重癥患者腸內(nèi)和腸外營(yíng)養(yǎng)如何選擇

1、關(guān)于重癥患者的腸內(nèi)與腸外營(yíng)養(yǎng)如何選擇第一張，PPT共七十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 減少應(yīng)激狀態(tài)下機(jī)體的自身消耗； 預(yù)防或糾正營(yíng)養(yǎng)不良； 保證機(jī)體代謝正常運(yùn)轉(zhuǎn)(細(xì)胞、組織、器官) 。 通過(guò)營(yíng)養(yǎng)素的藥理作用調(diào)理代謝紊亂，調(diào)節(jié)免疫功能。營(yíng)養(yǎng)支持目的第二張，PPT共七十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月腸外營(yíng)養(yǎng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)臨床營(yíng)養(yǎng)第三張，PPT共七十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月TPN的興起與TEN的發(fā)展TPN興起：對(duì)TPN的狂熱崇拜1962年Intralipid的發(fā)明1968年腔靜脈置管技術(shù)與單能源系統(tǒng)的結(jié)合-靜脈高營(yíng)養(yǎng)雙能源系統(tǒng)的出現(xiàn)，全合一營(yíng)養(yǎng)配制技術(shù)-完全胃腸外營(yíng)養(yǎng)（TPN）第四張，PPT共七十七頁(yè)，創(chuàng)作于

2、2022年6月腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)在默默的發(fā)展三百年前直腸滴注牛奶、肉湯、菜湯、少量酒、麥粉液、去纖維蛋白的血液等二戰(zhàn)期間：經(jīng)上胃腸道的營(yíng)養(yǎng)開(kāi)始研究經(jīng)靜脈和上胃腸道營(yíng)養(yǎng)，經(jīng)上胃腸道營(yíng)養(yǎng)尤為臨床所重視，用各種管道置入食品食管、胃進(jìn)行喂養(yǎng)；管道設(shè)計(jì)欠完善，置管不易成功。1790年John-Hunter報(bào)道用人工配制的營(yíng)養(yǎng)液喂入胃內(nèi)治愈1例吞咽肌麻痹的病人1910年Einhorn:總結(jié)了直腸滴入法的缺點(diǎn)和單純胃內(nèi)滴入法的弊端，設(shè)計(jì)了幾種新型的上胃腸道營(yíng)養(yǎng)管道，使其可通過(guò)胃、十二指腸，開(kāi)始了十二指腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的療法1918年Andresen將導(dǎo)管通過(guò)胃空腸吻合口置入遠(yuǎn)端空腸，經(jīng)此管滴入營(yíng)養(yǎng)液二戰(zhàn)期間：Painkow開(kāi)

3、始了術(shù)中穿刺行空腸造瘺術(shù)后行上胃道營(yíng)養(yǎng)支持治療1959年Barron將間斷注入改為持續(xù)輸入第五張，PPT共七十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑* 蛋白質(zhì)分類：整蛋白型（適合有消化功能者）、肽類、氨基酸。* 糖類的組成：?jiǎn)翁?、雙糖、多糖（糊精和淀粉，適合DM者）。* 脂肪的組成：LCT、MCT、單酰甘油或二酰甘油，來(lái)源于玉米油、大豆油、葵花子油、椰子油等。* 維生素和礦物質(zhì)大部分高于RDA標(biāo)準(zhǔn)。第六張，PPT共七十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑與自配營(yíng)養(yǎng)劑比較：配方固定，成分配比均衡、完全，不需添加物。低滲透壓，可不含乳糖。(國(guó)人60%乳糖不耐受)粘稠度低，不易堵管。調(diào)制簡(jiǎn)單，不易

4、污染。避免調(diào)制上出現(xiàn)差錯(cuò)減少護(hù)理者的操作時(shí)間第七張，PPT共七十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)管飼途徑：鼻胃管、鼻腸管、胃造瘺管、空腸造瘺管。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)途徑誤吸危險(xiǎn)有無(wú)鼻空腸管或鼻十二指腸管鼻胃管經(jīng)皮內(nèi)鏡下空腸置管（PEJ）經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口（PEG）時(shí)間長(zhǎng)于6周第八張，PPT共七十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月腸外營(yíng)養(yǎng)腸外營(yíng)養(yǎng)輸注途徑（中心靜脈、外周）腸外營(yíng)養(yǎng)配方腸外營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥第九張，PPT共七十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的需要與分類1.能量物質(zhì)：碳水化合物和脂肪; 2. 蛋白質(zhì)：構(gòu)成身體主要成份, 生命的基礎(chǔ)；3.各種元素：各種電解質(zhì)、微量元素。第十張，PPT共七十七頁(yè)，創(chuàng)作于202

5、2年6月碳水化合物 Carbohydrates葡萄糖 Glucose 機(jī)體多數(shù)細(xì)胞燃料： - 中樞/周圍神經(jīng)系統(tǒng) - 血細(xì)胞 - 愈合組織 Not a preferential substrate for the intestinal mucosa. Energy value roughly 4 kcal/gMinimum 2-3 g/kgOptimum 4-5 g/kg輸入速率： 5 mg/kg/h mol of produced CO2 RQ = mol of consumed O2 呼吸商(RQ) for glucose = 1.0第十一張，PPT共七十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月氨 基

6、酸 Amino acids 提供蛋白質(zhì)合成底物： - Diminished catabolism - Improved hormonal function and tissue repair - Preserved lean body mass氨基酸需要量 1.2-1.5 g/kg/day Nitrogen requirements: 0.2-0.25 g/kg/dayEnergy value roughly 4 kcal/g第十二張，PPT共七十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月脂 肪 乳 劑 Lipids提供能量(9kcal/g)和必需脂肪酸： - 減輕高血糖和利尿 - 減輕脂肪肝、保護(hù)肝功能 -

7、 減輕呼吸負(fù)荷 RQ - for long chain fatty acids (LCTs) = 0.7提供能量比例: 30-50% of infused calories 輸入速率慢：LCT 0.1 g/kg/h MCT/LCT 2或3天，不適用于在ICU臨時(shí)監(jiān)護(hù)或有輕微創(chuàng)傷性應(yīng)激反應(yīng)的患者.第四十三張，PPT共七十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月推 薦 意 見(jiàn)關(guān)于營(yíng)養(yǎng)評(píng)估12如何進(jìn)行EN3不同患者的營(yíng)養(yǎng)支持要求4開(kāi)始腸道喂養(yǎng)第四十四張，PPT共七十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月傳統(tǒng)營(yíng)養(yǎng)評(píng)估（E 級(jí))白蛋白前白蛋白人體測(cè)量學(xué)體重減輕入院前營(yíng)養(yǎng)攝入情況合并癥 及 胃腸道功能現(xiàn)在疾病嚴(yán)重程度不適用于危重病

8、開(kāi)始喂養(yǎng)前，應(yīng)對(duì)以上項(xiàng)目評(píng)估第四十五張，PPT共七十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月開(kāi)始腸道喂養(yǎng)2006年ESPEN指南中提出： 所有3天以上不能經(jīng)口攝食的病人，均應(yīng)接受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，而且應(yīng)及早開(kāi)始2009指南推薦腸道喂養(yǎng)應(yīng)在入室2448hrs開(kāi)始(C)，并強(qiáng)調(diào)逐漸增加喂養(yǎng)量，爭(zhēng)取在48-72hrs達(dá)到喂養(yǎng)目標(biāo)(E)10個(gè)以上RCT研究表明，3648小時(shí)內(nèi)開(kāi)始EN與72hrs后喂養(yǎng)相比：降低了腸通透性、減少細(xì)胞因子的活化與釋放，降低全身內(nèi)毒素血癥，降低感染相關(guān)并發(fā) 癥與病死率，降低住院時(shí)間方面的臨床效果但是其中研究主要來(lái)自于腹部外科和創(chuàng)傷的病人，實(shí)際應(yīng)用中可能會(huì)有不同體會(huì)但應(yīng)用EN操作流程可能提高EN耐

9、受性、和安全達(dá)到喂養(yǎng)目標(biāo)的幾率后者也許是我們應(yīng)該注意的，時(shí)機(jī)和充分對(duì)于有效性均是重要的保障第四十六張，PPT共七十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月開(kāi)始腸道喂養(yǎng) 關(guān)于許多指南中常提及的 營(yíng)養(yǎng)支持應(yīng)在 “血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定后開(kāi)始”的概念，2009 指南似乎比其它闡述更為明確：視“單獨(dú)使用大劑量?jī)翰璺影坊蚵?lián)合使用大量液體或血液制品復(fù)蘇以維持細(xì)胞灌注的狀態(tài)”為不穩(wěn)定和不易開(kāi)始任何形式的營(yíng)養(yǎng)治療的狀態(tài)第四十七張，PPT共七十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的劑量 應(yīng)當(dāng)在開(kāi)始進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持治療時(shí)明確 EN 的目標(biāo)（定義為能量需求）（C 級(jí)）能量需求可以根據(jù)預(yù)測(cè)公式計(jì)算，或間接量熱法測(cè)定，使用預(yù)測(cè)公式應(yīng)慎重，因?yàn)榕c間

10、接量熱法相比，預(yù)測(cè)公式對(duì)個(gè)體能量需求的判斷欠準(zhǔn)確，對(duì)于肥胖患者，如果沒(méi)有間接量熱法，預(yù)測(cè)公式的準(zhǔn)確性更差（E 級(jí)）住院最初1周內(nèi)應(yīng)努力使 EN 提供能量 50-65% 的目標(biāo)熱卡，從而發(fā)揮 EN 的優(yōu)點(diǎn)（C 級(jí)）如果在7-10天后單純通過(guò)腸內(nèi)途徑無(wú)法滿足能量需求 (100%的目標(biāo)熱卡)，可以考慮添加 PN（E 級(jí)）對(duì)于已經(jīng)使用EN的患者若在 7-10天 內(nèi)開(kāi)始補(bǔ)充 PN，并不能改善預(yù)后，反而可能對(duì)患者有害（C 級(jí)）應(yīng)當(dāng)對(duì)提供蛋白的充分性進(jìn)行持續(xù)評(píng)估。由于標(biāo)準(zhǔn)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑非蛋白熱氮比值很高，因此通常 需補(bǔ)充額外蛋白，對(duì)于 BMI 30 的患者，蛋白需求應(yīng)為 1.22.0 g/kg 實(shí)際體重/天，

11、而燒傷或 多發(fā)創(chuàng)傷患者可能更高（E 級(jí)）對(duì)肥胖的危重病患者，推薦經(jīng) EN 進(jìn)行允許性喂養(yǎng)不足或低熱卡喂養(yǎng)，對(duì)于BMI30的所有肥胖患者，EN的 目標(biāo)不應(yīng)超過(guò)能量需求目標(biāo)的60-70%，或1114kcal/kg實(shí)際體重/天 (或2225 kcal/kg理想體重/天)，I類和II類 患者（BMI 30-40）的蛋白入量應(yīng) 2.0 g/kg 理想體重/天，III類患者（BMI 40）的蛋白入量應(yīng) 2.5 g/kg 理想體重/天能量需求的確定見(jiàn)其他部分（D 級(jí)）第四十八張，PPT共七十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的劑量應(yīng)在營(yíng)養(yǎng)支持開(kāi)始時(shí)確定病人的理想目標(biāo)，并不斷評(píng)估實(shí)施狀況和逐漸增加到目標(biāo)量20

12、09指南在EN的劑量上給與了較明確的建議2008年大陸營(yíng)養(yǎng)調(diào)查的結(jié)果也發(fā)現(xiàn)，大家對(duì)早期嘗試EN有較好共識(shí)，但對(duì)于目標(biāo)喂養(yǎng)量和管理還存在問(wèn)題，這一點(diǎn)應(yīng)引起注意并改進(jìn)至少達(dá)到50%65%的目標(biāo)量才可發(fā)揮其在腸功能維護(hù)和改善預(yù)后方面的效果。特別是應(yīng)用營(yíng)養(yǎng)免疫型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑以往有些研究在上述方面獲得的不同結(jié)果或陰性結(jié)果，往往和用量不足、應(yīng)用不當(dāng)有關(guān)。營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充量應(yīng)該隨著應(yīng)激狀態(tài)穩(wěn)定而增加，以避免長(zhǎng)期攝入不足對(duì)代謝、營(yíng)養(yǎng)以及康復(fù)能力的影響第四十九張，PPT共七十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月EN耐受性和充分性的監(jiān)測(cè) 在ICU中，無(wú)需根據(jù)腸道運(yùn)動(dòng)的證據(jù)（臨床腸梗阻緩解）開(kāi)始 EN（E 級(jí)）應(yīng)當(dāng)監(jiān)測(cè)患者對(duì) EN

13、的耐受性 (1)根據(jù)患者疼痛和/或腹脹的主訴，體格檢查，排氣排便，腹部影像學(xué)檢查結(jié)果確定）（E 級(jí)）， (2)應(yīng)當(dāng)避免不恰當(dāng)終止 EN（E 級(jí)）（3）胃殘余量 500 mL時(shí)，若沒(méi)有不耐受的其他表現(xiàn)，不應(yīng)終止 EN（B）（4）在診斷檢查或操作前后，應(yīng)盡量縮短禁食的時(shí)間以避免營(yíng)養(yǎng)供應(yīng)不足及腸 梗阻時(shí)間延長(zhǎng)。禁食可能會(huì)加重腸梗阻（C 級(jí)）鼓勵(lì)實(shí)施腸內(nèi)喂養(yǎng)方案，從而增加提供目標(biāo)熱卡的比例（C 級(jí)）對(duì)于腸內(nèi)管飼并發(fā)的腹瀉，應(yīng)當(dāng)進(jìn)一步尋找病因（E 級(jí)）第五十張，PPT共七十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月EN耐受性和充分性的監(jiān)測(cè)應(yīng)當(dāng)對(duì)接受EN的患者評(píng)估誤吸的危險(xiǎn)（E 級(jí)）應(yīng)當(dāng)采取降低誤吸危險(xiǎn)的措施（E 級(jí)），

14、研究顯示以下措施能夠降低誤吸風(fēng)險(xiǎn)：（1）對(duì)于所有接受EN的氣管插管患者，床頭應(yīng)抬高至30 - 45（C 級(jí)） （2）對(duì)于高?；颊呋虿荒苣褪芙?jīng)胃喂養(yǎng)的患者，應(yīng)當(dāng)通過(guò)持續(xù)輸注 給與EN（D 級(jí)） （3）對(duì)于有臨床適應(yīng)癥的患者應(yīng)使用促進(jìn)胃腸運(yùn)動(dòng)的藥物，如促動(dòng)力藥（胃復(fù)安和紅霉素）或鎮(zhèn)靜藥拮抗劑（納洛酮和愛(ài)維莫潘）（C 級(jí)） （4）可以考慮通過(guò)留置幽門后喂養(yǎng)管進(jìn)行喂養(yǎng)（C 級(jí)）每日2次使用洗必太漱口可以降低呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的風(fēng)險(xiǎn)（C 級(jí)）染成藍(lán)色的食物以及葡萄糖氧化酶試紙是用于檢測(cè)是否誤吸的標(biāo)記物， 不應(yīng)用于ICU（E 級(jí)）第五十一張，PPT共七十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月腸外營(yíng)養(yǎng)指征對(duì)于既往健康且無(wú)營(yíng)

15、養(yǎng)不良表現(xiàn)的危重病患者，應(yīng)當(dāng)在住院7天后（仍無(wú)法進(jìn)行 EN）再開(kāi)始進(jìn)行 PN（E 級(jí)）如果入院時(shí)存在營(yíng)養(yǎng)不良且無(wú)法進(jìn)行 EN，則可以在入院且復(fù)蘇充分后盡快開(kāi)始 PN（C 級(jí)）如果患者計(jì)劃接受上胃腸道大手術(shù)而無(wú)法使用 EN，則可在極特殊的情況下進(jìn)行 PN： 如果患者存在營(yíng)養(yǎng)不良，應(yīng)在術(shù)前5-7天開(kāi)始PN，并持續(xù)到術(shù)后（B 級(jí)） 術(shù)后即刻不應(yīng)開(kāi)始PN，而應(yīng)推遲5-7天（如果仍無(wú)法進(jìn)行EN）（B 級(jí)） 療程 5-7天 的 PN 不能改善預(yù)后，而且可能增加風(fēng)險(xiǎn)。因此，僅在預(yù)計(jì)療程 7天 時(shí)才應(yīng)當(dāng)開(kāi)始 PN（B 級(jí)）Journal of Parentiral and Enteral Nutrition

16、(JPEN), 2009, Vol. 33, No. 3 及 Crit Care Med Vol. 37, No.5第五十二張，PPT共七十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 Combination with parenteral nutrition should be considered in patients in whom there is an indication for nutritional support and in whom energy needs cannot be met ( 60 % of caloric requirement) via the enteral rout

17、e, eg in upper GI fistulae (C).ESPEN Guidelines Enteral Nutrition: Surgery including Organ Transplantation第五十三張，PPT共七十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月國(guó)內(nèi)專家意見(jiàn)RCT研究證明不能耐受足夠EN量的患者添加PN不能獲得改善預(yù)后效果，而且可能反會(huì)增加相關(guān)的醫(yī)療花費(fèi)。另有過(guò)度積極實(shí)施早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的研究顯示出增加VAP的發(fā)生率。但近期一項(xiàng)研究也顯示，能量負(fù)平衡與并發(fā)癥發(fā)生相關(guān)，累計(jì)能量負(fù)平衡達(dá)到10,000 kcal，感染與傷口延遲愈合機(jī)率明顯增加。以往有些研究在能量與營(yíng)養(yǎng)供給上顯示出不一致

18、的結(jié)果，有些研究重視能量供給量而忽略了充足的蛋白質(zhì)補(bǔ)充，有些注重營(yíng)養(yǎng)供給卻忽略了血糖的控制等問(wèn)題。因此，設(shè)計(jì)管理良好的臨床研究是非常重要的。一些專家意見(jiàn)仍認(rèn)為當(dāng)EN不能達(dá)到低水平（80%目標(biāo)）的能量與營(yíng)養(yǎng)需要時(shí)，添加PN是應(yīng)該考慮的，特別是合成代謝期的重癥患者 不管如何，應(yīng)該強(qiáng)調(diào)的是添加PN應(yīng)該是在充分嘗試有效的腸道喂養(yǎng)基礎(chǔ)上仍不能達(dá)到基本需要時(shí)再與考慮。如：嘗試增加EN供給量、配合促動(dòng)力藥物、采取小腸喂養(yǎng)等手段。對(duì)于近期不能實(shí)現(xiàn)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)和恢復(fù)口服飲食的重癥患 者，及時(shí)給與PN將減少體內(nèi)營(yíng)養(yǎng)與蛋白質(zhì)的丟失，也將有助于減輕和縮短營(yíng)養(yǎng)不良的程度和進(jìn)程，對(duì)此，較好質(zhì)量的臨床研究是需要的第五十四張，P

19、PT共七十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)與腸外營(yíng)養(yǎng)結(jié)合 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)：提供部分營(yíng)養(yǎng) 刺激腸道相關(guān)免疫功能 改善腹腔臟器灌注及功能 維護(hù)腸道的機(jī)械、生物、化學(xué)、免疫屏障 減少靜脈營(yíng)養(yǎng)相關(guān)并發(fā)癥 抑制SIRS 腸外營(yíng)養(yǎng)：腸道營(yíng)養(yǎng)不足的補(bǔ)充第五十五張，PPT共七十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月腸內(nèi)與腸外營(yíng)養(yǎng)的結(jié)合如果患者需要使用PN，則應(yīng)采取步驟加強(qiáng)其療效（包括劑量，監(jiān)測(cè)及添加劑的選擇）（C 級(jí)）對(duì)于所有使用PN的ICU患者，PN的最終劑量應(yīng)當(dāng)滿足80%的需求（C 級(jí)）最終，隨著患者病情穩(wěn)定，可以逐漸增加PN劑量以達(dá)到目標(biāo)能量需求（E 級(jí)）對(duì)于肥胖患者 (BMI 30),PN劑量以及蛋白和熱卡攝入量應(yīng)符

20、合EN推薦意見(jiàn)（D 級(jí)）Journal of Parentiral and Enteral Nutrition (JPEN), 2009, Vol. 33, No. 3 及 Crit Care Med Vol. 37,第五十六張，PPT共七十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月腸內(nèi)與腸外營(yíng)養(yǎng)的結(jié)合患者入住ICU的第1周內(nèi)，如果無(wú)法實(shí)施EN而需要進(jìn)行PN，則應(yīng)當(dāng)使用不含大豆脂肪的腸外營(yíng)養(yǎng)制劑（D 級(jí)）應(yīng)當(dāng)制定治療方案，以便在營(yíng)養(yǎng)支持治療時(shí)進(jìn)行相對(duì)嚴(yán)格的血糖控制（B 級(jí)）血糖目標(biāo)范圍110150 mg/dL可能較為適宜（E 級(jí)）ICU內(nèi)應(yīng)用PN時(shí)，應(yīng)考慮添加胃腸外谷氨酰胺（C 級(jí)）降低-6脂肪乳劑的比例和增

21、加-3與-9脂肪酸的補(bǔ)充，控制輸注量與速度將有助于降低其不良影響Journal of Parentiral and Enteral Nutrition (JPEN), 2009, Vol. 33, No. 3 及 Crit Care Med Vol. 37,第五十七張，PPT共七十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月未來(lái)發(fā)展趨勢(shì)及最新的研究進(jìn)展第五十八張，PPT共七十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月未來(lái)發(fā)展趨勢(shì)腸內(nèi)+腸外營(yíng)養(yǎng)將是未來(lái)主要的營(yíng)養(yǎng)支持模式，同時(shí)注重微生態(tài)營(yíng)養(yǎng)以滿足蛋白質(zhì)、維生素和微量原素的需要量為主，降低熱卡的需要量。氮平衡和蛋白質(zhì)的合成通過(guò)促合成藥物完成。注重營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的藥理作用而不單是其營(yíng)養(yǎng)作用

22、。谷胺酰胺與死亡率的降低。-3脂肪酸與病人的存活。通過(guò)生長(zhǎng)因子的作用提高營(yíng)養(yǎng)素的效率或效果。生長(zhǎng)激素在傷口愈合、短腸綜合征的效果。擇期手術(shù)前進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持，進(jìn)行預(yù)防性營(yíng)養(yǎng)支持。如老年人、Crohns病人、吸煙病人。消耗/效益。第五十九張，PPT共七十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月2010年美國(guó)臨床營(yíng)養(yǎng)周（2.8-2.12)2010年2月812日，美國(guó)腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)（ASPEN）在拉斯維加斯召開(kāi)了盛大的臨床營(yíng)養(yǎng)周（Clinical Nutrition Week）。今年臨床營(yíng)養(yǎng)周的主題為“推進(jìn)營(yíng)養(yǎng)支持治療理論與實(shí)踐”（Advancing the science and practice of nutr

23、ition support therapy）， 第六十張，PPT共七十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月主要內(nèi)容腸外營(yíng)養(yǎng)（PN）應(yīng)用研究腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（EN）應(yīng)用研究微量元素應(yīng)用研究營(yíng)養(yǎng)支持的監(jiān)測(cè)第六十一張，PPT共七十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月腸外營(yíng)養(yǎng)（PN）應(yīng)用研究PN過(guò)程中血糖的控制：前瞻性比較了兩種不同的胰島素注射方法（連續(xù)性胰島素輸注CII；在PN液中加入胰島素IPN）在37例PN支持危重患者中的應(yīng)用，結(jié)果發(fā)現(xiàn)CII雖然比IPN能夠更快達(dá)到目標(biāo)血糖，但CII組更傾向于發(fā)生低血糖和高血糖的不良事件；將蛋白質(zhì)和脂肪的補(bǔ)充量由百分比改為按體重計(jì)算對(duì)兒科PN人群的效果：結(jié)果發(fā)現(xiàn)將營(yíng)養(yǎng)素在配比過(guò)程中由百分比

24、定量改為g/kg體重定量，大大提高了蛋白和熱量在TPN和PPN的提供量。COPE醫(yī)囑系統(tǒng)是一種非常有用的工具，可以使兒科PN醫(yī)囑標(biāo)準(zhǔn)化，更加精確地提供推薦營(yíng)養(yǎng)量。PN在造血干細(xì)胞移植患者中的應(yīng)用：Cheryl Sullivan等以337名造血干細(xì)胞移植（HSCT）患者為研究對(duì)象，回顧性研究了HSCT患者應(yīng)用PN支持的風(fēng)險(xiǎn)。結(jié)果顯示，PN治療患者比未接受PN治療的患者有更高的死亡率、住院時(shí)間和ICU入住率，營(yíng)養(yǎng)師處方PN實(shí)施后PN使用明顯減少。第六十二張，PPT共七十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（EN）應(yīng)用研究EN在顱腦損傷患者中的應(yīng)用：Jane Gervasio等以53名顱腦損傷后用戊巴

25、比妥催眠的患者為研究對(duì)象，回顧了EN的療效并評(píng)價(jià)了EN耐受性和不良反應(yīng)的發(fā)生率。結(jié)果發(fā)現(xiàn)86.8%的患者可耐受EN治療，常見(jiàn)并發(fā)癥包括胃潴留，水樣瀉和腹脹。證明戊巴比妥催眠的顱腦損傷患者能夠接受并耐受小腸EN支持治療。特殊飲食的應(yīng)用：Laura Brennan等觀察了46名慢性腎病（CKD）患者對(duì)腎病飲食的依從性及其生化指標(biāo)和營(yíng)養(yǎng)攝入情況，結(jié)果發(fā)現(xiàn)對(duì)限鈉和鉀的依從性要高于對(duì)限蛋白和磷的依從性，所有患者血清鉀、磷濃度都在可接受范圍內(nèi)，對(duì)限制鉀和磷的順應(yīng)性會(huì)對(duì)膳食纖維的攝入產(chǎn)生負(fù)影響，對(duì)VB、葉酸、鐵、鈣、鋅的充足吸收也有影響。因此作者建議，如果CKD患者生化指標(biāo)在可接受范圍內(nèi)或有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)該給

26、于更自由和個(gè)體化的飲食方案。第六十三張，PPT共七十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月微量元素應(yīng)用研究Penny L. Allen等回顧了20082009年間69名家庭腸外營(yíng)養(yǎng)（HPN）患者共120份血樣的微量元素（TE）的檢查結(jié)果，發(fā)現(xiàn)在PN應(yīng)用后6個(gè)月（和/或以后每6個(gè)月或一年間隔一次）的例行檢查中，61%的患者發(fā)現(xiàn)異常，并需要個(gè)體化TE治療。個(gè)體化劑量和早期監(jiān)測(cè)是目前解決TE異常的唯一途徑。Elizabeth Wall等報(bào)告了一例長(zhǎng)期HPN治療的短腸綜合征患者銅超載的病例，提示在患者生理或臨床無(wú)銅缺乏表現(xiàn)時(shí)通過(guò)PN補(bǔ)充銅時(shí)應(yīng)警惕銅過(guò)量。第六十四張，PPT共七十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月?tīng)I(yíng)養(yǎng)支持的

27、監(jiān)測(cè)前白蛋白（PAB）和C反應(yīng)蛋白（CRP）：Cassie Davis等回顧分析了154名患者用PAB和CRP作為EN支持患者營(yíng)養(yǎng)支持檢測(cè)指標(biāo)的可行性，結(jié)果發(fā)現(xiàn)PAB變化在能量分組和蛋白分組中無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，與CRP的改變呈負(fù)相關(guān)（r=-0.544，p0.001）。這些結(jié)果表明PAB水平改變是炎癥狀態(tài)變化而不是營(yíng)養(yǎng)素?cái)z入變化引起的，PAB并非評(píng)估營(yíng)養(yǎng)支持是否充足的敏感標(biāo)志物。營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查（NRS）在兒科的應(yīng)用：美國(guó)的Catherine M. McDonald在1185例患兒中應(yīng)用NRS，發(fā)現(xiàn)NRS評(píng)分每增加1分，住院時(shí)間相應(yīng)增加11.74%，在患者入院24小時(shí)內(nèi)給于精確的NRS評(píng)分有助于使患者從

28、營(yíng)養(yǎng)治療中獲益。第六十五張，PPT共七十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月同時(shí)接受腸外營(yíng)養(yǎng)支持和胰島素治療患者的低血糖發(fā)生率研究背景：接受腸外營(yíng)養(yǎng)（PN）治療的糖尿病或嚴(yán)重應(yīng)激患者經(jīng)常出現(xiàn)高血糖。嚴(yán)格控制血糖（BG）的益處顯而易見(jiàn)。重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）中接受PN治療的患者出現(xiàn)高血糖時(shí)可采用持續(xù)胰島素注射治療，可以把胰島素加入PN制劑中或皮下注射。胰島素治療可以由床位醫(yī)生、營(yíng)養(yǎng)支持治療組成員（NST）或內(nèi)分泌醫(yī)生進(jìn)行，目的是為了把BG值控制到最佳范圍。嚴(yán)格控制BG值并不容易，而且存在發(fā)生低血糖風(fēng)險(xiǎn)。研究目的：觀察同時(shí)接受PN和胰島素治療的患者低血糖發(fā)生率，并尋找發(fā)生低血糖的原因。研究方法：回顧性分析了一

29、所綜合性中心醫(yī)院2008年1月1日至2009年6月30日之間734例接受PN治療的成人患者。平均血糖采用每天第一份血清BG水平。PN輸注期間的所有血清及關(guān)鍵點(diǎn)血糖值均檢查是否存在低血糖，低血糖定義為低于60mg/dL。所有方法使用的胰島素均需記錄，包括滴注的胰島素，PN中的胰島素和長(zhǎng)效皮下注射的胰島素。采用卡方檢驗(yàn)觀察低血糖與患者接受治療之間的聯(lián)系。Clinical Nutrition Week 2010 Nutrition Practice AbstractsNutr Clin Pract. 2010 Feb;25(1):93.P2 -The Use of Prealbumin and C-

30、Reactive Protein for Monitoring Nutrition Support in Adult Patients Receiving Enteral Nutrition in an Urban Medical Center.Cassie Davis, MS RD; Diane Sowa, MBA RD; Kathryn Keim, PhD RD; Kelly Kinnare, MS RD CNSD.第六十六張，PPT共七十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月同時(shí)接受腸外營(yíng)養(yǎng)支持和胰島素治療患者的低血糖發(fā)生率 研究結(jié)果：入選患者平均血清BG水平為134.2mg/dL，平均使用PN天數(shù)

31、為9.1天。為了控制血糖，16%的患者（120/734）接受PN治療時(shí)需要胰島素滴注，40%的患者（296/734）需要在PN溶液中加入胰島素。61例患者（8%）至少出現(xiàn)一次低血糖事件，其中38%（24/61），30%（18/61）和23%（14/61）的患者出現(xiàn)低血糖事件分別是由于胰島素滴注，內(nèi)分泌醫(yī)師治療時(shí)在PN溶液中加入了胰島素，NST治療時(shí)在PN溶液中加入了胰島素。下列患者低血糖發(fā)生率明顯升高：ICU患者（p0.0001），接受胰島素滴注患者（p0.0001），PN溶液中加入胰島素患者（p0.0001），接受長(zhǎng)效胰島素治療患者（p0.0001），接受內(nèi)分泌醫(yī)師治療患者（p0.0001）

32、，外科患者（p0.0001）既往有糖尿病史患者（p=0.001）。 根據(jù)2008年質(zhì)量評(píng)估結(jié)果，NST改良了高血糖的治療，使低血糖發(fā)生率下降：2008年1月至6月為12%（27/217），2009年1月至6月為8%（19/245）（p=NS）。第六十七張，PPT共七十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月研究結(jié)論： 盡管進(jìn)行了嚴(yán)密地BG監(jiān)測(cè)，同時(shí)接受PN支持治療和胰島素治療的患者還是可能出現(xiàn)低血糖事件。 本研究的結(jié)果顯示ICU患者、接受胰島素滴注患者、PN溶液中加入胰島素患者、接受長(zhǎng)效胰島素治療患者、接受內(nèi)分泌醫(yī)師治療患者、外科患者和既往有糖尿病史患者低血糖發(fā)生率較高。 知道哪些患者容易發(fā)生低血糖事件后，

33、可以改良高血糖的治療方案以預(yù)防低血糖的發(fā)生。第六十八張，PPT共七十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月胰島素兩種使用方法在危重癥患者接受腸外營(yíng)養(yǎng)時(shí)的比較研究背景：高血糖是應(yīng)激的一種常見(jiàn)反應(yīng)，常導(dǎo)致不良后果，包括增加院內(nèi)血液感染，住院時(shí)間延長(zhǎng)，腎移植治療需求增加，機(jī)械通氣增加，死亡率上升。文獻(xiàn)證實(shí)危重癥患者需嚴(yán)格控制血糖水平，研究者也發(fā)現(xiàn)嚴(yán)格控制血糖會(huì)導(dǎo)致低血糖反應(yīng)。研究者正在尋找接受腸外營(yíng)養(yǎng)（PN）患者采用何種胰島素注射方法更好地控制血糖水平。研究目的：比較接受PN的危重癥患者兩種靜脈內(nèi)使用胰島素方法控制血糖效果，一種是持續(xù)胰島素輸注（CII），另一種是將胰島素加入腸外營(yíng)養(yǎng)中（IPN）。研究方法：一所

34、市級(jí)綜合性中心醫(yī)院中37例（31例外科患者，6例內(nèi)科患者）接受PN患者隨機(jī)分為CII組（21例）或IPN組（16例），目標(biāo)血糖水平為80120mg/dL。兩組每天測(cè)定空腹血糖及四個(gè)關(guān)鍵點(diǎn)血糖。低血糖事件定義為200mg/dL。兩組之間采用Mann-Whitney U檢驗(yàn)評(píng)估血糖控制情況。兩組之間低血糖和高血糖關(guān)系采用卡方檢驗(yàn)。Clinical Nutrition Week 2010 Nutrition Practice Abstracts, Glucose Control in Adult and Pediatric Critical Care Patients:Nutr Clin Pract

35、. 2010 Feb;25(1):93-4.P3 - A Comparison of Two Methods of Insulin Administration in Critically Ill Patients Receiving Parenteral NutritionYimin Chen, MS, RD, CNSD1; Jenny Lewandowski, MS, RD2; 第六十九張，PPT共七十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月研究結(jié)果：CII組和IPN組基線空腹血糖無(wú)差異（分別為120mg/dL和122mg/dL，p=NS）；使用PN一天后兩組血糖均升高（分別為136mg/dL和154mg/dL，p=NS）；使用PN第2天IPN組平均空腹血糖水平較CII組明顯高（分別為149mg/dL和107mg/dL，p=0.003），第3天為（分別為140mg/dL和102mg/dL，p0.0001），第4天（分別為123mg/dL和98mg/dL，p0.05）。IPN組所有血糖均值（空腹及各時(shí)點(diǎn)血糖水平