)記疝前曲個(gè)溥動(dòng)為白身第性I后丙個(gè)為衛(wèi)搏博胡.在心用持動(dòng)前F見(jiàn)迅掉脈沖.角于系雙滋翻故脈詡較仏起I于怦動(dòng)茁做在I.II，Uh.MW牝?qū)?lián)均宜立，aVR導(dǎo)聯(lián)倒気aVL導(dǎo)曲低.小.各導(dǎo)聯(lián)丁波方向.形態(tài)及恫司均T翁愷?波耗同nrillJjjlVI右心房中部起搏電極置于右心房游離壁中部時(shí)，

4、心房的除極自右向左，表現(xiàn)在I、aVL導(dǎo)聯(lián)為直立,而IIaVF導(dǎo)聯(lián)為低平或雙向的P波（圖5）。圖4房間隔上部起搏A.起搏前記錄系竇性搏動(dòng):圧螺旋電極固走于房間隔上部起搏時(shí)記錄.可見(jiàn)較小起搏腸沖.各導(dǎo)聯(lián)脈沖后的P波方向、形態(tài)及時(shí)闔基卒與竇性P波相同，只有目認(rèn)導(dǎo)聯(lián)的B波較竇性搏動(dòng)為低.位于答電位線.茸原因與心房起博恵較鑒房結(jié)略偏左有關(guān)圖5右心房中部起博心房脈沖后P波在“異聯(lián)雙向.m,aVFSV-V,導(dǎo)聯(lián)倒置.SaVL導(dǎo)聯(lián)直立右心房下部起搏電極置于右心房游離壁下部時(shí)，心房的除極順序自右下指向左上方，因此其P波在I、aVL導(dǎo)聯(lián)直立，II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)倒置（圖6）。房間隔下部起搏時(shí)，P波方向與右房游

5、離壁下部近似，由于激動(dòng)從房間隔同時(shí)向左右心房傳導(dǎo)，故P波的時(shí)間較游離壁為短。V圖6右心房卜部起博前3次心搏系低位右心房雙板起搏心電圖，后兩次為停止起搏后自身竇性搏動(dòng)心電圖。起搏的P波在II、111胡F導(dǎo)聯(lián)均倒蓋.1及訓(xùn)L導(dǎo)聯(lián)均直立，zVR導(dǎo)聯(lián)平坦.治譏導(dǎo)聯(lián)淺倒苜或平坦.表明心圧激動(dòng)的方向自石刖拾問(wèn)缶上方，6竇性明顯不同.PR間期及QRS7均勺奏性相同（2）左心房起搏左心房起搏很少用于永久起搏，而常用于心臟電生理檢查。在房性快速心律失常消融治療中，進(jìn)行電生理檢查時(shí)，常進(jìn)行左心房起搏，以觀察心房激動(dòng)傳導(dǎo)的順序及時(shí)間，判定心律失常的機(jī)制及治療效果。左心房上部起搏常在左、右上肺靜脈口或左心房上部其他部

6、位起搏，P波在I和aVL倒置，V1、II、III及aVF導(dǎo)聯(lián)直立。左心房中部起搏I(xiàn)I、III及aVF導(dǎo)聯(lián)雙向或平坦，V1導(dǎo)聯(lián)直立，I及aVL導(dǎo)聯(lián)倒置。左心房下部起搏電極直接置于左心房下部或經(jīng)冠狀竇內(nèi)起搏左心房下部時(shí)，心房的除極自左后下指向右前方，故P波在II、III、aVF、I及左胸導(dǎo)聯(lián)（V5、V6）倒置，aVR導(dǎo)聯(lián)直立,而VI導(dǎo)聯(lián)直立呈圓頂狀,其后部稍突起然后迅速下。aVL導(dǎo)聯(lián)可直立或雙向（圖7、8）。圖？經(jīng)冠狀竇起搏左心房下部各導(dǎo)聯(lián)可見(jiàn)起搏脈沖t其后的卩波在IL(ILaVF.Vr-VfiSI導(dǎo)聯(lián)均倒著.胡R及aVLWH立.而口導(dǎo)聯(lián)開(kāi)始平坦，鋒未直立呈圓頂狀“PR間期較短.teaf1k.QR

7、S-T均正常圖8左心靂下部起搏肚圖系經(jīng)冠狀竇雙扱起博左心房下部時(shí)記錄.P波在!hIIL別廠論導(dǎo)聯(lián)倒董.匕導(dǎo)聯(lián)直立I、曰VL導(dǎo)聯(lián)平坦*曲間期0.15S,QRS-TjE常經(jīng)食管心房起搏也屬于左心房（外膜）起搏，若食管電極導(dǎo)管插入較淺時(shí)起搏的是左心房后上部；若食管電極導(dǎo)管插入較深時(shí)，起搏左心房后下部（圖8）；介于二者之間時(shí),則起搏左心房后中部。由于輸出電壓高（1025V）時(shí)間長(zhǎng)（10ms），故脈沖較寬大，可掩蓋其后P波的起始部分，在肢體導(dǎo)聯(lián)表現(xiàn)更明顯（圖9、10）。1出亠嚴(yán)itVI.f科F-JXB圖9經(jīng)食管左心房下部起搏心電圖乩起搏前記錄的竇性心律心電圖，卩波方向療形態(tài)正常：日，經(jīng)食管起搏左心房下都

8、時(shí)錨記的心電圖可見(jiàn)較大的脈沖信號(hào)苴后緊隨起搏之Pi.其方向幾乎與炭性時(shí)梱反，表現(xiàn)為II、III、抽F及論-尙導(dǎo)聯(lián)P波均倒蠱-訓(xùn)R及玄讓導(dǎo)聯(lián)直立.丨導(dǎo)聯(lián)車(chē)坦V.W起始位于等電位線上，后向上呈圖頂狀.捉示心房除極方向是由左后下指向右前上PR間期SQRS-T均與竇性相同起搏頻率65次/min圖W心房起搏伴潛在性房室傳導(dǎo)阻滯本圖系經(jīng)倉(cāng)管起搏心房時(shí)記錄.起搏脈沖后緊瞇P波“起權(quán)脈沖與其后P波起始部融飢A起搏頻率65*/mfr.星1:1下儒，SIP?-R間期為0.2Bs：S起搏頻率的次/呈4:2下傳.下傳的証P2R閭期逐漸延長(zhǎng)0池-0.40S;C起搏頻率加坎/min呈3:2下傳.下傳的S（P）-R間朋仍逐

9、漸延長(zhǎng)為025s及0,40粘D起博頻率眄次/min，呈2I下傳，下傳的囂巧-尺間朋為02站楓據(jù)該患者文氏阻滯點(diǎn)抵于130次加in陰滯點(diǎn)“玄1阻滯點(diǎn)1翼次Ain.提示患者存在潛在性房室傳導(dǎo)阻滯（3）雙心房起搏兩條電極分別置右心房上部（右心耳）及左心房下部起搏（冠狀竇心大靜脈）時(shí)，心房的除極自右前上向左后下及左后下向右前上同時(shí)除極，故P波變窄。兩條電極分別置于右心房上部（右心耳）及右心房下部（房間隔下部冠狀竇口附近）時(shí)，P波方向也會(huì)發(fā)生相應(yīng)的改變。2QRS波群、ST段及T波心房起搏時(shí)，激動(dòng)經(jīng)正常房室傳導(dǎo)系統(tǒng)下傳心室，心室的除極與復(fù)極過(guò)程及時(shí)間均與竇性心律時(shí)相同，故其QRS波群、ST段及T波也與竇性

10、心律時(shí)相同（圖1-9）。起搏頻率較快時(shí)，也可產(chǎn)生室內(nèi)差異傳導(dǎo)的圖形。如果患者原有束支阻滯，心房起搏時(shí)，QRS波群仍呈束支阻滯圖形。3PR間期及房室傳導(dǎo)比例PR間期的長(zhǎng)短可因心房起搏部位不同而略有差異，一般仍在0.120.20s，如起搏頻率與自身竇性心律接近時(shí)，其PR間期也與竇性心律者相同（圖1-9）。房下部起搏，由于起搏點(diǎn)距房室結(jié)較近，其PR間期可稍短。當(dāng)起搏頻率增快時(shí)，P唱R間期也相應(yīng)縮短；如起搏頻率進(jìn)一步增快，PR間期反而開(kāi)始延長(zhǎng)，甚至（130次min以上）可出現(xiàn)二度I型房室阻滯的圖形，如起搏頻率過(guò)快，可出現(xiàn)2：1房室阻滯或3：1以上的高度房室阻滯的圖形，但不會(huì)出現(xiàn)完全性房室阻滯的圖形。如果患者既往患有房室阻滯，心房起搏后，房室阻滯的圖形仍會(huì)存在。當(dāng)起搏頻率增快時(shí)，房室傳導(dǎo)阻滯的程度將進(jìn)一步加重。如果患者存在潛在性房室阻滯，在心房起搏后可發(fā)生房室傳導(dǎo)阻滯（圖10）。綜上所述，心房起搏有效的標(biāo)志是在脈沖信號(hào)后緊跟有P波。P波方向及形態(tài)與起搏電極的位置有關(guān)。熟悉心房不同部位起搏的心電圖，有助于判定起搏是否有效，起搏電極有無(wú)移位。高位右心房起搏時(shí)，心房激動(dòng)方向與竇性心律時(shí)相似，因此，P波在各導(dǎo)聯(lián)方向、形態(tài)及時(shí)間均與竇性心律時(shí)相似，即P波在II導(dǎo)聯(lián)直立，aVR導(dǎo)聯(lián)倒置。右心房下部起搏時(shí)，心房的除極順序自右下方指向左上方，其P波在II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)倒置，aVL導(dǎo)聯(lián)直立。左心房