內(nèi)審-2手術(shù)2010年第二次匯總

1、2010 年第二次內(nèi)審工作匯總一、內(nèi)審時(shí)間：2010 年 4 月 1 日至 4 月 20 日二、內(nèi)審科室：神經(jīng)外科、胸外科、普外一科、普外二科、普外三科、泌尿外科、骨科、心外科、婦產(chǎn)科、耳鼻喉科、眼科、口腔科、介入科、麻醉科（計(jì) 14 個(gè)科室、21 個(gè)三、審核成員：質(zhì)管辦全體。四、審核內(nèi)容：）。1反饋 2009 年情況及經(jīng)驗(yàn)交流。（袁）2院、科級(jí)文件是否歸檔管理、標(biāo)識(shí)清晰、排列整齊。（呂）未歸檔管理減 15 分，標(biāo)識(shí)不清晰、排列不整齊各減 2 分。3. 抗菌藥物應(yīng)用是否規(guī)范（1 例在院病志/）。（潘）分別減 5 分未執(zhí)行分級(jí)管理、不合理用藥、長時(shí)間用藥、無/例。4.醫(yī)師簽字情況（2 例/），簽

2、字不及時(shí)（24小時(shí)內(nèi)）減 5 分/處，二處或以上減 15 分。（潘）5. 患者知情同意及委托書患者或委托人簽字情況（2例/），未簽字減 15 分/例，醫(yī)師未簽字減 5 分/例，內(nèi)容填寫不全減 1 分/例。（呂）6. 會(huì)診按時(shí)到位（2 例/），未按時(shí)到位減 10 分/次，時(shí)間未寫到時(shí)、分減 2 分/次。（呂）7. 醫(yī)師交班本、疑難病例本、術(shù)前本、）。（張）病例本規(guī)范（09 年 12 月以后未交班（含白、夜）減 2 分/日，項(xiàng)目不全減 1 分/日，無本院或醫(yī)師簽字減 1 分/日。疑難、術(shù)前、規(guī)范減 2 分/例。病例本：無減 5 分/例，書寫不8.現(xiàn)有住院患者數(shù)，多少患者單獨(dú)注射用抗菌藥物，多少患者

3、單獨(dú)口服抗菌藥物。（張）9. 目前現(xiàn)有本院醫(yī)師人數(shù)（含離退醫(yī)師）。（張）10.麻醉科審核內(nèi)容:(1)反饋 2009 年情況。（袁）院、科級(jí)文件是否歸檔管理、標(biāo)識(shí)清晰、排列整齊。未歸檔管理減 15 分，標(biāo)識(shí)不清晰、排列不整齊各減 2 分。（呂）相關(guān)制度健全，麻醉工作程序規(guī)范(含業(yè)務(wù)流程、麻醉操作)，實(shí)施全程。無制度減 40 分，不符合要求 10 分。（呂）(4)麻醉醫(yī)師術(shù)前查房錄減 15 分。（呂）規(guī)范。術(shù)后訪視符合要求，無記(5)品管理。無制度減 40 分，未減 20 分。（潘）手術(shù)室（潘）疑難危重病例品使用登記本規(guī)范。不符合要求 20 分。本情況。無減 15 分。（張）手術(shù)安全檢查執(zhí)行情況。

4、（張）麻醉知情同意書簽字情況，患者委托人未簽字 20 分，項(xiàng)目填寫不全減 2 分。（張）四、審核結(jié)果：（一）泌尿外科一1反饋 2009 年（檢查日期 4 月 2 日）情況及經(jīng)驗(yàn)交流。（袁）院、科級(jí)文件是否歸檔管理、標(biāo)識(shí)清晰、排列整齊。（呂）未歸檔管理減 15 分，標(biāo)識(shí)清晰、排列不整齊各減 2 分。院、科級(jí)文件歸檔管, 標(biāo)識(shí)清晰。抗菌藥物應(yīng)用是否規(guī)范。（潘）：，住院號(hào)：487864，：左腹膜后腫瘤，入院時(shí)間：3 月 23 日，手術(shù)時(shí)間：3 月 30 日。3 月 29 日臨時(shí)醫(yī)囑：頭孢（頭孢二代、非限制使用？）2.0 術(shù)前 2 小時(shí) iv，3 月 30日術(shù)后醫(yī)囑：頭孢2.0 Bid iv 至今。預(yù)

5、防用藥：清潔手術(shù)，預(yù)防用藥時(shí)間超過 72 小時(shí)（仍在應(yīng)用）。應(yīng)用：術(shù)前小結(jié)、術(shù)后無應(yīng)用抗菌藥物，3 月 31日王建伯主治醫(yī)師查房同意目前抗、止血、補(bǔ)液對(duì)癥治療”。4.（1）究生），本院日強(qiáng)（2）醫(yī)師簽字情況。（潘）：，住院號(hào)：487743，管床醫(yī)生：（研、張醫(yī)師簽字及時(shí)，如：（本院教授）/）/，符合要求。，住院號(hào)：487864，管床醫(yī)生：（研究生），3 月 25 日查房、3 月 28 日王建伯主治醫(yī)師查房、3 月 29 日術(shù)前小結(jié)、3 月 30 日術(shù)后、3 月 31 日王建伯。主治醫(yī)師查房無本院醫(yī)師簽字，僅有 /5. 患者知情同意及委托書患者或委托人簽字情況（2例/），未簽字減 15 分/例，

6、醫(yī)師未簽字減 5 分/例，內(nèi)容填寫不全減 1 分/例。（呂）住院號(hào)：471032，488061，患者知情同意及委托托人簽字情況符合要求。書患者或委6. 會(huì)診按時(shí)到位（2 例/），未按時(shí)到位減 10 分/次，時(shí)間未寫到時(shí)、分減 2 分/次。（呂）（1）床號(hào)：10 床：門的寬 病志號(hào)：471032，2010 年 3月 24 日 9：00,請(qǐng)心內(nèi)科會(huì)診，請(qǐng)會(huì)診醫(yī)生：，2010 年 3 月25 日, 心內(nèi)科前會(huì)診未寫到時(shí)、分減 2 分，會(huì)診醫(yī)生：二）。（心內(nèi)（2）床號(hào)：9 床：病志號(hào)：488061，2010 年 3 月31 日 9：00,請(qǐng)心內(nèi)科會(huì)診，請(qǐng)會(huì)診醫(yī)生：日 14 ：30 心內(nèi)科前會(huì)診，會(huì)診醫(yī)

7、生：合要求。，2010 年 3 月 31（心內(nèi)二），會(huì)診時(shí)間符7、醫(yī)師交班本：2009.12.1-2010.4.1。交班符合要求。8、疑難危重病未簽字。9、10、手術(shù)前：2010.1.281 例，未寫住院號(hào)，科：2009.12.1-2010.4.1，無病例。：2009.12.3（2）、12.10、12.17（3）、12.24（2）、12.31（2）、2010.1.7（3）、1.14（2）、1.21（2）、1.28（2）、3.15（2）、3.18、3.25，共24 例，符合要求。11、抗菌素應(yīng)用情況：在院患者 37 人，靜點(diǎn)抗菌素的有 12 人，占 32.4%。12、健伯、醫(yī)生數(shù)：7 人，、（返

8、聘）、鵬、王、。麻醉科審核內(nèi)容：4、術(shù)后麻醉實(shí)施全程觀察隨訪工作（1-3 天）并有錄減 15 分。（呂），無記麻醉醫(yī)師術(shù)前查房及術(shù)后隨訪：床號(hào)：10 床：門的寬 病志號(hào)：471032，術(shù)前一天 2010年 3 月 31 日,有麻醉醫(yī)師訪視查房，麻醉醫(yī)師簽字：。術(shù)后患者離開手術(shù)室時(shí)間：2010 年 4 月 1 日,10：30，麻醉醫(yī)師術(shù)后隨訪：2010 年 4 月 2 日,無時(shí)、分。麻醉醫(yī)師簽字：。（二）泌尿外科二1反饋 2009 年（檢查日期 4 月 1 日）情況及經(jīng)驗(yàn)交流。（袁）院、科級(jí)文件是否歸檔管理、標(biāo)識(shí)清晰、排列整齊。（呂）未歸檔管理減 15 分，標(biāo)識(shí)清晰、排列不整齊各減 2 分。院、

9、科級(jí)文件歸檔管理，同泌尿外一?？咕幬飸?yīng)用是否規(guī)范。（潘）：，住院號(hào)：487937，：右腎積水、右輸尿管下段狹窄，入院時(shí)間：3 月 24 日，手術(shù)時(shí)間：3 月 29 日 9：00-11：00，右輸尿管狹窄段切除、輸尿管再植術(shù)。3 月 28 日臨時(shí)醫(yī)囑：環(huán)丙沙星（喹諾酮類、非限制使用）0.2 術(shù)前 2 小時(shí) iv，3 月 29 日術(shù)后醫(yī)囑：環(huán)丙沙星 0.2 Bid iv，4 月 1 日停用，改頭孢地尼（頭孢三代、限制使用）0.1 Tid po。預(yù)防用藥：清潔-污染手術(shù)，預(yù)防用藥時(shí)間超過 72 小時(shí)（靜脈應(yīng)用約 72 小時(shí)后改為口服）。分級(jí)管理：頭孢地尼屬限制使用，醫(yī)囑由副醫(yī)師簽字。應(yīng)用：3 月

10、29 日術(shù)后中“術(shù)后注意：抗炎補(bǔ)液治療”，。4 月 1 日更換藥物檢查時(shí)尚未4.（1）醫(yī)師簽字情況。（潘）：，住院號(hào)：487937，管床醫(yī)生：（研，符究生），本院醫(yī)師簽字及時(shí)，如：合要求。（本院主治醫(yī)師）/（2）：，住院號(hào)：488082，管床醫(yī)生：孫家濱（培訓(xùn)醫(yī)師），3 月 29 日住院病志、首次病程、3 月 30 日無本院代醫(yī)師主治醫(yī)師查房、3 月 31 日查房簽字，僅有 /孫家濱。5. 患者知情同意及委托書患者或委托人簽字情況（2例/），未簽字減 15 分/例，醫(yī)師未簽字減 5 分/例，內(nèi)容填寫不全減 1 分/例。（呂）住院號(hào)：311598，281526，患者知情同意及委托托人簽字情況符合

11、要求。書患者或委6. 會(huì)診按時(shí)到位（2 例/），未按時(shí)到位減 10 分/次，時(shí)間未寫到時(shí)、分減 2 分/次。（呂）（1）床號(hào)：31 床：病志號(hào)：311598，2010 年 2月 26 日 7：40,請(qǐng)血液科會(huì)診，請(qǐng)會(huì)診醫(yī)生：/，2010 年2 月 26 日, 血液科前會(huì)診未寫到時(shí)、分，減 2 分，會(huì)診醫(yī)生：。年 33 月（2）床號(hào)：33 床：病志號(hào)：281526，2010月 31 日 8：00,請(qǐng)心內(nèi)科會(huì)診，請(qǐng)會(huì)診醫(yī)生：，2010 年31 日 14 ：00 心內(nèi)科前會(huì)診時(shí)間符合要求。會(huì)診醫(yī)生：。7、醫(yī)師交班本：2009.12.1-2010.4.1。交班符合要求。8、疑難危重病未簽字。9、10、

12、手術(shù)前：2010.1.281 例，未寫住院號(hào)，科：2009.12.1-2010.4.1，無病例。：2009.12.3（2）、12.10、12.17（3）、12.24（2）、12.31（2）、2010.1.7（3）、1.14（2）、1.21（2）、1.28（2）、3.15（2）、3.18、3.25，共24 例，符合要求。11、抗菌素應(yīng)用情況：在院患者 33 人，靜點(diǎn)抗菌素的有 7 人，占 21.2%。12、醫(yī)生數(shù)：6 人，李泉林、（返聘）。（三）骨外科一1反饋 2009 年（檢查日期 4 月 2 日）情況及經(jīng)驗(yàn)交流。（袁）院、科級(jí)文件是否歸檔管理、標(biāo)識(shí)清晰、排列整齊。（呂）未歸檔管理減 15 分

13、，標(biāo)識(shí)清晰、排列不整齊各減 2 分。院、科級(jí)文件歸檔管理，標(biāo)識(shí)清楚，排列整齊?？咕幬飸?yīng)用是否規(guī)范。（潘）：郝，住院號(hào)：487899，：腰椎管狹窄，入院時(shí)間：3 月 23 日，手術(shù)時(shí)間：3 月 30 日。3 月 29 日臨時(shí)醫(yī)囑：頭孢替唑鈉（頭孢一代、非限制使用）3.0 術(shù)前 2 小時(shí) iv，3 月 30 日術(shù)后醫(yī)囑：頭孢替唑鈉 3.0 Bid iv 至今。預(yù)防用藥：清潔手術(shù)，預(yù)防用藥時(shí)間超過 72 小時(shí)（仍在應(yīng)用）。應(yīng)用月 30 日術(shù)后：3 月 27 日術(shù)前中意見“術(shù)后抗炎”，3中“術(shù)后治療：抗炎”，4 月 1 日主治醫(yī)師查房“繼續(xù)目前治療”。4.（1）修醫(yī)師），本院符合要求。（2）醫(yī)師簽字

14、情況。（潘）：郝，住院號(hào)：487899，管床醫(yī)生：（進(jìn)，醫(yī)師簽字及時(shí)，如：/、/：，住院號(hào)：488120，管床醫(yī)生：（查房），3 月 30 日住院病志、首次病程、3 月 31 日。無本院醫(yī)師簽字，僅有 /5. 患者知情同意及委托書患者或委托人簽字情況（2例/），未簽字減 15 分/例，醫(yī)師未簽字減 5 分/例，內(nèi)容填寫不全減 1 分/例。（呂）住院號(hào)：431488，487483 患者知情同意及委托人簽字情況符合要求。書患者或委托6. 會(huì)診按時(shí)到位（2 例/），未按時(shí)到位減 10 分/次，時(shí)間未寫到時(shí)、分減 2 分/次。（呂）床號(hào)：2 床請(qǐng)心內(nèi)科會(huì)診：畢病志號(hào)：431488，2010 年 3 月

15、 26 日,未寫到時(shí)、分，請(qǐng)會(huì)診醫(yī)生：，減 2 分，2010年 3 月 26 日, 心內(nèi)科前會(huì)診王俊杰（心內(nèi) CCU）。未寫到時(shí)、分，減 2 分，會(huì)診醫(yī)生：7、醫(yī)師交班本：2009.12.1-2010.4.2。201.3.5、3.8、3.9、3.10、3.18、3.24、3.27，7未交。8、疑難危重病9、10、手術(shù)前個(gè)白班未交；3.8、3.10、3.20、3.29，4 個(gè)夜班：2009.12.1-2010.4.2 無病例。：2009.12.1-2010.4.2，無病例。：共29 例，符合要求。11、抗菌素應(yīng)用情況：在院患者 31 人，靜點(diǎn)抗菌素的有 10 人，口服的有 6 人，占 51.6%

16、。12、醫(yī)生數(shù)：7 人，、鄒吉陽。麻醉科審核內(nèi)容：4、術(shù)后麻醉實(shí)施全程觀察隨訪工作（1-3 天）并有錄減 15 分。（呂），無記麻醉醫(yī)師術(shù)前查房及術(shù)后隨訪：床號(hào)：2 床：畢病志號(hào)：431488，術(shù)前一天 2010 年3 月 25 日,16：00 麻醉醫(yī)師術(shù)前訪視，麻醉醫(yī)師簽字：。術(shù)后患者離開手術(shù)室時(shí)間：2010 年 3 月 26 日,13：40，麻醉醫(yī)師術(shù)后隨訪：2010 年 3 月 27 日,14：00。麻醉醫(yī)師簽字：。（四）骨外科二1反饋 2009 年（檢查日期 4 月 2 日）情況及經(jīng)驗(yàn)交流。（袁）院、科級(jí)文件是否歸檔管理、標(biāo)識(shí)清晰、排列整齊。（呂）未歸檔管理減 15 分，標(biāo)識(shí)清晰、排列

17、不整齊各減 2 分。院、科級(jí)文件歸檔管理，標(biāo)識(shí)清楚，排列整齊?？咕幬飸?yīng)用是否規(guī)范。（潘）：，住院號(hào)：487655，：右膝骨性關(guān)節(jié)炎，入院時(shí)間：3 月 17 日，手術(shù)時(shí)間：3 月 25 日。3 月 24 日臨時(shí)醫(yī)囑：頭孢呋辛鈉（頭孢二代、非限制使用）2.0 術(shù)前 2 小時(shí) iv，3 月 25日術(shù)后醫(yī)囑：頭孢呋辛鈉 2.0 Bid iv，3 月 29 日停用。預(yù)防用藥：清潔手術(shù)，預(yù)防用藥時(shí)間超過 72 小時(shí)（約 96 小時(shí)）。應(yīng)用28 日4.：3 月 25 日術(shù)后代主治醫(yī)師查房中“術(shù)后注意：（3）抗炎”，3 月“明日?？咕亍?。醫(yī)師簽字情況。（潘）（1）（進(jìn)修醫(yī)師），本院：，住院號(hào)：487655

18、，管床醫(yī)生：醫(yī)師簽字及時(shí)，如：/、王/，符合要求。（2）：楊，住院號(hào)：487635，管床醫(yī)生：（研究生），師）/5.例/本院醫(yī)師簽字及時(shí)，如：/、（本院醫(yī)，符合要求?；颊咧橥饧拔袝颊呋蛭腥撕炞智闆r（2），未簽字減 15 分/例，醫(yī)師未簽字減 5 分/例，內(nèi)容填寫不全減 1 分/例。（呂）住院號(hào)：392172，488182，患者知情同意及委托托人簽字情況符合要求。書患者或委6. 會(huì)診按時(shí)到位（2 例/），未按時(shí)到位減 10 分/次，時(shí)間未寫到時(shí)、分減 2 分/次。（呂）床號(hào)：27 床：王桂花 病志號(hào)：392172，2010 年 3 月 23日 8：00,請(qǐng)心內(nèi)科會(huì)診，請(qǐng)會(huì)診醫(yī)生。201

19、0 年 3 月 23 日, 15：會(huì)診時(shí)間符合要求。00, 心內(nèi)科前會(huì)診，會(huì)診醫(yī)生：7、醫(yī)師交班本：2009.12.1-2010.4.2。交班符合要求。8、疑難危重?。?009.12.4(3)、12.16、2010.1.25、3.22（2）共字。9、7 例，其中有 3 例管床醫(yī)生未簽字；有 6 例科未簽：2009.12.1-2010.4.2，無病例。10、手術(shù)前：2009.12.27、2010.1.3、1.4、1.7、1.14、1.18、1.22、1.25（3）、1.28（3）、2.1（2）、2.3（2）、2.8（2）、2.20（2）、2.22、2.28（4）、3.3、3.4、3.7（2）、3

20、.8、3.10（2）、3.11、3.13（2）、3.15、3.17、3.18、3.19、3.20（2）、3.24（2）、3.25（2）共討論 48 例，其中有 8 例管床醫(yī)生未簽字，科均未簽字。11、抗菌素應(yīng)用情況：在院患者 36 人，靜點(diǎn)抗菌素的有 8 人，口服的有 2 人，占 27.8%。12、醫(yī)生數(shù)：7 人，、葛全勝、王（返聘）、李。麻醉科審核內(nèi)容：4、術(shù)后麻醉實(shí)施全程觀察隨訪工作（1-3 天）并有錄減 15 分。（呂），無記麻醉醫(yī)師術(shù)前查房及術(shù)后隨訪：床號(hào)：27 床：王桂花，病志號(hào)：392172，2010 年 4 月 1日 15：00 手術(shù)，無麻醉醫(yī)師術(shù)前訪視醉科）減 15 分。（責(zé)任

21、部門：麻術(shù)后患者離開手術(shù)室時(shí)間：2010 年 4 月 1 日,18：15，麻醉醫(yī)師術(shù)后隨訪：2010 年 4 月 2 日,無時(shí)、分。麻醉醫(yī)師簽字：紀(jì)鐵軍。（五）神經(jīng)外科一1反饋 2009 年（檢查日期 4 月 2 日）情況及經(jīng)驗(yàn)交流。（袁）2院、科級(jí)文件是否歸檔管理、標(biāo)識(shí)清晰、排列整齊。（呂）未歸檔管理減 15 分，標(biāo)識(shí)清晰、排列不整齊各減 2 分。院、科級(jí)文件歸檔在廉處歸檔管理，標(biāo)識(shí)清楚排列整齊。3. 抗菌藥物應(yīng)用是否規(guī)范。（潘）：，住院號(hào)：482148，：蛛網(wǎng)膜囊腫，入院時(shí)間：3 月 4 日，手術(shù)時(shí)間：3 月 24 日。3 月 23 日臨時(shí)醫(yī)囑：頭孢匹胺（頭孢三代、限制使用）2.0 術(shù)前

22、1 小時(shí) iv，3 月 24 日術(shù)后醫(yī)囑：頭孢匹胺 2.0 Bid iv，4 月 2 日停用。預(yù)防用藥：顱內(nèi)清潔手術(shù)，預(yù)防用藥時(shí)間超過 72 小時(shí)（約 8 天）。分級(jí)管理：頭孢匹胺屬限制使用，醫(yī)囑由本院主治醫(yī)師簽字。治應(yīng)用：3 月 25 日查房“繼續(xù)給與抗療”， 4 月 2 日檢查時(shí)尚無停藥。（術(shù)后最高 T37.5 ， WBC7.8X109/L，N91.61%）4.（1），本院醫(yī)師簽字情況。（潘）：，住院號(hào)：482148，管床醫(yī)生：王志遠(yuǎn)（醫(yī)師簽字及時(shí)，如：/王志遠(yuǎn)、/王志遠(yuǎn)，符合要求。（2）：，住院號(hào)：488020，管床醫(yī)生：（研，究生），本院符合要求。醫(yī)師簽字及時(shí)，如：（本院主治醫(yī)師）/5

23、. 患者知情同意及委托書患者或委托人簽字情況（2例/），未簽字減 15 分/例，醫(yī)師未簽字減 5 分/例，內(nèi)容填寫不全減 1 分/例。（呂）住院號(hào)：481608，485800，患者知情同意及委托托人簽字情況符合要求。書患者或委6. 會(huì)診按時(shí)到位（2 例/），未按時(shí)到位減 10 分/次，時(shí)間未寫到時(shí)、分減 2 分/次。（呂）（1）床號(hào)：28 床：玲 病志號(hào)：481608，2010 年 3月 22 日 8：00,請(qǐng)心內(nèi)科會(huì)診，請(qǐng)會(huì)診醫(yī)生：。 2010 年 3 月 22， 會(huì)診時(shí)間符合日, 13：00, 心內(nèi)科前會(huì)診要求。（2）床號(hào)：22 床，會(huì)診醫(yī)生：病志號(hào)：485800，2010 年 3月 22

24、 日 9：30,請(qǐng)骨科會(huì)診，請(qǐng)會(huì)診醫(yī)生： 王志遠(yuǎn)。 2010 年 3 月22 日, 15：00, 骨科前來會(huì)診合要求。，會(huì)診醫(yī)生：會(huì)診時(shí)間符7、醫(yī)師交班本：2009.12.1-2010.4.2。交班符合要求。8、疑難危重病9、論 2 例，符合要求。：2009.12.1-2010.4.2 無病例。：2009.12.1-2010.4.2，2009.12.28、2010.3.8 討10、手術(shù)前：2009.12.7、12.14、12.17、12.22、12.28、12.30（2）、12.31、2010.1.1、1.5、1.7、1.19、1.16、1.31、2.3、2.1、2.2、2.5、2.24、2.

25、23、2.25、3.1、3.2、3.5、3.6、3.8、3.10、3.15、3.18、3.21（2）共32 例，符合要求。11、抗菌素應(yīng)用情況：在院患者 30 人，靜點(diǎn)抗菌素的有 29 人，占 96.7%。12、醫(yī)生數(shù)：4 人，、位振清、。麻醉科審核內(nèi)容：4、術(shù)后麻醉實(shí)施全程觀察隨訪工作（1-3 天）并有錄減 15 分。（呂）麻醉醫(yī)師術(shù)前查房及術(shù)后隨訪，無記床號(hào)：22 床：病志號(hào)：485800，麻醉醫(yī)師術(shù)前訪視2010 年 3 月 22 日,無時(shí)、分，麻醉醫(yī)師簽字：。術(shù)后患者離開手術(shù)室時(shí)間：2010 年 3 月 22 日,13：55，麻醉醫(yī)師術(shù)后隨訪：2010 年 3 月 23 日, 無時(shí)、分

26、，麻醉醫(yī)師簽字：。（六）普外二科 21反饋 2009 年（檢查日期 4 月 6 日）情況及經(jīng)驗(yàn)交流。（袁）2院、科級(jí)文件是否歸檔管理、標(biāo)識(shí)清晰、排列整齊。（呂）未歸檔管理減 15 分，標(biāo)識(shí)清晰、排列不整齊各減 2 分。普二科院、科級(jí)文件（在晰、排列整齊。3. 抗菌藥物應(yīng)用是否規(guī)范。（潘）歸檔管理，標(biāo)識(shí)清：，住院號(hào)：478458，：右甲狀伴右頸部淋轉(zhuǎn)移，入院時(shí)間：3 月 30 日，手術(shù)時(shí)間：4 月 2 日 9：00-14：00，甲狀根治術(shù)。4 月 1 日臨時(shí)醫(yī)囑：頭孢硫脒（頭孢一代、非限制使用）2.0 術(shù)前 iv（未寫具體時(shí)間、詢問醫(yī)師說是術(shù)前 1小時(shí)），4 月 2 日術(shù)后醫(yī)囑：頭孢硫脒 2.0

27、 Bid iv，4 月 6 日 8：00停用。預(yù)防用藥：清潔手術(shù)，預(yù)防用藥時(shí)間超過 72 小時(shí)（約 96 小時(shí)）。應(yīng)用：4 月 2 日術(shù)后中“術(shù)后注意：預(yù)防”，4 月 4日峰主治醫(yī)師查房“繼續(xù)給與抗菌素治療”，4 月6日檢查時(shí)尚無停藥4.（1）。醫(yī)師簽字情況。（潘）：，住院號(hào)：478458，管床醫(yī)生：（研查。究生），3 月 30 日住院病志、首次病程、3 月 31 日房、請(qǐng)耳鼻喉科會(huì)診無醫(yī)師簽字，僅有 /（2），本院：，住院號(hào)：487803，管床醫(yī)生：（醫(yī)師簽字及時(shí)，如：，符合要求。（本院主治醫(yī)師）/、/5. 患者知情同意及委托書患者或委托人簽字情況（2例/），未簽字減 15 分/例，醫(yī)師未簽

28、字減 5 分/例，內(nèi)容填寫不全減 1 分/例。（呂）住院號(hào)：485946，488134，患者知情同意及委托托人簽字情況符合要求。書患者或委6. 會(huì)診按時(shí)到位（2 例/），未按時(shí)到位減 10 分/次，時(shí)間未寫到時(shí)、分減 2 分/次。（呂）（1）床號(hào)：4 床：王病志號(hào)：485946，2010 年 3 月31 日 15：00,請(qǐng)心內(nèi)科會(huì)診，請(qǐng)會(huì)診醫(yī)生：。 2010 年 4 月 1 日,心內(nèi)科前來會(huì)診一）。未寫到時(shí)、分，減 2 分，會(huì)診醫(yī)生：（心內(nèi)（2）床號(hào)：2 床：病志號(hào)：488134，2010年 3 月2010 年，31 日9：00,請(qǐng)耳鼻喉科會(huì)診，請(qǐng)會(huì)診醫(yī)生：程室 /。3 月 31 日, 15：

29、30, 耳鼻喉科前來會(huì)診，會(huì)診醫(yī)生：會(huì)診時(shí)間符合要求。7、醫(yī)師交班本：2009.12.1-2010.4.6。2010.4.5、1.16 白班未交；4.5 夜班未交，醫(yī)生未簽字。8、疑難危重?。?009.12.1-2010.4.22009.12.2、12.9（2）、12.23（2）、2010.1.6、1.13（2）、1.20、1.23、2.3、2.4、3.17（2）共16 例，符合要求。9、 未簽字10、手術(shù)前：2009.12.1-2010.4.6，2009.12.271 例，科：09.12.2、12.9（2）、2010.1.6、1.13、2.24、3.2 共7 例，符合要求。11、抗菌素應(yīng)用情

30、況：在院患者 33 人，靜點(diǎn)抗菌素的有 7 人，占 30%。12、醫(yī)生數(shù)：7 人，。、江、林、麻醉科審核內(nèi)容：4、術(shù)后麻醉實(shí)施全程觀察隨訪工作（1-3 天）并有錄減 15 分。（呂），無記床號(hào)：13 床麻醉醫(yī)師術(shù)前訪視：蔣病志號(hào)：488085，2010 年 4 月 1 日,麻醉醫(yī)師簽字：。術(shù)后患者離開手術(shù)室時(shí)間：2010 年 4 月 2 日,12：05，麻醉醫(yī)師術(shù)后隨訪：2010 年 4 月 2 日, 無時(shí)、分，麻醉醫(yī)師簽字：。9、麻醉知情同意書簽字情況，患者委托人未簽字 20 分，項(xiàng)目填寫不全減 2 分。（張）488085 麻醉知情同意書簽字情況符合要求。（七）普外二科 11反饋 2009

31、年（檢查日期 4 月 6 日）情況及經(jīng)驗(yàn)交流。（袁）2院、科級(jí)文件是否歸檔管理、標(biāo)識(shí)清晰、排列整齊。（呂）未歸檔管理減 15 分，標(biāo)識(shí)清晰、排列不整齊各減 2 分。普二 1、2院、科級(jí)文件（在）歸檔管理，標(biāo)識(shí)清晰、排列整齊。3. 抗菌藥物應(yīng)用是否規(guī)范。（潘）：張，住院號(hào)：487759，：左乳癌，入院時(shí)間：3 月 22 日，手術(shù)時(shí)間：3 月 24 日 8：40-9：50，左乳部分切除術(shù)，4月 2 日 8：40-9：10，左乳單純切除術(shù)。3 月 23 日、4 月 1 日臨時(shí)醫(yī)囑：頭孢硫脒（頭孢一代、非限制使用）2.0 術(shù)前 60 分鐘 iv，3 月 24 日、4 月 2 日術(shù)后醫(yī)囑：頭孢硫脒 2.

32、0 Bid iv，3 月 26 日、4 月 6日停用。預(yù)防用藥：兩次清潔手術(shù)，預(yù)防用藥時(shí)間 48-96 小時(shí)。應(yīng)用：3 月 24 日術(shù)后無應(yīng)用抗菌藥物，3 月 25 日主治醫(yī)師查房“繼續(xù)目前抗、止血治療”，4 月 2 日第”，兩次停用抗菌藥物無記二次手術(shù)后錄。4.（1）“應(yīng)用頭孢硫脒預(yù)防醫(yī)師簽字情況。（潘）：張，住院號(hào)：487759，管床醫(yī)生：（研究生），本院醫(yī)師簽字及時(shí)，如：要求。（本院主治醫(yī)師）/，符合（2）：，住院號(hào)：488218，管床醫(yī)生：（進(jìn)修醫(yī)師），本院要求。醫(yī)師簽字及時(shí)，如：林 /，符合5. 患者知情同意及委托書患者或委托人簽字情況（2例/），未簽字減 15 分/例，醫(yī)師未簽字減

33、 5 分/例，內(nèi)容填寫不全減 1 分/例。（呂）住院號(hào)：488208，360690，患者知情同意及委托書患者或委托人簽字情況符合要求。6. 會(huì)診按時(shí)到位（2 例/），未按時(shí)到位減 10 分/次，時(shí)間未寫到時(shí)、分減 2 分/次。（呂）（1）床號(hào)：18 床：病志號(hào)：488208，2010 年 4月 2 日 8：30,請(qǐng)耳鼻喉科會(huì)診，請(qǐng)會(huì)診醫(yī)生：？/張晉冀。 2010 年4 月 2 日 15：30, 耳鼻喉科前來會(huì)診，會(huì)診醫(yī)生：。（2）床號(hào)：21 床：病志號(hào)：488218，2010 年 4月 1 日,請(qǐng)耳鼻喉科會(huì)診，時(shí)間未寫到時(shí)、分，減 2 分，請(qǐng)會(huì)診醫(yī)生：林。 2010 年 4 月 2 日, 耳鼻

34、喉科前來會(huì)診，時(shí)間未寫到時(shí)、分減 2 分，會(huì)診醫(yī)生：。7、醫(yī)師交班本：2009.12.1-2010.4.6。2009.12.1、12.2、12.14、12.15、12.18、12.29、3.17、3.25、3.26、3.31，10 個(gè)白班未交；2009.12.14、12.26。2 個(gè)夜班未交。8、疑難危重?。?009.12.1-2010.4.22009.12.2、12.9（2）、12.23（2）、2010.1.6、1.13（2）、1.20、1.23、2.3、2.4、3.17（2）共16 例，符合要求。9、 未簽字10、手術(shù)前：2009.12.1-2010.4.6，2009.12.271 例，科

35、：09.12.2、12.9（2）、2010.1.6、1.13、2.24、3.2 共7 例，符合要求。11、抗菌素應(yīng)用情況：在院患者 31 人，靜點(diǎn)抗菌素的有 5 人，占 16%。12、。醫(yī)生數(shù)：6 人，、羅（八）普外一科 21反饋 2009 年（檢查日期 4 月 6 日）情況及經(jīng)驗(yàn)交流。（袁）2院、科級(jí)文件是否歸檔管理、標(biāo)識(shí)清晰、排列整齊。（呂）未歸檔管理減 15 分，標(biāo)識(shí)清晰、排列不整齊各減 2 分。普一科院、科級(jí)文件（在白排列整齊。3. 抗菌藥物應(yīng)用是否規(guī)范。（潘）歸檔管理，標(biāo)識(shí)清晰、：，住院號(hào)：429476，：結(jié)腸癌，入院時(shí)間：中手術(shù)具體時(shí)間未填），3 月 22 日，手術(shù)時(shí)間：3 月 2

36、9 日（手術(shù)根治性右半結(jié)腸切除術(shù)。3 月 26 日臨時(shí)醫(yī)囑：頭孢2.0 術(shù)前 30 分鐘 iv，3 月 29 日術(shù)后醫(yī)囑：頭孢（限制使用）2.0 Bid iv，4月 4 日停用，改氨曲南（限制使用）2.0 Bid iv 至今。預(yù)防用藥：清潔-污染手術(shù)，預(yù)防用藥時(shí)間超過 72 小時(shí)（頭孢米諾 96 小時(shí)，氨曲南 48 小時(shí)以上）。分級(jí)管理：頭孢、氨曲南屬限制使用，頭孢醫(yī)囑由本院寶全簽字，氨曲南醫(yī)囑由本院醫(yī)師劉煥然簽字。應(yīng)用月 3 日病程除”，4 月：3 月 29 日術(shù)后中“術(shù)后注意：3.預(yù)防”，4“術(shù)后第 5 日，無不良主訴切口無紅腫胃管已拔4 日4 月 6 日檢查時(shí)無更換抗菌藥物理由和。（4月

37、 3 日4 月 5 日最高T37.1，3 月 30 日 WBC21.97X109/L，N86.91%，4 月 1 日 WBC12.37X109/L，N78.81%）4.（1）醫(yī)師簽字情況。（潘）：，住院號(hào)：429476，管床醫(yī)生：包海東（），住院病志、病程及醫(yī)師查房簽字及時(shí)，如：（本院副醫(yī)師）/包海東，但 3 月 29 日臨時(shí)醫(yī)囑無醫(yī)師簽字，僅有 /包海東。（2）治醫(yī)師：革，住院號(hào)：488248，管床醫(yī)生：本院主，簽字符合要求。5. 患者知情同意及委托書患者或委托人簽字情況（2例/），未簽字減 15 分/例，醫(yī)師未簽字減 5 分/例，內(nèi)容填寫不全減 1 分/例。（呂）住院號(hào)：487516，48

38、8000，患者知情同意及委托托人簽字情況符合要求。書患者或委6. 會(huì)診按時(shí)到位（2 例/），未按時(shí)到位減 10 分/次，時(shí)間未寫到時(shí)、分減 2 分/次。（呂）（1）床號(hào)：14 床月 24 日 12：00,請(qǐng)內(nèi)：病志號(hào)：487516，2010 年 3科會(huì)診，無會(huì)診 題目，請(qǐng)會(huì)診醫(yī)生：？/鄭志強(qiáng)。 2010 年 3 月 25 日 11：00, 內(nèi)科前來會(huì)診手術(shù)，病程，會(huì)診有 7醫(yī)生：楊，會(huì)診時(shí)間符合要求。處無醫(yī)師簽字 ？ /鄭志強(qiáng)。（2）床號(hào)：41 床：朱云霞 病志號(hào)：488000，2010 年 3月 29 日,請(qǐng)泌尿外科會(huì)診時(shí)間未寫到時(shí)、分，減 2 分，請(qǐng)會(huì)診醫(yī)生：。 2010 年 3 月 29

39、 日, 16：30, 泌尿外科前來會(huì)診，會(huì)診醫(yī)生：。7、醫(yī)師交班本：2009.12.1-2010.4.6。09.12.10、12.11、12.12、12.16、12.19、12.22、12.24、12.26、12.31、2010.1.4、1.5、1.6、1.8、1.10、1.11、1.17、1.23、1.27、2.5、2.8、2.11、2.12、3.1、3.3、4.2，25 個(gè)白班未交；2009.12.11、12.18、12.25、2010.1.2、1.7、1.14、1.28、1.30，8 個(gè)夜班未交。8、疑難危重病9、：2010.1.121 例，科未簽字。：2009.12.1-2010.4.

40、6，2009.12.2、12.72例，科及管床醫(yī)生均未簽字。10、手術(shù)前1.7、1.19（2）3.18 共未簽字。：09.12.12.1.（3）、12.15、12.31、2010.1.6、10 例，其中管床醫(yī)生有 6 例未簽字，科主11、抗菌素應(yīng)用情況：在院患者 33 人，靜點(diǎn)抗菌素的有 3 人，口服的有 8 人，占 33%。12、正林、醫(yī)生數(shù)：9 人，沈忠義、劉煥然。、寶全、王麻醉科審核內(nèi)容：4、術(shù)后麻醉實(shí)施全程觀察隨訪工作（1-3 天）并有錄減 15 分。（呂），無記床號(hào)：41 床日,麻醉醫(yī)師術(shù)前訪視：朱云霞 病志號(hào)：488000，2010 年 3 月 29，麻醉醫(yī)師簽字：趙。術(shù)后患者離開

41、手術(shù)室時(shí)間：2010 年 3 月 30 日,13：15，無麻醉醫(yī)師術(shù)后隨訪，減 15 分。9、麻醉知情同意書簽字情況，患者委托人未簽字 20 分，項(xiàng)目填寫不全減 2 分。（張）488000 麻醉知情同意書簽字情況符合要求。（九）普外一科 11反饋 2009 年（檢查日期 4 月 6 日）情況及經(jīng)驗(yàn)交流。（袁）2院、科級(jí)文件是否歸檔管理、標(biāo)識(shí)清晰、排列整齊。（呂）未歸檔管理減 15 分，標(biāo)識(shí)清晰、排列不整齊各減 2 分。普一科院、科級(jí)文件（在白排列整齊。3. 抗菌藥物應(yīng)用是否規(guī)范。（潘）歸檔管理，標(biāo)識(shí)清晰、：，住院號(hào)：488074，：胃癌，住院時(shí)間：3 月 29 日，手術(shù)時(shí)間：4 月 1 日 1

42、1：00-15：00，胃癌根治術(shù)。3 月31 日臨時(shí)醫(yī)囑：哌拉西林（青霉素類、特殊使用）5.0 術(shù)前30 分鐘 iv，4 月 1 日術(shù)后醫(yī)囑：哌拉西林5.0 Bid iv，至今。預(yù)防用藥：清潔-污染手術(shù)，預(yù)防用藥時(shí)間超過 72 小時(shí)（已 5 天）。分級(jí)管理：哌拉西林屬特殊使用，醫(yī)囑由本院教授田大宇簽字。應(yīng)用4 月 3 日病程：4 月 1 日術(shù)后中“術(shù)后治療措施：抗炎對(duì)癥治療”，“繼續(xù)目前治療”，4 月 4 日至檢查時(shí)無病程。（4 月2 日4 月5 日T37.3-38，4 月2 日WBC10.35X109/L，N82.31%）4.（1）醫(yī)師簽字情況。（潘）：，住院號(hào)：488074，管床醫(yī)生：（）

43、，本院醫(yī)師簽字及時(shí)，如：田大宇/，符合要求。（2）：李，住院號(hào)：488130，管床醫(yī)生：胡陽剛（房），4 月 3 日主治醫(yī)師查房、4 月 4大宇教授查無本院醫(yī)師簽字，僅有 /胡陽剛。5. 患者知情同意及委托書患者或委托人簽字情況（2例/），未簽字減 15 分/例，醫(yī)師未簽字減 5 分/例，內(nèi)容填寫不全減 1 分/例。（呂）住院號(hào)：463010，471518，患者知情同意及委托托人簽字情況符合要求。書患者或委6. 會(huì)診按時(shí)到位（2 例/），未按時(shí)到位減 10 分/次，時(shí)間未寫到時(shí)、分減 2 分/次。（呂）（1）床號(hào)：5 床：劉病志號(hào)：463010，2010 年 3 月25 日,請(qǐng)心內(nèi)科會(huì)診時(shí)間未

44、寫到時(shí)、分減 2 分，請(qǐng)會(huì)診醫(yī)生：。2010 年 3 月 25 日心內(nèi)科前來會(huì)診時(shí)間未寫到時(shí)、分減 2 分，會(huì)診醫(yī)生：（心內(nèi) CCU）。此份病志于 3 月 28、29、30 連續(xù)三天病程內(nèi)容空白，有時(shí)間、有醫(yī)生名字、無內(nèi)容。（2）床號(hào)：7 床：病志號(hào)：471518，2010 年 4 月 1日9：30,請(qǐng)理療科會(huì)診，請(qǐng)會(huì)診醫(yī)生：。 2010 年 4 月 2 日,。9:00, 理療科前來會(huì)診，會(huì)診醫(yī)生：7、醫(yī)師交班本：2009.12.1-2010.4.6。09.12.8、2.15、12.25、2010.1.5、1.10、1.12、1.16、1.17、1.22、1.25，11 個(gè)白班未交；2009.

45、12.11、12.18、12.25、2010.1.1.9、1.23，5 個(gè)夜班未交。8、疑難危重病9、：2010.1.121 例，科未簽字。：2009.12.1-2010.4.6，2009.12.2、12.72例，科及管床醫(yī)生均未簽字。10、手術(shù)前1.7、1.19（2）3.18 共未簽字。：09.12.12.1.（3）、12.15、12.31、2010.1.6、10 例，其中管床醫(yī)生有 6 例未簽字，科主11、抗菌素應(yīng)用情況：在院患者 38 人，靜點(diǎn)抗菌素的有 9 人，口服的有 3 人，占 31.6%。12、醫(yī)生數(shù)：5 人，田大宇、青、。（十）胸外科1反饋 2009 年（檢查日期 4 月 7

46、日）情況及經(jīng)驗(yàn)交流。（袁）2院、科級(jí)文件是否歸檔管理、標(biāo)識(shí)清晰、排列整齊。（呂）未歸檔管理減 15 分，標(biāo)識(shí)清晰、排列不整齊各減 2 分?？萍?jí)文件（在李）歸檔管理，標(biāo)識(shí)清晰、排列整齊。3. 抗菌藥物應(yīng)用是否規(guī)范。（潘）：，住院號(hào)：487977，：右肺上葉癌，住院時(shí)間：3 月 25 日，手術(shù)時(shí)間：3 月 31 日 11：00-15：10，胸腔鏡下胸膜活檢術(shù)。3 月 30 日臨時(shí)醫(yī)囑：頭孢甲肟（頭孢三代、限制使用？）3.0 術(shù)中 iv，3 月 31 日術(shù)后醫(yī)囑：頭孢甲肟 3.0 Bid iv 至今。預(yù)防用藥：清潔-污染手術(shù)，預(yù)防用藥時(shí)間超過 72 小時(shí)（已一周）。本院5 天。介紹，胸外科手術(shù)屬二類

47、切口，常規(guī)應(yīng)用抗菌藥物分級(jí)管理：頭孢甲肟屬限制使用？，醫(yī)囑由培訓(xùn)醫(yī)師簽字。均未見應(yīng)應(yīng)用：術(shù)前、術(shù)前小結(jié)、術(shù)后及病程用抗菌藥物4.（1）究生），本院醫(yī)師）/（2）。醫(yī)師簽字情況。（潘）：，住院號(hào)：487977，管床醫(yī)生：（研醫(yī)師簽字及時(shí)，如：，符合要求。/、雷霆（本院主治：，住院號(hào)：482162，管床醫(yī)生：朋（查房病程），3 月、 月無本院主治醫(yī)師查房、 月月日術(shù)后朋，日及 4 月 1 日日術(shù)前醫(yī)師簽字，僅有 /醫(yī)師查房未蓋長。5. 患者知情同意及委托書患者或委托人簽字情況（2例/），未簽字減 15 分/例，醫(yī)師未簽字減 5 分/例，內(nèi)容填寫不全減 1 分/例。（呂）住院號(hào)：48496，4821

48、62，患者知情同意及委托人簽字情況符合要求。書患者或委托6. 會(huì)診按時(shí)到位（2 例/），未按時(shí)到位減 10 分/次，時(shí)間未寫到時(shí)、分減 2 分/次。（呂）（1）床號(hào)：34 床22 日 16：20,請(qǐng)內(nèi)23 日 16：00, 內(nèi)間符合要求。：許學(xué)家 病志號(hào)：48496，2010 年 3 月科會(huì)診，請(qǐng)會(huì)診醫(yī)生：。 2010 年 3 月，會(huì)診時(shí)科前來會(huì)診，會(huì)診醫(yī)生：（2）床號(hào)：31床：病志號(hào)：487977，2010 年 4月 3 日 8：30,請(qǐng)泌尿外科會(huì)診，請(qǐng)會(huì)診醫(yī)生：雷霆。 2010 年 4 月 3日, 9：40, 泌尿外科前來會(huì)診符合要求。，會(huì)診醫(yī)生：，會(huì)診時(shí)間7、醫(yī)師交班本：2009.12.

49、1-2010.4.7。2010.3.26、3.27、4.3，3個(gè)白班未交；4.3，1 個(gè)夜班未交。8、疑難危重病9、10、手術(shù)前：無疑難。：共2 例，符合要求。：2009.12.1-2010.4.7。2009.12.15（2）、12.16、12.17、12.20、12.29（2）、2010.1.4、1.5、1.6（2）、1.13（2）、1.15、1.19（2）、1.20（2）1.27、2.2、2.9、2.21、2.25、3.8、3.24（2）、共26 例，科均未簽字。11、抗菌素應(yīng)用情況：在院患者 35 人，靜點(diǎn)抗菌素的有 18 人，口服的有 1 人，占 54%。12、發(fā)忱、雷霆、醫(yī)生數(shù)：8

50、人，、周、。麻醉科審核內(nèi)容：4、術(shù)后麻醉實(shí)施全程觀察隨訪工作（1-3 天）并有錄減 15 分。（呂），無記床號(hào)：21 床：從常江 病志號(hào)：488157，2010 年 4 月 1 日,16：30 麻醉醫(yī)師術(shù)前訪視，麻醉醫(yī)師簽字：。術(shù)后患者離開手術(shù)室時(shí)間：2010 年 4 月 2 日,14：00，麻醉醫(yī)師術(shù)后隨訪未時(shí)間。麻醉醫(yī)師簽字：。9、麻醉知情同意書簽字情況，患者委托人未簽字 20 分，項(xiàng)目填寫不全減 2 分。（張）488157，麻醉知情同意書簽字情況符合要求。（十一）心外科1反饋 2009 年（檢查日期 4 月 7 日）情況及經(jīng)驗(yàn)交流。（袁）院、科級(jí)文件是否歸檔管理、標(biāo)識(shí)清晰、排列整齊。（呂

51、）未歸檔管理減 15 分，標(biāo)識(shí)清晰、排列不整齊各減 2 分?？萍?jí)文件歸檔管理，標(biāo)識(shí)清晰、排列整齊。抗菌藥物應(yīng)用是否規(guī)范。（潘）：，住院號(hào)：485725，：冠心病，住院時(shí)間：3 月 18 日，轉(zhuǎn)入時(shí)間：3 月 25 日（CCU），手術(shù)時(shí)間：3 月 31 日冠脈搭橋術(shù)，4 月 3 日左下肢骨筋膜室綜合征切開減壓術(shù)。3 月 30 日臨時(shí)醫(yī)囑：頭孢替安（頭孢二代、非限制使用）2.0 術(shù)中 iv，3 月 31 日術(shù)后醫(yī)囑：頭孢替安 2.0 Q12h iv，術(shù)后 3 天做第二次手術(shù)，繼續(xù)應(yīng)用至今。預(yù)防用藥：清潔手術(shù)，預(yù)防用藥時(shí)間超過 72 小時(shí)（第一次手術(shù)72 小時(shí)、第二次手術(shù) 96 小時(shí)以上）。應(yīng)用：3

52、 月 31 日、4 月 3 日術(shù)后中“術(shù)后注意：預(yù)防感染”。4.（1）（本院醫(yī)師），合要求。（2）究生），4 月 2醫(yī)師簽字情況。（潘）：，住院號(hào)：485725，管床醫(yī)生：醫(yī)師簽字及時(shí)，如：（教授）/，符：，住院號(hào)：477589，管床醫(yī)生：（研日住院病志、首次病程、旅朝霞代主治醫(yī)師查房、4 月 3 日旅朝霞教授查房野。5. 患者知情同意及委托無本院醫(yī)師簽字，僅有 /王書患者或委托人簽字情況（2例/），未簽字減 15 分/例，醫(yī)師未簽字減 5 分/例，內(nèi)容填寫不全減 1 分/例。（呂）住院號(hào)：485725，487948，患者知情同意及委托托人簽字情況符合要求。書患者或委6. 會(huì)診按時(shí)到位（2 例

53、/），未按時(shí)到位減 10 分/次，時(shí)間未寫到時(shí)、分減 2 分/次。（呂）（1）床號(hào)：24 床：病志號(hào)：485725，2010 年 4月 3 日 16：20,請(qǐng)骨科會(huì)診，請(qǐng)會(huì)診醫(yī)生：。 2010 年 4 月 3日 16：30, 骨科前來會(huì)診求。，會(huì)診醫(yī)生：，會(huì)診時(shí)間符合要7、醫(yī)師交班本：2009.12.1-2010.4.7。交班符合要求。8、疑難危重病9、：2009.12.1-2010.4.7，無。：2009.12.8、12.11（2）、12.12、12.29、2010.1.6、1.15、1.29、2.1、2.3、2.6、3.3 共簽字（09.12.11（2）、12.22）12 例，其中有 3

54、例科未10、手術(shù)前：2009.12.1-2010.4.7 無。11、抗菌素應(yīng)用情況：在院患者 27 人，靜點(diǎn)抗菌素的有 8 人，口服的有 5 人，占 48%。12、醫(yī)生數(shù)：4 人，、。麻醉科審核內(nèi)容：4、術(shù)后麻醉實(shí)施全程觀察隨訪工作（1-3 天）并有錄減 15 分。（呂），無記床號(hào)：15 床麻醉醫(yī)師術(shù)前訪視：病志號(hào)：488167，2010 年 4 月 2 日,，麻醉醫(yī)師簽字：。術(shù)后患者離開手術(shù)室時(shí)間：2010 年 4 月 2 日,13：10，麻醉醫(yī)師 術(shù)后隨訪無時(shí)間。9、麻醉知情同意書簽字情況，患者委托人未簽字 20 分，項(xiàng)目填寫不全減 2 分。（張）488167，麻醉知情同意書人簽字處無時(shí)間

55、。（十二）神經(jīng)外科二1反饋 2009 年（檢查日期 4 月 8 日）情況及經(jīng)驗(yàn)交流。（袁）2院、科級(jí)文件是否歸檔管理、標(biāo)識(shí)清晰、排列整齊。（呂）未歸檔管理減 15 分，標(biāo)識(shí)清晰、排列不整齊各減 2 分?？萍?jí)文件歸檔管理，標(biāo)識(shí)清晰、排列整齊。3. 抗菌藥物應(yīng)用是否規(guī)范。（潘）：，住院號(hào)：485044，：右側(cè)腦室腦膜瘤，住院時(shí)間：3 月 23 日，手術(shù)時(shí)間：3 月 29 日 8：50-13：50，右側(cè)腦室內(nèi)腫物切除術(shù)。3 月 26 日臨時(shí)醫(yī)囑：萘夫西林 2.0（青霉素類、非限制使用？）術(shù)前 2 小時(shí) iv，3 月 29 日術(shù)后醫(yī)囑：萘夫西林 2.0 Bid iv，4 月 7 日停用，改頭孢地尼（頭

56、孢三代、限制使用）0.2 Bid po至今。預(yù)防用藥：顱內(nèi)清潔手術(shù)，預(yù)防用藥時(shí)間超過 72 小時(shí)（靜脈 10天后改為口服）。分級(jí)管理：頭孢地尼屬限制使用，醫(yī)囑由副醫(yī)師簽字。等應(yīng)用：3 月 26 日術(shù)前小結(jié)中“注意事項(xiàng)：術(shù)后注意并發(fā)癥”，4 月 7 日病程“停用靜點(diǎn)萘夫西林改為口服抗菌素”，未應(yīng)用 10 天和繼續(xù)口服的理由。（ 4 月 4 日 4 月63日日T38.3-38.6， 3 月 30 日 WBC13.17X109/L，N84.01%，4 月WBC9.46X109/L，N63.4%）4.（1）（醫(yī)師簽字情況。（潘）：），本院，住院號(hào)：485044，管床醫(yī)生：、醫(yī)師簽字及時(shí)，如：/旭、劉榮

57、耀/，符合要求。（2），本院：，住院號(hào)：486049，管床醫(yī)生：（醫(yī)師簽字及時(shí)，如：（本院副醫(yī)師）/、（教授）/，符合要求。書患者或委托人簽字情況（5. 患者知情同意及委托2例/），未簽字減 15 分/例，醫(yī)師未簽字減 5 分/例，內(nèi)容填寫不全減 1 分/例。（呂）住院號(hào)：486593，486596，患者知情同意及委托人簽字，醫(yī)師未簽字，各減 5 分。書患者委托6. 會(huì)診按時(shí)到位（2 例/），未按時(shí)到位減 10 分/次，時(shí)間未寫到時(shí)、分減 2 分/次。（呂）（1）床號(hào)：28 床：病志號(hào)：486593，2010 年 4 月2 日,請(qǐng)骨科會(huì)診時(shí)間未寫到時(shí)、分減 2 分，請(qǐng)會(huì)診醫(yī)生：。 2010。年

58、 4 月 4 日 17：50, 骨科前來會(huì)診，會(huì)診醫(yī)生：（2）床號(hào)：11 床：病志號(hào)：486596，2010 年 4 月2 日,請(qǐng)骨科會(huì)診時(shí)間未寫到時(shí)、分減 2 分，請(qǐng)會(huì)診醫(yī)生：。 2010。年 4 月 4 日 17：30, 骨科前來會(huì)診，會(huì)診醫(yī)生：7、醫(yī)師交班本：2009.12.1-2010.4.7。2010.2.10 白班醫(yī)師未簽字；夜班未交；3.16 夜班未交，白班醫(yī)師未簽字；3.20、3.26、4.2、4.3、4.4 白、夜班未交；3.23、3.28 白班未交。8、疑難危重病9、合要求。10、手術(shù)前：2009.12.28，1 例，未寫住院號(hào)。：2009.12.22、2010.2.2、2

59、.12 共3 例，符：2009.12.1-2010.4.8。2009.12.4、12.10、12.29（2）、2010.1.3、1.9、1.18、1.25（3）、2.8 共11 例，符合要求。11、抗菌素應(yīng)用情況：在院患者 37 人，靜點(diǎn)抗菌素的有 24 人，占 64.9%。12、醫(yī)生數(shù)：5 人，劉榮耀、。麻醉科審核內(nèi)容：4、術(shù)后麻醉實(shí)施全程觀察隨訪工作（1-3 天）并有錄減 15 分。（呂），無記床號(hào)：31 床麻醉醫(yī)師術(shù)前訪視：病志號(hào)：486306，2010 年 4 月 1 日,，麻醉醫(yī)師簽字：。術(shù)后患者離開手術(shù)室時(shí)間：2010 年 4 月 1 日,17：40，麻醉醫(yī)師術(shù)后隨訪無時(shí)間。9、麻

60、醉知情同意書簽字情況，患者委托人未簽字 20 分，項(xiàng)目填寫不全減 2 分。（張）488167，麻醉知情同意書人簽字處無時(shí)間。（十三）普外科三1反饋 2009 年（檢查日期 4 月 8 日）情況及經(jīng)驗(yàn)交流。（袁）院、科級(jí)文件是否歸檔管理、標(biāo)識(shí)清晰、排列整齊。（呂）未歸檔管理減 15 分，標(biāo)識(shí)清晰、排列不整齊各減 2 分?？萍?jí)文件歸檔管理，標(biāo)識(shí)清晰、排列整齊?？咕幬飸?yīng)用是否規(guī)范。（潘）：，住院號(hào)：431711，：乙狀結(jié)腸癌，住院時(shí)間：3 月 29 日，手術(shù)時(shí)間：4 月 2 日 9：40-12：40，乙狀結(jié)腸癌根治術(shù)。4 月 1 日臨時(shí)醫(yī)囑：頭孢呋辛 3.0（頭孢二代、非限制使用）術(shù)前 30 分鐘