顱內(nèi)結(jié)核MRI影像表現(xiàn)以及其動態(tài)變化探討

1、關(guān)于顱內(nèi)結(jié)核MRI影像表現(xiàn)及其動態(tài)變化的探討第一張，PPT共四十四頁，創(chuàng)作于2022年6月 據(jù)報道約6%的結(jié)核病可侵及神經(jīng)系統(tǒng) , 而發(fā)生于腦膜或腦實質(zhì)的結(jié)核病變的確診多有賴于腦脊液中找到結(jié)核桿菌，但腦脊液涂片抗酸染色結(jié)核桿菌檢出率僅為10左右，因此，MRI檢查在顱內(nèi)結(jié)核診斷中具有重要價值。 第二張，PPT共四十四頁，創(chuàng)作于2022年6月 關(guān)于顱內(nèi)結(jié)核的MRI 表現(xiàn)已有較多文獻報道，但對其MRI影像的理解仍然存在有不全面之處。本文將重點探討顱內(nèi)結(jié)核的MRI影像特點，并引入分子影像診斷概念，同時觀察其抗結(jié)核治療的動態(tài)變化，以期進一步準確理解其影像表現(xiàn)及其變化特點，從而有助于提高顱內(nèi)結(jié)核的MRI

2、診斷水平。 目 的第三張，PPT共四十四頁，創(chuàng)作于2022年6月材料與方法 本文收集2009年9月至2011年2月在北京胸科醫(yī)院收治的顱內(nèi)結(jié)核病變72例，其中男39 例， 女33例，年齡1461歲，中位年齡31歲。 第四張，PPT共四十四頁，創(chuàng)作于2022年6月 本組病例臨床表現(xiàn)發(fā)熱42例，頭痛、頭暈38例，惡心嘔吐25例，意識障礙5例，視力下降3例。70例具有肺部結(jié)核性改變，其中10例表現(xiàn)為繼發(fā)性肺結(jié)核（3例同時合并骨關(guān)節(jié)結(jié)核），60例伴有血行播散性改變，僅2例未發(fā)現(xiàn)其它部位結(jié)核病變。第五張，PPT共四十四頁，創(chuàng)作于2022年6月 72例顱內(nèi)結(jié)核的確診依據(jù)：（1）有顱高壓癥狀、腦膜刺激征等神

3、經(jīng)系統(tǒng)癥狀；（2）所有病例頭顱MRI均顯示有顱內(nèi)病變；（3）70例具有肺結(jié)核及骨關(guān)節(jié)結(jié)核；（4）腦脊液（CSF）實驗室結(jié)核菌培養(yǎng)陽性者3例， CSF的PCR陽性者9例，腦脊液生化檢查糖輕中 度降低，白細胞數(shù)輕中度升高（500，以淋巴 細胞升高為主），蛋白升高，氯化物降低， ADA檢測濃度為0.120.9U/L；（5）排除其它顱內(nèi)感染及占位性病變；（6）經(jīng)抗結(jié)核治療，臨床癥狀好轉(zhuǎn)，和/或顱內(nèi)病灶 逐漸縮小。第六張，PPT共四十四頁，創(chuàng)作于2022年6月 MRI掃描方法： 本組所有病例均進行MRI檢查，所采用機型為GE Signa HDxt 1.5 T，采用8NVHEAD NECK線圈，所有患者均

4、行常規(guī)MRI及DWI，層厚5mm，間隔1mm。平掃：T1 FLAIR (TR 1769 ms、TE 19.2/Ef)；FRFSET2WI (TR 4240 ms/TE 108/Ef)、T2 FLAIR (TR 8602 ms、TE 122/Ef)；SE T1WI (TR 460 ms/TE10 ms)。增強掃描 ：對比劑采用Gd-DTPA，劑量為 0.1mmol/kg體重，行矢狀位、冠狀位、橫斷位的SE T1WI (TR380 ms/TE20 ms）。DWI采用單次激發(fā)SE平面回波(EPI)序列(TR 6000ms/TE為98.1/FE，b值為2及1000 Smm-2) ，在X、Y、Z軸3個方

5、向上施加擴散梯度。第七張，PPT共四十四頁，創(chuàng)作于2022年6月 參考病理解剖學(xué)及相關(guān)文獻報道，根據(jù)顱內(nèi)結(jié)核的發(fā)病部位將本組病例分為：單純腦實質(zhì)結(jié)核（38例）結(jié)核性腦膜炎 （24例）混合型（同時具有腦實質(zhì)結(jié)核和腦膜結(jié)核）（10例） 本文腦實質(zhì)結(jié)核病灶：0.3cm稱為粟粒0.3cm1.0cm的稱為結(jié)節(jié)1.0cm者稱為結(jié)核瘤第八張，PPT共四十四頁，創(chuàng)作于2022年6月 本組所有病例，按照顱內(nèi)結(jié)核診療常規(guī)，采用4HRZS/4HRZE/4HRE抗結(jié)核治療（部分患者根據(jù)具體情況有所調(diào)整 ），并對癥治療的前提下，擬進行3個月、6個月及9個月的MRI動態(tài)觀察。 結(jié)果僅38例進行了動態(tài)MRI觀察。第九張，P

6、PT共四十四頁，創(chuàng)作于2022年6月 采用SPSS13.0統(tǒng)計學(xué)軟件，對所測量腦實質(zhì)結(jié)核病灶的ADC數(shù)值采用統(tǒng)計學(xué) t 檢驗，同時對動態(tài)觀察中不同時間段結(jié)核病灶變化的計數(shù)資料進行X2檢驗，P0.05為差別有顯著性意義。第十張，PPT共四十四頁，創(chuàng)作于2022年6月 結(jié) 果一、顱內(nèi)結(jié)核的MRI表現(xiàn)（38例） ： 1、單純腦實質(zhì)結(jié)核 彌漫粟粒 （共883個病灶 ） 多發(fā)結(jié)節(jié) 結(jié)核瘤 （多發(fā)性）（1）、結(jié)節(jié)病灶大小不等，在0.1 3.0cm之間 其中約0.3cm 47.9% （423/883） 0.3cm1.0cm 37.4% （330/883） 1.0cm 14.7% （130/883）第十一張，

7、PPT共四十四頁，創(chuàng)作于2022年6月（2）、病灶分布廣泛（以幕上居多） 大腦 75.0% （ 663/883） （40個位于基底節(jié)區(qū)） 小腦 19.5% （ 172/883） 腦干 5.5% （ 48/883 ）（3）、病灶周圍不同程度的腦水腫 28.7% （253/883）第十二張，PPT共四十四頁，創(chuàng)作于2022年6月（4）、結(jié)核病灶增強MRI的三種信號特點：、均勻強化（完全強化）、環(huán)狀強化伴實性中心（中心不強化）、環(huán)狀強化伴液性中心（中心不強化）第十三張，PPT共四十四頁，創(chuàng)作于2022年6月（5）、單純腦實質(zhì)結(jié)核的MRI表現(xiàn) 病變形式個數(shù)MRI表現(xiàn) T1WI T2WI T1WI增強掃

8、描DWI均勻強化結(jié)核病灶 0.3cm0.3cm1.0cm1cm278232460低信號高或等信號較均勻強化 約1/2為等信號，余 呈高或低信號環(huán)形強化伴實性中心病灶的中心0.3cm0.3cm1.0cm1cm56419127697低信號高、或中心稍低信號邊緣高信號中心不強化 高、低、等或混雜 信號環(huán)形強化伴液性性中心 病灶的中心0.3cm0.3cm1.0cm1.0cm410833明顯低信號明顯高信號中心無強化低信號 病灶壁環(huán)形強化605低信號、等信號部分或伴有最外層低信號環(huán)等或高信號，部分伴有最外層低信號環(huán) 直徑15mm 的環(huán)狀強化 高、低、等或混雜 信號第十四張，PPT共四十四頁，創(chuàng)作于202

9、2年6月2、單純結(jié)核性腦膜炎MRI表現(xiàn)（24例）：平掃： 腦基底池、縱裂池或腦溝內(nèi)腦脊液信號消失， T1WI呈等信號，T2 FLAIR呈稍高信號；增強：腦膜呈不規(guī)則狀強化： 鞍上池腦膜強化 13例 （54.0%） 環(huán)池腦膜強化 8例 （33.0%） 四疊體池腦膜強 8例 （33.0%） 外側(cè)裂池腦膜強化 7例 （29.0%） 大腦縱裂池腦膜強化 3例 （12.5%） 左顳葉及右頂葉腦膜強化 各1例 （ 4.0%） （ 4例合并有環(huán)狀或結(jié)節(jié)狀強化） 5例合并有腦室擴張、腦積水， 2例合并腦動脈炎， 13例合并腦梗塞。第十五張，PPT共四十四頁，創(chuàng)作于2022年6月3、 腦實質(zhì)結(jié)核合并結(jié)核性腦膜炎

10、（10例） 同時具有上述2種類型的MRI表現(xiàn) 本組腦實質(zhì)結(jié)核病灶 共283個其中 3.5% （10/283） 0.3cm 89.8%（254/283）0.3cm1.0cm 6.7% （19/283） 1.0cm；第十六張，PPT共四十四頁，創(chuàng)作于2022年6月圖A Gd-DTPAT1WI增強顯示：雙側(cè)大腦彌漫分布的粟粒性結(jié)核病灶，0.3cm大小，呈較均勻強化；圖B C T2WI及T2 FLAIR示粟粒大部分呈點狀高信號，部分病變周圍伴有不同程度呈高信號的水腫；圖D DWI示粟粒病灶呈點狀稍高或等信號，周圍水腫呈相對等信號。 腦實質(zhì)0.3cm彌漫粟粒結(jié)核的MRI表現(xiàn)第十七張，PPT共四十四頁，創(chuàng)

11、作于2022年6月 腦實質(zhì)0.3cm1.0cm結(jié)核結(jié)節(jié)的MRI表現(xiàn)圖A、B、C: Gd-DTPA MRI T1增強掃描顯示：雙側(cè)大腦多發(fā)結(jié)節(jié)，0.350.9cm大小不等，環(huán)狀強化典型，且環(huán)壁較光整，病變中心等信號，部分病灶周水腫呈低信號。第十八張，PPT共四十四頁，創(chuàng)作于2022年6月 腦實質(zhì)0.3cm1.0cm結(jié)核結(jié)節(jié)的MRI表現(xiàn)圖A: Gd-DTPA T1WI MRI增強掃描顯示：顯示右側(cè)顳葉典型環(huán)形強化病灶，病灶大于1.0cm，即結(jié)核瘤形成。壁環(huán)形強化，中心明顯低信號。圖 B T2WI示病變中心明顯高信號壁呈稍高信號，呈典型環(huán)靶癥，周圍水腫呈高信號。圖C ：T2 FLAIR 中心液化部分

12、呈低信號，邊緣未完全液化的干酪壞死呈等信號，瘤壁及瘤周水腫呈高信號。第十九張，PPT共四十四頁，創(chuàng)作于2022年6月結(jié)核性腦膜炎MRI表現(xiàn) 圖5A Gd-DTPA增強顯示：鞍上池及環(huán)池腦膜強化伴大小不等環(huán)形強化結(jié)節(jié)；圖5B-D T2WI 顯示雙側(cè)側(cè)腦室及第三腦室擴張、積水，伴雙側(cè)側(cè)腦室周圍腦實質(zhì)水腫呈高信號。 第二十張，PPT共四十四頁，創(chuàng)作于2022年6月混合型（腦實質(zhì)結(jié)核合并結(jié)核性腦膜炎）MRI表現(xiàn)圖6A-B 軸位及冠狀位Gd-DTPA RMI T1增強顯示：右側(cè)外側(cè)裂池腦膜強化伴環(huán)形強化結(jié)節(jié)、雙側(cè)大腦多發(fā)均勻強化、環(huán)形強化粟粒及結(jié)節(jié)。第二十一張，PPT共四十四頁，創(chuàng)作于2022年6月二、

13、腦實質(zhì)及病變部位的MRI彌散加權(quán)成像（DWI） 采用GE Signa AW4.4工作站Functool 6.3.1e版表觀彌散系數(shù)(ADC)分析軟件對病灶進行圖像分析，結(jié)合常規(guī)MRI、DWI和ADC偽彩圖，測得ADC值及rADC值（對側(cè)相應(yīng)正常腦實質(zhì)的ADC值比值）。 第二十二張，PPT共四十四頁，創(chuàng)作于2022年6月腦實質(zhì)病灶的平均ADC值、rADC值病變ADC值（10-3 mm2/s）rADC值（10-3 mm2/s）個數(shù)范圍s個數(shù)范圍s（1）均勻強化結(jié)節(jié)650.64-1.490.920.1365 0.82-1.781.080.15（2A）實性中心 病灶的中心880.58-1.460.97

14、0.1588 0.68-1.741.180.05（2B）實性中心 病灶的瘤壁880.65-1.481.020.1888 0.78-1.751.230.25（3A）液性中心 病灶的中心221.04-2.862.10.5922 1.27-3.76 2.670.76（3B）液性中心 病灶的瘤壁220.94-1.581.230.16221.34-2.04 1.570.25（4） 病灶周圍水腫530.81-1.731.180.2453 1.06-2.27 1.440.31第二十三張，PPT共四十四頁，創(chuàng)作于2022年6月 測得正常腦實質(zhì)的ADC平均值為 （0.820.10）10-3 mm2/s。 將上述

15、病變數(shù)據(jù)分別與對側(cè)正常腦白質(zhì)的ADC值進行 方差齊性檢驗及兩樣本均數(shù)統(tǒng)計學(xué)t檢驗， （1）、（2A）、（2B）、（3A）、（3B）、（4）分別與各自測得的對側(cè)正常腦實質(zhì)ADC值方差齊性檢驗：F值分別為7.402、11.591、30.348、80.261、7.354、43.971， P值均0.05；t值分別為3.684、7.522、8.208、10.177、11.560、9.680， P值均0.05，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。第二十四張，PPT共四十四頁，創(chuàng)作于2022年6月左額葉、雙側(cè)顳葉及雙側(cè)小腦多發(fā)0.3cm 及0.3cm1.0cm環(huán)形強化伴實性中心粟粒及結(jié)節(jié)，ADC偽彩圖未見明顯彌散受限（左額葉

16、測量ADC圖的病變在DWI圖上位中心結(jié)節(jié)狀高信號）。第二十五張，PPT共四十四頁，創(chuàng)作于2022年6月圖A Gd-DTPA增強顯示：右側(cè)顳葉結(jié)核瘤，約2.7cm大小，環(huán)狀強化典型，中心明顯低信號；圖B T2WI病變中心明顯高信號，瘤壁呈稍高信號，瘤周水腫呈稍高信號；圖C、D: DWI病變中心明顯低信號，邊緣呈等或高混雜信號，瘤周水腫呈等信號。第二十六張，PPT共四十四頁，創(chuàng)作于2022年6月肺癌腦轉(zhuǎn)移的MRI表現(xiàn) 圖A ： Gd-DTPA T1增強顯示：左側(cè)小腦約3.9cm*4.1cm大小囊性病變，囊壁較薄且厚薄不均勻、囊壁環(huán)形強化，中心呈明顯低信號，病灶周圍水腫呈低信號；圖B ： T2WI病

17、變中心明顯高信號，壁呈等信號，病灶周圍水腫呈高信號；圖C： DWI示病變中心明顯低信號，壁及周圍水腫呈相對等信號；圖D： ADC偽彩圖 病變中心顏色與腦脊液顏色相同為紅色，外緣黃色環(huán)繞，瘤壁為綠色，瘤周水腫為綠色。第二十七張，PPT共四十四頁，創(chuàng)作于2022年6月肺癌腦轉(zhuǎn)移的MRI表現(xiàn)第二十八張，PPT共四十四頁，創(chuàng)作于2022年6月第二十九張，PPT共四十四頁，創(chuàng)作于2022年6月第三十張，PPT共四十四頁，創(chuàng)作于2022年6月腦實質(zhì)結(jié)核的動態(tài)MRI表現(xiàn)第一次：雙側(cè)大腦額葉及左側(cè)頂葉多發(fā)環(huán)形強化結(jié)節(jié)、右側(cè)大腦頂葉2個點狀強化粟粒第三十一張，PPT共四十四頁，創(chuàng)作于2022年6月第二次：3月后

18、，病變縮小，部分由第一次的環(huán)形強化變?yōu)檩^均勻強化，左頂葉周圍水腫較前變化不明顯第三十二張，PPT共四十四頁，創(chuàng)作于2022年6月第三次：6月后，病變基本消失第三十三張，PPT共四十四頁，創(chuàng)作于2022年6月混合型動態(tài)MRI表現(xiàn) 混合型的腦膜病變動態(tài)MRI表現(xiàn)：圖A治療前；圖B治療后3個月；圖C治療后6個月：右側(cè)外側(cè)裂腦膜強化范圍及腦膜結(jié)節(jié)較前逐漸縮小；腦實質(zhì)結(jié)節(jié)較前逐漸縮小，乃至消失。第三十四張，PPT共四十四頁，創(chuàng)作于2022年6月 討 論 由于顱內(nèi)結(jié)核絕大多數(shù)來自血行播散性結(jié)核，故可發(fā)生于腦的任何部位。本組資料顯示病變多位于幕上，且以額頂葉多見，其病理基礎(chǔ)為腦實質(zhì)內(nèi)出現(xiàn)結(jié)核性浸潤滲出、增生

19、和壞死病變，這三種病理變化可以同時存在，或以某一種改變?yōu)橹鳌５谌鍙?，PPT共四十四頁，創(chuàng)作于2022年6月一、關(guān)于腦實質(zhì)結(jié)核的MRI分型多數(shù)學(xué)者：將腦實質(zhì)結(jié)核分為2種類型 非成熟結(jié)核瘤 成熟結(jié)核瘤 前者在病理上主要為增生性炎癥，后者主要指結(jié)核病灶為干酪性改變或伴有液化壞死者。 第三十六張，PPT共四十四頁，創(chuàng)作于2022年6月基于： 結(jié)核球的病理解剖學(xué)定義：纖維包裹的干酪病灶直徑大于2.0cm者。文獻將大于1.0cm者也稱之。 結(jié)核病變血行播散性改變的特點：彌漫粟?；蚨喟l(fā)結(jié)節(jié) 。 結(jié)核基本病變：增殖、干酪壞死或液化、纖維包裹等病理改變的特點。第三十七張，PPT共四十四頁，創(chuàng)作于2022年6

20、月本組資料顯示：（大小、分布與增強特點等）約31.5%（278/883）呈均勻結(jié)節(jié)狀強化 其中 83.5%（232/278）均勻結(jié)節(jié)狀強化0.3cm 約63.9%（564/883）壁環(huán)形強化而中心不強化 其中 33.9%（191/564）0.3cm 48.9%（276/564）在0.3cm1.0cm之間 約14.7%（130/883） 1.0cm（結(jié)核瘤 ）第三十八張，PPT共四十四頁，創(chuàng)作于2022年6月 筆者認為按照腦實質(zhì)結(jié)核病變的MRI表現(xiàn)形式，再結(jié)合病灶大小及增強特點來進行分類：粟粒型 均勻強化- 環(huán)形強化實性中心-多發(fā)結(jié)節(jié)型 環(huán)形強化液性中心 -結(jié)核瘤型 在一定程度上能夠包括了不同的病理階段，可以將腦實質(zhì)結(jié)核的影像改變描述的較為完全。 第三十九張，PPT共四十四頁，創(chuàng)作于2022年6月二、顱內(nèi)結(jié)核的診斷與鑒別主要是與腦轉(zhuǎn)移瘤、腦膿腫等鑒別1、DWI在顱內(nèi)結(jié)核診斷中的應(yīng)用 DWI能夠從分子水平反映了人體各組織水分子的功能變化,可以檢測出與組織含水