社區(qū)獲得性肺炎

1、時間：二O二一年七月二十九日社區(qū)獲得性肺炎之邯鄲勺丸創(chuàng)作時間：二O二一年七月二十九日社區(qū)獲得性肺炎：是指在院外由細菌、病毒、衣原體和支原體等多 種微生物所引起的.主要臨床癥狀是咳嗽、伴或不伴咳痰和胸疼.社區(qū)獲得性肺炎病原體：主要涉及細菌、支原體、衣原體和病毒4大類.細菌最罕見.社區(qū)獲得性肺炎的病毒病原有甲、乙型流感病毒，1、2、3型類流感病毒，呼吸道合胞病毒和腺病毒等.其他微生物病原有肺炎支原 體、肺炎衣原體和鸚鵡熱衣原體等 .就細菌病原來說，社區(qū)獲得性肺炎，除結(jié)核桿菌和軍團菌可直接通 過飛沫將菌吸入到肺實質(zhì)，假單胞菌可直接定居于氣管外，其余均 為通過吸入來自自體咽喉部的傳染因子而獲得的.臨床

2、較為罕見的社區(qū)獲得性肺炎的細菌病原是肺炎鏈球菌、結(jié)核分枝桿菌、流感嗜血桿菌、金黃色葡萄球菌、軍團菌、克雷伯桿氏菌和卡他摩拉克菌等.就細菌而言，社區(qū)獲得性肺炎與醫(yī)院內(nèi)獲得性肺炎相反 ，主要是由 革蘭陽性菌所致，其中以肺炎鏈球菌最為罕見，其陽性率占已知病 原的40%- 60%,其次為結(jié)核桿菌及金黃色葡萄球菌 .80%勺病源為單一致病菌，20%存在兩種或兩種以上致病菌，少數(shù)結(jié) 核病人可檢查到多種病原體，這可能標明原來的共生菌在結(jié)核病人 身上可能成為致病菌.時間：二O二一年七月二十九日時間：二O二一年七月二十九日重型社區(qū)獲得性肺炎患者多產(chǎn)生在 60歲以上者且多具某些基礎(chǔ)疾 病如糖尿病，慢性阻塞性肺疾患

3、，這些患者則有較大比例（20%- 30%）的病源為革蘭陰性桿菌.而在青年人群中，院外細菌性肺炎的 致病菌則不合，大部分以革蘭陽性菌傳染為主.少部分患者為：無病原學(xué)依據(jù)，約占30%-50%,其原因可能是由于 在入院前使用過抗生素治療或是由于所用檢測手段不完備所致.臨床表示：.前驅(qū)癥狀：相當一部分病人有明確的受涼或過度疲勞的誘因，其前驅(qū)癥狀主要有鼻炎樣癥狀或上呼吸道傳染的癥狀，如鼻塞、鼻流清涕、噴嚏、咽干、咽痛、咽部異物感、聲音嘶啞、頭痛、 頭昏、眼睛熱脹、流淚及輕度咳嗽等.并不是每一個社區(qū)獲得性肺炎患者都會有前驅(qū)癥狀，其產(chǎn)生率依病原體不合一般在30%-65%之間.全身毒血癥絕大多數(shù)社區(qū)獲得性肺炎

4、患者都會不合程度地出現(xiàn)全身毒血癥樣 癥狀，如畏寒、寒戰(zhàn)、發(fā)燒、頭昏、頭痛、全身肌肉和關(guān)節(jié)酸痛、 體乏、飲食欠安、惡心、嘔吐；重癥患者還可出現(xiàn)神志障礙或精神 癥狀.呼吸系統(tǒng)癥狀即咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、呼吸困難五大癥狀 .并不是每一個患 者或每一種病原體所致的肺炎都會同時出現(xiàn)以上五大癥狀.如支原時間：二O二一年七月二十九日時間：二O二一年七月二十九日體肺炎常表示為干性嗆咳，重者伴胸骨后疼痛；病毒性和漿細胞性 肺炎咳嗽可逐漸加重，但胸痛和氣促較少見，年輕人爆發(fā)時常表示 為典型的急性癥狀，而老年或重癥患者咳嗽、 咳痰較少，甚至常無明 顯呼吸道癥狀，免疫缺陷患者肺炎病發(fā)早期可僅表示為呼吸頻率增 快、發(fā)

5、燒、不安，也可無明顯呼吸道癥狀.典型的肺炎鏈球菌肺炎可 咳鐵銹色痰，葡萄球菌肺炎時有咳膿血痰，克雷白桿菌肺炎患者咳 痰可呈磚紅色，銅綠假單胞菌肺炎膿痰中可帶淡綠色 ，厭氧菌肺炎 患者可咳膿性惡臭痰.抗生素的廣泛應(yīng)用，臨床上所見的社區(qū)獲得 性肺炎患者在呼吸道癥狀表示上以輕型或不典型者為多.肺外癥狀 TOC o 1-5 h z 肺炎除直接導(dǎo)致呼吸道癥狀外，還可出現(xiàn)月外癥狀，如肺尖部病變 可反射性引起肩臂痛，后部病灶可刺激后胸膜表示為腰背部疼痛，少數(shù)下葉肺傳染刺激橫膈可出現(xiàn)上腹疼痛并向肩部放射，可同時有曖氣和呃逆.全身毒血癥可在某一個系統(tǒng)表示更加突出，如劇烈頭痛、惡心、嘔吐頻繁及重癥患者的神志障礙和

6、精神癥狀顯著等.以上肺外癥狀產(chǎn)生率雖不高，但容易轉(zhuǎn)移人們的注意力而產(chǎn)生誤診，在診斷及鑒別診斷中應(yīng)賜與重視 .并發(fā)癥癥狀社區(qū)獲得性肺炎的并發(fā)癥未幾見，隨著大量強有力廣譜抗生素的應(yīng) 用，出現(xiàn)并發(fā)癥的頻率還在繼續(xù)下降 ，但也并未完全消失.臨床上仍 可見胸膜炎或膿胸、腦膜炎、心包膜炎、心內(nèi)膜炎、腹膜炎 ，經(jīng)血時間：二O二一年七月二十九日時間：二O二一年七月二十九日行早期播散還可引起關(guān)節(jié)炎、乳突炎、中耳炎、鼻竇炎，重癥或敗血癥患者還可合并休克及多臟器功效衰竭.另一方面，由于大量廣譜抗生素的應(yīng)用，還產(chǎn)生了一些過去少見的 并發(fā)癥，如繼病發(fā)毒傳染，弱毒力條件致病菌傳染，以及菌群失調(diào)性 二重傳染和耐藥菌株傳染等

7、，則是我們必須面對的新問題.因此，在 我們注重肺炎自己的癥狀表示同時 ,不成遺漏其并發(fā)癥的存在，尤 其是在經(jīng)過正規(guī)的合適病原體的抗傳染治療后，如體溫不降，或熱退后又復(fù)開，或伴癥狀加重、白細胞數(shù)升初等情況時,應(yīng)考慮到有產(chǎn) 生并發(fā)癥的可能性.肺部體征社區(qū)獲得性肺炎的臨床體征隨病變的部位、大小及病程的不合和是否存在并發(fā)癥而表示不一.罕見體征表示為以下 4個方面.一般體征如體溫高、急性熱病容、呼吸急促或呼吸困難，重癥患者可有神志改動.(2)肺部實變體征如病側(cè)胸部呼吸運動減弱、語顫增強、叩診發(fā) 濁、呼吸音減低、語音傳導(dǎo)增強、病灶部位出現(xiàn)管性呼吸音及吸氣 相濕啰音等.(3)肺外體征如發(fā)絹、輕度黃疸、腹脹、

8、上腹壓痛、單純皰疹等 . 此類體征臨床上相對少見.(4)并發(fā)癥體征視具體的并發(fā)癥種類而異.時間：二O二一年七月二十九日時間：二O二一年七月二十九日治療：1、抗菌藥物治療：一經(jīng)診斷即應(yīng)賜與抗菌藥物治療.不必等待細菌培養(yǎng)結(jié)果，首選青霉素.金黃色葡萄球菌肺炎治療最好是按照藥敏試驗及時選用適當?shù)目咕幬?對敏感菌株仍以青霉素G為首選.國內(nèi)外耐藥菌株日趨增多，一般易選耐（3 -內(nèi)酰 胺酶的青霉素制劑，如苯噪西林（苯甲異惡噪青霉素）或紅霉素、 氯霉素靜脈滴注.另外若上述抗生素加用阿米卡星或妥布霉素肌內(nèi) 注射等，可產(chǎn)生協(xié)同作用，加強抗菌效果.如出現(xiàn)耐甲氧苯青霉素菌 株其對各類青霉素（包含耐青霉素酶者和不耐酶

9、者）及頭抱菌素均 耐藥.可選用萬古霉素、利福平、夫西地酸（褐霉素）及磷霉素等.此時仍會敏感.療程宜持續(xù)46周.銅綠假單胞菌所致社會獲得性肺炎早期聯(lián)合應(yīng)用敏感的抗生素是治療的關(guān)頭 .一般選用慶大霉素、妥 布霉加竣節(jié)西林、味布西林或哌拉西林靜脈給藥 .亦可應(yīng)用第三代 頭抱菌素如頭抱哌酮、頭抱他咤（頭抱曝甲竣歷），或應(yīng)用氧氟沙星等氟唾諾酮類藥物.對銅綠假單胞菌肺炎可取得良好療效 .肺炎克雷白桿菌所致社區(qū)獲得性肺炎盡管占比重不大，亦應(yīng)賜與重視.對該菌治療應(yīng)盡早選用有效抗生 素，如竣節(jié)西林、哌拉西林、阿米卡星、頭抱他咤（頭抱曝甲竣歷、時間：二O二一年七月二十九日時間：二O二一年七月二十九日復(fù)達欣）靜脈點

10、滴.用藥量宜足，療程宜長直至病變?nèi)?用時應(yīng)加 強支持療法.有明顯基礎(chǔ)（或潛在）疾病的社區(qū)獲得性肺炎患者（如慢性支氣管炎、嗜酒者、高齡體弱者，患流感者，糖尿病或神志 障礙者以及免疫功效失調(diào)者等） 必須首先診斷病因，并予相應(yīng)處理， 因為上述諸多因素均系流感嗜血桿菌、金黃色葡萄球菌、卡他摩拉克菌及革蘭陰性菌傳染的最危險的因素.對這類患者開始即應(yīng)選用 第二代頭抱菌素（頭抱味辛）；對免疫失調(diào)者、住過院并接受了革 蘭陽性菌抗生素治療者，又患社會獲得性肺炎后，可一開始即使用 更廣譜抗生素治療.如第三代頭抱菌素，頭抱哌酮或用亞胺培南/西 司他丁鈉，可取得較好療效.療程均以57天為妥.2、支持治療：患者應(yīng)臥床休息，補足足夠蛋白質(zhì)、熱量及維生素.3、并發(fā)癥處理：經(jīng)抗菌藥物治療后 ，體溫應(yīng)在數(shù)日內(nèi)逐漸消退，若 體溫降而復(fù)活，或3天后仍然不降者，應(yīng)考慮肺外傳染，如：膿胸、 心包炎、關(guān)節(jié)炎、患者耐藥、混合菌傳染、藥物熱或并存其他 疾病.預(yù)防：對社區(qū)獲得性肺炎采納綜合預(yù)防措施是很重要的.對有慢性疾病患者應(yīng)適當注意加強營養(yǎng)支持療法，改良宿主進攻機制，增強宿主免疫功效，如每年用流感疫苗 ，或肺炎球菌疫苗，此疫苗對 85%- 90嵯田菌傳染有效，其抗原誘導(dǎo)產(chǎn)生特異性抗體增加調(diào)理作用 吞噬作用和白細胞、其他吞噬細胞的殺肺炎球菌作用.肺炎疫苗肌內(nèi)注射或皮下注射.對