臂叢神經(jīng)阻滯麻醉現(xiàn)狀

1、關于臂叢神經(jīng)阻滯麻醉的現(xiàn)狀第一張，PPT共三十一頁，創(chuàng)作于2022年6月任何外科手術都可以在全麻下進行，但麻醉醫(yī)生掌握了外周神經(jīng)阻滯并在臨床上靈活選擇應用，可使麻醉處理更加靈活合理，使患者術中術后更加舒適。臂叢神經(jīng)阻滯麻醉(下簡稱臂叢麻醉)不僅適用于手術麻醉，也可用于某些疾病和術后疼痛的治療。第二張，PPT共三十一頁，創(chuàng)作于2022年6月術前用藥 所需的鎮(zhèn)靜程度因醫(yī)師而異。采用引出異感進行神經(jīng)定位時僅需輕度鎮(zhèn)靜；采用神經(jīng)刺激儀時鎮(zhèn)靜程度較深。 第三張，PPT共三十一頁，創(chuàng)作于2022年6月神經(jīng)定位方法 筋膜突破法 筋膜突破感或突破聲的可靠性在兒童可能高于成人，但成功率變異性大。第四張，PPT共

2、三十一頁，創(chuàng)作于2022年6月神經(jīng)定位方法異感法 最早由De Jong 于1961年應用于臨床。理論上引起神經(jīng)損傷的可能性增高，許多研究者建議避免刻意尋找異感。但其是否確實會增加神經(jīng)損傷發(fā)生率尚未被證實。因此，異感法仍然是臨床上被廣泛使用的技術。 第五張，PPT共三十一頁，創(chuàng)作于2022年6月神經(jīng)定位方法血管旁法 最早由Eriksson和Winnie提出。其方法為：上肢外展不超過90度并外旋，在腋部觸及腋動脈的搏動的最高點（大致在胸大肌止點處），使用短斜面的阻滯針于動脈的兩側(cè)分別進針，如阻滯針進入腋鞘，可感覺到一突破感并能見到針隨動脈搏動而擺動。隨后注入局麻藥。該方法依賴突破感和穿刺針的搏動為

3、針進入腋鞘的標志，往往不甚可靠，造成其成功率不高，且肌皮神經(jīng)和橈神經(jīng)往往阻滯不全。 第六張，PPT共三十一頁，創(chuàng)作于2022年6月神經(jīng)定位方法動脈壁穿透法 CT顯示通過透動脈法注入的局麻藥呈包繞腋動脈分布，有報道當使用大劑量甲哌卡因其成功率可達90%以上。常用毒性較低的局麻藥。該方法實施簡單，費時少，注藥標志明顯。但透動脈法局麻藥吸收量較大，不適用于有心血管疾病的病人，且部分學者認為不應人為有意損傷動脈。不過此方法仍不失為不經(jīng)意刺及動脈后的一種選擇。第七張，PPT共三十一頁，創(chuàng)作于2022年6月神經(jīng)定位方法電刺激法 1962年開始使用手提式周圍神經(jīng)刺激器，并開始使用絕緣針。原理為通過電流刺激混

4、合神經(jīng)，引發(fā)相應的肌肉收縮并以此作為定位的標志。針尖同神經(jīng)的距離與可引發(fā)相應肌肉運動反應的電流大小呈反比。該方法的優(yōu)點是定位準確，可為實施者提供反饋，便于教學，時效較高。 第八張，PPT共三十一頁，創(chuàng)作于2022年6月神經(jīng)定位方法局部浸潤法 類似于血管旁法，不刻意尋找異感，而是以血管或神經(jīng)為中心在它的周圍各個象限內(nèi)作扇狀封閉，以期阻滯分布于各個不同象限的所有神經(jīng)。第九張，PPT共三十一頁，創(chuàng)作于2022年6月神經(jīng)定位方法近期也有采用超聲、透視、CT或MRI影像來定位。第十張，PPT共三十一頁，創(chuàng)作于2022年6月臂叢神經(jīng)阻滯的入路 從頸椎橫突(C5T1)至腋窩下數(shù)厘米，是臂叢鞘的行徑，其間各段

5、都可做為臂叢阻滯的入路，可單次注射亦可持續(xù)阻滯。按進針的部位進行綜述如下 第十一張，PPT共三十一頁，創(chuàng)作于2022年6月肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯 穿刺部位在第6頸椎橫突水平的前、中斜角肌間溝。國內(nèi)有作者選C7水平，鎖骨上11.5 cm處進針，取得良好效果王秀麗，等.中華麻醉學雜志 1994，14：63. 。第十二張，PPT共三十一頁，創(chuàng)作于2022年6月鎖骨上臂叢神經(jīng)阻滯 傳統(tǒng)鎖骨上阻滯法；1964年Winnie根據(jù)臂叢鞘的解剖，對傳統(tǒng)的鎖骨上入路臂叢阻滯法提出異議，認為：從鎖骨中點上1 cm處進針，在第一肋面上找異感，氣胸的發(fā)生率可達1%；從臂叢解剖關系分析，進針方向不盡合理；臂叢神經(jīng)干系上、下

6、重迭越過第一肋，并非水平排列在第一肋面上，用穿刺針沿第一肋面尋找異感，不夠合理。據(jù)此，Winnie提出鎖骨下血管旁阻滯法莊心良 等. 現(xiàn)代麻醉學 第三版 。第十三張，PPT共三十一頁，創(chuàng)作于2022年6月喙突下臂叢神經(jīng)阻滯 有國內(nèi)學者在Whiffler喙突法的基礎上，對17例骨科臂叢神經(jīng)探查手術病人，測量了臂叢神經(jīng)的深度，即距胸廓的距離以及其在喙突下的位置，提出喙突下臂叢神經(jīng)阻滯的改進方法。通過10,890例實踐，證實麻醉效果佳，成功率97.86%崔永武，等.中華麻醉學雜志 1993，增刊：104 。第十四張，PPT共三十一頁，創(chuàng)作于2022年6月腋路臂叢神經(jīng)阻滯 是臂叢麻醉的最低位阻滯法，多

7、數(shù)在腋動脈的兩側(cè)注藥，即兩針法；本人認為手指捫在腋窩的最高搏動點上，針頭與動脈成1020度角推進，以進至較高的腋鞘位較好；在注射器內(nèi)保留23 ml局麻藥，在退針少許后再注入，可同時阻滯肋間神經(jīng)。 第十五張，PPT共三十一頁，創(chuàng)作于2022年6月試驗劑量法 最好使用套管留置針或頭皮針，試驗劑量大約5毫升；可反復穿刺，直至引出確切阻滯效果；避免一次注入全量后無麻醉效果的尷尬場面。第十六張，PPT共三十一頁，創(chuàng)作于2022年6月臂叢麻醉的工具 單次阻滯一般選用2030 ml注射器，便于單手回吸和注射；針頭采用6號、6號半、7號，根據(jù)各年齡組病人需要選用；有人采用6號動脈穿刺外套管針進行穿刺，施行連續(xù)

8、臂叢阻滯。 第十七張，PPT共三十一頁，創(chuàng)作于2022年6月局麻藥的應用 取決于手術時間長效局麻藥可能不適合門診患者外周神經(jīng)阻滯選用高濃度局麻藥是不合理的。 第十八張，PPT共三十一頁，創(chuàng)作于2022年6月局麻藥的應用國內(nèi)常用利多卡因、布比卡因或羅哌卡因，濃度和劑量依病人體質(zhì)和手術時間而定；氯普魯卡因1%2%，最大劑量250mg；丁卡因0.15%0.3%，最大劑量75mg；利多卡因1%1.5%，最大劑量500mg；布比（羅哌）卡因0.25%0.5%，最大劑量100mg。 第十九張，PPT共三十一頁，創(chuàng)作于2022年6月并發(fā)癥 胸部并發(fā)癥鎖骨上入路的氣胸發(fā)生率較其它入路最高，為1%6%。氣胸癥狀

9、通常延遲出現(xiàn)，甚至延遲到24小時后。因此臂叢阻滯后常規(guī)胸透并不恰當。不合作患者或由于基礎疾病使患者不能耐受任何呼吸功能損害者最好避免使用此方法米勒麻醉學 第六版 。 第二十張，PPT共三十一頁，創(chuàng)作于2022年6月并發(fā)癥肌間溝入路導致膈肌麻痹，即使使用最低濃度局麻藥發(fā)生率仍高達100%，并伴肺功能降低25%。鎖骨上入路的發(fā)生率為40%60% 米勒麻醉學 第六版。其它常見的有頸交感神經(jīng)阻滯、喉返神經(jīng)阻滯，一般不需特殊處理，可自行恢復。 第二十一張，PPT共三十一頁，創(chuàng)作于2022年6月神經(jīng)損傷是外周神經(jīng)阻滯公認的并發(fā)癥。一份涉及100,000例區(qū)域麻醉的系列報道顯示，外周神經(jīng)阻滯并發(fā)癥的發(fā)生率低

10、于椎管內(nèi)麻醉；腋路的神經(jīng)損傷的發(fā)生率介于12%，有報道低于肌間溝入路，多為短暫的神經(jīng)功能障礙（持續(xù)時間小于3個月），永久的神經(jīng)損傷（持續(xù)時間大于3個月）的發(fā)生率要低得多（0.5:10000 4.8:10000）。第二十二張，PPT共三十一頁，創(chuàng)作于2022年6月神經(jīng)損傷危險因素包括神經(jīng)缺血、穿刺或置管時損傷、感染、麻醉藥毒性，以及患者體位、外固定物或止血帶卡壓、手術損傷等。理論上使用神經(jīng)刺激器輔助定位有助于增加成功率和避免神經(jīng)損傷發(fā)生，但未被臨床確定。第二十三張，PPT共三十一頁，創(chuàng)作于2022年6月并發(fā)癥局麻藥毒性反應 血藥峰值可發(fā)生于阻滯后的各個時期。毒性反應尤以腋路阻滯者為高，發(fā)生率可達

11、1%10% 莊心良 等. 現(xiàn)代麻醉學 第三版 。預防措施：Yamamoto 證實如果局麻藥被注射于腋鞘外，其血漿濃度藥高于鞘內(nèi)注射。因此，成功地定位并將局麻藥有效地注入腋鞘也是減少局麻藥吸收的因素。 第二十四張，PPT共三十一頁，創(chuàng)作于2022年6月并發(fā)癥血管損傷臂叢阻滯穿刺中損傷血管的機會可達1/3，對于透動脈法而言，100%的病人有動脈損傷。其中發(fā)生包括短暫的動脈痙攣在內(nèi)的血管并發(fā)癥占1%，血腫的發(fā)生率占0.2%。在一些小樣本的研究中腋部血腫的發(fā)生率更高。 第二十五張，PPT共三十一頁，創(chuàng)作于2022年6月并發(fā)癥硬膜外阻滯或全脊髓麻醉肌間溝穿刺入路可能發(fā)生，大量局麻藥誤注入硬膜外腔或蛛網(wǎng)膜

12、下腔，可引起高位硬膜外阻滯或全脊髓麻醉，易致心跳呼吸驟停，應引起高度警惕。第二十六張，PPT共三十一頁，創(chuàng)作于2022年6月效果評定臂叢麻醉的效果評定 目前尚無統(tǒng)一標準。國外70年代按完全、基本完全、部分阻滯和失敗四級標準評定。我國許多學者則認為切皮不痛，術中平穩(wěn)即為完全。神經(jīng)阻滯的實施方法的多樣化，用藥量的差異，上肢手術的多樣化，加上對其成功的評價標準的不一致，使得許多不同的研究結(jié)果大相徑庭。 第二十七張，PPT共三十一頁，創(chuàng)作于2022年6月成功率國內(nèi)報道 單點法變異較大，在34%70%間胡欽擎 等神經(jīng)刺激器輔助定位在臂叢神經(jīng)阻滯中的應用. 中華中西醫(yī)雜志 2004.6. 5-11 異感法與神經(jīng)刺激器輔助定位法效果相似，達到了90%97%左右超聲引導定位甚至有報道達到100% 崔旭蕾 等. 超聲引導肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯的臨床應用 臨床麻醉學雜志2008 年1 月第24 卷第1 期。各方法間缺乏大樣本、多中心的研究比較。也缺乏各種入路間效果的比較。 第二十八張，PPT共三十一頁，創(chuàng)作于2022年6月其他影響臂叢效果的因素 以往認為注藥后上肢內(nèi)收可以促使局麻藥向近端擴散從而改善阻滯效果，近期的兩項研究表明：即便這樣做可以使藥液更多地向頭端擴散，但這并不能改善神經(jīng)阻滯效果遠端壓迫