臨床常用抗凝藥物的應(yīng)用培訓(xùn)課件

1、臨床常用抗凝藥物的應(yīng)用臨床常用抗凝藥物的應(yīng)用ATIII + Xa + IIa(1:1 ratio)普通肝素(凝血酶間接抑制劑)1930sATIII + Xa靜脈間接X(jué)a抑制劑2002IIa口服直接凝血酶抑制劑2004ATIII + Xa + IIa(Xa IIa)低分子肝素1980sII, VII, IX, X(Protein C,S)華法林1940sXa口服直接X(jué)a抑制劑2008 抗凝藥物的發(fā)展歷程IIa靜脈直接凝血酶抑制劑1990s2臨床常用抗凝藥物的應(yīng)用ATIII + Xa + IIa普通肝素1930sATIII普通肝素平均分子量15000有相似的抗a和a活性低分子肝素平均分子量4000

2、-5000抗a大于a活性戊糖平均分子量1728只有抗a活性肝素類(lèi)凝血因子間接抑制劑作用機(jī)制比較3臨床常用抗凝藥物的應(yīng)用普通肝素低分子肝素戊糖肝素類(lèi)凝血因子間接抑制劑作用機(jī)制比較3肝素類(lèi)抗凝藥物（凝血因子間接抑制劑）非口服給藥依賴(lài)體內(nèi)的抗凝血酶，間接起抗凝作用隨著分子量的減小，單一因子靶向性（抗a）增強(qiáng)、半衰期延長(zhǎng) -普通肝素：抗a和抗a活性1：1 -低分子肝素：抗a活性抗a活性 -磺達(dá)肝癸鈉：只有抗a活性大多有HIT風(fēng)險(xiǎn)：UFHLMWH磺達(dá)肝癸鈉4臨床常用抗凝藥物的應(yīng)用肝素類(lèi)抗凝藥物（凝血因子間接抑制劑）非口服給藥4臨床常用抗凝華法林華法林作為最古老的口服抗凝藥物仍然是需要長(zhǎng)期抗凝治療患者的最

3、常用藥物華法林在上述領(lǐng)域積累了大量的臨床證據(jù),目前全球有數(shù)百萬(wàn)患者在使用華法林5臨床常用抗凝藥物的應(yīng)用華法林華法林作為最古老的口服抗凝藥物仍然是需要長(zhǎng)期抗凝治療患6華法林優(yōu)缺點(diǎn)6臨床常用抗凝藥物的應(yīng)用6華法林優(yōu)缺點(diǎn)6臨床常用抗凝藥物的應(yīng)用新型抗凝藥分類(lèi)7臨床常用抗凝藥物的應(yīng)用新型抗凝藥分類(lèi)7臨床常用抗凝藥物的應(yīng)用常見(jiàn)NOAC的作用機(jī)制及其與華法林的區(qū)別NOAC2起效快，效價(jià)恒定，與常用藥物無(wú)相互作用，停藥后作用快速逆轉(zhuǎn)，無(wú)免疫原性，一般無(wú)需調(diào)整劑量。VaXllXllXXVIITFIII纖維蛋白凝塊VIIIa抑制口服直接X(jué)a因子抑制劑利伐沙班阿哌沙班依度沙班口服直接IIa因子抑制劑達(dá)比加群酯1.

4、中華心血管病雜志血栓詢(xún)證工作組. 中華心血管病雜志 2014; 42(5): 362 2.周建光 等. 臨床藥物治療雜志 2013; 11(5): 8-14; 2.; 3.Haas S. J Thromb Thrombolysis. 2008;25(1):52-60. a因子是凝血級(jí)聯(lián)中的放大位點(diǎn)3， 在凝血級(jí)聯(lián)反應(yīng)中發(fā)揮重要作用，一個(gè)a因子分子可產(chǎn)生近1,000個(gè)凝血酶分子VK維生素K拮抗劑 華法林華法林1通過(guò)干擾維生素K合成，從而非特異性抑制維生素K依賴(lài)性凝血因子的合成，起效慢；同時(shí)降低蛋白C活性，與某些副作用相關(guān)8臨床常用抗凝藥物的應(yīng)用常見(jiàn)NOAC的作用機(jī)制及其與華法林的區(qū)別NOAC2V

5、aXll 新型口服抗凝藥與華法林的藥動(dòng)學(xué)比較項(xiàng)目華法林達(dá)比加群酯利伐沙班阿哌沙班前體藥否是否否作用標(biāo)靶維生素k凝血酶a 因子( fa)a 因子( fa)半衰期40 h14 17 h 5 13 h 8 15 h達(dá)峰時(shí)間7296h2 h2. 5 4 h 3 h生物利用度90%95%6%66%100%50%蛋白結(jié)合率99%35%92%95%87%監(jiān)測(cè)INR無(wú)需監(jiān)測(cè)無(wú)需監(jiān)測(cè) 無(wú)需監(jiān)測(cè)用法用量qd110/150mgqd/bid20mgqd/bid5mgbid代謝排泄途徑細(xì)胞色素 P450 80%經(jīng)腎20% 經(jīng)膽汁66% 經(jīng)腎33% 經(jīng)膽汁25% 經(jīng)腎75% 經(jīng)膽汁藥物相互作用較易發(fā)生很少發(fā)生很少發(fā)生很少

6、發(fā)生出血干預(yù)方法或拮抗劑維生素 K，F(xiàn)FP，PCC，重組激活因子FFP，無(wú)拮抗劑FFP，無(wú)拮抗劑: PCCFFP，無(wú)拮抗劑 FFP: 新鮮冰凍血漿; PCC: 凝血酶原復(fù)合物濃縮物 INR: 國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值9臨床常用抗凝藥物的應(yīng)用 新型口服抗凝藥與華法林的藥動(dòng)學(xué)比較項(xiàng)目華法林達(dá)比加群酯新型直接凝血酶抑制劑阿加曲班酶抑制劑的藥理作用機(jī)制直接凝血酶抑制劑：阿加曲班、達(dá)比加群等間接凝血酶抑制劑：肝素/低分子肝素等 是合成的精氨酸衍生物，是一種凝血酶抑制藥?？赡娴嘏c凝血酶活性位點(diǎn)結(jié)合，通過(guò)抑制凝血酶催化或誘導(dǎo)的反應(yīng)（包括血纖維蛋白的形成，凝血因子，和的活化，蛋白酶C的活化及血小板聚集）發(fā)揮抗凝作用。1

7、0臨床常用抗凝藥物的應(yīng)用新型直接凝血酶抑制劑阿加曲班酶抑制劑的藥理作用機(jī)制直接凝阿加曲班的臨床應(yīng)用急慢性動(dòng)靜脈血栓性疾病 -缺血性腦梗死急性期（發(fā)病48小時(shí)內(nèi)），改善患者的神經(jīng)癥狀 （運(yùn)動(dòng)麻痹）、日?；顒?dòng)障礙。 -用于慢性動(dòng)脈閉塞癥，改善四肢潰瘍、靜息痛及冷感等。 -用于冠狀動(dòng)脈血栓癥患者、肝素誘導(dǎo)的血小板減少患者或高危 人群的經(jīng)皮冠脈介入術(shù)。 -DVT/PE抗凝治療。確診或疑診HIT的抗凝預(yù)防或治療11臨床常用抗凝藥物的應(yīng)用阿加曲班的臨床應(yīng)用急慢性動(dòng)靜脈血栓性疾病11臨床常用抗凝藥物深靜脈血栓形成的診斷和治療指南2012 直接a因子抑制劑（如阿加曲班）：相對(duì)分子質(zhì)量低，能進(jìn)入血栓內(nèi)部，對(duì)血栓

8、中凝血酶的抑制能力強(qiáng)于普通肝素。HIT及存在HIT風(fēng)險(xiǎn)的患者更適合使用?？鼓幬锏呐R床應(yīng)用ICU 病人深靜脈血栓形成預(yù)防指南內(nèi)科住院患者靜脈血栓栓塞癥預(yù)防中國(guó)專(zhuān)家建議（2015）由于阿加曲班分子量小, 對(duì)已經(jīng)被纖維蛋白血栓結(jié)合的凝血酶具有強(qiáng)的抑制作用, 對(duì)那些陳舊或者已經(jīng)部分機(jī)化的血栓仍能發(fā)揮抗栓作用, 抑制被陳舊血栓結(jié)合的凝血酶的活性, 因此阿加曲班不但適用于急性血栓形成, 對(duì)于慢性病變?nèi)匀挥邢喈?dāng)?shù)淖饔?。?dāng)高度懷疑或確定HIT診斷時(shí)，應(yīng)停用所有UFH、LMWH和VKA，推薦給予非肝素抗凝藥，如凝血酶抑制劑阿加曲班、水蛭素或達(dá)那肝素。腎功能不全的HIT患者，建議首選凝血酶抑制劑阿加曲班。在應(yīng)用

9、UFH的過(guò)程中發(fā)生不能解釋的血小板計(jì)數(shù)下降50%時(shí)，應(yīng)該考慮病人是否發(fā)生HIT。如是，應(yīng)停止應(yīng)用UFH 。如果必須應(yīng)用抗凝的病人，可以應(yīng)用非肝素制劑如達(dá)那肝素、重組水蛭素和阿加曲班。阿加曲班是陳舊血栓、HIT抗凝首選12臨床常用抗凝藥物的應(yīng)用深靜脈血栓形成的診斷和治療指南2012 直接a因子抑制達(dá)比加群：新型口服直接凝血酶抑制劑達(dá)比加群為全新的直接凝血酶抑制劑（DTI）,以濃度依賴(lài)的方式特異性阻斷凝血酶(游離型或血栓結(jié)合型)活性而發(fā)揮強(qiáng)效抗血栓作用這是繼華法林之后50年來(lái)上市的首個(gè)新型口服抗凝血藥物，具有里程碑意義13臨床常用抗凝藥物的應(yīng)用達(dá)比加群：新型口服直接凝血酶抑制劑達(dá)比加群為全新的直接

10、凝血酶達(dá)比加群酯的藥代特性：新型口服直接凝血酶抑制劑起效和失效迅速 2小時(shí)達(dá)到Cmax 半衰期：12-17小時(shí)藥代/藥效可預(yù)期，抗凝效果可預(yù)測(cè) 無(wú)需常規(guī)抗凝監(jiān)測(cè)無(wú)具有臨床意義的藥物食物相互作用與細(xì)胞色素P450相關(guān)的藥物發(fā)生相互作用的風(fēng)險(xiǎn)較低14臨床常用抗凝藥物的應(yīng)用達(dá)比加群酯的藥代特性：新型口服直接凝血酶抑制劑起效和失效迅速達(dá)比加群酯的臨床應(yīng)用達(dá)比加群酯適用于CHA2DS2-VASC評(píng)分1并合并右側(cè)至少一項(xiàng)危險(xiǎn)因素的非瓣膜病房顫患者。心力衰竭，NYHA心功能級(jí)高血壓年齡75歲糖尿病先前曾有卒中、短暫性腦缺血發(fā)作或全身性栓塞以下情況禁忌應(yīng)用：重度腎功能不全（CrCl不足30ml/min)臨床活

11、動(dòng)性出血或合并大出血風(fēng)險(xiǎn)的疾病合并禁忌藥物者（具體見(jiàn)后）人工瓣膜15臨床常用抗凝藥物的應(yīng)用達(dá)比加群酯的臨床應(yīng)用達(dá)比加群酯適用于CHA2DS2-VASC達(dá)比加群酯劑量選擇達(dá)比加群酯150mg適用于大部分人群達(dá)比加群酯110 mg ：年齡75歲中度腎功能不全（CrCL 30-50 ml/min）合并使用具有相互作用的藥物*HAS-BLED評(píng)分3分以上者*包括強(qiáng)效P-糖蛋白抑制劑如胺碘酮、維拉帕米、奎尼丁、克拉霉素等；其他可能增加出血風(fēng)險(xiǎn)的藥物如阿司匹林、氯吡格雷、非甾體抗炎藥、選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑或選擇性5-羥色胺去甲腎上腺素再攝取抑制劑等。CHA2DS2-VASC評(píng)分1分以上的非瓣膜病房

12、顫患者16臨床常用抗凝藥物的應(yīng)用達(dá)比加群酯劑量選擇達(dá)比加群酯150mg達(dá)比加群酯110 mg達(dá)比加群酯與CYP450酶代謝相關(guān)藥物相互作用17達(dá)比加群不通過(guò)細(xì)胞色素P450代謝聯(lián)用強(qiáng)效P-gp抑制劑、誘導(dǎo)劑時(shí)會(huì)出現(xiàn)相互作用顯著增加達(dá)比加群血藥濃度強(qiáng)效P糖蛋白抑制劑如全身性酮康唑，決奈達(dá)隆預(yù)期類(lèi)似作用：依曲康唑、他克莫司、環(huán)孢菌素血藥濃度增加胺碘酮，奎尼丁，維拉帕米和克拉霉素血藥濃度下降利福平、卡馬西平或苯妥英增加出血風(fēng)險(xiǎn)非甾體消炎藥禁忌合用需要注意無(wú)顯著影響地高辛質(zhì)子泵抑制劑H2受體抑制劑臨床常用抗凝藥物的應(yīng)用達(dá)比加群酯與CYP450酶代謝相關(guān)藥物相互作用17達(dá)比加群不 老年和腎功能不全患者的

13、用藥建議高齡是房顫患者出血的高危因素；腎功能不全導(dǎo)致藥物清除緩慢，引發(fā)出血風(fēng)險(xiǎn)。因此老年和腎功能不全的患者使用抗凝治療均應(yīng)謹(jǐn)慎。老年和腎功能不全患者達(dá)比加群酯的劑量建議患者群建議劑量年齡75歲110mg bid中度腎功能不全（CrCl 30-50 ml/min）110mg bid重度腎功能不全（CrCl 50 30 504天前2-3天前（48小時(shí)）19臨床常用抗凝藥物的應(yīng)用 圍手術(shù)期的用藥建議任何抗凝治療均會(huì)增加手術(shù)操作的出血風(fēng)險(xiǎn)。達(dá)比加群酯與其他抗凝藥物之間的轉(zhuǎn)換達(dá)比加群VKAs停用華法林，待INR2.0，立即起始達(dá)比加群達(dá)比加群VKAsCrCl50ml/min時(shí)，達(dá)比加群停藥前3天開(kāi)始給予

14、華法林30ml/minCrCl2時(shí)，停用達(dá)比加群轉(zhuǎn)換后的最初一個(gè)月，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)INR達(dá)比加群腸外抗凝達(dá)比加群末次給藥12小時(shí)后開(kāi)始腸外抗凝達(dá)比加群下一次治療時(shí)間前2小時(shí)內(nèi)服用達(dá)比加群酯（持續(xù)靜脈肝素）停藥時(shí)服用達(dá)比加群酯20臨床常用抗凝藥物的應(yīng)用達(dá)比加群酯與其他抗凝藥物之間的轉(zhuǎn)換達(dá)比加群VKAs停用華法林達(dá)比加群酯遺漏服藥的處理患者不慎遺漏服藥：若距下次用藥時(shí)間大于6小時(shí)，仍能服用本品漏服的劑量如果距下次用藥不足6小時(shí)，直接服用下一次劑量21臨床常用抗凝藥物的應(yīng)用達(dá)比加群酯遺漏服藥的處理患者不慎遺漏服藥：21臨床常用抗凝藥消化道不良反應(yīng)的處理研究發(fā)現(xiàn)達(dá)比加群酯治療組消化不良事件高于華法林組（包括

15、上腹部疼痛、腹部疼痛、腹部不適和消化不良）消化不良癥狀通常為暫時(shí)性，且程度較輕。預(yù)防：藥物以整杯水服下、與食物同時(shí)服用、治療基礎(chǔ)消化道疾病等。臨床可對(duì)癥處理，例如用質(zhì)子泵或H2受體拮抗劑治療。22臨床常用抗凝藥物的應(yīng)用消化道不良反應(yīng)的處理研究發(fā)現(xiàn)達(dá)比加群酯治療組消化不良事件高于利伐沙班: 新型口服直接X(jué)a因子抑制劑小分子抑制劑無(wú)需輔助因子特異性、競(jìng)爭(zhēng)性，直接作用于Xa因子活性中心同時(shí)抑制游離的、結(jié)合的Xa因子抑制凝血酶的生成作用于凝血級(jí)聯(lián)反應(yīng)的擴(kuò)增階段對(duì)凝血酶誘導(dǎo)的血小板聚集無(wú)直接作用，不影響初級(jí)止血功能利伐沙班23臨床常用抗凝藥物的應(yīng)用利伐沙班: 新型口服直接X(jué)a因子抑制劑小分子抑制劑利伐沙

16、利伐沙班藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)： 吸收好，雙通道消除吸收20mg片劑空腹口服生物利用度為 66% 當(dāng)與食物同服時(shí)，相對(duì)于空腹其平均 AUC 增加 39% ，幾乎完全吸收，有很高的口服生物利用度分布血漿蛋白結(jié)合率9295%，分布容積中等代謝約2/3 需要代謝無(wú)活性循環(huán)代謝物產(chǎn)生 消除約1/3 以活性成分原型經(jīng)尿液排泄 經(jīng)代謝的2/3： 一半經(jīng)腎臟消除，另一半經(jīng)膽道消除24臨床常用抗凝藥物的應(yīng)用利伐沙班藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)： 吸收好，雙通道消除吸臨床常用抗凝藥物的應(yīng)用培訓(xùn)課件使用利伐沙班時(shí)大多無(wú)需監(jiān)測(cè)藥代動(dòng)力學(xué)和藥效學(xué)可預(yù)測(cè)治療窗寬較少的藥物、食物相互作用26臨床常用抗凝藥物的應(yīng)用使用利伐沙班時(shí)大多無(wú)需監(jiān)測(cè)藥代

17、動(dòng)力學(xué)和藥效學(xué)可預(yù)測(cè)26臨床常使用利伐沙班時(shí)大多無(wú)需劑量調(diào)整通常情況下，影響用藥劑量的因素年齡性別體重臟器(尤其是肝腎)功能使用華法林需要調(diào)整劑量不同年齡、性別、體重、肝腎功能的患者劑量差異大使用利伐沙班大多可以按固定劑量給藥：無(wú)需因年齡、性別、體重、輕度肝腎功能損害而調(diào)整劑量27臨床常用抗凝藥物的應(yīng)用使用利伐沙班時(shí)大多無(wú)需劑量調(diào)整通常情況下，影響用藥劑量的因素利伐沙班的循證依據(jù)28臨床常用抗凝藥物的應(yīng)用利伐沙班的循證依據(jù)28臨床常用抗凝藥物的應(yīng)用預(yù)防VTE：10mg qd治療VTE（DVT+PE）：初始期15mg bid； 21天后20mg qd利伐沙班用于靜脈疾病29臨床常用抗凝藥物的應(yīng)用

18、預(yù)防VTE：10mg qd利伐沙班用于靜脈疾病29臨床常用抗利伐沙班用于動(dòng)脈疾病常用方案：阿司匹林100mg qd+拜瑞妥10mg qd使用人群： （1）長(zhǎng)人工血管橋、復(fù)合搭橋、橋血管口徑較小（75歲）的患者，可根據(jù)情況酌情降低劑量為15mg qd31臨床常用抗凝藥物的應(yīng)用利伐沙班用于非瓣膜性房顫疾病非瓣膜性房顫成年患者，利伐沙班可利伐沙班與非口服抗凝劑的轉(zhuǎn)換LMWH/磺達(dá)肝癸鈉利伐沙班下一次預(yù)定給藥時(shí)間前0-2小時(shí)開(kāi)始服用利伐沙班靜脈普通肝素利伐沙班停普通肝素后即刻給予利伐沙班利伐沙班LMWH/UFH于下次利伐沙班給藥時(shí)開(kāi)始32臨床常用抗凝藥物的應(yīng)用利伐沙班與非口服抗凝劑的轉(zhuǎn)換LMWH/磺達(dá)

19、肝癸鈉利伐沙班下利伐沙班與維生素K拮抗劑(VKA)的轉(zhuǎn)換VKA轉(zhuǎn)換為利伐沙班利伐沙班說(shuō)明書(shū)利伐沙班臨床應(yīng)用中國(guó)專(zhuān)家建議-非瓣膜病心房顫動(dòng)卒中預(yù)防分冊(cè)VKAINR2.0監(jiān)測(cè)INR停用VKA立即開(kāi)始利伐沙班治療利伐沙班轉(zhuǎn)換為VKAVKA與利伐沙班聯(lián)用INR2.0監(jiān)測(cè)INR*停用利伐沙班#*患者聯(lián)用利伐沙班與 VKA 時(shí)，檢測(cè) INR應(yīng)在利伐沙班給藥24 小時(shí)后，即下一次利伐沙班給藥之前進(jìn)行#停用利伐沙班后，至少在末次給藥 24 小時(shí)后，可檢測(cè)到可靠的 INR值INR2.0-2.5可以開(kāi)始利伐沙班治療，最好次日給藥INR2.5連續(xù)監(jiān)測(cè)INR至上述范圍再開(kāi)始給藥當(dāng)INR3.0，可以直接開(kāi)始使用 （降低

20、卒中和全身性栓塞風(fēng)險(xiǎn)）33臨床常用抗凝藥物的應(yīng)用利伐沙班與維生素K拮抗劑(VKA)的轉(zhuǎn)換VKA轉(zhuǎn)換為利伐沙班腎功能不全患者劑量推薦腎功能損害程度推薦劑量CrCl：50-80ml/min輕度腎功能損害前三周15mg，每日2次三周后20mg，每日1次CrCl：30-49ml/min中度腎功能損害前三周15mg，每日2次三周后20mg，每日1次若出血風(fēng)險(xiǎn)超過(guò)DVT復(fù)發(fā)及PE的風(fēng)險(xiǎn)降為15mg，每日1次CrCl：15-29ml/min重度腎功能損害避免使用CrCl65歲1藥物、飲酒各記1分1或236臨床常用抗凝藥物的應(yīng)用 年齡75歲、體重50kg的患者給藥劑量為15mg，1常用藥物與新型抗凝藥的相互作

21、用Heidbuchel H et al.Eur Heart J 2013;34:20942106; Europace 2013;15:625651.酯達(dá)比加群酯利伐沙班阿托伐他汀P-gp/CYP3A4抑制+18%無(wú)反應(yīng)地高辛P-gp競(jìng)爭(zhēng)無(wú)反應(yīng)無(wú)反應(yīng)維拉帕米P-gp競(jìng)爭(zhēng)，弱CYP3A4抑制劑+12-180%（同時(shí)減少劑量和次數(shù)）輕微影響（CrCl15-50ml/min時(shí)需注意）地爾硫卓P-gp競(jìng)爭(zhēng)無(wú)反應(yīng)輕微影響（CrCl15-50ml/min時(shí)需注意奎尼丁P-gp競(jìng)爭(zhēng)+50%+50%胺碘酮P-gp+12-60%輕微影響（CrCl15-50ml/min時(shí)需注意）決奈達(dá)隆P-gp競(jìng)爭(zhēng)/CYP3A4+

22、70-100%（美國(guó)：2x75mg)酮康唑；伊曲康唑；伏立康唑；泊沙康唑P-gp/CYP3A4/BCRP+140-150%(美國(guó)：2x75mg)最高+160%紅色-禁用；桔色-減少劑量；黃色-如果同時(shí)出現(xiàn)其他黃色因素，需考慮減少劑量；灰色-無(wú)相關(guān)數(shù)據(jù)；從藥物代謝動(dòng)力學(xué)方面提出的建議37臨床常用抗凝藥物的應(yīng)用常用藥物與新型抗凝藥的相互作用Heidbuchel H et常用藥物與新型抗凝藥的相互作用Heidbuchel H et al.Eur Heart J 2013;34:20942106; Europace 2013;15:625651.酯達(dá)比加群酯利伐沙班氟康唑弱CYP3A4抑制+40%（如果全身用藥）環(huán)孢菌素；他克莫司P-gp競(jìng)爭(zhēng)+50%卡拉霉素；紅霉素P-gp競(jìng)爭(zhēng)，及CYP3A4抑制劑+15-20%+30-50%HIV蛋白酶抑制劑（比如：利托那韋）P-gp競(jìng)爭(zhēng)和BCRP競(jìng)爭(zhēng)或誘導(dǎo)劑；CYP3A4抑制劑最高150%利福平；金絲桃；卡馬西平；苯妥英；苯巴比妥P-gp競(jìng)爭(zhēng)和BCRP及CYP3A4/CYP2J2誘導(dǎo)劑-66%