胎兒生長受限的診療

1、病例一 患者李鮮玲，女，31歲，以“停經(jīng)35+5周，下腹墜痛并見紅10小時(shí)”之主訴入院。入院查體：血壓120/80mmHg；產(chǎn)科檢查：宮高31cm，腹圍80cm，胎方位LOA，宮縮20-30秒/3-5分鐘，強(qiáng)度中，胎心率130次/分。肛診：宮頸管曉80%，質(zhì)軟，宮口居中，未開，先露頭 S=-1；B超示：雙頂徑7.8cm，股骨長5.7cm，羊水指數(shù)5.3cm，胎盤功能3級(jí)；胎心監(jiān)護(hù)CST陰性。 1.診斷？2.處理？1診斷及處理初步診斷：1.孕35+5周妊娠L(fēng)OA先兆早產(chǎn)；2.胎兒生長受限；3.羊水過少；結(jié)局：產(chǎn)程進(jìn)展順利，在會(huì)陰側(cè)切下自娩一男活嬰，體重1900g，Apgar評(píng)分4-3-3分，胎盤

2、胎膜全，均黃染，宮頸注射縮宮素20u，會(huì)陰傷口嚴(yán)格消毒后腸線縫合，產(chǎn)時(shí)失血約80ml，產(chǎn)后血壓130/80mmHg，子宮收縮可，陰道出血不多。新生兒因重度窒息，家屬放棄搶救。2病例二患者李XX，23歲，以“停經(jīng)37周，下腹陣痛2小時(shí)” 入院。入院查體：血壓114/71mmHg；產(chǎn)科檢查：宮高27cm，腹圍89cm，胎方位LOA，宮縮10-20秒/10-20分鐘，強(qiáng)度弱，胎心率142次/分。肛診：宮頸管50%，質(zhì)韌，宮口居中，未開，先露頭 S=-2；B超示：雙頂徑7.9cm，股骨長5.7cm，羊水指數(shù)4.4cm，胎盤功能3-級(jí)；胎心監(jiān)護(hù)CST陰性。3入院診斷：1.孕37周妊娠L(fēng)OA先兆早產(chǎn)；2.

3、胎兒生長受限；3.羊水過少。入院后各項(xiàng)檢查：血常規(guī)、凝血常規(guī)、心電圖等基本正常。告知患者家屬胎兒FGR、羊水過少，自然分娩有可能出現(xiàn)胎兒窘迫。但若剖宮產(chǎn)，胎兒畸形可能。患者及家屬?zèng)Q定自然分娩，簽字暫不剖宮產(chǎn)。入院后10小時(shí)，患者胎膜破，羊水三度。肛查：宮口未開，先露-2。再次告知患者家屬胎兒窘迫，決定分娩方式?；颊邎?jiān)決要求剖宮產(chǎn)。遂手術(shù)，娩一男活嬰，體重2100g，Apgar評(píng)分7-7-7分。新生兒左手一指，右手2指?；颊呒覍倬芙^轉(zhuǎn)新生兒科，于術(shù)后第二天死亡。4胎兒生長受限診療難點(diǎn)多數(shù)原因不明，難以預(yù)防；產(chǎn)檢不按時(shí)，發(fā)現(xiàn)多位于孕晚期，錯(cuò)過了治療最佳時(shí)間；胎兒對(duì)缺氧及宮縮耐受性差，陰道試產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)極

4、大，但部分胎兒易合并后期智商及發(fā)育問題，預(yù)后難以保證，故剖宮產(chǎn)慎之又慎；5概念胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩又稱胎兒生長受限（FGR）：是指胎兒受到各種不利因素影響，未能達(dá)到其潛在所應(yīng)有的生長速率。表現(xiàn)為足月胎兒出生體重小于2500g，或低于同孕齡平均體重的兩個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差；或低于同孕齡正常體重的第10百分位數(shù)。SGR為結(jié)構(gòu)正常兒，不伴有營養(yǎng)不良，圍生兒無不良結(jié)局。FGR是產(chǎn)科重要并發(fā)癥之一，其是由于病理原因造成，其圍生兒死亡率為正常胎兒的4-6倍，不但會(huì)影響胎兒期發(fā)育，也會(huì)影響兒童期和青春期的身體發(fā)育。67病因孕婦因素 最常見，占50%60% 營養(yǎng)因素 ：孕婦偏食，妊娠劇烈嘔吐，攝入蛋白質(zhì) 維生素微量元素不足，

5、胎兒的出生體重與母體血糖水平呈正相關(guān)。 妊娠并發(fā)癥與合并癥：如妊娠期高血壓疾病 多胎妊娠 心臟病 貧血 腎炎 其他：孕婦年齡 地區(qū) 體重 身高 吸煙 酗酒等；8胎兒因素 生長激素、胰島素樣生長因子、瘦素等調(diào)節(jié)胎兒生長的物質(zhì)在臍血中降低，可能會(huì)影響胎兒內(nèi)分泌和代謝。胎兒基因或染色體異常、先天發(fā)育異常時(shí)，也伴有胎兒生長受限。9胎盤因素 胎盤各種病變導(dǎo)致子宮胎盤血流量減少，胎兒血供不足。10臍帶因素 臍帶過長、臍帶過細(xì)（尤其是近臍帶根部過細(xì)）、臍帶扭轉(zhuǎn)、臍帶打結(jié)等。11臍帶真結(jié)圖片12病因13分類和臨床表現(xiàn) 胎兒生長基本分3期第一階段，妊娠16周前，相當(dāng)于妊娠開始至中期妊娠早期，主要是細(xì)胞增殖，所有

6、器官的細(xì)胞數(shù)目均在增加。第二階段，妊娠17-32周，細(xì)胞繼續(xù)增長與增殖，包括細(xì)胞復(fù)制和器官生長。第三階段為妊娠32周后，細(xì)胞增生肥大為主要特征，細(xì)胞體積迅速增大，脂肪沉積。14內(nèi)因性均稱型FGR：少見，有害因素主要作用于受孕時(shí)或妊娠早期。常因某些染色體異常，感染性疾病及環(huán)境有害物質(zhì)所致。由于發(fā)病早，胎兒各器官細(xì)胞數(shù)均減少。其特點(diǎn)：（1）腦重量輕，常有腦神經(jīng)發(fā)育障礙；（2）胎兒體重、身長及頭徑均相稱，但與孕周不相符；（3）新生兒發(fā)育不全或身材矮小，外觀無營養(yǎng)不良；（4）半數(shù)有先天畸形。15外因性不均稱型FGR：常見，不利因素主要作用在妊娠中、晚期。如妊娠高血壓綜合征、慢性高血壓、糖尿病、過期妊娠

7、等導(dǎo)致胎盤功能低下所致。其特點(diǎn)：（1）胎兒各器官細(xì)胞數(shù)量正常，但體積?。唬?）身長和頭徑與孕周相符，而體重偏低；（3）新生兒的特點(diǎn)為大頭、外觀呈營養(yǎng)不良，發(fā)育不均稱。 16外因性均稱型（混合型）FGR：為上述兩型的混合型，致病因素在整個(gè)妊娠期發(fā)生作用，常由于營養(yǎng)不良，缺乏葉酸、氨基酸等重要的營養(yǎng)物質(zhì)所致。致病因素雖為外因，但其后果與內(nèi)因性均稱型FGR相似。特點(diǎn)：（1）體重、身長、頭徑均減少，但相稱；（2）外表有營養(yǎng)不良表現(xiàn)；（3）各器官體積均小，尤以肝脾為著；（4）胎兒無缺氧表現(xiàn)。1718診斷方面 我們需明確- 明確診斷不容易，往往需要在分娩后才能確診。密切關(guān)注胎兒發(fā)育情況是提高診斷率的關(guān)鍵。

8、19臨床診斷明確胎齡 多以末次月經(jīng)的第一天算起，末次月經(jīng)不準(zhǔn)者需通過妊娠早期超聲測(cè)量胎兒頭臀徑或雙頂徑來確定，評(píng)估并監(jiān)測(cè)胎兒生長速度和大小。20詢問有無高危因素 如既往不良妊娠和分娩史、曾分娩先天畸形兒或者FGR兒史；妊娠合并癥如妊高癥、慢性腎炎、心臟病、糖尿病、感染性疾病、貧血、營養(yǎng)不良或于圍孕期是否曾接觸致畸物質(zhì)、服避孕藥、接受放射線治療或吸煙飲酒等；21測(cè)量子宮底高度及腹圍 若連續(xù)3周測(cè)宮高、腹圍和孕周不符，低于正常第10個(gè)百分位數(shù)時(shí)，就應(yīng)注意胎兒生長受限的可能性。 胎兒生長發(fā)育指數(shù)=宮高-3（孕月+1） -3-+3之間表示生長正常，小于-3表示發(fā)育不良，大于+3則為巨大兒或雙胎或羊水過

9、多；22連續(xù)監(jiān)測(cè)孕婦體重 妊娠末期孕婦體重每周增加0.5kg，若體重不增加反而減輕時(shí)，應(yīng)注意有無胎兒生長受限可能；23超聲掃描評(píng)估法妊娠囊（GS） 妊娠612周時(shí)，根據(jù)GS可粗略估算胎齡； 妊娠6周時(shí)最大徑為2cm，8周時(shí)約為4cm，約占宮腔2/3，至妊娠10周時(shí)GS幾乎充滿宮腔；24頭臀徑（CRL） 于妊娠712周時(shí)，以CRL估算胎齡較準(zhǔn)確。如該徑小于胎齡平均數(shù)的第10個(gè)百分位，則為FGR，其誤差為3天左右。但妊娠12周以后再正確測(cè)量CRL較困難，應(yīng)該為測(cè)量雙頂徑。 孕周=CRL+6.525雙頂徑（BPD） 只要胎頭顯示清晰（妊娠1220周），以BPD估計(jì)胎齡較準(zhǔn)確。 正常妊娠24周前每周增

10、長約3mm，妊娠25-32周每周增長約2mm，妊娠33-38周每周增長約1mm 早中孕期每周增長少于2mm或每3周少于4mm，或每4周少于6mm就可診斷；或孕晚期每周增長 1.7mm。頭圍與腹圍的比值（HC/AC），小于同孕周的第10百分位數(shù)。26胎兒宮內(nèi)情況評(píng)估1）羊水指數(shù)。2）S/D3。3）胎兒生物物理評(píng)分（BPS）。4）胎盤成熟度及胎盤功能?；?yàn)檢查：胎盤功能檢測(cè)：E3和E/C比值、HPL等。表皮生長因子（EGF）：妊娠期間孕婦尿中濃度隨孕齡增加而逐漸升高，至妊娠1922周達(dá)高峰，此后逐漸下降，IUGR患者血漿、尿液及羊水中EGF減低。胰島素樣生長因子（IGF）、檢測(cè)羊水rT3、瘦素電子

11、胎心監(jiān)護(hù)27治療 我們應(yīng)明確- 治療越早，效果越好，早于孕32周開始療效佳，孕36周后療效差；28治療原則對(duì)高危孕婦應(yīng)早期檢查，早期發(fā)現(xiàn)妊高癥等影響胎兒發(fā)育的疾病，以便有充裕的時(shí)間治療；消除所有起主導(dǎo)作用的因素，如吸煙、藥癮、營養(yǎng)不良或偏食；增加子宮血流，如臥床休息；進(jìn)行胎兒系統(tǒng)檢測(cè)，定期做NST或OCT及超聲檢查；發(fā)現(xiàn)問題需要早期引產(chǎn)者應(yīng)到醫(yī)療條件較好醫(yī)院進(jìn)行；29治療具體措施孕期治療 （1）糾正不良生活習(xí)慣，如吸煙、酗酒、濫用藥物及接觸有害物質(zhì)等，加強(qiáng)營養(yǎng)，并注意營養(yǎng)均衡。 （2）臥床休息，取左側(cè)臥位，可糾正右旋，增加胎盤血流量，有效地增加不均稱型FGR的體重，但對(duì)均稱型FGR的效果不佳。

12、 （3）積極治療孕婦的各種合并癥。 （4）增加血氧濃度：給予孕婦面罩吸氧每日2-3次，每次20-30分鐘，可改善圍產(chǎn)兒結(jié)局，但胎兒生長模式不能糾正。30 （5）改善胎盤絨毛間隙的供血，可用低分子右旋糖酐和丹參注射液靜脈滴注。將丹參注射液4-6ml加于500ml低右分子右旋糖酐溶液，每日1次，7-10日為一療程，可疏通微循環(huán)，降低血液粘稠度，改善胎盤血液供應(yīng)。有眼底出血、潰瘍病出血或其他出血傾向者禁用。舒喘靈及硫酸鎂的應(yīng)用。（6）補(bǔ)充鐵、鋅、鈣、維生素E及葉酸，靜脈點(diǎn)滴復(fù)方氨基酸，改善胎兒營養(yǎng)供應(yīng)。但通常在孕38周以后胎盤絨毛間隙的血管逐漸關(guān)閉，已無法通過改善胎盤傳遞營養(yǎng)物質(zhì)的途徑來糾正FGR，

13、宜及早治療。31 （7）口服小劑量阿司匹林抑制血栓素A2的合成，提高前列環(huán)素與血栓素A2的比值，擴(kuò)張血管、促進(jìn)胎盤循環(huán)，但不能提高出生體重，且有發(fā)生胎盤早剝的風(fēng)險(xiǎn)。孕期長期服用可能增加產(chǎn)后出血的發(fā)病率，因此孕期服藥不宜超過6周。32繼續(xù)妊娠指征 宮內(nèi)監(jiān)護(hù)情況良好 胎盤功能正常 妊娠未足月，孕婦無并發(fā)癥與合并癥，可以在密切監(jiān)護(hù)下妊娠至足月，但不應(yīng)該超過預(yù)產(chǎn)期。33終止妊娠指征治療后FGR毫無改善，孕齡大于34周，有胎兒宮內(nèi)缺氧表現(xiàn)，胎盤提前老化，胎兒停止生長3周以上在治療妊娠合并癥與并發(fā)癥病情加重，妊娠繼續(xù)將危害母嬰健康或生命者，應(yīng)盡快終止妊娠胎兒未足月，應(yīng)當(dāng)積極促胎肺成熟后再終止妊娠，方法：在終止妊娠前2天，肌注地塞米松5mg每日3次或經(jīng)腹部羊膜腔內(nèi)注射地塞米松10mg以促使胎兒肺成熟34分娩方式選擇 選擇分娩方式應(yīng)考慮有無胎兒畸形、孕婦合并癥的嚴(yán)重程度、胎兒宮內(nèi)狀況等。由于FGR對(duì)缺氧耐受性差，通常宜適當(dāng)放寬剖宮產(chǎn)指征，孕晚期胎兒停止發(fā)育3周以上應(yīng)剖宮產(chǎn)，但有胎兒結(jié)構(gòu)異常者，應(yīng)經(jīng)陰道分娩。35分娩時(shí)注意事項(xiàng)因FGR兒