主管護師2014內科護理學講義

1、理化所致疾病的護理概述某些物質進入后，在一定的條件下，與體液、組織相互作用，損害組織，破壞神經及體表的調節(jié)功能，使正常生理功能發(fā)生嚴重的外來物質稱為毒物。，引起功能性或器質變及一系列代謝紊亂，稱為。引起根據接觸毒物的劑量和時間不同將分為急慢性兩大類。一、病因職業(yè)性生活性在生產過程中與有關毒物密切接觸。誤食、接觸物質，用藥過量，或謀殺。二、毒物的體內過程1.吸收 通過呼吸道、消化道、皮膚及黏膜侵入。2.分布 毒物在體內分布于體液和組織物蓄積的部位可以是其主要的致毒部位，也可以由毒物蓄積的部位不斷毒素，作用于其他部位引起毒性損害。影響毒物體內分布的主要是毒物與血漿蛋白的結合力、毒物與組織的親和力，

2、以及毒物通過某些屏障的能力。3.代謝 毒物在體內代謝轉化的主要場所是肝臟。通過氧化、還原、水解、結合等作用進行代謝。大多數毒物經代謝后毒性降低，少數在代謝后毒性反而增加。影響毒物代謝的徑、劑量、肝及其他組織的疾病等。有、毒物進入途4.排泄 毒物排泄的主要途徑為腎，其次可經膽道、大腸的黏膜排泄。大多數氣體和易揮發(fā)的毒物吸收后，以經呼吸道排出。三、臨床表現各種的癥狀和體征取決于各種毒物的毒理作用和機體的反應性。1.神經系統(tǒng) 神經毒物直接作用于中樞神經系統(tǒng)，使腦實質受損，引起急性性腦病。主要表現為不同程度的意識；出現顱內高壓癥時，表現為頻繁疝形成，可出現雙側瞳孔不等大，呼吸衰竭等。、瞳孔縮小，呼吸脈

3、搏變慢，血壓上升；腦2.呼吸系統(tǒng) 刺激性或腐蝕性氣體由呼吸道侵入時，可有咳嗽、聲嘶、胸痛、呼吸等，嚴重者可出現性肺水腫。循環(huán)系統(tǒng)消化系統(tǒng)炎、急性胃炎、 5.血液系統(tǒng)6.泌尿系統(tǒng)可出現休克、心律失常、心臟驟停等。消化道是毒物侵入的主要途徑，也是毒物吸收和排泄的主要場所。時可出現口腔性肝病?？杀憩F為溶血性貧血、白細胞減少、?？杀憩F為急性腎衰竭，常見于性腎小管壞死、腎缺血、腎小管堵塞。7.皮膚黏膜癥狀物不同可引起不同的皮膚黏膜的發(fā)紺、變色。一氧化碳，皮膚黏膜呈櫻桃紅色；毒物燒傷可見皮膚呈腐蝕性損害；硝酸燒傷呈黃色等。8.瞳孔癥狀 阿托品類的瞳孔擴大；有機磷、的瞳孔縮小。四、急性的診治原則（一）迅速確

4、定是否1.毒物接觸史 了解及其的職業(yè)和程度主要依據：史，毒物的種類、的過程、癥狀、治療過程等。2.臨床癥狀 對于突然出現的、原因不明的癥狀，如發(fā)紺、驚厥、休克、呼吸等，應考慮急性的可能。3.體格檢查 各系統(tǒng)的陽性體征。4.毒物檢驗 應盡快直接剩余毒物、藥物、食物或各種標本，如物、唾液、胃內容物、血液、尿、大便及其他可疑物品等送檢。5.6.鑒別病、尿毒癥檢測有關生化、血氣分析、電解質等；必要時可做心電圖、X 線檢查。急性的應與低血糖反應、酮癥酸、腦意外、癲癇發(fā)作后、肝性腦、腦膜炎、電解質紊亂、腦外傷相鑒別。（二）立即處理危及生命的情況對已經出現的危及生命的癥狀及時進行搶救。（三）有效排毒1.清除

5、尚未吸收的毒物食入性：常用催吐、洗胃、導瀉。催吐用于、能合作者，、驚厥、服腐蝕劑者禁用。洗胃時間一般在服毒后 6 小時內。的是頭低位并左側臥位，以防洗液誤吸入氣管，每次注入液量200250ml，過多可使毒物進入腸內，一般洗液總量至少 25L。注意洗胃液的選用。導瀉目的是清除進入腸道毒物，常用硫酸鈉或硫酸鎂 15g 溶于水由胃管灌入。接觸性：盡快將移離現場；皮膚接觸者可用大量肥皂水或清水沖洗；毒物污染眼睛可用清水反復沖洗至少 5 分鐘，并滴入相應的中和劑。吸入性：立即脫離現場，呼吸新鮮空氣，保持呼吸道通暢，吸氧等。2.促進已吸收的毒物排泄 常用的方法有：利尿；吸氧；血液透析；血液灌流；血漿置換。

6、3.毒物的吸收 常用特殊解毒劑的應用：有機磷的解毒劑為碘解磷定、氯磷定；阿片類、的解毒劑為納洛酮；亞硝酸鹽、苯胺所致的高鐵血紅蛋白癥的解毒劑為亞甲藍（美藍）；急性化物的解藥是亞硝酸鈉；急性砷、等重金屬的解是二巰丙醇等。（四）積極的支持療法常用的方法有：高壓氧治療；腎上腺皮質激素治療；呼吸機輔助呼吸等。有機磷殺蟲藥有機磷殺蟲藥的主要毒性是抑制膽堿酯酶，引起乙酰膽堿蓄積，使膽堿能神經受到持續(xù)沖動，導致先興奮后衰竭的一系列癥狀，嚴重者可因、呼吸衰竭而。一、病因及發(fā)病機制（一）病因1.職業(yè)性由于生產設備密閉不嚴，使毒物污染空氣，或在產品包裝過程中手套破損和衣褲、污染，殺蟲藥通過皮膚、呼吸道吸收入體內，

7、或在使用及噴灑過程中操作規(guī)則，個人防護措施不符合防毒要求造成2.生活性。多由于誤服、誤用或攝入被殺蟲藥污染的水源和食物。（二）發(fā)病機制有機磷大多數屬磷酸酯類或硫代酸酯類化合物，其結構近似乙酰膽堿，進入后可與膽堿酯酶結合形成磷酰化膽堿酯酶，使其失去分解乙酰膽堿的能力，造成膽堿能神經的化學遞質乙酰膽堿積聚，導致神經傳導功能，出現一系列癥狀。二、臨床表現（一）發(fā)病情況急性發(fā)病時間與殺蟲藥毒性大小、劑量及侵入途徑有關。一般經皮膚吸收，癥狀常在接觸 26 小時內出現。自呼吸道吸入和口服者可在 10 分鐘至 2 小時內出現癥狀。通常發(fā)病愈早，病情愈重。有機磷農 藥無論表現輕重均有特殊大蒜氣味。（二）主要癥

8、狀1.毒蕈堿樣癥狀 主要是副交感神經末梢興奮所致，并出現最早，其表現為腺體增加及平滑肌痙攣。消化道、呼吸道癥狀比較突出，胃腸道癥狀常見、腹痛、腹瀉、流涎；呼吸系統(tǒng)多見支氣管痙攣及物增多、胸悶、咳嗽、呼吸、發(fā)紺等。嚴重時發(fā)生肺水腫。還可引起大小便失禁、心跳減慢、瞳孔縮小、多汗等。2.樣癥狀 橫紋肌運動神經過度興奮，表現為肌顫動，自小肌群如眼瞼、面部、舌肌開始，逐漸發(fā)展至四肢、全身肌肉麻痹可誘發(fā)呼吸衰竭。，常有全身緊束及感，后期出現肌力減退和癱瘓，如發(fā)生呼吸肌交感神經節(jié)受乙酰膽堿刺激，其節(jié)后交感神經跳加快和心律失常。末梢兒茶酚胺使收縮，引起血壓增高、心3.中樞神經系統(tǒng)癥狀 早期可有頭暈、頭痛、倦怠

9、無力，逐漸出現煩躁不安、譫妄、及。嚴重時可發(fā)生呼吸中樞衰竭或腦水腫而。（三）程度為了便于觀察病情及治療，將急性分為三級：、多汗、流涎、視力模糊、瞳孔可縮小，全血膽堿酯酶活1.輕度表現為頭暈、頭痛、力一般在 50%70%。中度意識清楚或輕度重度除上述癥狀外，還出現肌顫動、瞳孔明顯縮小、輕度呼吸、大汗、腹痛、腹瀉、等。全血膽堿酯酶降至 30%50%。除上述癥狀外發(fā)生肺水腫、驚厥、及呼吸肌麻痹。全血膽堿酯酶降至 30%以下。（四）晚發(fā)癥和并發(fā)癥1.遲發(fā)性神經病 急性經急救病情好轉后，經 445 天潛伏期又突然出現癥狀，病情反復，主要累及運動和感覺系統(tǒng)，表現為下肢癱瘓、四肢肌肉萎縮等癥狀，為遲發(fā)性神經

10、病。2.中間綜合征 急性癥狀緩解后和遲發(fā)性神經病發(fā)病前，多在急性后 2496 小時突然病情加重，表現為肌無力，稱中間綜合征。3.并發(fā)癥 肺水腫、腦水腫、呼吸衰竭。三、1.全血膽堿酯酶測堿酯酶活性降至正常人的 70%以下。尿中有機磷代謝產物測定。血、胃內容物、大便中有機磷測定。四、治療原則（一）迅速清除毒物噴灑者應立即脫離現場，脫去污染衣服，用肥皂水沖洗皮膚、眼睛，口服者要用清水、生理鹽水、2%碳酸氫鈉（敵百蟲忌用）反復洗胃。（二）盡早給予足量特效解物1.抗膽堿藥 最常用藥物為阿托品。（1）機制：阿托品能阻斷乙酰膽堿對副交感神經和中樞神經毒蕈堿樣受體的作用，對減輕、清除毒蕈堿樣癥狀和對抗呼吸中樞

11、抑制有效，但對樣癥狀和膽堿酯酶無效。（2）使用原則：早期、足量、反復給藥，直到毒蕈堿樣癥狀明顯好轉，或有阿托品化表現為止。當出現阿托品化時，則應減少阿托品劑量或停藥。（3）阿托品化指標：瞳孔較前擴大，顏面、口干、皮膚干燥、肺部減少或、心率加快。（4）阿托品表現：意識模糊、狂躁不安、譫妄、瞳孔擴大、和尿潴留等，應及時停用阿托品，進行觀察。2.膽堿酯酶復能劑 此類藥物能奪取磷酰化膽堿酯酶中的磷酸基，使膽堿酯酶恢性，且能解除樣癥狀如肌束震顫，但對解除毒蕈樣癥狀和呼吸中樞的抑制效果差。目前常用有碘解磷定和氯磷定，還有雙復磷。用復能劑時應注意不良反應，防止過量。一般不良反應有短暫的眩暈、視力模糊或復視、

12、血壓升高。碘解磷定劑量較大時，可有口苦、咽痛、，注射速度過快可致暫時性呼吸抑制。雙復磷不良反應明顯，用量過大，可引起室性期間收縮、室顫或傳導阻滯。（三）對癥治療有機磷死因主要是呼吸衰竭，其原因是肺水腫、呼吸肌癱瘓或呼吸中樞抑制所致，故維持正常呼吸功能極重要。及時吸氧、吸痰、保持呼吸道通暢，必要時氣管插管、氣管切開或應用人工呼吸機。發(fā)生休克、急性腦水腫、心臟驟停及時處理。防治應早期使用抗生素。為防止病情反復，癥狀觀察 35 天。一旦癥狀重復，應及時搶救。后至少五、護理措施1.病情觀察 定時測量生命體征，觀察神志狀態(tài)、瞳孔大小及肺部、尿量及呼吸告。、發(fā)紺情況，全血膽堿酯酶測定結果，以便及時了解治療

13、、護理效果，寫出病清除未吸收毒物的護理者除脫去衣物用肥皂起病情反復。保持呼吸道的通暢洗胃后若保留胃管，注意洗出液體有無蒜臭味，以決定胃管保留時間。噴灑皮膚外，注意指甲縫隙、頭發(fā)是否過，若未做需再補做，否則可引者肩部要墊高，以保持頸部伸展，或頭偏一側，防止舌根后墜，定時吸痰。松解緊身，減少呼吸運動的，一旦出現呼吸肌麻痹，應及告醫(yī)生并準備人工呼吸機。吸氧 根據呼吸程度調節(jié)氧氣流量，并給予持續(xù)吸氧。藥物治療的護理 遵醫(yī)囑給予阿托品及膽堿酯酶復能藥，用藥過程中要注意其不良反應，對阿托品化、阿托品的表現應該會區(qū)分，懷疑阿托品時應提醒醫(yī)生，作好給藥、輸液及藥物反應的。操作，6.預防對要作好口腔、皮膚清潔、

14、定時翻身的護理。吸痰時要注意吸痰管。定期吸痰管，避免交叉例題：物質可多途徑進入A.消化道 B.毛發(fā) C.呼吸道D.皮膚粘膜E.傷口，下列哪一途徑不妥答疑502351080101【正確】B為了及時治療急性毒物接觸史臨床表現 C.毒物分析，下列哪項可作為的主要依據D.毒物接觸史和毒物分析E.毒物接觸史和臨床表現答疑502351080102【正確】E一般認為在服毒后，宜在多長時間內洗胃最有效A.1 小時B.3 小時C.6 小時D.12 小時E.24 小時答疑502351080103【正確】C清除進入尚未吸收的毒物，哪一項不正確A.吞服腐蝕性毒物者可催吐B.C.患者插管洗胃可導致吸入性皮膚宜用肥皂水或

15、溫水D.清除腸道內毒物可用硫酸鎂導瀉E.清除眼部宜用清水徹底沖洗答疑502351080104【正確】A下列各項中，哪一項不符合有機磷A.皮膚干燥，無汗 B.C.肌肉顫動 D.肺水腫E.視力模糊，瞳孔縮小的臨床表現答疑502351080105【正確】A有機磷殺蟲藥對的毒性主要是A.增加乙酰膽堿酯酶 B.增加乙酰膽堿的產生 C.減少乙酰膽堿的產生 D.增加緩激肽的產生E.抑制乙酰膽堿酯酶答疑502351080106【正確】E有機磷A.多汗、流涎 B.尿失禁C.頭暈、頭痛D.肌肉顫動 E.肺水腫的樣癥狀有哪項答疑502351080107【正確】D急性一氧化碳一、病因及發(fā)病機制（一）病因分職業(yè)性生活性

16、（二）如煤氣、煉鋼、煉焦、燒窯等生產過程中煤氣管道漏氣；如家庭室內使用煤爐取暖及煤氣加熱淋浴器因通風不良，均可造成一氧化碳機制。一氧化碳經呼吸道進入血液，與紅細胞內的血紅蛋白結合形成碳氧血紅蛋白（HbCO）。由于 CO 與血紅蛋白的親和力比氧與血紅蛋白親和力大240 倍，同時碳氧血紅蛋白的解離較氧合血紅蛋白的解離速度慢3600倍，易造成碳氧血紅蛋白在體內的蓄積。HbCO 不能攜氧，而且還影響氧合血紅蛋白正常解離，即氧不易到組織，從而導致組織和細胞的缺氧。此外，CO 還可抑制細胞色素氧化酶，影響細胞呼吸，這些更加重組織和細胞缺氧。CO時，腦、心對缺氧最敏感，最先受損害。腦先發(fā)生痙攣，后麻痹擴張，

17、腦內三磷酸腺苷（ATP）生成，鈉泵轉移失靈，細胞內鈉離子蓄積可引起腦細胞內水腫，缺氧使?jié)B透性增加又引起細胞間質水腫，最終致腦循環(huán)，造成缺血性壞死以及大腦白質發(fā)生廣泛脫髓鞘病變。心臟發(fā)生心肌壞死。二、臨床表現CO程度與空氣中 CO 和血液中 HbCO 濃度呈正比例關系。血液中碳氧血紅蛋白濃度與空氣中 CO 濃度及接觸時間有密切關系，即空氣中 CO 濃度愈高、接觸時間愈長，則血液中 HbCO 濃度愈高。根據臨床癥狀嚴重程度及碳氧血紅蛋白的含量，（一）輕度程度可分為：可出現搏動性劇烈頭痛、頭暈、無力嗜睡、心悸、意識模糊等。血液 HbCO 濃度可在 10%20%。此時若及時脫離環(huán)境，吸入新鮮空氣，癥狀

18、可較快。（二）中度除上述癥狀加重外，常出現神志不清，多為淺，面色，口唇呈櫻桃紅色，脈快、多汗。血液中 HbCO 濃度 30%40%。如（三）重度脫離環(huán)境，積極搶救，多在數小時后清醒。一般無明顯并發(fā)癥。出現深吸、循環(huán)衰竭而、呼吸、面色蒼白、四肢濕冷、全身大汗、血壓下降。最后因腦水腫，呼。血液 HbCO 濃度可高于 50%。（四）遲發(fā)性腦?。ㄉ窠浘窈蟀l(fā)癥）急性 CO在清醒后，經過 260 天的“假愈期”，可出現下列幾種臨床表現：1.精神意識 出現幻視、幻聽、憂郁、煩躁等精神異常，少數可發(fā)展為癡呆。2.錐體外系神經 出現震顫麻痹綜合征，部分動遲緩。逐漸發(fā)生表情缺乏，肌張力增加，肢體震顫及運3.錐體

19、系神經損害及大腦局灶性功能 可發(fā)生肢體癱瘓、大小便失禁、失語、失明等。三、血液碳氧血紅蛋白測定。腦電圖檢查可見缺氧性腦病波形。四、治療原則（一）立即脫離環(huán)境將轉移到空氣新鮮處，保持呼吸道通暢。（二）糾正缺氧氧療是治療 CO最有效的方法。吸入氧氣可加速碳氧血紅蛋白解離，促進一氧化碳排出。碳氧血紅蛋白的解離速度與肺泡中氧壓力呈正相關。當吸入新鮮空氣時，由 HbCO氧可縮短至 3040 分鐘；吸入 3 個大氣壓的純氧可縮短至 20 分鐘。出CO 半量約 4 小時；吸入純高壓氧艙治療能增加血液中物理溶解氧，供組織細胞利用，加速 HbCO 的解離，促進 CO 消除，提高動脈氧分壓，可迅速糾正組織缺氧。（

20、三）對癥治療1.治療腦水腫 常用脫水、利尿劑等。2.降低腦代謝 如果出現高熱及，則采用物理降溫，頭部用冰帽，體表用冰袋，使體溫保持在32左右，低溫可降低腦代謝，增加腦對缺氧的耐受性。必要時可用冬眠藥。有頻繁者首選藥物為地。3.促進腦細胞功能恢復 常用三磷酸腺苷、細胞色素 C、輔酶 A 和大劑量維生素 C、 B 等。4.防治并發(fā)癥及遲發(fā)性腦病 保持呼吸道通暢，定時翻身以防發(fā)生壓瘡和，必要時給予抗生素。急性從蘇醒后應休息觀察 2 周，以防遲發(fā)性腦病和心臟并發(fā)癥的發(fā)生。五、護理措施1.者要防止舌后墜，使頸部伸展，保持呼吸道通暢。應迅速用鼻導管給高濃度氧（60%），流量 810Lmin，有條件可用高壓

21、氧艙治療。呼吸停止者應做人工呼吸，必要時做氣管切開。2.驚厥者用劑如等，注意口內放置開口器或壓舌板，嚴防舌咬傷。高熱者給予物理降溫。3.鼻飼營養(yǎng)應進高熱量高維生素飲食。作好口腔、皮膚護理，定時翻身拍背，以防壓瘡和肺部。清醒后仍要休息 2 周，并向健康教育及家屬解釋可能發(fā)生遲發(fā)性腦病及其病因，使之主動配合。（1）加強預防 CO的宣傳。居室用火爐要裝煙筒，保持室內通風。（2）廠礦要認真執(zhí)行安全操作規(guī)程，煤氣管道要經常維修，應有專人負責礦井空氣中 CO 濃度的檢測，進入高濃度 CO 的環(huán)境，要戴好 CO 防毒面具，系好安全帶。我國規(guī)定車間空氣中 CO 最高容許濃度和為 30mgm3。例題：急性一氧化

22、碳A.主要為組織缺氧的發(fā)病機制，哪項是錯誤的B.CO 與Hb 有特強親和力 C.COHb 失去攜氧能力 D.COHb 容易解離E.中樞和全身缺氧癥狀答疑502351080108【正確】D搶救急性一氧化碳 A.迅速離開現場 B.吸氧輸血注射激素高壓氧艙治療，盡快糾正組織缺氧效果最佳的是哪項答疑502351080109【正確】E女，28 歲，發(fā)現昏倒在地，可聞及有煤氣味，發(fā)現者考慮呼吸微弱，于是就地做人工呼吸，醫(yī)生到場后認為搶救者出現的原則性錯誤是A.未及時現場B.未及時供氧 C.未及時用 D.未及時輸液E.未及時注射激素答疑502351080110【正確】A中暑中暑是指在高溫環(huán)境下或受到烈日暴曬

23、引起體溫調節(jié)、汗腺功能衰竭和水、電解質代謝紊亂所致的疾病。根據發(fā)病機制不同，中暑分為熱射病、熱衰竭和熱痙攣、日射病 4 種。一、病因及發(fā)病機制（一）病因1.環(huán)境在高溫（室溫 35）、烈日暴曬環(huán)境下勞動；若環(huán)境溫度偏高，但空氣中濕度又大，通風不良時從事重體力勞動也易中暑。2.誘發(fā)誘發(fā)中暑。年老體弱、產婦、慢，睡眠、工作時間過長、勞動強度過大、過度疲勞等易（二）發(fā)病機制正常人的體溫在下丘腦體溫調節(jié)中樞控制下，產熱和散熱處于平衡狀態(tài)，維持體溫在 37左右。散熱方式有輻射、傳導、對流及蒸發(fā)，以保持體溫在正常范圍。在周圍環(huán)境溫度超過體表溫度時，通過輻射、傳導及對流散熱發(fā)生，只能借助于汗液蒸發(fā)進行散熱，有

24、時大量出汗以散熱，或空氣中濕度大，通風不良時，出汗減少使散熱受阻。以上情況均可造成體內熱的積蓄。高熱對1.體溫調節(jié)系統(tǒng)的影響：在高溫環(huán)境下，產熱過多散熱時，體溫調節(jié)中樞功能，汗腺功能衰竭導致汗閉，使體溫迅速升高發(fā)生熱射病。2.中樞神經系統(tǒng)抑制 高溫對中樞神經系統(tǒng)起抑制作用，使注意力不集中，反應遲鈍，四肢無力。烈日或高熱輻射長時間作用于頭部，可頭皮和顱骨引起腦組織損傷、充血。大腦溫度可達 4042，體溫不一定升高稱為日射病。3.心臟負擔加重 散熱時皮膚擴張，血液重新分配，血流加速，心排出量增加，而且大量出汗引起血液濃縮及黏稠度增高，均造成心臟負擔加重，最終導致心排出量降低。4.水、鹽代謝紊亂 高

25、溫工作出汗是主要的散熱途徑，而汗液中氯化鈉含量為 0.3%0.5%，排汗增多引起鹽及水丟失，導致脫水，此時擴張，血容量更加可引起周圍循環(huán)衰竭的癥狀稱為熱衰竭；丟失鹽過多且補充引起肌肉痙攣，可發(fā)生熱痙攣。5.其他 高熱心排出量降低，可使腎血流量減少，腎小球濾過率下降易致腎功能減退。體溫42時，蛋白質可變性；體溫50時，數分鐘后所有細胞均。二、臨床表現（一）先兆中暑在高溫環(huán)境下活動一定時間后，大量出汗、口渴、頭暈頭昏、胸悶、全身疲乏，體溫正?；蚵杂猩撸?7.5）。如（二）輕度中暑轉移到通風處安靜休息，適當補充水鹽，短時間可恢復正常。除上述表現加重外，體溫升高到 38以上，出現面色、皮膚灼熱或面色蒼白，全身皮膚濕冷、血壓下降、脈率增快等周圍循環(huán)衰竭的早期表現。如（三）重度中暑有效治療，可在數小時內恢復。1.熱衰竭（中暑衰竭） 為最常見的類型。常發(fā)生于老年人、產婦及尚未能適應高溫氣候和環(huán)境者。由于大量出汗導致水、鹽丟失，外周擴張引起血容量。主要表現皮膚蒼白、出冷汗、脈搏細速、血壓下降、昏厥或意識模糊，體內多無過量熱蓄積，體溫基本正常。2.熱痙攣（中暑痙攣） 大量出汗后大量飲水，鹽分補充，使血中鈉、氯濃度降低，常