嚴重心律失常急診治療

1、嚴重心律失常的急診治療北京醫(yī)院急診科張新超嚴重心律失常在急診中比較常見，可以由多種疾病誘發(fā)，如果不及時治療，很可能導致休克或 心臟驟停，所以急診醫(yī)生要對其引起足夠重視。通過本課件的學習，學員要掌握嚴重心律失常的常 見臨床類型，熟悉不同類型心律失常的處理策略。一、概述（一）定義嚴重心律失常，指血流動力學不穩(wěn)定的心律失常。血流動力學不穩(wěn)定沒有嚴格的定義但廣泛使用，具 體含義是指心律失常伴有低血壓和組織灌注不足（重要臟器缺血缺氧），如不及時治療很可能導致休克或心臟 驟停。從臨床上，出現(xiàn)暈厥前兆（頭昏、頭暈、乏力或虛脫、黑蒙）甚至暈厥、急性心肌缺血（心絞痛） 或急性心肌梗死、急性心力衰竭、低血壓或休克

2、等都應被視為血流動力學不穩(wěn)定的臨床征象。常見嚴重心律失常的類型有哪些？思考（二）常見臨床類型1 .快速性心律失常：陣發(fā)性室上性心動過速；快速心房撲動、心房顫動、-房顫伴預激綜合征；室性 心動過速；心室撲動、心室顫動。緩慢性心律失常：嚴重竇性心動過緩、竇性靜止/竇房阻滯；II或III度房室傳導阻滯。二、急診心律失常的綜合處理（一）病人的綜合評價心律失常的類型、血流動力學是否穩(wěn)定；有無嚴重癥狀，這些癥狀是否由心律失常所致；基礎心臟病與心血管事件危險因素；心律失常的誘發(fā)因素如缺血、缺氧、電解質紊亂、酸堿失衡等；常規(guī)心電圖、動態(tài)心電監(jiān)測、X-胸片、超聲心動圖、血液生化，TNI/T、CK-MB，BNP等

3、。（二）綜合治療原則終止心律失常，改善血流動力學狀態(tài)終止基礎疾?。顟B(tài)）和誘發(fā)因素改善長期預后，預防心臟性猝死落實治療原則時要遵循循證醫(yī)學的證據(jù)和相應指南的建議，并與患者的具體情況相結合。特別需要強 調的是，處理心律失常并不只是著眼于心律失常本身。三、急診心律失常的類型及其處理策略（一）房顫/房撲類型：陣發(fā)性房顫、持續(xù)性房顫、永久性房顫（1）陣發(fā)性房顫指房顫發(fā)作W7天，大多數(shù)在24h之內，常可自動終止。新發(fā)現(xiàn)或首次發(fā)作的陣發(fā)性房顫，應用抗心律 失常藥物來預防發(fā)作常無必要，除非房顫發(fā)作與低血壓、心肌缺血、或心力衰竭等嚴重的癥狀相關?？鼓?治療應遵循個體化原則，視其血栓栓塞的固有危險而定。對反復發(fā)

4、作的陣發(fā)性房顫，心率控制與抗血栓栓 塞都是適宜的。（2）持續(xù)性房顫指發(fā)作時間7天，不論藥物治療或電轉復使其終止與否。對于持續(xù)性房顫恢復竇性心律，并按發(fā)生血 栓栓塞危險程度選用抗凝劑。應當接受易于進展為永久性房顫的事實，其治療重點相應轉為控制心室率與 抗血栓形成方面。永久性房顫指經(jīng)復律后不能維持竇性心律的房顫，或者病人和醫(yī)生已經(jīng)決定任房顫繼續(xù)存在，且不做進一步努力來恢復竇律的房顫。對這種房顫，控制心室率和抗血栓栓塞治療都十分重要。房顫的處理策略是什么？思考處理策略：控制室率、轉復/維持竇律、抗凝心室率的控制改善癥狀，二是是所有房顫的最初治療目標，也是永久性房顫始終如一的目標之一。維持適當室率有兩

5、個目的，一是預防心室功能障礙包括心動過速性心肌病。藥理學方面，一般是先靜脈給藥以迅速控制快速室率，后口服維持；聯(lián)合用藥一般是地高辛聯(lián)合B-受體阻滯劑；注意避免心動 過緩。心室率控制的目標：安靜狀態(tài)時心率60-80次/分；中等量活動時心率90-115次/分。動態(tài)心電圖監(jiān)測至 少18h平 均心室率100次/分。急診狀態(tài)下控制房顫心室率的藥物，有四類作為一線推薦。一類是鈣拮抗劑，代表藥物是硫氮卓酮， 維拉帕米；一類是b受體阻滯劑，代表藥物是艾司洛爾，美托洛爾；一類是洋地黃制劑，代表藥物是地 高辛；一類是m類抗心律失常 藥物，代表藥物是胺碘酮。其中地高辛和胺碘酮是合并心衰 情況下作為首 選藥物。轉復/

6、維持竇律轉復竇律的益處，包括改善癥狀，改善靜息時的心排量，改善運動耐量，可避免長期抗凝，心理上也 得益。存在的挑戰(zhàn)有如何轉復，轉復后竇律的維持，轉復過程中可能出現(xiàn)新的心律失常危險，血栓栓塞的 危險等。當房顫成為急性心力衰竭、肺水腫、低血壓、或心絞痛惡化乃至發(fā)生心肌梗死的主要因素，并經(jīng)即刻 藥理措施無效時，以及房顫伴預激，快速心率或血流動力學不穩(wěn)定時需立即進行電轉律；血流動力學穩(wěn)定 的房顫發(fā)作可不急行電復律。藥物轉律一般適于持續(xù)性房顫患者，可擇期轉復竇律的房顫，宜先充分控制 室率，抗凝、防止血栓栓塞。已經(jīng)被證實房顫轉復有效地藥物，主要是有胺碘酮、心律平、Ibutilide、Dofetilide。

7、（二）房顫伴預激綜合征首選同步直流電復律，終止房顫發(fā)作。胺碘酮：150mg靜脈注射，必要時30分鐘后重復靜脈給75-150mg。之后1-1.5mg靜脈維持。如 無效，應立即電復律。普羅帕酮：70mg與5%GS 20ml，10分鐘內靜脈注射，無效者10-15分鐘后可重復，總量不宜超過 210mg。如無效，立即電復律。（三）陣發(fā)性室上性心動過速心臟正常、血流動力學穩(wěn)定的陣發(fā)性室上性心動過速首先可以刺激迷走神經(jīng)，如果沒效，可以采用藥物的方法。藥物可以選擇維拉帕米、地爾硫卓、腺苷、 普羅帕酮等。伴明顯低血壓和嚴重心功能不全的陣發(fā)性室上性心動過速原則上首選直流電復律或者食道心房調搏。藥物選擇，可以選西地

8、蘭，首齊0.4mg，緩慢靜脈注射，如 果正在服用洋地黃劑量減半。無效者1-2小時后重復一次，24小時總量不超過1.2mg。預激綜合征伴有房顫 史的患者，禁用西地蘭。伴高血壓、心絞痛、交感神經(jīng)張力亢進的陣發(fā)性室上心動過速首選B-受體阻滯劑，代表藥物是美 托洛爾和艾司洛爾。（四）室性心動過速1.（1）根據(jù)臨床表現(xiàn)分：血流動力學穩(wěn)定（無癥狀、輕微癥狀）和血流動力學不穩(wěn)定（2）以心臟基礎分：不合并器質性心臟病和合并器質性心臟?。?）根據(jù)電生理分：非持續(xù)性室性心動過速（單 形性和多形性）、持續(xù)性室性心動過速（單形性和 多 形性）、束支折返性心動過速、雙向性室速、尖端扭轉性室速、室撲和室顫治療恰當治療措施

9、的選擇有賴于對心律失常病因和機制的理解，對可能導致心律失常惡化的相關醫(yī)療狀況 的評估，對心律失常帶來的風險與治療的風險得益比的評估。對于藥物的選擇，b-阻滯劑對無論是否合并心功能不全的心臟病患者，都可有效地抑制PVB、VT，減 少SCD，被認為是抗室性心律失常治療的中流砥柱；除b-阻滯劑外，其它抗心律失常藥物不作為治療室性 心律失常和預防SCD的一線選擇；近期心力衰竭心臟性猝死研究（SCD-HeFT）結果沒有顯示胺碘酮增加 生存的益處；索他洛爾有類似于胺碘酮的抑制室性心律失常的作用，但顯著的促心律失常作用使其不能改 善生存率。對室性心動過速的急診治療的態(tài)度，要用積極的終止發(fā)作來換取預防發(fā)作的機

10、會，不能讓發(fā)作時間延 長造成血流動力學的惡化。凡血流動力學不穩(wěn)定的心律失常一律應該使用電復律，無效者可用藥物改善電 治療的效果。藥物使用可以應用普魯卡因胺、B-阻滯劑、胺碘酮、利多卡因和鎂劑。血流動力學穩(wěn)定者可考慮先使用藥物。但文獻報告的各種藥物終止室速的療效不一，與觀察對象、用 藥方法、劑量不同有很大關系，不要把希望完全寄托在藥物終止發(fā)作上。反復試用多種藥物有缺點，藥物 的治療作用并不一定協(xié)同；不良作用可能疊加，尤其是對心功能和傳導系統(tǒng)的抑制；室速持續(xù)時間延長造成血流動力學的惡化。寬QRS波心動過速(1)分類：室速(最常見，約占90%)、伴有室內差異性傳導的室上速、竇律時存在束支或室內阻滯的

11、室上速、經(jīng) 房室旁道前傳的快速室上性心律失常(如預激伴房顫/房撲)(2)治療：血流動力學不穩(wěn)定的寬QRS波心動過速，可不考慮是室性抑或室上性，盡早電復律。血流動力學穩(wěn)定者，宜先進行鑒別診斷，在能夠確診的情況下按照各自的治療對策處理。明確診斷為室速，可靜脈注射普魯卡因胺、B-阻滯劑、胺碘酮；無效可電復律，單相波能量150-200J、 雙相波100J；難以確定，可根據(jù)預后嚴重程度優(yōu)先的原則，按室速處理。有心功能損害時除電轉復外，只 可使用胺碘酮。單形性室速血流動力學穩(wěn)定，可首先給靜脈普魯卡因胺；伴有血流動力學異常時，宜直流電復律并給予鎮(zhèn)靜治療; 如電轉復效果不佳、或給予普魯卡因胺后復發(fā)，靜脈胺碘酮

12、。(2)反復發(fā)作單形性室速主要包括特發(fā)性VT，尤其右室流出道型。通常無需緊急處理，靜脈胺碘酮、b-受體阻滯劑和普魯卡因 胺有效。多形性室速可以是持續(xù)的，一般血流動力學不穩(wěn)定，可蛻變?yōu)槭翌潱酥绷麟姀吐刹⒔o予適當鎮(zhèn)靜治療，也可由 于自身竇律的下傳而自行終止。血流動力學穩(wěn)定者應鑒別有無QT延長。不伴QT延長，竇性心律時QT間期正常的多形性VT最常見 于急性缺血或MI患者，靜脈b-阻滯劑有效，也可考慮急診冠脈造影及血運重建；伴QT延長為扭轉性室速。（1）臨床特征多形性VT心電圖QT間期延長（QTc0.45）；心臟性暈厥和猝死；Tdp常呈陣發(fā)型，可自行終止或 蛻化為室顫。（2）治療首先要停用所有誘發(fā)該

13、心律失常的藥物，并糾正電解質紊亂；Tdp發(fā)作時可以靜脈給予硫酸鎂；如果 Tdp與心臟傳導阻滯及有癥狀的心動過緩有關，可臨時給予異丙腎上腺素，或可緊急和長期的起搏治療； 先天性LQTS及Tdp可用b-阻滯劑治療，心率緩慢者則與起搏治療相配合。（五）竇性心動過緩臨床特征心率小于40次/分、伴有頭暈、乏力甚至暈厥。治療（1）阿托品:0.5-1mg靜脈推注。注意：對伴有青光眼患者禁用，前列腺肥大患者、妊娠及哺乳婦女 慎用。（2）異丙腎上腺素:0.5-5 ug/min靜脈泵（滴）入。注意：伴有心絞痛、心肌梗死、甲狀腺功能亢進、嗜鉻細胞瘤患者禁用（3）安置臨時（或永久）心臟起搏器（六）III度房室傳導阻滯

14、1.治療（1）異丙腎上腺素：0.5-5 ug/min靜脈泵（或滴）入。注意：伴有心絞痛、心肌梗死、甲狀腺功能亢進、嗜鉻細胞瘤患者禁用。（2）安置臨時（或永久）心臟起搏器四、藥物治療（一）胺碘酮1.藥理作用（1）抗心律失常作用1）阻斷鈉通道（I類作用）；阻斷鉀通道（III類作用）；阻斷L型鈣通道（IV類作用）；非競爭性抑制a-和B-腎上腺素能受體（II類作用）。2）降低竇房結和房室交界區(qū)自律性，該作用不能用阿托品逆轉。3）延長心房肌、心室肌動作電位時程和有效不應期。4）減慢房室旁路傳導，延長其不應期。（2）血流動力學作用1）直接作用于冠脈血管平滑肌，增加冠脈流量。2）降低外周阻力并且減慢心率，從

15、而降低心肌耗氧量。3）口服負性肌力作用輕或無。臨床應用主要用于各種器質性心臟病、左室功能不全、ACS等抗快速心律失常。房顫的藥物轉復以及轉復后維 持竇律的最常用藥物。對快速房顫/房撲伴左室功能不全者，可作為一線使用控制心室率；伴有CHF的寬QRS心動過速，除電復律，藥物首選胺碘酮；對VF、或持續(xù)性VT患者，在電除顫和使用腎上腺素后，使用胺碘酮?？煽刂蒲鲃恿W穩(wěn)定的室速。3 .給藥方法（1）靜脈負荷：150mg用5%葡萄糖稀釋，10分鐘注入，1015分鐘后可重復75-150 mg（2）靜脈維持：1 mg-0.5mg/min，24小時最高不超過2000 mg，一般不超過72小時。復發(fā)或對首劑治療無反應，可以追加負荷量。室顫時可300mg快速靜脈注射。副作用胺碘酮的副作用主要是長期蓄積所致。靜脈應用胺碘酮，主要是靜脈炎、心動過緩和血壓下降，血壓 下降與注射速度有關。近來靜脈滴注