腦出血內(nèi)科治療探討

1、關于腦出血的內(nèi)科治療探討第一張，PPT共四十一頁，創(chuàng)作于2022年6月定 義腦出血(ICH)是一種急性和自發(fā)性的血液溢出到腦實質(zhì)內(nèi)的過程。它占所有收入院的卒中病人的10-30%，并可導致嚴重的殘疾和病死率，其6 個月的死亡率為30-50%。長期預后不良，只有20%的患者6 個月能恢復自理能力。第二張，PPT共四十一頁，創(chuàng)作于2022年6月分 類依據(jù)出血的原因不同可將ICH 分為原發(fā)性和繼發(fā)性。原發(fā)性ICH 是指由自發(fā)性小動脈破裂或慢性高血壓、淀粉樣血管病導致的小動脈損害引起的出血。繼發(fā)性ICH 是指由外傷、動脈瘤破裂、血管畸形、凝血功能障礙或其他原因引起的出血。第三張，PPT共四十一頁，創(chuàng)作于

2、2022年6月病 因常見病因 高血壓合并細、小動脈硬化。其他病因 包括腦動靜脈畸形、動脈瘤、血液病、腦淀粉樣血管病、顱底異常血管網(wǎng)病、梗死后出血、腦動脈炎、抗疑或溶栓治療、原發(fā)性或轉(zhuǎn)移性腦腫瘤破壞血管等。第四張，PPT共四十一頁，創(chuàng)作于2022年6月發(fā)病機制腦內(nèi)動脈有特殊的結(jié)構(gòu)特征，因其缺乏外彈力層、中層肌纖維以及外膜結(jié)締組織，而顯得格外薄弱。長期高血壓將導致小動脈壁硬化，即動脈中層和內(nèi)膜膠原纖維增生和玻璃樣變，微動脈瘤或夾層動脈瘤形成，當血壓突然升高時破裂而導致腦出血。第五張，PPT共四十一頁，創(chuàng)作于2022年6月臨床表現(xiàn)大約半數(shù)的自發(fā)性ICH 出現(xiàn)在基底節(jié)區(qū)，1/3 出現(xiàn)在大腦半球，1/6

3、 出現(xiàn)在腦干或小腦。40%的ICH 伴有腦室出血，可導致急性腦積水、高顱壓（ICP ），使好轉(zhuǎn)的機率降低。第六張，PPT共四十一頁，創(chuàng)作于2022年6月臨床表現(xiàn)突發(fā)的局灶性神經(jīng)功能缺損伴有臨床高顱壓體癥如突發(fā)的意識障礙、頭痛和嘔吐，這些表現(xiàn)通常提示診斷ICH。然而，這些癥狀也可發(fā)生在急性缺血性卒中。因此，CT 和MRI 是確診的重要手段。第七張，PPT共四十一頁，創(chuàng)作于2022年6月臨床表現(xiàn)不論是否存在高血壓病史，超過90%的患者急性期血壓超過160/100 mmHg。自主神經(jīng)功能異常表現(xiàn)為中樞性高熱、過度換氣、血糖過高，心動過速或心動過緩也很常見。第八張，PPT共四十一頁，創(chuàng)作于2022年6

4、月診斷ICH 可通過CT 確診。認真查看出血圖像和局部解剖可發(fā)現(xiàn)關于繼發(fā)性腦出血病因的重要線索，如伴有蛛網(wǎng)膜下腔出血（提示動脈瘤），多發(fā)的額顳葉下部出血（提示腦外傷），或血腫中的液平面（提示凝血功能障礙）。第九張，PPT共四十一頁，創(chuàng)作于2022年6月 出 血 部 位第十張，PPT共四十一頁，創(chuàng)作于2022年6月診斷血管造影術(shù)用于診斷血管原因?qū)е碌睦^發(fā)性腦出血，如動靜脈畸形等。在一項對有高血壓病史且出血部位為典型的高血壓性腦出血部位（基底節(jié)、小腦或橋腦）的患者進行研究結(jié)果沒有發(fā)現(xiàn)血管畸形。然而，血管造影卻發(fā)現(xiàn)有65%的原發(fā)性腦室出血和非高血壓腦葉出血的患者存在血管畸形。第十一張，PPT共四十一

5、頁，創(chuàng)作于2022年6月早期血腫擴大早期血腫擴大在腦出血中是非常常見的，而且與神經(jīng)系統(tǒng)情況惡化和臨床結(jié)局不佳有關。在一項里程碑式的前瞻性研究中，Brott 等發(fā)現(xiàn)即使是在不存在凝血障礙的情況下，有38%的腦內(nèi)出血患者發(fā)病3 小時內(nèi)的CT 顯示血腫體積增加超過33%。第十二張，PPT共四十一頁，創(chuàng)作于2022年6月早期血腫擴大腦出血急性期血腫擴大的機制仍不清楚。顱內(nèi)壓的突然升高，局部組織的變形，腦組織正常解剖結(jié)構(gòu)的破壞可以導致某些患者出現(xiàn)多灶性出血，即原來出血處的周圍出現(xiàn)了散在的“衛(wèi)星”出血灶，這樣就造成了出血灶的擴大 。周圍腦組織的血管充血、靜脈流出的減少，早期的一過性缺血，血腦屏障的破壞，以

6、及瞬間的局部凝血障礙都可以造成血腫的擴大 。第十三張，PPT共四十一頁，創(chuàng)作于2022年6月血腫周圍的腦損傷腦組織的損傷及腫脹會由于占位效應而引起顱內(nèi)壓升高或腦疝形成，這是發(fā)病第一天后神經(jīng)系統(tǒng)情況惡化的主要原因 。很多學者都認為發(fā)病后3 天是腫脹和水腫的高峰期，但臨床試驗表明在腦出血發(fā)作當天神經(jīng)系統(tǒng)情況惡化的患者最多，以后是逐漸減少的 。第十四張，PPT共四十一頁，創(chuàng)作于2022年6月預后腦出血后1 年的死亡率大約是50%。死亡病人中有半數(shù)死于癥狀發(fā)作后2 天內(nèi)。然而在發(fā)病第一個月后死亡的主要原因是繼發(fā)的并發(fā)癥。第十五張，PPT共四十一頁，創(chuàng)作于2022年6月急診治療第十六張，PPT共四十一頁

7、，創(chuàng)作于2022年6月早期目標保持氣道通暢 維持呼吸循環(huán)穩(wěn)定管理好血壓、體溫 、 控制高顱壓建立靜脈通道 預防癲癇吸氧、嚴重病人氣管插管、呼吸機輔助呼吸第十七張，PPT共四十一頁，創(chuàng)作于2022年6月吸 氧中國指南 意識障礙 血氧飽和度下降或有缺氧現(xiàn)象 （PO250mmHg）美國指南 所有擬診ICH都應當給予吸氧第十八張，PPT共四十一頁，創(chuàng)作于2022年6月氣道管理神經(jīng)系統(tǒng)情況的惡化和意識障礙使患者喪失正常的反射，不能維持氣道通暢，在這種情況下需要立即行氣管插管及機械通氣。氣道不通暢會導致誤吸，低氧血癥或高碳酸血癥，反過來使腦血管舒張顱內(nèi)壓升高。第十九張，PPT共四十一頁，創(chuàng)作于2022年6

8、月血壓管理最佳血壓水平因人而異 根據(jù)年齡、高血壓史、顱內(nèi)壓增高、出血原因 、發(fā)病時間、是否手術(shù)等確定降壓兩種意見 利：降低血壓可以降低破裂小動脈和微動脈進行性出血的風險 弊：降壓可降低腦的灌注壓，加重腦損傷，顱內(nèi)壓增高者尤甚第二十張，PPT共四十一頁，創(chuàng)作于2022年6月美國指南美國卒中協(xié)會出版的指南推薦：既往有高血壓病史者平均動脈壓應維持或低于130mmHg。已行開顱術(shù)的患者平均動脈壓應維持或低于100mmHg。所有患者的收縮壓都應高于90 mmHg，顱內(nèi)壓監(jiān)測的患者腦灌注壓應當維持在70 mmHg 以上。第二十一張，PPT共四十一頁，創(chuàng)作于2022年6月中國指南 血壓升高是顱內(nèi)壓升高的一種

9、反射性自我調(diào)節(jié) 先降顱內(nèi)壓，再決定是否降低血壓。 血壓 措施200/110mmHg 慎重平穩(wěn)降壓 略高于發(fā)病前水平或180/105mmHgsBP 170200mmHg或 暫不降壓，先降顱壓dBP 100110mmHg 嚴密觀察血壓情況 sBP 165mmHg或dBP 95mmHg 不需降壓 血壓過低者應升壓治療，以保持腦灌注。第二十二張，PPT共四十一頁，創(chuàng)作于2022年6月患者的體位為了降低顱內(nèi)壓，降低由于機械通氣引起的肺炎的危險性，患者頭部的傾斜度最好提高到30 度。第二十三張，PPT共四十一頁，創(chuàng)作于2022年6月液 體等張液體如0.9% 的氯化鈉溶液（大約1ml/kg/h）應該作為顱內(nèi)

10、出血患者的標準靜脈輸液。0.45% 的氯化鈉或者5% 的葡萄糖溶液中的自由水可能加重顱內(nèi)水腫，提高顱內(nèi)壓，因為這些溶液降低了受傷腦組織的滲透壓。第二十四張，PPT共四十一頁，創(chuàng)作于2022年6月液 體應盡量避免使用葡萄糖溶液除非患者存在低血糖現(xiàn)象，因為血糖濃度增高對于受傷腦組織是有害的。水平衡狀態(tài)需要靠液體平衡的控制、中心靜脈壓的監(jiān)測和體重的測量來完成。第二十五張，PPT共四十一頁，創(chuàng)作于2022年6月抗癲癇治療腦內(nèi)出血后30天臨床癲癇發(fā)作的比率大概是8%左右。1-2%的患者可出現(xiàn)癲癇的痙攣狀態(tài)，而5-20%的患者存在癲癇的危險性?；颊叱鲅牟课皇怯绊懺缙诎d癇的獨立因素。第二十六張，PPT共四

11、十一頁，創(chuàng)作于2022年6月抗癲癇治療急性癲癇發(fā)作可以靜脈給予安定（0.05-0.10mg/kg）治療，然后靜脈給予苯妥英或磷苯妥英的負荷量（15-20mg/kg），或丙戊酸（15-45mg/kg）或者鎮(zhèn)靜安眠藥（15-20mg/kg）。第二十七張，PPT共四十一頁，創(chuàng)作于2022年6月抗癲癇治療預防性使用抗癲癇藥對于腦內(nèi)出血的患者可能是有益的，但是還沒有一項臨床隨機實驗對此進行驗證。有研究證實腦葉出血的患者預防性應用抗癲癇藥治療可以降低癲癇的發(fā)生率。第二十八張，PPT共四十一頁，創(chuàng)作于2022年6月發(fā)熱治療腦內(nèi)出血患者出現(xiàn)發(fā)熱非常常見，特別是在腦室內(nèi)出血后的患者更為常見，應該及時治療。腦內(nèi)出

12、血后持續(xù)性發(fā)熱是患者預后不良的獨立影響因素.第二十九張，PPT共四十一頁，創(chuàng)作于2022年6月發(fā)熱治療撲熱息痛和物理降溫可以用于持續(xù)性發(fā)熱體溫超過38.3 攝氏度的患者；然而，有證據(jù)表明在神經(jīng)功能受損患者中，這些干預措施的應用療效甚微。第三十張，PPT共四十一頁，創(chuàng)作于2022年6月營養(yǎng)支持所有神經(jīng)功能受損的危重患者，腸內(nèi)營養(yǎng)需要在48 小時內(nèi)給予，以減少營養(yǎng)不良的危險性。最近的一項實驗表明，卒中后吞咽困難的患者立即使用鼻飼治療與卒中后一周內(nèi)不使用鼻飼治療的患者相比，能夠減少6%的死亡率。第三十一張，PPT共四十一頁，創(chuàng)作于2022年6月深靜脈血栓預防腦出血患者存在著深靜脈血栓形成和肺栓塞的危

13、險，這是一個潛在的致命的并發(fā)癥，因為患者的肢體癱瘓，延長了制動時間。入院后就應該讓患者穿彈力襪。第三十二張，PPT共四十一頁，創(chuàng)作于2022年6月顱內(nèi)壓的控制大量的腦出血通常伴隨著高顱壓，腦組織偏移是與顱壓梯度和損傷的聚集效應相關的。腦室內(nèi)出血的患者上述問題將會更加惡化，因為它能引起急性梗阻性腦積水。第三十三張，PPT共四十一頁，創(chuàng)作于2022年6月顱內(nèi)壓的控制顱內(nèi)壓急性持續(xù)升高時需要再次復查頭顱CT以評價患者是否需要外科手術(shù)治療。如果患者表現(xiàn)煩躁不安或者與呼吸機對抗時，應靜脈使用鎮(zhèn)靜藥，如異丙酚(0.6-6.0mg/kg/h)或芬太尼(0.5-3.0g/kg/h)，從而使患者保持安靜的狀態(tài)。

14、第三十四張，PPT共四十一頁，創(chuàng)作于2022年6月顱內(nèi)壓的控制中國指南首先降低顱內(nèi)壓首選高滲脫水藥：甘露醇或甘油果糖、 甘油氯化鈉 但注意尿量、血鉀及心腎功能。酌情選用呋塞米（速尿）、白蛋白盡量不使用類固醇使用脫水藥時注意水及電解質(zhì)平衡第三十五張，PPT共四十一頁，創(chuàng)作于2022年6月顱內(nèi)壓的控制皮質(zhì)類固醇如地塞米松不建議在腦出血患者中使用，因為那些隨機臨床試驗的結(jié)果并沒有證實腦出血患者使用皮質(zhì)類固醇有效。第三十六張，PPT共四十一頁，創(chuàng)作于2022年6月外科手術(shù)治療主要目的是清除血腫，降低顱內(nèi)壓，挽救生命，其次是盡可能早期減少血腫對周圍腦組織的壓迫，降低致殘率。主要采用方法有以下幾種；去骨瓣減壓術(shù)、小骨窗開顱血腫清除術(shù)、微創(chuàng)血腫清除術(shù)和腦室出血穿刺引流術(shù)等。第三十七張，PPT共四十一頁，創(chuàng)作于2022年6月手術(shù)適應癥目前對手術(shù)適應癥和禁忌癥尚無一致意見，下列情況考慮手術(shù)治療 （1） 殼核出血30毫升，丘腦出血15毫；（2） 小腦出血，易形成腦疝，出血量10毫升或直徑 3厘米； （3） 腦葉出血，高齡患者常為淀粉樣血管病所至出血，除血腫較大危及生命需外科手術(shù)治療外，多行內(nèi)科保守治療； （4） 腦室出血，部分腦室出血可行內(nèi)科保