《居民健康檔案》模板

1、校管部201128號(hào)編號(hào) - -（身份證后7位數(shù)字）學(xué)號(hào)（學(xué)生自行添加填寫）居民健康檔案（基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)部分）姓 名：現(xiàn)住址：中山大學(xué)南方學(xué)院戶籍地址：（劃掉原有的中山大學(xué)南方學(xué)院） 填寫身份證地址聯(lián)系電話： 填寫長(zhǎng)號(hào)及短號(hào)街道（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）名稱：從化溫泉鎮(zhèn)居（村）委會(huì)名稱： 中山大學(xué)南方學(xué)除建檔單位：建檔人：責(zé)任醫(yī)生：建檔日期： 2011 年 9 月 15 日個(gè)人基本信息表姓名:（身份證后7位數(shù)字）性別0未知的性別1男 2女 9未說(shuō)明的性別出生 日期 身七份證號(hào)居住證號(hào):作單位中山大學(xué)南方學(xué)阮家庭 電話群宏A聯(lián)系人 電話:人電話姓名吳醫(yī)生617878001戶籍 2非戶籍口填寫非戶籍桂民族1漢族2

2、少數(shù)后W族5型1 A型 2 B型 3。型 4 AB型 5不t / RH陰性：1否 2是 3不詳口/口戈二化程度1文宣及半文宣2小學(xué) 3初中 4高中/技校/中專 5大學(xué)?？萍耙陨?不詳口用（業(yè)1國(guó)家機(jī)關(guān)、黨群組織、企業(yè)、事業(yè)單位負(fù)責(zé)人2專業(yè)技術(shù)人員 3辦事人員和有關(guān)人員4商業(yè)、服務(wù)業(yè)人員5農(nóng)、林、牧、漁、水利業(yè)生產(chǎn)人員6生產(chǎn)、運(yùn)輸設(shè)備操作人員及有美人員 7軍人 8不便分類的其他從業(yè)人員口婚姻狀況1未婚 2已婚 3喪偶 4離婚 5未說(shuō)明的婚姻狀況口醫(yī)療費(fèi)用支付方式 （購(gòu)買保險(xiǎn)實(shí)際 情況寫）按1城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)2城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)3新型農(nóng)村合作醫(yī)療/口/口4貧困救助5商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)6全公費(fèi)7全自

3、費(fèi) 8其他藥物過(guò)敏史1無(wú)有：2青霉素 3磺胺 4鏈霉素 5其他口/口/口/口既 往 史疾病1無(wú) 2高血壓 3糖尿病 4冠心病 5慢性阻塞性月曲戾病 6惡性腫瘤 7腦卒中 8重性精神疾病 9結(jié)核病 10肝炎11其他法定傳染病 12其他 口 確診時(shí)間年 月；確診醫(yī)院： 口 確診時(shí)間年 月；確診醫(yī)院： 口 確診時(shí)間年 月；確診醫(yī)院： 口 確診時(shí)間年 月；確診醫(yī)院： 口 確診時(shí)間年 月；確診醫(yī)院： 口確診時(shí)間年 月；確診醫(yī)院：手術(shù)1無(wú) 2有：名稱1 時(shí)間 ;地氏 口名稱2時(shí)間；地點(diǎn)外傷1無(wú) 2有：名稱1時(shí)間/名稱2時(shí)間口輸血1無(wú) 2有：原因1 時(shí)間;地點(diǎn) 口原因2時(shí)間；地點(diǎn)家族史父 親 /口/母親 /

4、 /口兄弟 /口/子女 / /口姐妹1無(wú) 2高血壓3糖尿病4冠心病5慢性阻塞性肺疾病6惡性腫瘤7腦卒中8重性精神疾病9結(jié)核病10肝炎11先天畸形 12其他遺傳病史1無(wú)2有：疾病名稱 殘疾情況1無(wú)殘疾 2視力殘疾3聽(tīng)力殘疾4言語(yǔ)殘疾5肢體殘疾6智力殘疾 7精神殘疾8其他殘疾 /填表說(shuō)明.本表用于居民首次建立健康檔案時(shí)填寫。 如果居民的個(gè)人信息有所變動(dòng)， 可在原條目處修改，并注明修改時(shí)間。編號(hào)：采用16位編碼制，以國(guó)家統(tǒng)一的行政區(qū)劃編碼（6位）為基礎(chǔ)，以鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）為范圍（3位），村（居）委會(huì)（2位），居民個(gè)人編碼（5位），編 制居民健康檔案唯一編碼。（詳見(jiàn)填表基本要求）.性別：按照國(guó)標(biāo)分為未知的

5、性別、男、女及未說(shuō)明的性別。.出生日期：根據(jù)居民身份證的出生日期，按照年（4位）、月（2位）、日（2位）順序填寫,如19490101 。.工作單位：應(yīng)填寫目前所在工作單位的全稱。離退休者填寫最后工作單 位的全稱；下崗待業(yè)或無(wú)工作經(jīng)歷者須具體注明。.聯(lián)系人姓名：填寫與建檔對(duì)象關(guān)系緊密的親友姓名。.民族：少數(shù)民族應(yīng)填寫全稱，如彝族、回族等。.血型：在前一個(gè)“口”內(nèi)填寫與 ABO血型對(duì)應(yīng)編號(hào)的數(shù)字；在后一個(gè)“口”內(nèi)填寫是否為“ RH陰性”對(duì)應(yīng)編號(hào)的數(shù)字。.文化程度：指截至建檔時(shí)間，本人接受國(guó)內(nèi)外教育所取得的最高學(xué)歷或 現(xiàn)有水平所相當(dāng)?shù)膶W(xué)歷。.藥物過(guò)敏史：表中藥物過(guò)敏主要列出青霉素、磺胺或者鏈霉素過(guò)敏

6、，如 有其他藥物過(guò)敏，請(qǐng)?jiān)谄渌麢谥袑懨髅Q，可以多選。.既往史：包括疾病史、手術(shù)史、外傷史和輸血史(1)疾病 填寫現(xiàn)在和過(guò)去曾經(jīng)患過(guò)的某種疾病，包括建檔時(shí)還未治愈的慢性病或某些反復(fù)發(fā)作的疾病，并寫明確診時(shí)間和確診醫(yī)院，如有惡性月中瘤，請(qǐng) 寫明具體的部位或疾病名稱。對(duì)于經(jīng)醫(yī)療單位明確診斷的疾病都應(yīng)以一級(jí)及以上 醫(yī)院的正式診斷為依據(jù)，有病史卡的以卡上的疾病名稱為準(zhǔn)，沒(méi)有病史卡的應(yīng)有 證據(jù)證明是經(jīng)過(guò)醫(yī)院明確診斷的。可以多選。(2)手術(shù) 填寫曾經(jīng)接受過(guò)的手術(shù)治療。如有，應(yīng)填寫具體手術(shù)名稱和手術(shù)時(shí)間。(3)外傷 填寫曾經(jīng)發(fā)生的后果比較嚴(yán)重的外傷經(jīng)歷。如有，應(yīng)填寫具體外傷名稱和發(fā)生時(shí)間。(4)輸血 填寫曾

7、經(jīng)接受過(guò)的輸血。如有，應(yīng)填寫具體輸血原因和發(fā)生時(shí)問(wèn)、地點(diǎn)。11.家族史：指直系親屬(父親、母親、兄弟姐妹、子女)中是否患過(guò)所列出的具有遺傳性或遺傳傾向的疾病或癥狀。 有則選擇具體疾病名稱對(duì)應(yīng)編號(hào)的 數(shù)字，沒(méi)有列出的請(qǐng)?jiān)?“”上寫明?？梢远噙x。姓名:健康體檢表編號(hào)口 -（身份證后7位數(shù)字）體檢日期內(nèi)容1無(wú)癥狀2頭痛3頭暈4心悸5胸悶6胸痛 11多尿12體重下降13乏力14關(guān)節(jié)腫痛1519便秘20腹7寫21惡心嘔吐22眼花23耳鳴7慢性咳嗽8咳痰9呼吸困難10多飲 視力模糊16手腳麻木17尿急18尿痛 24乳房脹痛25其他責(zé)任醫(yī)生檢查項(xiàng)目體 溫C脈 率次/分鐘呼吸頻率次/分鐘血 壓左側(cè)/mmHg右

8、側(cè)/mmHg身 高cm體 重kg腰圍cm體質(zhì)指數(shù)臀 圍cm腰臀圍比值老年人 認(rèn)知功能*1粗篩陰性2粗篩陽(yáng)性， 簡(jiǎn)易智力狀態(tài)檢查，總分 _老年人情感狀態(tài)*1粗篩陰性2粗篩陽(yáng)性，老年人抑郁評(píng)分檢查，總分 /口/口 /口 /口鍛煉頻率 每次鍛煉時(shí)間 鍛煉方式 靜態(tài)行為時(shí)間1每天 2每周1次以上3偶爾 4不鍛煉分鐘|堅(jiān)持鍛煉時(shí)間體育鍛煉（睡眠時(shí)間+看電視，電腦時(shí)間約估）分鐘 /口/口吸煙情況日吸煙量平均支開(kāi)始吸煙年齡歲戒煙年齡歲每周被動(dòng)吸煙情況1幾乎沒(méi)有 2有，為幾天/周口天飲酒頻率1從不 2偶爾3經(jīng)常 4每天口日飲酒量平均兩飲酒情況是否戒酒1未戒酒 2已戒酒，戒酒年齡：歲口開(kāi)始飲酒年齡歲斤-年內(nèi)是否

9、曾醉酒1是 2否 口飲酒種類1白酒 2啤酒3紅酒 4黃酒 5其他 口/口職業(yè)暴露情 況1無(wú)2有（具體職業(yè) 毒物種類化學(xué)品_毒物_ 射線.從業(yè)時(shí)間年）口防護(hù)措施1無(wú)2有口防護(hù)措施1無(wú)2有口防護(hù)措施1無(wú)2有口飲食習(xí)慣1葷素均衡2葷食為主3素食為主4嗜鹽5嗜油6嗜糖吸煙狀況1從不吸煙2已戒煙3吸煙臟 器 功 能口 腔口唇1紅潤(rùn)2蒼白3發(fā)干4皺裂5皰疹口齒列1正常2缺齒3 3齦齒 h , 4義齒（假牙） r口咽部1尢充血2充血3淋巴濾泡增生口視 力左眼 右眼 （矯正視力：左眼 右眼）聽(tīng) 力1聽(tīng)見(jiàn)2聽(tīng)不清3.無(wú)法聽(tīng)見(jiàn)口運(yùn)動(dòng)功能1可順利完成 2無(wú)法獨(dú)立完成其中任何一個(gè)動(dòng)作口查 體皮膚1正常2潮紅3蒼白4發(fā)

10、綃5黃染6色素沉著7其他 口鞏膜1正常2黃染3充血4其他 口淋巴結(jié)1未觸及 2鎖骨上 3腋窩 4其他 口肺桶狀胸：1否 2是口呼吸音：1正常 2異常口羅音：1無(wú)2干羅音 3濕羅音4其他 口心 臟心率 次/分鐘心律：1齊 2不齊 3絕對(duì)不齊口雜音：1無(wú)2有 口腹 部壓痛：1無(wú)2有 口包塊：1無(wú)2有 口肝大：1無(wú)2有 口睥大：1無(wú)2有 口移動(dòng)性濁音：1無(wú) 2有 口下肢水腫1無(wú) 2單側(cè) 3雙側(cè)不對(duì)稱4雙側(cè)對(duì)稱口足背動(dòng)脈搏動(dòng),，口1未觸及2觸及雙側(cè)對(duì)稱3觸及左側(cè)弱或消失 4觸及右側(cè)弱或消失肛門指診*1未及異常 2觸痛 3包塊 4前列腺異常5其他 口孚L腺*1未見(jiàn)異常2乳房切除3異常泌乳4乳腺包塊5其他

11、 /婦 科外陰*1未見(jiàn)異常 2異常 陰道*1未見(jiàn)異常 2異常 宮頸*1未見(jiàn)異常 2異常 宮體*1未見(jiàn)異常 2異常 附件*1未見(jiàn)異常 2異常 其 他*輔 助 檢 查空腹血糖*mmol/L 或 mg/dL血常規(guī)*血紅蛋白 g/L 白細(xì)胞/L 血小板/L其他尿常規(guī)*尿蛋白尿糖尿酮體尿潛血 其他尿微量白蛋白*mg/dL大便潛血*1陰性 2陽(yáng)性口肝功能*血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶U/L血清谷草轉(zhuǎn)氨酶 U/L白蛋白g/L總膽紅素師o(wú)l/L結(jié)合膽紅素師o(wú)l/L腎功能*血清肌酎師o(wú)l/L血尿素氮mmol/L血鉀濃度mmol/L血鈉濃度mmol/L血 脂*總膽固醇 mmol/L甘油三酯 mmol/L血清低密度脂蛋白膽固醇

12、mmol/L血清高密度脂蛋白膽固醇 mmol/L糖化血紅蛋白*%乙型肝炎表面抗原*1陰性 2陽(yáng)性口眼底*1正常 2異常 心電圖*1正常 2異常 胸部X線片*1正常 2異常 B 超*1正常 2異常 宮頸涂片*1正常 2異常 其 他*中醫(yī) 體質(zhì) 辨識(shí)*平和質(zhì)1是 2基本是口氣虛質(zhì)1是 2傾向是口陽(yáng)虛質(zhì)1是 2傾向是口陰虛質(zhì)1是 2傾向是口痰濕質(zhì)1是 2傾向是口濕熱質(zhì)1是 2傾向是口血瘀質(zhì)1是 2傾向是口氣郁質(zhì)1是 2傾向是口特乘質(zhì)1是 2傾向是口現(xiàn)存 主要 健康 問(wèn)題腦血管疾病1未發(fā)現(xiàn)2缺血性卒中3腦出血4蛛網(wǎng)膜卜腔出血5短暫性腦缺血發(fā)作6 其他 / /口腎臟疾病1未發(fā)現(xiàn)2糖尿病腎病3腎功能衰竭4急性腎炎5慢性腎炎6 其他/ /口心臟疾病1未發(fā)現(xiàn)2心肌梗死3心絞痛 4冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建5充血性心力衰竭6心前區(qū)疼痛 7其他 / /口血管疾病1未發(fā)現(xiàn)2夾層動(dòng)脈瘤 3動(dòng)脈閉塞性疾病4其他 口/口/口眼部疾病1未發(fā)現(xiàn)2視網(wǎng)膜出血或滲出3視乳頭水腫 4白內(nèi)障開(kāi)人/ /口5其他神經(jīng)系統(tǒng)疾病1未發(fā)現(xiàn) 2有 其他系統(tǒng)疾病1未發(fā)現(xiàn) 2有 住院 治療住院史入/出院日期原因醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱病殺不/情況/家庭 病床史建/撤床日期原因醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱病殺不/主要藥物名稱用法MS用約時(shí)間服藥依從性1規(guī)律 2間斷 3不服藥12用藥 情況3456名稱接種日期接種機(jī)構(gòu)123健康 評(píng)價(jià)1體檢無(wú)異?？?有異