脊髓疾病定位和診斷

1、關(guān)于脊髓疾病的定位和診斷第一張，PPT共五十五頁，創(chuàng)作于2022年6月第二張，PPT共五十五頁，創(chuàng)作于2022年6月第三張，PPT共五十五頁，創(chuàng)作于2022年6月第四張，PPT共五十五頁，創(chuàng)作于2022年6月第五張，PPT共五十五頁，創(chuàng)作于2022年6月上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病變臨床表現(xiàn)皮質(zhì)運(yùn)動(dòng)區(qū) 破壞性病損導(dǎo)致對側(cè)單癱，即下肢癱、上肢癱或/和中樞性面癱。 刺激性病損引起對側(cè)軀體相應(yīng)部位局灶性抽動(dòng)，可導(dǎo)致Jackson癲癇。皮質(zhì)下白質(zhì) 對側(cè)單癱或?qū)?cè)不均等性偏癱內(nèi)囊 內(nèi)囊膝部及前2/3受累引起對側(cè)均等性偏癱腦干 交叉性癱瘓脊髓 病變以下痙攣性癱瘓第六張，PPT共五十五頁，創(chuàng)作于2022年6月下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元

2、病變臨床表現(xiàn) 前角細(xì)胞 階段性分布無感覺障礙如病變刺激前角細(xì)胞則導(dǎo)致肌束震顫（肉眼可見）或肌纖維顫動(dòng)（肉眼不可辯認(rèn)但肌電圖可檢查）前根 階段性分布伴感覺障礙和/或根痛神經(jīng)叢 單肢多數(shù)周圍神經(jīng)支配區(qū)運(yùn)動(dòng)、感覺和自主神經(jīng)功能障礙周圍神經(jīng) 周圍神經(jīng)支配區(qū)運(yùn)動(dòng)、感覺和自主神經(jīng)功能障礙第七張，PPT共五十五頁，創(chuàng)作于2022年6月由于肢體肌、下部面肌和舌肌僅接受對側(cè)錐體束支配，損害導(dǎo)致對側(cè)肢體癱瘓、中樞性面癱和舌癱。習(xí)慣于雙側(cè)同時(shí)運(yùn)動(dòng)的相關(guān)肌肉如眼肌、面上部肌肉、咬肌、咽喉肌和軀干肌等接受雙側(cè)錐體束支配，一側(cè)損害不出現(xiàn)癱瘓。第八張，PPT共五十五頁，創(chuàng)作于2022年6月內(nèi)囊受損導(dǎo)致對側(cè)三偏征內(nèi)囊膝部及后

3、肢前2/3受累引起對側(cè)均等性偏癱后肢后1/3受累導(dǎo)致對側(cè)偏身感覺障礙視輻射受累引起對側(cè)同相性偏盲第九張，PPT共五十五頁，創(chuàng)作于2022年6月第十張，PPT共五十五頁，創(chuàng)作于2022年6月周圍性及中樞性面癱的鑒別及解剖基礎(chǔ)第十一張，PPT共五十五頁，創(chuàng)作于2022年6月第十二張，PPT共五十五頁，創(chuàng)作于2022年6月第十三張，PPT共五十五頁，創(chuàng)作于2022年6月核性周圍性面癱和干性周圍性面癱的鑒別核性多有展神經(jīng)麻痹,交叉癱瘓第十四張，PPT共五十五頁，創(chuàng)作于2022年6月第十五張，PPT共五十五頁，創(chuàng)作于2022年6月特發(fā)性面神經(jīng)麻痹特發(fā)性面神經(jīng)麻痹（idiopathic facial pa

4、lsy）或Bell麻痹（Bell palsy）是莖乳孔內(nèi)面神經(jīng)非特異性炎癥導(dǎo)致的周圍性面癱。病因不明。病理 水腫和脫髓鞘。嚴(yán)重者軸索變性。臨床表現(xiàn) 1 急性起病，13天達(dá)高峰。 2 周圍性面癱伴患側(cè)乳突區(qū)及附近疼痛。 3 合并外耳道或鼓膜皰疹者稱Hunt綜合征。同時(shí)雙側(cè)起病者見于格林-巴利綜合征。第十六張，PPT共五十五頁，創(chuàng)作于2022年6月【診斷要點(diǎn)】1可發(fā)生于任何年齡，男性略多。2通常急性起病，癥狀可于數(shù)小時(shí)或l3日內(nèi)達(dá)到高峰。病初可伴麻痹側(cè)乳突區(qū)、耳內(nèi)或下頜角疼痛。3患側(cè)表情肌癱瘓，可見額紋消失，不能皺額，眼裂變大，不能閉合或閉合不全；閉眼時(shí)眼球向上外方轉(zhuǎn)動(dòng)，顯露白色鞏膜，稱為Bell

5、征；鼻唇溝變淺，口角下垂，示齒時(shí)口角偏向健側(cè)；四輪匝肌癱瘓便鼓腮和吹口哨漏氣；頰肌癱瘓可使食物滯留于病側(cè)齒頰之間。多為單側(cè)勝，雙側(cè)多見于GulllainBarre綜合征。第十七張，PPT共五十五頁，創(chuàng)作于2022年6月【鑒別診斷】1Gulllain-Barre綜合征： 可出現(xiàn)周圍性面癱，多為雙側(cè)性，對稱性肢體癱瘓和腦脊液蛋白一細(xì)胞分離現(xiàn)象是特征性表現(xiàn)。2中耳炎、迷路炎和乳突炎等可并發(fā)耳源性面神經(jīng)麻痹，3腮腺炎、腫瘤和化膿性下頜淋巴結(jié)炎所致者有原發(fā)病史和特殊癥狀。第十八張，PPT共五十五頁，創(chuàng)作于2022年6月【治療】1 皮質(zhì)類固醇：急性期可口服可減輕面神經(jīng)水腫、緩解神經(jīng)受壓和促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)。

6、潑尼松：劑量為30mgd，頓服或分2次口服，連續(xù)5天，隨后在710天內(nèi)逐漸減量。地塞米松：1015mgd，710天。2 維生素B1100mg、維生素B12500ug，均1次d肌肉注射。促進(jìn)神經(jīng)髓鞘恢復(fù)。3 氯苯氨丁酸（baclofen）每次5mg，3次d口服，可逐漸增量至304bmgd，分3次服。可通過減低肌張力改善局部血循環(huán)，但個(gè)別病人不能耐受副作用，如惡心、嘔吐和嗜睡等。4 如系帶狀皰疹感染引起Hunt綜合征可口服無環(huán)鳥苷（acyclovir）5mgkg，3次d，連服710日。第十九張，PPT共五十五頁，創(chuàng)作于2022年6月【治療】5理療： 急性期有利于改善局部血循環(huán)，消除神經(jīng)水腫?；謴?fù)期

7、可行碘離子透入療法、針刺或電針治療。6康復(fù)治療： 患側(cè)面肌活動(dòng)開始恢復(fù)時(shí)應(yīng)盡早進(jìn)行功能訓(xùn)練，對著鏡子皺眉、舉額、閉眼、露齒、鼓腮和吹口哨等，每日數(shù)次，每次數(shù)分鐘，輔以面部肌肉按摩。7預(yù)防眼部合并癥 由于不能閉眼、瞬目使角膜長期暴露，易發(fā)生感染，可用眼罩、眼藥水和眼膏加以防護(hù)。 第二十張，PPT共五十五頁，創(chuàng)作于2022年6月深淺感覺傳入通路第二十一張，PPT共五十五頁，創(chuàng)作于2022年6月觸 覺 傳 導(dǎo) 通 路第二十二張，PPT共五十五頁，創(chuàng)作于2022年6月脊髓的功能感覺的傳導(dǎo)功能 運(yùn)動(dòng)的傳導(dǎo)功能軀體的神經(jīng)營養(yǎng) 脊髓前角細(xì)胞對其所支配的肌肉及骨骼均有營養(yǎng)作用。病變時(shí)導(dǎo)致相應(yīng)的肌肉萎縮和骨質(zhì)疏

8、松。支配內(nèi)臟活動(dòng) 脊髓的交感神經(jīng)系統(tǒng)位于T1至L1節(jié)段的脊髓側(cè)角內(nèi)。支配和調(diào)節(jié)內(nèi)臟、腺體功能。 C8-T1的脊髓側(cè)角發(fā)出纖維支配同側(cè)瞳孔擴(kuò)大肌、瞼板肌和眼眶肌；同側(cè)面部血管和汗腺。病變引起Horner征。 S2-4側(cè)角為脊髓副交感中樞，發(fā)出分支支配膀胱、直腸和性腺,病變產(chǎn)生膀胱、直腸和性功能障礙。第二十三張，PPT共五十五頁，創(chuàng)作于2022年6月脊髓病變的定位第二十四張，PPT共五十五頁，創(chuàng)作于2022年6月脊 髓 橫 斷 面第二十五張，PPT共五十五頁，創(chuàng)作于2022年6月節(jié)段型后根型 單側(cè)節(jié)段性完全性感覺障礙，如脊髓外腫瘤壓迫脊神經(jīng)根，可伴后根放射性疼痛（根性痛）后角型 單側(cè)節(jié)段性分離性感

9、覺障礙如脊髓空洞癥；前連合型 雙側(cè)節(jié)段性對稱性分離性感覺障礙如脊髓空洞癥；第二十六張，PPT共五十五頁，創(chuàng)作于2022年6月傳導(dǎo)束型脊髓后索即薄束、禊束受損導(dǎo)致同側(cè)深感覺缺失；脊髓丘腦束受損導(dǎo)致病變平面以下對側(cè)痛、溫覺缺失。脊髓半切綜合怔：平面以下對側(cè)痛、溫覺缺失。同側(cè)深感覺缺失。如脊髓外腫瘤早期。脊髓橫貫性損害：病變平面以下完全性傳導(dǎo)束性感覺障礙。如急性脊髓炎、脊髓外腫瘤晚期。第二十七張，PPT共五十五頁，創(chuàng)作于2022年6月相關(guān)幾個(gè)概念每一對脊神經(jīng)根的根絲所附著的那一段脊髓就是脊髓的一個(gè)節(jié)段.脊髓31個(gè)節(jié)段:頸髓8節(jié)、胸髓12節(jié)、腰髓5節(jié)、骶髓5節(jié)和尾髓1節(jié).頸膨大相當(dāng)于C5-T2節(jié)段,支

10、配上肢.腰膨大相當(dāng)于L1-S2節(jié)段,支配下肢.脊髓圓錐:脊髓的下端,腰膨大以下逐漸變細(xì),相當(dāng)于S3-5和尾髓.馬尾:腰、骶和尾部的神經(jīng)根,在未合成脊神經(jīng)根穿出錐間孔之前,在錐管內(nèi)幾乎垂直下降.由L2至尾節(jié)10對神經(jīng)根組成.第二十八張，PPT共五十五頁，創(chuàng)作于2022年6月脊髓節(jié)段與椎骨序數(shù)的關(guān)系由于在胚胎三個(gè)月后,人體脊柱的生長速度比脊髓要快,因此在成人脊髓與脊柱的長度是 不相等的。即：脊髓的階段與脊柱的階段并不完全對應(yīng)。粗略的推算方法：上頸髓C1-4與同序數(shù)椎骨相對下頸髓C5-8和上胸髓T1-4與同序數(shù)椎骨的上一節(jié)錐體相平中胸髓T5-8與同序數(shù)椎骨上方第2節(jié)錐體相平下胸髓T9-12同序數(shù)椎骨

11、上方第3節(jié)錐體相平腰髓約平對第11及第12胸椎范圍骶髓和尾髓約平對第一腰椎。成人第一腰椎一下已無脊髓。臨床上常選擇第3、4或第4、5腰椎間隙進(jìn)行腰穿。第二十九張，PPT共五十五頁，創(chuàng)作于2022年6月感覺的節(jié)段性支配一個(gè)脊髓后根支配的皮膚區(qū)域稱皮節(jié)，共31個(gè)，與神經(jīng)根節(jié)段數(shù)相同。胸部皮節(jié)節(jié)段性最明顯（乳頭平面T4；臍平面T10；腹股溝T12和L1。一個(gè)皮節(jié)通常由三個(gè)神經(jīng)根重疊支配，故確定脊髓損傷的上界應(yīng)比查體感覺障礙平面高一個(gè)節(jié)段。第三十張，PPT共五十五頁，創(chuàng)作于2022年6月第三十一張，PPT共五十五頁，創(chuàng)作于2022年6月脊髓的動(dòng)脈供應(yīng)第三十二張，PPT共五十五頁，創(chuàng)作于2022年6月第

12、三十三張，PPT共五十五頁，創(chuàng)作于2022年6月第三十四張，PPT共五十五頁，創(chuàng)作于2022年6月P113更正：側(cè)索損害導(dǎo)致病變同側(cè)肢體上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元癱瘓脊髓半切綜合征 病變以下同側(cè)痙攣性癱瘓和深感覺缺失；對側(cè)痛、溫覺缺失。 第三十五張，PPT共五十五頁，創(chuàng)作于2022年6月脊髓損害的定位 前角細(xì)胞 階段性分布無感覺障礙如病變刺激前角細(xì)胞則導(dǎo)致肌束震顫（肉眼可見）或肌纖維顫動(dòng)（肉眼不可辯認(rèn)但肌電圖可檢查） 后角細(xì)胞 單側(cè)節(jié)段性分離性感覺障礙如脊髓空洞癥； 側(cè)角細(xì)胞 T1至L1節(jié)段的脊髓側(cè)角內(nèi)。支配和調(diào)節(jié)內(nèi)臟、腺體功能。血管舒縮障礙、泌汗障礙和營養(yǎng)障礙。 C8-T1的脊髓側(cè)角發(fā)出纖維支配同側(cè)瞳孔擴(kuò)

13、大肌、瞼板肌和眼眶肌；同側(cè)面部血管和汗腺。病變引起Horner征。 S2-4側(cè)角為脊髓副交感中樞，發(fā)出分支支配膀胱、直腸和性腺,病變產(chǎn)生膀胱、直腸和性功能障礙。 第三十六張，PPT共五十五頁，創(chuàng)作于2022年6月脊髓損害的定位后索 薄束和契束側(cè)索 錐體束和脊髓丘腦束第三十七張，PPT共五十五頁，創(chuàng)作于2022年6月脊髓損害的定位后索 薄束和契束側(cè)索 錐體束和脊髓丘腦束脊髓橫貫性損害脊髓休克脊髓半切綜合征第三十八張，PPT共五十五頁，創(chuàng)作于2022年6月節(jié)段性+傳導(dǎo)束損害高頸段 損害平面一下各種感覺缺失、四肢上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元癱瘓、括約肌功能障礙、四肢軀干無汗伴根痛。C3-5 導(dǎo)致膈肌癱瘓，腹式呼吸減

14、弱或消失。頸膨大：損害平面一下各種感覺缺失、上肢下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元癱瘓、下肢上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元癱瘓、括約肌功能障礙、軀干下肢無汗伴根痛。C8-T1的脊髓側(cè)角發(fā)出纖維支配同側(cè)瞳孔擴(kuò)大肌、瞼板肌和眼眶??；同側(cè)面部血管和汗腺。病變引起Horner征。胸髓：損害平面一下各種感覺缺失、下肢上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元癱瘓、括約肌功能障礙、無汗伴根痛。T10-11：下半部腹肌乏力,Beevor征.腰膨大圓錐和尾節(jié):不出現(xiàn)下肢癱瘓.鞍區(qū)感覺缺失二便及性功能障礙.馬尾:早期下肢無力、根痛，晚期二便及性功能障礙。第三十九張，PPT共五十五頁，創(chuàng)作于2022年6月急 性 脊 髓 炎 急性脊髓炎（acute myelitis）是非特異性炎癥引

15、起脊髓白質(zhì)脫髓鞘病變或壞死，導(dǎo)致急性橫貫性脊髓損害，也稱為急性橫貫性脊髓炎，以病損水平以下肢體癱瘓、傳導(dǎo)束性感覺障礙和尿便障礙為臨床特征。第四十張，PPT共五十五頁，創(chuàng)作于2022年6月急性橫貫性脊髓炎（acute transverse myelitis）可發(fā)病于任何年齡青壯年較常見。無性別差異，散在發(fā)病。病前數(shù)日或l2周常有發(fā)熱、全身不適或上呼吸道感染癥狀，可有過勞、外傷及受涼等誘因。急性起病，常在數(shù)小時(shí)至23日發(fā)展至完全性截癱。首發(fā)癥狀多為雙下肢麻木無力、病變節(jié)段束帶感或根痛，進(jìn)而發(fā)展為脊髓完全性橫貫性損害胸髓最常受累。病變水平以下運(yùn)動(dòng)、感覺和自主神經(jīng)功能障礙。第四十一張，PPT共五十五頁

16、，創(chuàng)作于2022年6月運(yùn)動(dòng)障礙：早期常見脊髓休克，表現(xiàn)截癱，肢體肌張力低和腱反射消失，無病理征。體克期多為24周或更長。脊髓損害嚴(yán)重，合并肺部及尿路感染并發(fā)癥和褥瘡者較長?；謴?fù)期肌張力逐漸增高，腱反射亢進(jìn)，出現(xiàn)病理征，肢體肌力由遠(yuǎn)端逐漸恢復(fù)。感覺障礙：病變節(jié)段以下所有感覺缺失，在感覺消失水平上緣可有感覺過敏區(qū)或束帶樣感覺異常，隨病情恢復(fù)感覺平面逐步下降，但較運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)慢。第四十二張，PPT共五十五頁，創(chuàng)作于2022年6月自主神經(jīng)功能障礙：早期尿便儲留，無膀胱充盈感，呈無張力性神經(jīng)源性膀胱，膀胱充盈過度出現(xiàn)充盈性尿失禁；隨著脊髓功能恢復(fù)，膀胱容量縮小，尿液充盈到300400ml時(shí)自主排尿，稱為

17、反射性神經(jīng)源性膀胱。損害平面以下無汗或少汗、皮膚脫屑和水腫、指甲松脆和角化過度等。 第四十三張，PPT共五十五頁，創(chuàng)作于2022年6月急性上升性脊髓炎 （acute ascending myelitis）起病急驟，病變在數(shù)小時(shí)或l2日內(nèi)迅速上升。癱瘓由下肢迅速波及上肢或延髓支配肌群，出現(xiàn)吞咽困難、構(gòu)音障礙、呼吸肌癱瘓，甚至導(dǎo)致死亡。 第四十四張，PPT共五十五頁，創(chuàng)作于2022年6月【輔助檢查】腰穿 壓頸試驗(yàn)通暢，少數(shù)病例脊髓水腫嚴(yán)重可不完全梗阻。CSF壓力正常，外觀無色透明，細(xì)胞數(shù)、蛋白含量正?；蜉p度增高，淋巴細(xì)胞為主，糖、氯化物正常。第四十五張，PPT共五十五頁，創(chuàng)作于2022年6月電生理

18、檢查視覺誘發(fā)電位（VEP）正常，可與視神經(jīng)脊髓炎及MS鑒別；下肢體感誘發(fā)電位（SEP）波幅可明顯減低；運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位（MEP）異常，可作為判斷療效和預(yù)后的指標(biāo)；肌電圖呈失神經(jīng)改變。第四十六張，PPT共五十五頁，創(chuàng)作于2022年6月影像學(xué)檢查脊柱X線平片正常。MRI典型顯示病變部脊髓增粗，病變節(jié)段髓內(nèi)多發(fā)片狀或斑點(diǎn)狀病灶，呈T1低信號、T2高信號，強(qiáng)度不均，可有融合。有的病例可始終無異常。 第四十七張，PPT共五十五頁，創(chuàng)作于2022年6月【診斷要點(diǎn)】l根據(jù)急性起病，迅速進(jìn)展為脊髓完全橫貫性或播散性損害，常累及胸髓。2病變水平以下運(yùn)動(dòng)、感覺和自主神經(jīng)功能障礙。3結(jié)合腦脊液和MRI檢查可以確診。第四

19、十八張，PPT共五十五頁，創(chuàng)作于2022年6月【鑒別診斷】急性硬脊膜外膿腫病前常有身體其他部位化膿性感染，病原菌經(jīng)血行或鄰近組織蔓延至硬膜外形成膿腫。在原發(fā)感染數(shù)日或數(shù)周后突然起病，出現(xiàn)頭痛、發(fā)熱、周身無力等感染中毒癥狀，并出現(xiàn)急性脊髓橫貫性損害，常伴根痛、脊柱叩痛。外周血白細(xì)胞數(shù)增高；椎管梗阻，CSF細(xì)胞數(shù)和蛋白含量明顯增加；CT、MRI有助于診斷。第四十九張，PPT共五十五頁，創(chuàng)作于2022年6月脊髓出血由脊髓外傷或血管畸形引起。起病急驟迅速出現(xiàn)劇烈背痛、截癱和括約肌功能障礙。腰穿CSF為血性，脊髓CT可見出血部位高密度影，脊髓 DSA可發(fā)現(xiàn)脊髓血管畸形。第五十張，PPT共五十五頁，創(chuàng)作于

20、2022年6月脊柱結(jié)核或轉(zhuǎn)移性腫瘤均可引起椎體骨質(zhì)破壞和塌陷，壓迫脊髓出現(xiàn)急性橫貫性損害。脊柱結(jié)核常有低熱、納差、消瘦、萎靡、乏力等全身中毒癥狀和其他結(jié)核病灶，病變脊柱棘突明顯突起或后凸成角畸形，脊柱X線可見椎體破壞、椎間隙變窄和推旁寒性膿腫影陰等典型改變。轉(zhuǎn)移性腫瘤在老年人多見，X線可見椎體破壞，如找到原發(fā)灶可確診。 第五十一張，PPT共五十五頁，創(chuàng)作于2022年6月【治療】l藥物治療皮質(zhì)類固醇激素：針對可能與自身免疫機(jī)制有關(guān)的非特異性炎癥急性期可應(yīng)用大劑量甲基強(qiáng)的松龍短程療法 5001000mg靜脈滴注， l次d，連用35次；控制病情發(fā)展，癥狀改善通常出現(xiàn)于3個(gè)月之后；或用地塞米松10一20mg靜脈滴注1次d。1020