鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療中器官功能監(jiān)測和保護(hù)

1、關(guān)于鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療中器官功能的監(jiān)測與保護(hù)第一張，PPT共二十九頁，創(chuàng)作于2022年6月 為什么要進(jìn)行鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜？第二張，PPT共二十九頁，創(chuàng)作于2022年6月鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜治療是ICU病人基本治療的一部分 1自身嚴(yán)重疾病的影響 2環(huán)境因素 3隱匿性疼痛 4對(duì)未來命運(yùn)的憂慮為什么要進(jìn)行鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜？推薦意見1。鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療應(yīng)作為ICU治療的重要組成部分1 (B級(jí))第三張，PPT共二十九頁，創(chuàng)作于2022年6月 為什么要進(jìn)行監(jiān)測？鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療對(duì)病人各器官功能的影響是ICU醫(yī)生必須重視的問題之一。在實(shí)施鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療過程中應(yīng)對(duì)病人進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)測達(dá)到：最好的個(gè)體化治療效果最小的毒副作用最佳的效價(jià)比2第四張，PPT共二

2、十九頁，創(chuàng)作于2022年6月鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜治療的進(jìn)步：從改善患者舒適度到器官功能保護(hù)由于重癥患者病情危重，以及需要各種積極的監(jiān)測與治療，常常使患者處于強(qiáng)烈的應(yīng)激狀態(tài)，導(dǎo)致器官損害。因此,降低過度應(yīng)激對(duì)器官保護(hù)具有重要意義。鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜治療可以通過降低機(jī)體應(yīng)激狀態(tài)，有可能成為重癥患者控制過度應(yīng)激狀態(tài)的重要治療措施。與此同時(shí)，越來越多的研究注意到，鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜治療在控制顱內(nèi)壓和腦代謝、改善呼吸窘迫和人機(jī)同步性、降低跨肺壓，以及降低氧耗量、改善組織缺氧等方面，均具有關(guān)鍵性的作用，有可能成為腦保護(hù)、肺保護(hù)和休克治療，以及器官功能衰竭預(yù)防的重要治療措施。也就是說，鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜治療不僅僅是使患者舒適，更重要的是具有

3、器官功能保護(hù)和預(yù)防器官功能障礙的作用。第五張，PPT共二十九頁，創(chuàng)作于2022年6月鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療中器官功能的監(jiān)測與保護(hù)鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療對(duì)呼吸功能的影響及監(jiān)測鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療對(duì)循環(huán)功能的影響及監(jiān)測鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療對(duì)神經(jīng)肌肉功能的影響及監(jiān)測鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療對(duì)消化功能的影響及監(jiān)測鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療對(duì)代謝功能的影響及監(jiān)測鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療對(duì)腎功能的影響及監(jiān)測鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療對(duì)其他器官功能的影響及監(jiān)測目錄CONTENTS第六張，PPT共二十九頁，創(chuàng)作于2022年6月多種鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物都可產(chǎn)生呼吸抑制 藥物呼吸頻率潮氣量備注阿片類（嗎啡、芬太尼、瑞芬太尼等）不變組胺釋放作用可能使敏感病人發(fā)生支氣管痙攣，故有支氣管哮喘病史的病人宜避免應(yīng)用阿

4、片類鎮(zhèn)痛藥苯二氮卓類（咪唑安定、氯基安定、安定）低劑量的苯二氮卓類即可掩蓋機(jī)體對(duì)缺氧所產(chǎn)生的通氣反應(yīng)，低氧血癥未得到糾正，特別是未建立人工氣道通路的病人需慎用丙泊酚負(fù)荷劑量可能導(dǎo)致呼吸暫停，通常與速度及劑量直接相關(guān)，給予負(fù)荷劑量時(shí)應(yīng)緩慢靜脈推注，并酌情從小劑量開始，逐漸增加劑量達(dá)到治療目的。 呼吸功能的影響第七張，PPT共二十九頁，創(chuàng)作于2022年6月深度鎮(zhèn)靜咳嗽和排痰能力減弱影響呼吸功能恢復(fù)影響氣道分泌物清除增加肺部感染機(jī)會(huì)長期過度鎮(zhèn)靜氣管插管拔管延遲ICU住院時(shí)間延長病人治療費(fèi)用增加3 呼吸功能的影響第八張，PPT共二十九頁，創(chuàng)作于2022年6月不足呼吸淺促潮氣量減少氧飽和度降低 過深呼吸

5、頻率減慢幅度減小缺氧和/或二氧化碳蓄積 呼吸功能的影響 無創(chuàng)通氣病人尤其應(yīng)該引起注意第九張，PPT共二十九頁，創(chuàng)作于2022年6月密切觀察呼吸頻率幅度節(jié)律呼吸周期比呼吸形式常規(guī)監(jiān)測脈搏氧飽和度呼氣末二氧化碳動(dòng)脈血氧分壓二氧化碳分壓機(jī)械通氣病人定期監(jiān)測自主呼吸潮氣量、分鐘通氣量等 呼吸功能監(jiān)測第十張，PPT共二十九頁，創(chuàng)作于2022年6月ICU病人長期鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療期間，應(yīng)盡可能實(shí)施每日喚醒計(jì)劃。觀察病人神智，在病人清醒期間鼓勵(lì)其肢體運(yùn)動(dòng)與咯痰。在病人接受鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療的過程中，應(yīng)加強(qiáng)護(hù)理，縮短翻身、拍背的間隔時(shí)間。 呼吸功能支持吸痰評(píng)估痰量時(shí)機(jī)：按需 促進(jìn)呼吸道分泌物排出背部叩擊治療肺部理療體位引

6、流纖維支氣管鏡第十一張，PPT共二十九頁，創(chuàng)作于2022年6月 對(duì)急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)的肺保護(hù)ARDS發(fā)生率與病死率居高不下，是重癥醫(yī)學(xué) 一直面臨的臨床挑戰(zhàn)。參與通氣的肺泡明顯減少，大量肺泡塌陷是ARDS的重要特征。小潮氣量通氣和維持肺泡開放、避免呼吸機(jī)相關(guān)肺損傷是ARDS 保護(hù)性通氣策略的重要組成部分。鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜治療能降低呼吸氧耗，改善組織缺氧。鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜治療可以有效保證ARDS小潮氣 量通氣的實(shí)施。小潮氣量通氣策略是改善ARDS預(yù)后的重要措施。鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜治療改善人機(jī)同步性。人機(jī)不同步是導(dǎo)致呼吸機(jī)相關(guān)肺損傷的重要原因之一。鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜治療可以有效降低跨肺壓?？绶螇好黠@升高是導(dǎo)致呼吸機(jī)

7、相關(guān)肺損傷的另一重要原因。人機(jī)不同步可以導(dǎo)致跨肺壓的明顯升高，合適的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜治療在改善人機(jī)不同步性的同時(shí)，可以降低跨肺壓，減輕肺損傷。第十二張，PPT共二十九頁，創(chuàng)作于2022年6月鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治 循環(huán)功能的影響功能的影響鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療對(duì)循環(huán)功能的影響主要表現(xiàn)為血壓變化芬太尼對(duì)循環(huán)的抑制較嗎啡輕，血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、低血容量的病人宜選擇芬太尼鎮(zhèn)痛。苯二氮卓類鎮(zhèn)靜劑（特別是咪唑安定和安定）在給予負(fù)荷劑量時(shí)可發(fā)生低血壓，血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定尤其是低血容量的病人更易出現(xiàn)，因此，負(fù)荷劑量給藥速度不宜過快。丙泊酚所致的低血壓與全身血管阻力降低和輕度心肌抑制有關(guān)，老年人表現(xiàn)更顯著，注射速度和藥物劑量是導(dǎo)致低血壓的重

8、要因素4。第十三張，PPT共二十九頁，創(chuàng)作于2022年6月常規(guī)內(nèi)容 BP CVP HR 心電節(jié)律 循環(huán)功能監(jiān)測第十四張，PPT共二十九頁，創(chuàng)作于2022年6月鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療對(duì)循循環(huán)功能支持環(huán)功能的影響鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜不足時(shí)，病人可表現(xiàn)為血壓高、心率快，此時(shí)不要盲目給予藥物降低血壓或減慢心率，應(yīng)結(jié)合臨床綜合評(píng)估，充分鎮(zhèn)痛，適當(dāng)鎮(zhèn)靜，并酌情采取進(jìn)一步的治療措施。切忌未予鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜基礎(chǔ)治療即直接應(yīng)用肌松藥物。推薦意見2: 應(yīng)該盡量避免使用肌松藥物。只有在充分鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療的基礎(chǔ)上，方可以考慮使用肌松藥物。（C級(jí)）第十五張，PPT共二十九頁，創(chuàng)作于2022年6月休克時(shí)的器官保護(hù) 休克的本質(zhì)是組織細(xì)胞缺氧，糾正其缺氧

9、是治療休克的根本目的，臨床上主要通過增加氧輸送和降低氧耗來實(shí)現(xiàn)氧供需平衡，改善組織缺氧。盡管目前尚缺乏休克患者使用鎮(zhèn)靜治療的客觀證據(jù)，但鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜不容置疑的降低機(jī)體氧耗的作用，本身就是休克治療的重要組成部分。需要注意的是，休克患者實(shí)施鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜降低機(jī)體氧耗的同時(shí)，由于鎮(zhèn) 痛、鎮(zhèn)靜藥物對(duì)血管的擴(kuò)張及對(duì)自主神經(jīng)的抑制作用，可能使血壓和心輸出量下降，導(dǎo)致氧輸送下降。 因此，實(shí)施鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜治療需要平衡氧輸送和氧耗的關(guān)系。 鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜治療時(shí)低血壓的發(fā)生與前負(fù)荷及心 臟功能密切相關(guān)，實(shí)施鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜治療前，準(zhǔn)確評(píng)估 休克患者容量狀態(tài)及容量反應(yīng)性將有助于判斷血壓下降的風(fēng)險(xiǎn)。不同鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥物對(duì)休克血流動(dòng)力學(xué)影

10、響不盡相同。丙泊酚擴(kuò)張外周血管、直接抑制心肌，對(duì)心血管抑制明顯，使用后容易出現(xiàn)血壓下降。咪達(dá)唑侖擴(kuò)張外周血管，但心肌抑制較輕，總體對(duì)循環(huán)影響小。因此對(duì)休克患者實(shí)施鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜治療，可以根據(jù)患者血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)選擇不同藥物，既能達(dá)到鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜和降低氧耗的目的，又能避免對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響。 第十六張，PPT共二十九頁，創(chuàng)作于2022年6月阿片類鎮(zhèn)痛藥加強(qiáng)鎮(zhèn)靜藥物的作用干擾對(duì)重癥病人的病情觀察引起幻覺加重?zé)┰攴姨峥焖凫o脈注射可引起胸、腹壁肌肉強(qiáng)直4；哌替啶大劑量使用時(shí)，可導(dǎo)致神經(jīng)興奮癥狀（如欣快、瞻妄、震顫、抽搐）。 長時(shí)間鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療影響神經(jīng)功能的觀察和評(píng)估，應(yīng)堅(jiān)持每日喚醒以評(píng)估神經(jīng)肌肉系統(tǒng)功能 神

11、經(jīng)肌肉功能監(jiān)測第十七張，PPT共二十九頁，創(chuàng)作于2022年6月鎮(zhèn)痛 神經(jīng)肌肉功能影響治療對(duì)神經(jīng)肌肉功能的影響苯二氮卓類鎮(zhèn)靜劑可能引起躁動(dòng)甚至譫妄等反常興奮反應(yīng)。丁酰苯類藥物易引起錐體外系反應(yīng)，此與氟哌啶醇的一種活性代謝產(chǎn)物有關(guān)，多見于少年兒童，氟哌啶醇較氟哌利多常見，苯二氮卓類藥物能有效控制錐體外系癥狀。丙泊酚可減少腦血流，降低顱內(nèi)壓(ICP)，降低腦氧代謝率(CMRO2)，氟哌利多亦能使腦血管收縮，腦血流減少，顱內(nèi)壓降低，但不降低腦代謝率。此二種鎮(zhèn)靜劑對(duì)顱內(nèi)壓升高病人有利，對(duì)腦缺血病人需加強(qiáng)監(jiān)測，慎重應(yīng)用4。第十八張，PPT共二十九頁，創(chuàng)作于2022年6月 神經(jīng)肌肉功能影響ICU病人出現(xiàn)骨骼

12、肌無力的原因是多方面的，與神經(jīng)肌肉阻滯治療相關(guān)的不良反應(yīng)大概分為兩類，一是神經(jīng)肌肉阻滯延長，與神經(jīng)肌肉阻滯劑或其代謝產(chǎn)物的蓄積相關(guān)，停藥后神經(jīng)肌肉功能恢復(fù)時(shí)間可增加50100%。另一類是急性四肢軟癱性肌病綜合征（AQMS），表現(xiàn)為急性輕癱、肌肉壞死致磷酸肌酸激酶升高和肌電圖異常三聯(lián)癥。初始是神經(jīng)功能障礙，數(shù)天或數(shù)周后發(fā)展為肌肉萎縮和壞死。AQMS與長時(shí)間神經(jīng)肌肉阻滯有關(guān)，應(yīng)強(qiáng)調(diào)每日停藥觀察。其它相關(guān)因素中以皮質(zhì)激素最引人注意，有報(bào)道同時(shí)接受皮質(zhì)激素和神經(jīng)肌肉阻滯治療的病人AQMS發(fā)生率高達(dá)30%，因此，對(duì)同時(shí)接受神經(jīng)肌肉阻滯和皮質(zhì)激素治療的病人，應(yīng)盡一切努力及早停止使用神經(jīng)肌肉阻滯劑5第十九張

13、，PPT共二十九頁，創(chuàng)作于2022年6月 對(duì)腦功能保護(hù)降低顱內(nèi)壓，維持腦灌注是目前腦保護(hù)的主要 內(nèi)容。腦功能障礙患者實(shí)施鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜治療的目的 不單純是為了減輕應(yīng)激反應(yīng)，控制疼痛、焦慮和躁 動(dòng)，重要的是通過降低顱內(nèi)壓，減少腦氧耗，控制抽 搐和癲癇等，達(dá)到實(shí)現(xiàn)腦保護(hù)的目的。鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜已 成為腦功能障礙患者重要的治療組成部分。 鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜治療能降低顱內(nèi)壓：有效實(shí)施鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜治療可以防止動(dòng)脈血壓升高，減少腦血流，降低顱內(nèi)壓。 鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜治療可以增加腦的氧輸送，降低腦代謝和腦氧耗。合適的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜治療能有效降低譫妄的發(fā)生率，控制譫妄與癲癇，對(duì)腦功能障礙者具有重要的臨床意義。 第二十張，PPT共二十九頁，

14、創(chuàng)作于2022年6月消化功能 消化功能監(jiān)測阿片類鎮(zhèn)痛藥可抑制腸道蠕動(dòng)導(dǎo)致便秘，并引起惡心、嘔吐、腸絞痛及奧狄括約肌痙攣；酌情應(yīng)用刺激性瀉藥可減少便秘，止吐劑尤其是氟哌利多能有效預(yù)防惡心、嘔吐。肝功能損害可減慢苯二氮卓類藥物及其活性代謝產(chǎn)物的清除，肝酶抑制劑也會(huì)改變大多數(shù)苯二氮卓類藥物代謝，肝功能障礙或使用肝酶抑制劑的病人應(yīng)及時(shí)調(diào)節(jié)劑量。第二十一張，PPT共二十九頁，創(chuàng)作于2022年6月消化功能 消化功能監(jiān)測胃腸粘膜損傷是非甾體抗炎藥最常見的不良反應(yīng)，可表現(xiàn)為腹脹、消化不良、惡心、嘔吐、腹瀉和消化道潰瘍，嚴(yán)重者可致穿孔或出血。預(yù)防措施包括對(duì)有高危因素的病人宜慎用或不用；選擇不良反應(yīng)較小的藥物或劑

15、型；預(yù)防性使用H2受體拮抗劑和前列腺素E制劑4。非甾體抗炎藥還具有可逆性肝損害作用，特別是對(duì)肝功能衰竭或營養(yǎng)不良造成的谷胱甘肽儲(chǔ)備枯竭的病人易產(chǎn)生肝毒性。第二十二張，PPT共二十九頁，創(chuàng)作于2022年6月大劑量嗎啡興奮交感神經(jīng)中樞促進(jìn)兒茶酚胺釋放增加肝糖原分解血糖升高加強(qiáng)血糖監(jiān)測和調(diào)控丙泊酚脂肪乳劑為載體甘油三脂水平升高減少脂肪乳劑供給量 代謝功能監(jiān)測丙泊酚輸注綜合征是由于線粒體呼吸鏈功能衰竭而導(dǎo)致脂肪酸氧化障礙，發(fā)生在長時(shí)間大劑量應(yīng)用丙泊酚的病人(5 mg/kg/h)，表現(xiàn)為進(jìn)展性心臟衰竭、心動(dòng)過速、橫紋肌融解、代謝性酸中毒、高鉀血癥。唯一有效的治療措施是立即停藥并進(jìn)行血液凈化治療，同時(shí)加強(qiáng)

16、對(duì)癥支持6,7。第二十三張，PPT共二十九頁，創(chuàng)作于2022年6月藥物影響阿片類（嗎啡、芬太尼、瑞芬太尼等）尿潴留氯羥安定的溶劑丙二醇大劑量長時(shí)間輸注可能引起急性腎小管壞死、乳酸酸中毒及滲透性過高狀態(tài)8非甾體抗炎藥（對(duì)乙酰氨基酚）腎功能損害8 腎臟功能監(jiān)測祈福醫(yī)院第二十四張，PPT共二十九頁，創(chuàng)作于2022年6月凝血功能 非甾體抗炎藥可抑制血小板凝聚導(dǎo)致出血時(shí)間延長，大劑量引起低凝血酶原血癥，可考慮補(bǔ)充維生素K以防治 免疫功能 研究發(fā)現(xiàn)，長期使用阿片樣物質(zhì)或阿片樣物質(zhì)依賴成癮病人中免疫功能普遍低下9, 疼痛作為應(yīng)激本身對(duì)機(jī)體免疫功能有抑制作用10。在進(jìn)行疼痛治療時(shí)，鎮(zhèn)痛藥物能夠緩解疼痛所致的免

17、疫抑制，同時(shí)鎮(zhèn)痛藥物本身可導(dǎo)致免疫抑制，如何調(diào)節(jié)好疼痛、鎮(zhèn)痛藥物、免疫三者之間關(guān)系尚需深入研究。 其他功能監(jiān)測第二十五張，PPT共二十九頁，創(chuàng)作于2022年6月鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜治療是重癥患者常規(guī)治療的重要組成部分，不僅是消除疼痛、焦慮和恐懼，更重要的是降低應(yīng)激，實(shí)現(xiàn)器官保護(hù)作用。認(rèn)識(shí)的進(jìn)步，改變和深化了鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜的目標(biāo)，也使鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜治療與血流動(dòng)力學(xué)支持、機(jī)械通氣、持續(xù)腎臟替代等具有 同樣的臨床地位，成為重癥醫(yī)學(xué)器官功能保護(hù)和功 能障礙預(yù)防中不可或缺的重要措施。鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜治 療已經(jīng)進(jìn)入器官功能保護(hù)的新時(shí)代。第二十六張，PPT共二十九頁，創(chuàng)作于2022年6月 FROM1.Jacobi J ,Frase

18、r GL ,Coursin DB ,et al. Clinical practice guideline for the sustained use of sedatives and analgesics in the critically ill adult. Crit Care Med, 2002; 30: 119141. 2.Nikoda V et al.Clinical aspects of using patient-controlled analgesia with NSAIDs agents in postoperative period.Anesteziol-Reanimato

19、l.2003 Sep-Oct;(5):56- 59. 3.MacLaren R, Sullivan PW. Pharmacoeconomic modeling of lorazepam, midazolam, and propofol for continuous sedation in critically ill patients. Pharmacotherapy. 2005 Oct;25(10):1319-28. 4. 陳伯鑾主編: 臨床麻醉藥理. 第一版. 人民衛(wèi)生出版社. 2000年7月. 5 . Michael J，Jay Cowen, Heidi DeBlock, et al. Clinical practice guidelines for sustained neuromuscular blockade in the adult critically ill patient. Crit Care Med, 2002; 30（1）:142156.第二十七張，PPT共二十九頁，創(chuàng)作于2022年6月 FROM 6. Wolf A, Weir P, Segar P, Stone J, et al. Impaired fatty acid oxidation in propofol infusion syndrome. Lancet