重癥肌無(wú)力藥物治療

1、關(guān)于重癥肌無(wú)力的藥物治療第一張，PPT共三十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月1994年第二張，PPT共三十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月眼肌型MG患者中1020可自愈，20 30始終局限于眼外肌，其余的5070中，絕大多數(shù)患者可能在起病3年內(nèi)逐漸累及延髓和肢體肌肉，發(fā)展成全身型MG。約2/3的患者在發(fā)病1年內(nèi)疾病嚴(yán)重程度達(dá)到高峰，20左右的患者在發(fā)病1年內(nèi)出現(xiàn)MG危象。肌無(wú)力癥狀和體征在某些條件下會(huì)有所加重，如上呼吸道感染、腹瀉、甲狀腺疾病、懷孕、體溫升高、精神創(chuàng)傷和用影響神經(jīng)肌肉接頭傳遞的藥物等。 隨著機(jī)械通氣、重癥監(jiān)護(hù)技術(shù)以及免疫抑制劑廣泛應(yīng)用于MG的治療，目前病死率已降至5以下。預(yù)后預(yù)后 中國(guó)重癥

2、肌無(wú)力診斷和治療指南2015第三張，PPT共三十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月重癥肌無(wú)力的治療目標(biāo) MG患者的發(fā)病年齡大多在社會(huì)活動(dòng)性高峰年代，因此，治療目標(biāo)應(yīng)該是：使眼癥狀、四肢肌無(wú)力、吞咽困難及呼吸困難緩解；預(yù)防上述癥狀的復(fù)發(fā)；回歸正常的社會(huì)生活。治療第四張，PPT共三十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月MG治療的基本指南治療的主要靶器官是胸腺針對(duì)煙堿性乙酰膽堿受體自身抗體的產(chǎn)生以根治性免疫療法為中心，長(zhǎng)期抑制抗乙酰膽堿受體抗體的產(chǎn)生為目標(biāo)（免疫抑制治療）將抗乙酰膽堿受體抗體短期清除（血漿交換療法）恢復(fù)突觸傳遞功能輔助藥應(yīng)用（抗乙酰膽堿酯酶藥）對(duì)胸腺異常者行胸腺切除術(shù)治療第五張，PPT共三十一頁(yè)，創(chuàng)作

3、于2022年6月治療M G膽堿酯酶抑制劑腎上腺皮質(zhì)激素免疫抑制劑胸腺治療（手術(shù)、放射）免疫球蛋白血漿置換第六張，PPT共三十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月1.抗膽堿酯酶藥可改善癥狀, 不能影響病程治療適用癥：除膽堿能危象以外的所有MG病人。作用機(jī)制：通過(guò)使乙酰膽堿降解減慢增加接頭處的乙酰膽堿的量，增加乙酰膽堿結(jié)合受體的機(jī)會(huì)。副作用:M（毒蕈堿）膽堿作用：純屬副作用，重者可以有心跳驟停、血壓下降。在治療過(guò)程中，宜用M膽堿能的拮抗劑如阿托品。N（煙堿）膽堿作用：用量適當(dāng)時(shí)，對(duì)MG起治療作用，增加肌力；過(guò)量時(shí)，輕者表現(xiàn)為肌束震顫，重者可因腦內(nèi)膽堿能神經(jīng)元持續(xù)去極化阻滯而致意識(shí)障礙甚至昏迷。第七張，PPT

4、共三十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 腹痛, 腹瀉, 惡心, 嘔吐, 流涎, 支氣管分泌物增多, 流淚, 瞳孔縮小&出汗等毒蕈堿樣副作用預(yù)先用阿托品0.4mg可減輕腸管蠕動(dòng)過(guò)強(qiáng)&唾液過(guò)多治療1.抗膽堿酯酶藥第八張，PPT共三十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月常用的膽堿酯酶抑制劑: 甲基硫酸新斯的明 肌肉注射，用量1.0-1.5mg/次，作用時(shí)間30-60分鐘。 嗅吡斯的明 口服，60mg/片，最大劑量12片/日。作用時(shí)間為2-8小時(shí)，所以投藥時(shí)間為6-8小時(shí)，對(duì)延髓肌肉無(wú)力效果較好。胸腺摘除術(shù)后的用量問(wèn)題 根據(jù)研究表明在胸腺摘除術(shù)后個(gè)別病人對(duì)膽堿酯酶抑制劑處于超敏狀態(tài)，術(shù)后宜用術(shù)前半量，3天后改服全量。

5、治療1.抗膽堿酯酶藥第九張，PPT共三十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月膽堿酯酶抑制劑的長(zhǎng)期使用問(wèn)題 膽堿酯酶抑制劑只能治標(biāo)，不能改變其根本的免疫病理過(guò)程，在實(shí)驗(yàn)性自身免疫的動(dòng)物尸檢發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用膽堿酯酶抑制劑的動(dòng)物的神經(jīng)肌肉接頭處的病理改變較非治療組重。臨床上也觀察到病人隨病程延長(zhǎng)往往需增加劑量直至用大劑量也無(wú)效。所以不宜長(zhǎng)期單獨(dú)使用。 部分眼肌型患者在2年內(nèi)1/4有自發(fā)緩解，這些病人可單獨(dú)應(yīng)用膽堿酯酶抑制劑，等待自發(fā)緩解的到來(lái)，若3-6個(gè)月無(wú)效，則考慮加用激素治療。1.抗膽堿酯酶藥治療第十張，PPT共三十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月抗膽堿酯酶藥反應(yīng)較差, 已行胸腺切除患者適用 用藥早期肌無(wú)力可能加劇,

6、 應(yīng)住院治療, 劑量&療程個(gè)體化Cushing綜合征, 高血壓, 糖尿病, 胃潰瘍,白內(nèi)障, 骨質(zhì)疏松, 戒斷綜合征等 副作用病因治療2.皮質(zhì)類(lèi)固醇治療第十一張，PPT共三十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月適應(yīng)癥：?jiǎn)渭冄奂⌒蚆G病人；膽堿酯酶抑制劑療效不好而不愿意做胸腺摘除的全身型MG病人。作用機(jī)制：免疫抑制和終板再生。早期使病情加重： 治療早期，48%的病人病情加重，其中86%需輔助呼吸。加重開(kāi)始于治療后1-17天，持續(xù)1-20天。此種治療需要在監(jiān)護(hù)病房?jī)?nèi)進(jìn)行。 加重機(jī)理：直接阻滯神經(jīng)肌肉接頭處的傳遞；增加血清中乙酰膽堿受體抗體滴度。 早期加重與其后的療效無(wú)關(guān)。治療腎上腺糖皮質(zhì)激素第十二張，PPT

7、共三十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月療效 80-90%的患者有效，高齡、胸腺瘤患者效果較好，療效與病程無(wú)關(guān)。平均1/2-60天起效，所以應(yīng)當(dāng)用足60天后才能宣告無(wú)效。用法 小劑量遞增療法：已經(jīng)不用 大劑量遞減療法：強(qiáng)的松60-80mg/日，出現(xiàn)連續(xù)好轉(zhuǎn)后逐漸減量，于病情好轉(zhuǎn)后盡快減量乃至完全停用膽堿酯酶抑制劑。維持量為不引起癥狀?lèi)夯淖钚┝?，一般為隔?0-40 mg/日。 沖擊療法：適用于已發(fā)生危象、已經(jīng)插管的病例，大劑量遞減無(wú)效的病例。治療腎上腺糖皮質(zhì)激素第十三張，PPT共三十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月療程： 非胸腺摘除術(shù)后而是激素治療為主者，療程為2-4年。副作用： 高血壓、糖尿病、胃潰瘍

8、、白內(nèi)障、骨質(zhì)疏松、體重增加等。治療腎上腺糖皮質(zhì)激素第十四張，PPT共三十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月大劑量潑尼松(開(kāi)始60-80 mg/d) p.o, 癥狀好轉(zhuǎn)逐漸減至維持量(隔日5-15mg/d)隔日用藥可減輕副作用, 1個(gè)月癥狀改善, 數(shù)月療效達(dá)高峰甲基潑尼松龍沖擊療法: 1g/d, 連用3-5d, 1-3個(gè)療程用于反復(fù)發(fā)生危象&大劑量潑尼松不緩解治療第十五張，PPT共三十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月起始劑量不夠 5mg-20mg用法不當(dāng) 5mg tid未用對(duì)抗副作用藥物：抑酸劑，鉀劑，補(bǔ)鈣維持時(shí)間不夠：2周就開(kāi)始減量！減量速度過(guò)快：6月內(nèi)減停單純胸腺瘤手術(shù)不能“治愈”重癥肌無(wú)力對(duì)副作用的過(guò)

9、分擔(dān)心：乙肝、結(jié)核、胃潰瘍活動(dòng)期禁止應(yīng)用對(duì)男性生殖無(wú)影響，對(duì)女性建議30mg/d以下劑量可懷孕容易存在的問(wèn)題第十六張，PPT共三十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月硫唑嘌呤(azathioprine)2-3mg/(kg.d), 自1mg/(kg.d)開(kāi)始嚴(yán)重或進(jìn)展型病例胸腺切除術(shù)后用抗膽堿酯酶藥改善不明顯可試用小劑量皮質(zhì)類(lèi)固醇療效不持續(xù)患者副作用：骨髓抑制, 易感染應(yīng)定期檢查血象&肝、腎功能, 白細(xì)胞3109/L停用3.免疫抑制劑病因治療治療第十七張，PPT共三十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月驍悉(mycophenolate mofetil)1g, 2次/d, 通常遲至數(shù)月起效選擇性抑制T & B淋巴細(xì)胞

10、增生不良反應(yīng)：腹瀉, 惡心, 腹痛, 發(fā)熱，白細(xì)胞減少，水腫等。治療3.免疫抑制劑第十八張，PPT共三十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月治療3.免疫抑制劑他克莫司(Tacrolimus) 3mg/d適用于不能耐受糖皮質(zhì)激素和其他免疫抑制劑不良反應(yīng)或?qū)ζ浏熜Р畹腗G患者；可與糖皮質(zhì)激素早期聯(lián)合使用。不良反應(yīng)：消化道癥狀、麻木、震顫、頭痛、血壓和血糖升高、血鉀升高、血鎂降低、腎功能損害等。服藥期間至少每月查血常規(guī)、血糖、肝和腎功能1次。第十九張，PPT共三十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月治療3.免疫抑制劑 環(huán)孢菌素A(Ciclosporin A) 2-4mg/(kg.d）用于因糖皮質(zhì)激素或硫唑嘌呤不良反應(yīng)或

11、療效欠佳，不易堅(jiān)持用藥的MG患者；可與糖皮質(zhì)激素早期聯(lián)合使用。不良反應(yīng)：腎功能損害、血壓升高、震顫、牙齦增生、肌痛和流感樣癥狀等。服藥期間至少每月查血常規(guī)、肝和腎功能各1次，以及監(jiān)測(cè)血壓。第二十張，PPT共三十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月治療3.免疫抑制劑環(huán)磷酰胺(Cyclophosphamide) 成人靜脈滴注400800 mg周， 或分2次口服，100 mgd，直至總量1020 g，個(gè)別患者需要服用到30 g；用于其他免疫抑制藥物治療無(wú)效的難治性MG患者及胸腺瘤伴MG的患者；與糖皮質(zhì)激素聯(lián)合使用可以顯著改善肌無(wú)力癥狀。不良反應(yīng)：白細(xì)胞減少、脫發(fā)、惡心、嘔吐、腹瀉、出血性膀胱炎、骨髓抑制、遠(yuǎn)期

12、腫瘤風(fēng)險(xiǎn)等。每次注射前均需要復(fù)查血常規(guī)和肝功能。第二十一張，PPT共三十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月治療3.免疫抑制劑抗CD20單克隆抗體(利妥昔單抗)(美羅華) 推薦劑量為375 mgm2體表面積，靜脈滴注， 每周1次，22 d為一療程，共給藥4次。適用于對(duì)糖皮質(zhì)激素和傳統(tǒng)免疫抑制藥物治療無(wú)效的MG患者。不良反應(yīng)：發(fā)熱、寒戰(zhàn)、心臟毒性、支氣管痙攣、白細(xì)胞減少、血小板減少和進(jìn)行性多灶性白質(zhì)腦病等。治療應(yīng)在具備完善復(fù)蘇設(shè)備的病區(qū)內(nèi)進(jìn)行。出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)的患者應(yīng)立即停止使用。第二十二張，PPT共三十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月胸腺瘤手術(shù)后復(fù)發(fā)的中老年男性首選硫唑嘌呤生育期女性，尤其是年幼女性，禁止應(yīng)用

13、中國(guó)人承受劑量100-150mg服用2周后檢查肝功能和粒細(xì)胞（3%）應(yīng)用2-3年后逐漸減停CTX為次選，證據(jù)不如硫唑嘌呤免疫抑制劑第二十三張，PPT共三十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月4.血漿置換病因治療適應(yīng)癥：改善病情急驟惡化，危象的治療或胸腺摘除術(shù)術(shù)前準(zhǔn)備。機(jī)理：通過(guò)置換血漿減少血中乙酰膽堿受體抗體，作用迅速不持久，有效時(shí)間取決于抗體的半減期，多在6-10天后癥狀重現(xiàn)。用法：每次約2500ml，連用平均5次。優(yōu)點(diǎn)/缺點(diǎn)：療效持續(xù)數(shù)日、數(shù)月, 安全/費(fèi)用昂貴 治療第二十四張，PPT共三十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月5.免疫球蛋白病因治療適應(yīng)癥：各種類(lèi)型的危象機(jī)理：外源性免疫球蛋白使乙酰膽堿受體抗體

14、的結(jié)合功能紊亂；可能的補(bǔ)體調(diào)節(jié)作用。療效：注射后10-15天病情好轉(zhuǎn)，可持續(xù)60天。劑量：劑量0.4g/(kg.d), i.v 滴注, 連用3-5d 用于各種類(lèi)型危象, 較血漿置換簡(jiǎn)單易行副作用: 頭痛, 感冒樣癥狀, 1-2d可緩解治療第二十五張，PPT共三十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月抗膽堿酯酶藥量不足引起肺感染或大手術(shù)(包括胸腺切除術(shù))后?？砂l(fā)生呼吸肌無(wú)力、構(gòu)音障礙或吞咽困難患者易吸入口腔分泌物導(dǎo)致危象肌無(wú)力危象最常見(jiàn)（約1%MG患者出現(xiàn)）騰喜龍?jiān)囼?yàn)可證實(shí)維持呼吸功能, 預(yù)防感染, 至患者從危象中恢復(fù) 6.危象的處理治療第二十六張，PPT共三十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月出現(xiàn)肌束震顫或毒蕈堿樣反應(yīng)可伴蒼白, 多汗, 惡心, 嘔吐, 流涎, 腹絞痛或瞳孔縮小膽堿能危象立即停用抗膽堿酯酶藥待藥物排出后重新調(diào)整劑量或改用其他療法 6.危象的處理抗膽堿酯酶藥過(guò)量所致騰喜龍無(wú)效或加重治療第二十七張，PPT共三十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月騰喜龍?jiān)囼?yàn)無(wú)反應(yīng)反拗危象停用抗膽堿酯酶藥, 輸液維持或改用其他療法 抗膽堿酯酶藥不敏感所致6.危象的處理治療第二十八張，PPT共三十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月氣管切開(kāi)無(wú)菌操作護(hù)理霧化吸入, 及時(shí)