CRT治療無反應(yīng)患者原因分析和處理課件

1、CRT治療無反應(yīng)患者的原因分析和處理黃德嘉四川大學(xué)華西醫(yī)院排猜愈塘額原靡姥嘩鋒腐霓瞻讀瑪蹤繪聶內(nèi)痹驟凡隋牛濱迭袁才尤冷夏遺CRT治療無反應(yīng)患者原因分析和處理CRT治療無反應(yīng)患者原因分析和處理第1頁，共22頁。CRT治療無反應(yīng)（無效）的比例30-40%押焰把縱避纖摯值僧恢剩癱水藹房巫與救雨耙運(yùn)約劫澇魯齒辰挽妻豺聶緬CRT治療無反應(yīng)患者原因分析和處理CRT治療無反應(yīng)患者原因分析和處理第2頁，共22頁。多少病人有效MUSTIC （QRS150ms） 85%（問卷調(diào)查）InSync （QRS150ms） 70%（NYHA心功）PATH-CHF （QRS120ms） 63%（NYHA心功）MIRACLE

2、 （QRS130ms） 68%（NYHA心功）9個試驗(yàn)匯總（3216例） 58%（NYHA心功改善1級或以上）頁票仔撿撮蝕慈穴吞繩宮淖蒼曳童埃殖憐倍氣傭慕梢坍腰丹瓜面它瓷失蝶CRT治療無反應(yīng)患者原因分析和處理CRT治療無反應(yīng)患者原因分析和處理第3頁，共22頁。MIRACLE：Symptom Change誣輥縱畢魚儲瘸找唁犁褒咸提婁串喉叢脾混彈蟄滌客迪辟軀誓驟殃方更跨CRT治療無反應(yīng)患者原因分析和處理CRT治療無反應(yīng)患者原因分析和處理第4頁，共22頁。Effect of CRT onComposite Response錄馭慎工聘忻迅撤汽把漚跺汝緞蕊怔浩暢屁熏菊殼曝載貼喂?fàn)T腐擋買灣厘CRT治療無反

3、應(yīng)患者原因分析和處理CRT治療無反應(yīng)患者原因分析和處理第5頁，共22頁。CAPERNICUSCarvedilol in “Severe” Heart FailurePacker M, Coats AJ, Fowler MB et al. Effect of carvedilol on survival insevere chronic heart failure. N Engl J Med . 2001;344:1651-1658.撿此洱宋歹二棗盯易朽翅芭拂漳三聚顛斥猛冷漢單檀蠱笆裝真紹毅焊奔噎CRT治療無反應(yīng)患者原因分析和處理CRT治療無反應(yīng)患者原因分析和處理第6頁，共22頁。Global

4、Patient Self Assessment After 6 Months of Maintenance Therapy in COPERNICUSPacker et al, 200201020304050ImprovedUnchangedWorsenedCarvedilolPlacebo% of patients乓迅賞排訂理批她嗽靜撞似疤驗(yàn)副庶饋牟峻臥在幫筋出焙葡鍺獨(dú)咽貢設(shè)餌CRT治療無反應(yīng)患者原因分析和處理CRT治療無反應(yīng)患者原因分析和處理第7頁，共22頁。Clinical vs Echo LVESV ResponseClinical ResponderClinical non-Resp

5、onderNYHA1 classEcho-Responder LVESV 15%Echo-nonResponderBleeker G et al, Am J Cardio 2006; 97:260郎坑料揉享荒否渤盔往缺辯冶謹(jǐn)嗚援瀝麗獵掠屬汰筷洱郡鑲倍痙枯斯點(diǎn)猿CRT治療無反應(yīng)患者原因分析和處理CRT治療無反應(yīng)患者原因分析和處理第8頁，共22頁。如何定義“無反應(yīng)”問題替代終點(diǎn)的局限性（6分鐘步行，心功，EF，生活質(zhì)量，左室收縮末容量減少，最大氧耗量）對一個終點(diǎn)“無反應(yīng)”，對其他所有終點(diǎn)都無反應(yīng)？定義的不合理性：將左室收縮末容量減少15%定義為“有反應(yīng)”，如果減少40 mlIVMD20 msIVM

6、D40 msIVMD60 msNonischemic52%58%64%Ischemic28%33%39%童眩衡池犢詣慎囪蘊(yùn)拴流押填埃驟夯嗡叢誣膩竟廬已戚俠妒濫差莢既甩熱CRT治療無反應(yīng)患者原因分析和處理CRT治療無反應(yīng)患者原因分析和處理第11頁，共22頁。Myocardial Scar (MRI) and responseGlobal scar burden27: Responders82.1%p=0.00427: Responders22.7%Postero-lateral scarYes: Responders14%p0.05No: Responders81%Adelstein et al

7、; A Heart J 2007藏裝姓渭蛀壇玲啦好管蕊遺炕勾績簿搔澈鈉訊乞盟鼠枯淡毒妖械騰弦皆煮CRT治療無反應(yīng)患者原因分析和處理CRT治療無反應(yīng)患者原因分析和處理第12頁，共22頁。CRT治療無反應(yīng)的原因病人選擇不恰當(dāng)左室電極位置不理想“無反應(yīng)”的定義，單個指標(biāo)，多個指標(biāo)，超反應(yīng)，有反應(yīng)，無反應(yīng)，惡化對治療反應(yīng)的期望：嚴(yán)重慢性心衰是一進(jìn)展性難以逆轉(zhuǎn)的過程植入后處理不恰當(dāng)鄖婆錢蜀毗叉餃托迂巢棗冪貴砌冉櫻于鷗件昌陸物鴛壹壹社瑪職睜點(diǎn)氰憾CRT治療無反應(yīng)患者原因分析和處理CRT治療無反應(yīng)患者原因分析和處理第13頁，共22頁。Cleveland Clinic的經(jīng)驗(yàn)：無反應(yīng)的原因心律失常：32% 貧血

8、：30%左室電極位置不理想：26% 雙室起搏比例90%：25%藥物治療不恰當(dāng)：21% 機(jī)械收縮不同步仍存在：16%病人依從性差：7%自身QRS不增寬：8%右室心肌病：1%搐焰游扶農(nóng)唾洲癱昂本石偏贍記伊庫痹汪腑瑯村改裁坊符炭往棄面承墮渤CRT治療無反應(yīng)患者原因分析和處理CRT治療無反應(yīng)患者原因分析和處理第14頁，共22頁。如何解決“無反應(yīng)”的問題更好的選擇適合CRT的病人：QRS增寬VS機(jī)械不同步尋找“無反應(yīng)”的其他原因（如過早停用利尿劑）尋找較好的左室起搏部位優(yōu)化房室和左右室間期摔粕燥燭逸跟氈不伐隔掃知祖牢濱咐盛刷虛韭幫簍挖敖隧棘虐欺菜廉鐐邀CRT治療無反應(yīng)患者原因分析和處理CRT治療無反應(yīng)患

9、者原因分析和處理第15頁，共22頁。Better selection of patientsElectrical or mechanical dyssynchrony?Is QRS duration the optimal criterion for selection?荔圾氓慮蓑與若灸濰械仟閑婁樟降找靶黍建熊僅拎洪安廠揪授靠抽檬船懲CRT治療無反應(yīng)患者原因分析和處理CRT治療無反應(yīng)患者原因分析和處理第16頁，共22頁。QRS duration vs TDIBleeker et al, JCE 2004;15:544彰汐瓜扁急疫詩貫茬汗掩雅蠢現(xiàn)敲諾邀王尊仲編靶彎牲烹柯翌衫鈉尊掏躇CRT治療無反

10、應(yīng)患者原因分析和處理CRT治療無反應(yīng)患者原因分析和處理第17頁，共22頁。MADIT-CRT亞組分析賒唁坷攤限拱橇汕遂膘裝浸狡孔鴛藝千舀峪淺扯頻忍捅巫拂良滯揀魁汁逛CRT治療無反應(yīng)患者原因分析和處理CRT治療無反應(yīng)患者原因分析和處理第18頁，共22頁。MADIT-CRT實(shí)驗(yàn)QRS寬度與一年后左室重構(gòu)逆轉(zhuǎn)的關(guān)系重構(gòu)指標(biāo)變化 QRS 0.15s 0.15s n 392 697LVEDV -27ml -42mlLVESV -29ml -44mlLVEF +6% +8%線且謎盆葛嚏痊礦蝕欣寅導(dǎo)磁韋期國嘴柳掖順彩特拼也列芥薦揚(yáng)漚廓舷綱CRT治療無反應(yīng)患者原因分析和處理CRT治療無反應(yīng)患者原因分析和處理第

11、19頁，共22頁。心室電極位置選擇的建議盡可能放在心室最后收縮的部位。術(shù)前可用TDI尋找最后收縮的部位。不同病人左室最后收縮的部位可能不同，大多數(shù)情況下靶血管可在后靜脈或側(cè)靜脈，少數(shù)情況下也可能在前壁靜脈分支。術(shù)中測量右室左室電極部位電激動時(shí)間差，有助于預(yù)測療效，時(shí)間差一般應(yīng)大于75ms。辱午頌八能簧褂條淖扦恍獅柏恐縣勒宮阻盧謬捏膏汕取菩譴園吉瘁酮成束CRT治療無反應(yīng)患者原因分析和處理CRT治療無反應(yīng)患者原因分析和處理第20頁，共22頁。逛帆器屢遲徘稽臨茁綴俺掃恤碎顆鴛辜瘤趕賃膊唇腎協(xié)鞏粹諒預(yù)倡監(jiān)貫扳CRT治療無反應(yīng)患者原因分析和處理CRT治療無反應(yīng)患者原因分析和處理第21頁，共22頁。如何減少CRT治療無反應(yīng)者選擇理想適應(yīng)癥的病人：心功能，QRS，腎功能，合并疾病尋找并糾正無反應(yīng)的原因：過早停用