自發(fā)性腦室內(nèi)出血診斷和治療

1、關(guān)于自發(fā)性腦室內(nèi)出血的診斷與治療第一張，PPT共五十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月前 言概 念自發(fā)性腦室內(nèi)出血（Spontanous Intraventricular Hemorrhage）是指非外傷性因素所致的顱內(nèi)血管破裂，血液進(jìn)人腦室系統(tǒng)。 原發(fā)性腦室內(nèi)出血（Primary Intraventricular Hemorrhage，簡(jiǎn)稱PIVH）系指出血來源于腦室脈絡(luò)叢、腦室內(nèi)及腦室壁和腦室旁區(qū)的血管（圖）。原發(fā)性是指病理表現(xiàn)，即出血部位，而不是指病因不明。第二張，PPT共五十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月前 言自發(fā)性腦室內(nèi)出血（Spontanous Intraventricular Hemorrh

2、age）是指非外傷性因素所致的顱內(nèi)血管破裂，血液進(jìn)人腦室系統(tǒng)。 原發(fā)性腦室內(nèi)出血（Primary Intraventricular Hemorrhage，簡(jiǎn)稱PIVH）系指出血來源于腦室脈絡(luò)叢、腦室內(nèi)及腦室壁和腦室旁區(qū)的血管（圖）。原發(fā)性是指病理表現(xiàn)，即出血部位，而不是指病因不明。第三張，PPT共五十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月前 言根據(jù)鄰近腦室和腦室旁區(qū)的離心走行的血管解剖，腦室周圍距室管膜下1.5cm以內(nèi)血腫亦屬于原發(fā)性腦室內(nèi)出血（圖）。繼發(fā)性腦室內(nèi)出血（Secondary Intraventricular Hemorrhage，簡(jiǎn)稱SIVH）是指腦實(shí)質(zhì)內(nèi)或蛛網(wǎng)膜下腔出血，血腫破入或逆流入腦

3、室內(nèi)（圖）。自愈性腦室內(nèi)出血（Spontanous Resolution of Intraventricular Hemorrhage, 簡(jiǎn)稱SRIVH）是指腦室內(nèi)出血后未經(jīng)外科手術(shù)處理而出血自行吸收消失，且神經(jīng)功能障礙完全恢復(fù)者。劉玉光主編.自發(fā)性腦室內(nèi)出血，濟(jì)南出版社，1992，第一版第四張，PPT共五十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月發(fā)生率發(fā)生率國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)中報(bào)道不一。國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)中其發(fā)生率為2040。國(guó)外文獻(xiàn)中其發(fā)生率為1060。文獻(xiàn)中一般報(bào)道原發(fā)性腦室內(nèi)出血占自發(fā)性腦出血的1.968.6，平均5；占自發(fā)性腦室內(nèi)出血的7.418.9。自愈性腦室內(nèi)出血占自發(fā)性腦室內(nèi)出血的13.8%。第五張，PPT共

4、五十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月病 因 原發(fā)性腦室內(nèi)出血 脈絡(luò)叢動(dòng)脈瘤；高血壓；頸動(dòng)脈閉塞及煙霧病；腦動(dòng)靜脈畸形；病因不明者；少見或罕見的病因。第六張，PPT共五十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月病 因少見或罕見的病因有腦室內(nèi)脈絡(luò)叢乳頭狀瘤或錯(cuò)構(gòu)瘤、囊腫、出血素質(zhì)、膠樣囊腫或其它腦室旁腫瘤。 先天性腦積水、過度緊張、靜脈曲張破裂（特別是丘紋靜脈或大腦大靜脈）、室管膜下腔隙梗塞性出血、脈絡(luò)叢囊蟲病、白血病、垂體卒中以及術(shù)后（腦室穿刺、引流術(shù)、分流術(shù)）等。病因不明者可能與“隱性血管瘤”有關(guān)，采用顯微鏡或尸體解剖詳細(xì)檢查脈絡(luò)叢可能會(huì)發(fā)現(xiàn)更多的“隱性血管瘤”。 第七張，PPT共五十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月病

5、 因繼發(fā)性腦室內(nèi)出血 高血壓；動(dòng)脈瘤；原因不明；其他少見與罕見病因；腦動(dòng)靜脈畸形；煙霧病。第八張，PPT共五十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月病 因其他少見病因腦梗塞后出血（1.4%）；顱內(nèi)腫瘤出血（1.0%）；凝血功能異常（0.9%）；白血病、再生障礙性貧血、血友病、血小板減少性紫盛、肝病、維生素原減少癥等。 抗凝藥物治療的并發(fā)癥第九張，PPT共五十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月病 因其它罕見的病因酒精中毒（Weisberg ，6例 ，1988）憂郁癥 （吉岡 ，3例，1981 ） 真菌性動(dòng)脈瘤破裂出血和小腦動(dòng)脈炎破裂出血 （Little ，3例和1例 ，1977）子癇 （Mizobuchi，1例 ，

6、1988；劉玉光，2例 ，1990 ）其他有出血體質(zhì)、蛛網(wǎng)膜下腔出血后血管痙攣的血液動(dòng)力學(xué)治療、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、腦曲霉病、遺傳蛋白C缺乏癥、頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)后和代謝性疾病 。劉玉光等.臨床神經(jīng)病學(xué)雜志，1990;3(1):41 第十張，PPT共五十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月臨床表現(xiàn)原發(fā)性腦室內(nèi)出血的特點(diǎn) 年齡分布兩極化，即30歲以下，50歲以上為高發(fā)年齡；意識(shí)障礙相對(duì)較輕或無（76.2）；可亞急性或慢性起?。?9）；定位體征不明顯，如運(yùn)動(dòng)障礙輕或無，較少發(fā)生顱神經(jīng)受累及瞳孔異常；多以認(rèn)識(shí)功能（如記憶力、注意力、定向力及集中力）障礙和精神癥狀為常見表現(xiàn)。 劉玉光等.山東醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)， 1993;

7、31(3):226228 第十一張，PPT共五十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月臨床表現(xiàn)繼發(fā)性腦室內(nèi)出血的特點(diǎn) 大腦半球出血破入腦室 基底節(jié)出血破入腦室 （圖）丘腦出血破入腦室 （圖）腦葉出血破入腦室 （圖）小腦出血破入腦室（圖）橋腦出血破入腦室 （圖）蛛網(wǎng)膜下腔出血逆流入腦室（圖）多發(fā)性腦出血破入腦室（圖）第十二張，PPT共五十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月分類與分型 Sanders 分類法（ 1881 ）Sanders最早根據(jù)尸解資料按照原發(fā)出血部位將腦室內(nèi)出血分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩大類，盡管此種分類比較籠統(tǒng)，但是這是最基本、最常用的分類方法。 Little分型法（1977 ） 根據(jù)臨床表現(xiàn)及CT表現(xiàn)

8、，將腦室內(nèi)出血分為三型 第十三張，PPT共五十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月分類與分型I型：CT表現(xiàn)為大量腦室內(nèi)出血，通常充滿整個(gè)腦室系統(tǒng)或橋腦出血破入第三、第四腦室，臨床上以突然發(fā)病、深昏迷、腦干受損為特征，多于24小時(shí)之內(nèi)死亡。型：CT掃描示腦實(shí)質(zhì)內(nèi)有一大血腫并破入腦室內(nèi)，腦室內(nèi)出血的范圍較I型小，臨床表現(xiàn)為突然發(fā)病，意識(shí)障礙，并出現(xiàn)腦定位體征，但較I型病人為輕。本型病人存活者往往有嚴(yán)重后遺癥。 第十四張，PPT共五十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月分類與分型型：CT示腦室內(nèi)血腫較局限，并有相對(duì)較小的腦實(shí)質(zhì)血腫，病人臨床表現(xiàn)為急性起病，有腦定位體征或有突然嚴(yán)重的頭痛、昏睡、意識(shí)恍惚、無神經(jīng)系統(tǒng)定位體

9、征。 這三種類型的死亡率分別為100、87.5和15。Little分型法已經(jīng)較全面地將臨床與CT相結(jié)合，綜合評(píng)價(jià)了腦室內(nèi)出血的預(yù)后，但對(duì)于臨床表現(xiàn)與CT表現(xiàn)不一致者，此分型法顯然不適用。 第十五張，PPT共五十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月分類與分型Fenichel 分級(jí)法（1980 ）級(jí)：?jiǎn)渭兊氖夜苣は鲁鲅患?jí)：腦室內(nèi)出血不伴腦室擴(kuò)張；級(jí)：腦室內(nèi)出血伴腦室擴(kuò)張；級(jí)：腦室內(nèi)出血伴腦室擴(kuò)張及腦實(shí)質(zhì)出血。 分級(jí)與存活率是一致的，即I級(jí)存活率最高，IV級(jí)預(yù)后最差 。第十六張，PPT共五十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月分類與分型Graeb評(píng)分分級(jí)法 （1982）腦 室 CT 表 現(xiàn) 評(píng)分 側(cè)腦室 （每側(cè)側(cè)腦室

10、分別計(jì)分） 有微量或少量出血出血少于腦室的一半出血大于腦室的一半出血充滿腦室并擴(kuò)大1234第三腦室 腦室內(nèi)有積血大小正常出血充滿腦室并擴(kuò)大12第四腦室 腦室內(nèi)有積血大小正常出血充滿腦室并擴(kuò)大12第十七張，PPT共五十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月分類與分型Graeb評(píng)分分級(jí)法：總分12分， 14分為輕度腦室內(nèi)出血，58分為中度，912分為重度。三級(jí)的死亡率分別為32.3、57.7和99，即積分越高，死亡率越高。但Graeb的分級(jí)研究未將腦實(shí)質(zhì)內(nèi)血腫等因素對(duì)腦室內(nèi)出血的預(yù)后影響排除在外。 第十八張，PPT共五十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月分類與分型Verma評(píng)分分級(jí)法 （1987 ）腦 室CT 表 現(xiàn)

11、評(píng)分側(cè)腦室（每側(cè)側(cè)腦室分別計(jì)分） 血液占腦室一半或一半以下血液占腦室一半以上出血充滿腦室并擴(kuò)大 123第三腦室 腦室內(nèi)有積血無擴(kuò)大腦室內(nèi)有積血有擴(kuò)大12第四腦室 腦室內(nèi)有積血無擴(kuò)大腦室內(nèi)有積血有擴(kuò)大12第十九張，PPT共五十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月分類與分型Verma評(píng)分分級(jí)法：總分10分 ，13為輕度，47分中度，810分重度。Verma分級(jí)法則排除了腦實(shí)質(zhì)內(nèi)血腫對(duì)預(yù)后的影響，即選擇腦實(shí)質(zhì)內(nèi)血腫小于5ml的病例作為研究對(duì)象，結(jié)果發(fā)現(xiàn)輕度腦室內(nèi)出血，積分小于3分，死亡率為50；而中度到重度，積分410分，死亡率為46.3。故他認(rèn)為腦室內(nèi)出血量的多少與預(yù)后關(guān)系不密切。 第二十張，PPT共五十五

12、頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月分類與分型方燕南 分類法（1988） 根據(jù)CT上腦室內(nèi)出血高密度影在腦室內(nèi)分布范圍的多少將之分為小量、中量和大量腦室內(nèi)出血。 小量：腦室內(nèi)高密度影小于1/3的腦室面積；中量：占腦室面積的l/31/2；大量：占腦室內(nèi)面積的1/2以上。第二十一張，PPT共五十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月分類與分型劉玉光 分級(jí)法（1991） 將臨床與CT相結(jié)合，克服了上述分級(jí)法中的不足之處，選擇與預(yù)后有密切關(guān)系的指標(biāo)進(jìn)行評(píng)分分級(jí) ?？偡?0分，05分為級(jí)，610為級(jí)，1115為級(jí)，1620為級(jí)。級(jí)別越高，死亡率越高。劉玉光等.中華神經(jīng)外科雜志，1992;8(4):292295 第二十二張，PP

13、T共五十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月自發(fā)性腦室內(nèi)出血的分級(jí)方法 臨床指標(biāo)內(nèi) 容評(píng)分CT指標(biāo)內(nèi) 容評(píng)分年 齡（歲）60012 原發(fā)出血部位 PIVH、腦葉、SAH基底節(jié)、丘腦小腦、腦干、多發(fā)性012入院時(shí)血壓（kPa） 1217.2/81817.326.7/121626.7/16或12/8 012腦實(shí)質(zhì)內(nèi)血腫量(ml) 0（PIVH或SAH）3030 012入院時(shí)臨床狀況 僅有頭痛、頭暈、惡心嘔吐有腦定位征、瞳孔正常早期腦疝、生命征平穩(wěn)晚期腦疝、去腦強(qiáng)直、生命征紊亂 0123中線結(jié)構(gòu)移位（mm） 急性腦積水程度 10101515 無（VCR0.15）輕度（VCR=0.150.23）重度（VCR0.

14、23） 012012入院時(shí)意識(shí)狀況清醒朦朧淺昏迷深昏迷 0123 腦室內(nèi)血腫位位置遠(yuǎn)離室間孔室間孔第三、四腦室012Liuyuguang,et al.Journal of Clinical Neuroscience,1998;5(2):182185 第二十三張，PPT共五十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月分類與分型劉玉光 CT分型法 （1993） 根據(jù)CT表現(xiàn)及放射學(xué)病理解剖，提出自發(fā)性腦室內(nèi)出血的CT五型分類法。型：出血局限在室管膜下，出血未穿破室管膜進(jìn)人腦室系統(tǒng)，腦實(shí)質(zhì)內(nèi)沒有血腫；型：出血限于腦室系統(tǒng)局部，常位于額角、顳角或枕角，沒有腦積水；型：出血限于腦室系統(tǒng)內(nèi)，可有腦室鑄型，并有腦積水；型：

15、腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血破入腦室系統(tǒng)，不伴腦積水。 又分為兩亞型，a型：幕上腦實(shí)質(zhì)內(nèi)血腫小于30ml；b型：幕上腦實(shí)質(zhì)內(nèi)血腫大于30ml或幕下血腫；型：腦實(shí)質(zhì)內(nèi)血腫破入腦室，伴有腦積水；亦分兩亞型，a型：幕上腦實(shí)質(zhì)內(nèi)血腫小于30ml；b型：幕上腦實(shí)質(zhì)內(nèi)血腫大于30ml或幕下血腫。（圖） 劉玉光等，臨床神經(jīng)病學(xué)雜志，1993;6(2):100 101第二十四張，PPT共五十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月CT表現(xiàn)CT診斷標(biāo)準(zhǔn)腦脊液必須為濃血性或有血塊，CT上才能肉眼看出其密度高于周圍腦組織（New, 1976） 。腦脊液中紅細(xì)胞比積在16以上才能在CT上顯示出，而低于12時(shí)腦脊液的CT值不會(huì)發(fā)生明顯變化，CT不能

16、顯示出(Scott,1974)。 CT檢出率不是100,因此CT上未能發(fā)現(xiàn)腦室內(nèi)有出血,亦不能絕對(duì)排除此病。 第二十五張，PPT共五十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月CT表現(xiàn)在CT上可以分辨出腦室內(nèi)出血是腦室內(nèi)血凝塊還是血性腦脊液。 盡管CT上均表現(xiàn)為腦室內(nèi)高密度影，但是新鮮血塊的CT值在4080亨氏單位之間，而血性腦脊液則為+20+40亨氏單位。 腦室內(nèi)血腫的形態(tài)可分為點(diǎn)片狀、液平狀和鑄型狀三種（圖），而腦脊液-血混合物在CT上通常見于枕角，掃描時(shí)常見枕角高密度或高低密度影之間的“液平狀影”。 第二十六張，PPT共五十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月CT表現(xiàn)腦室內(nèi)血腫量 由于腦室內(nèi)血腫不規(guī)則，形態(tài)各異，

17、根據(jù)CT難精確計(jì)算其血腫量。多數(shù)學(xué)者是根據(jù)腦室內(nèi)血腫占據(jù)腦室的多少，將之分為小量、中量和大量腦室內(nèi)出血。小量腦室內(nèi)出血 占腦室系統(tǒng)面積的l/3以下中量腦室內(nèi)出血 占腦室系統(tǒng)面積2/3大量腦室內(nèi)出血 占腦室系統(tǒng)面積2/3以上 第二十七張，PPT共五十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月CT表現(xiàn)穿破腦室的部位 繼發(fā)性腦室內(nèi)出血中腦實(shí)質(zhì)內(nèi)血腫穿破腦室的部位可分為: （圖）側(cè)腦室前角（26.7%）側(cè)腦室體部（30.2%）側(cè)腦室三角區(qū)（18.3%）側(cè)腦室后角（3.0%）第三腦室（5.9%）第四腦室（8.4%）部位不明（7.4%） 第二十八張，PPT共五十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月CT表現(xiàn)閉塞型血腫血液進(jìn)人腦室，C

18、T上視其腦室內(nèi)血腫是否充填室間孔、導(dǎo)水管及第三、第四腦室情況而分為閉塞型血腫與非閉塞型血腫兩種（圖）。 腦室內(nèi)出血出現(xiàn)閉塞型血腫的發(fā)生率為34.651.6 。閉塞型血腫出現(xiàn)急性梗阻性腦積水的為73.9（圖）。第二十九張，PPT共五十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月CT表現(xiàn)閉塞型血腫除容易梗阻腦脊液循環(huán)通路造成腦積水外，尚直接壓迫中線結(jié)構(gòu)及第三、第四腦室，引起高死亡率。腦室鑄型 目前尚沒有嚴(yán)格的定義，一般是指CT上血腫充滿整個(gè)腦室。 腦室鑄型的發(fā)生率約21.9。腦室鑄型分為一側(cè)側(cè)腦室鑄型、雙側(cè)側(cè)腦室鑄型、三腦室鑄型、第四腦室鑄型及全腦室鑄型（圖）。 全腦室系統(tǒng)鑄型少見，僅占6.1。第三十張，PPT共五

19、十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月CT表現(xiàn)CT隨訪 反復(fù)CT復(fù)查或定期CT隨訪不僅能動(dòng)態(tài)觀察血腫的自然過程，而且能夠發(fā)現(xiàn)是否有再出血或出血后的繼發(fā)變化以及血腫消退后的后遺CT表現(xiàn)。腦室內(nèi)血腫 一般認(rèn)為腦室內(nèi)血腫的自然吸收消失的時(shí)間要比腦實(shí)質(zhì)內(nèi)血腫消失的快。這可能與腦脊液的產(chǎn)生、吸收以及對(duì)血腫的不斷稀釋、溶解有關(guān)。 第三十一張，PPT共五十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月CT表現(xiàn)渡邊（1986）報(bào)告少量的腦室內(nèi)出血可在1周后消退。 Little（1977）報(bào)道的腦室內(nèi)高密度的血凝塊，經(jīng)多次復(fù)查CT發(fā)現(xiàn)其密度逐漸降低，平均12天降至正常腦脊液密度（15亨氏單位）。 腦室鑄型者血腫吸收較慢，有的甚至需要3個(gè)月才

20、能吸收，這可能與腦脊液循環(huán)障礙及血腫得不到稀釋、溶解有關(guān)。 第三十二張，PPT共五十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月CT表現(xiàn)劉玉光等（1991）報(bào)道一般腦室內(nèi)血腫消失的時(shí)間為427天，平均14.6天。腦室內(nèi)出血的CT值下降速率為0.84.0亨氏單位/天，平均2.4亨氏單位天。腦室內(nèi)血腫消失的先后順序依次是第四腦室、第三腦室與側(cè)腦室。生存病例中，絕大多數(shù)腦室內(nèi)血腫可以自然吸收消失。血腫亦可發(fā)生鈣化或發(fā)生其他變化，亦可引起急性腦膜炎或長(zhǎng)期無變化。 第三十三張，PPT共五十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月CT表現(xiàn)腦室內(nèi)出血后常常遺有不同程度的遲發(fā)性交通性腦積水多在發(fā)病后1周左右出現(xiàn)，特別是在多次發(fā)生腦室內(nèi)出血的

21、病例中更為明顯這是因?yàn)檠阅X脊液可造成顱底廣泛粘連和蛛網(wǎng)膜顆粒阻塞一般可于發(fā)病后1個(gè)月左右逐漸消退。 第三十四張，PPT共五十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月CT表現(xiàn)腦實(shí)質(zhì)內(nèi)血腫 腦實(shí)質(zhì)內(nèi)血腫大約在發(fā)病后第7天血腫周邊開始液化，隨后中心密度下降，血腫由均勻一致的高密度影變成混雜密度影，再逐漸變?yōu)槊芏扰c正常腦組織密度相等的等密度影，此時(shí)，占位效應(yīng)減輕；以后病灶密度進(jìn)一步下降，成為低于正常腦組織的低密度影，此時(shí)占位效應(yīng)消失，血腫完全吸收。 第三十五張，PPT共五十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月CT表現(xiàn)血腫的吸收過程中，其密度下降的速率為0.7亨氏單位/天。血腫液化、吸收、修復(fù)的全部病理過程需要的時(shí)間與個(gè)體差

22、異、血腫的大小、部位、有無合并癥及治療措施是否恰當(dāng)?shù)纫蛩赜嘘P(guān)。一般在發(fā)病后34周血腫的高密度影幾乎消失。直徑約4cm大小的血腫，整個(gè)液化、吸收、修復(fù)的過程一般需要4個(gè)月左右。 第三十六張，PPT共五十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月CT表現(xiàn)后遺CT表現(xiàn) 腦室內(nèi)及腦實(shí)質(zhì)內(nèi)血腫高密度消失，并不意味著血腫完全消失。 Denlinskas（1977）報(bào)道血腫的占位效應(yīng)的消退與其高密度影的縮小并不對(duì)應(yīng)，占位效應(yīng)的消退比后者縮小要遲10天，個(gè)別病例可遲28天，平均為16.7天 （圖）。腦實(shí)質(zhì)內(nèi)血腫消失后，可遺有（圖）：低密度區(qū)（62.2）病灶側(cè)腦室擴(kuò)大（21.1）腦穿通畸形（2.2）血腫鈣化、腦萎縮等變化無任何

23、痕跡遺留（10）第三十七張，PPT共五十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月治 療 內(nèi)科治療 適應(yīng)證 凡屬于I級(jí)的病人均應(yīng)首選內(nèi)科治療 人院時(shí)意識(shí)清醒或朦朧；臨床輕、中度腦定位體征，保守治療過程中無惡化傾向；入院時(shí)血壓超過26.7kPa（200/120mmHg）；CT分型為、a型；中線結(jié)構(gòu)移位小于10mm；高齡伴多個(gè)器官衰竭，腦疝晚期不宜手術(shù)者。第三十八張，PPT共五十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月治 療外科治療 手術(shù)方法與適應(yīng)證直接手術(shù) 對(duì)于腦實(shí)質(zhì)內(nèi)血腫較大而腦室內(nèi)血腫較小的繼發(fā)性腦室內(nèi)出血，有腦疝癥狀以及腦室穿刺腦脊液引流術(shù)未能奏效者反復(fù)CT掃描血腫逐漸增大以及腦血管造影時(shí)發(fā)現(xiàn)造影劑外溢者，直接手術(shù)的死

24、亡率一般為33.8，這主要是由于做手術(shù)的病人多為危重病人所致，并非手術(shù)效果不好。 第三十九張，PPT共五十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月治 療腦內(nèi)血腫穿刺吸除術(shù)和引流術(shù) 首次準(zhǔn)確穿刺血腫可吸出急性期血腫量的35，配合腦室內(nèi)纖溶治療可于12天內(nèi)可完全清除血腫。顱內(nèi)感染、再出血是其并發(fā)癥。腦室內(nèi)纖溶治療目前腦室內(nèi)纖溶治療尚無統(tǒng)一方案，最常用的纖溶藥物是尿激酶，用量為400010000IU（平均6000IU）/次，每612小時(shí)注入一次。鑒于陳舊性血塊在5天后會(huì)對(duì)溶栓治療產(chǎn)生抵抗性，腦室內(nèi)纖溶治療應(yīng)在腦室內(nèi)出血后7天內(nèi)進(jìn)行。腦室內(nèi)纖溶治療要比腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血纖溶治療安全的多。神經(jīng)內(nèi)窺鏡下清除腦室內(nèi)血腫 第四十

25、張，PPT共五十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月神經(jīng)內(nèi)窺鏡下清除腦室內(nèi)血腫術(shù) 前 CT術(shù) 后1周 CT第四十一張，PPT共五十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月治 療骨窗開顱與骨瓣開顱血腫清除術(shù) 這是目前最常用的手術(shù)方法?，F(xiàn)在多采用局麻下小切口骨窗開顱血腫清除術(shù)，這是在傳統(tǒng)的骨窗和骨瓣開顱術(shù)基礎(chǔ)上的改進(jìn)。此法的優(yōu)點(diǎn)是損傷較小，并發(fā)癥少，手術(shù)簡(jiǎn)單迅速。一旦進(jìn)人血腫腔，由于周圍腦組織壓力較高，可不斷將血腫推向切口部位，使血腫“自然娩出”。但是，由于手術(shù)視野小，需要良好的照明。也有人認(rèn)為還是骨瓣開顱為好其優(yōu)點(diǎn)是手術(shù)暴露好，血塊清除徹底，便于清除腦室內(nèi)的血腫，止血充分。但是，這樣顱腦損傷較大，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)。無論使用哪

26、種方法，術(shù)后均應(yīng)放置引流管，以利腦水腫的消退及殘留血塊的引流。 第四十二張，PPT共五十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月治 療無論何種手術(shù)方式，要降低死亡率，關(guān)鍵在于恰當(dāng)?shù)卣莆蘸檬中g(shù)適應(yīng)證！ 直接手術(shù)指征 意識(shí)障礙進(jìn)行性加重或早期深昏迷者；大腦半球出血，血腫量超過30ml，中線結(jié)構(gòu)移位超過10mm的繼發(fā)性腦室內(nèi)出血；腦實(shí)質(zhì)內(nèi)血腫大而腦室內(nèi)血腫小者，或復(fù)查CT血腫逐漸增大者；小腦血腫直徑大于3cm；腦室引流后好轉(zhuǎn)又惡化的繼發(fā)性腦室內(nèi)出血；早期腦病經(jīng)腦室穿刺腦脊液引流好轉(zhuǎn)后，亦應(yīng)考慮直接手術(shù)。 第四十三張，PPT共五十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月治 療腦室穿刺腦脊液引流術(shù)腦室穿刺腦脊液引流術(shù)是治療自發(fā)性腦

27、室內(nèi)出血的另一重要而有效的手術(shù)方式分單側(cè)和雙側(cè)腦室穿刺腦脊液引流術(shù)室間孔阻塞時(shí)應(yīng)同時(shí)行雙側(cè)側(cè)腦室穿刺腦脊液引流術(shù)腦室穿刺腦脊液引流術(shù)治療自發(fā)性腦室內(nèi)出血的死亡率一般為25左右。目前越來越多的醫(yī)師推崇腦室穿刺腦脊液引流術(shù)聯(lián)合腦室內(nèi)纖溶治療及腰穿腦脊液置換術(shù)治療自發(fā)性腦室內(nèi)出血。第四十四張，PPT共五十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月治 療適應(yīng)證由于腦室穿刺腦脊液引流術(shù)簡(jiǎn)單易行，安全有效，可在床邊進(jìn)行，故可作為自發(fā)性腦室內(nèi)出血病人的首選治療方法；亦可作為直接手術(shù)之前的應(yīng)急治療措施以緩解癥狀，贏得時(shí)間，進(jìn)一步手術(shù)治療；凡內(nèi)科保守治療無效或高齡、有心、肺、肝、腎等臟器嚴(yán)重疾病者，以及腦干血腫不能直接手術(shù)或腦

28、血晚期病人，均可試行腦室穿刺腦脊液引流術(shù)；尤其是CT分型為、a型者更為適用。第四十五張，PPT共五十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月治 療治療作用機(jī)制（劉玉光等，中國(guó)危重病急救醫(yī)學(xué)， 1993;5(9):199201 ）減少或清除腦室內(nèi)血液成分；減少和調(diào)節(jié)CSF在顱內(nèi)的容量，降低和穩(wěn)定顱內(nèi)壓；打斷顱內(nèi)壓增高的惡性循環(huán)；迅速緩解急性梗阻性腦積水；加速腦水腫的廓清；間接引流腦實(shí)質(zhì)內(nèi)的血腫；血性腦脊液的體外引流減少了因血性腦脊液的吸收引起蛛網(wǎng)膜顆粒阻塞而發(fā)生遲發(fā)性交通性腦積水；避免或減少了因脫水劑帶來的水、電解質(zhì)紊亂和腎功能損害等一系列副作用，從而減少了并發(fā)癥。第四十六張，PPT共五十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022

29、年6月治 療注意事項(xiàng)鉆顱與置管的部位 一般可于含血量少的一側(cè)側(cè)腦室前角或健側(cè)側(cè)腦室置管引流；這樣對(duì)側(cè)側(cè)腦室內(nèi)血液需要經(jīng)過室間孔和第三腦室才能達(dá)到引流管，避免了較大的血塊對(duì)引流管的阻塞；出血側(cè)側(cè)腦室可能有病理性血管，于同側(cè)穿刺時(shí)，可能會(huì)造成再出血；若室間孔阻塞可同時(shí)行雙側(cè)側(cè)腦室穿刺腦脊液引流術(shù)。 第四十七張，PPT共五十五頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月治 療拔管時(shí)機(jī)何時(shí)拔除腦室引流管，臨床上沒有統(tǒng)一的時(shí)間規(guī)定；一般來說，引流的血性腦脊液色澤變淡或顱內(nèi)壓已正常，特別是經(jīng)CT復(fù)查后，腦室內(nèi)血腫明顯減少或消失，臨床癥狀好轉(zhuǎn)，即可拔除腦室引流管；若無CT檢查，亦可在臨床表現(xiàn)明顯好轉(zhuǎn)后，夾閉引流管觀察24小時(shí)，若臨床表現(xiàn)無變化即可撥管；若引流的腦脊液已變清，但是顱內(nèi)壓仍較高或引流量仍多，可考慮行腦室-腹腔或腦室-左心耳分流術(shù)；若引流后病情明顯好轉(zhuǎn)，即使引流出的腦脊液含血量較多，但顱內(nèi)壓已正常，也可以及早拔管，必要時(shí)可以間斷腰穿放液，以免長(zhǎng)期引流并發(fā)顱內(nèi)感染。第四十八張，PPT共五十五頁(yè)，創(chuàng)