立普妥動(dòng)粥疾病知識(shí)

1、立普妥動(dòng)粥疾病知識(shí)血脂異常及動(dòng)脈粥樣硬化目 錄了解脂質(zhì)及脂蛋白血脂異常的定義、診斷標(biāo)準(zhǔn)及治療動(dòng)脈粥樣硬化基礎(chǔ)知識(shí)他汀在抗動(dòng)脈粥樣硬化中的作用什么是血脂中性脂肪血脂類脂甘油三酯膽固醇磷脂糖脂固醇類固醇非脂化脂肪酸0.951.0061.021.101.101.20204060801000密度 (g/ml)直徑 (nm)VLDL510VLDL殘粒IDLVLDL乳糜殘粒HDL3HDL2乳糜微粒LDL臨床常依據(jù)超速離心法對(duì)血漿脂蛋白分類LDL-C：低密度脂蛋白膽固醇HDL-C：高密度脂蛋白膽固醇VLDL：極低密度脂蛋白膽固醇IDL：中間密度脂蛋白膽固醇TC mg/dl 0.0259mmol/L (或除3

2、8.6)HDL-C mg/dl 0.0259mmol/L (或除38.6)LDL-C mg/dl 0.0259mmol/L (或除38.6)TG mg/dl 0.0113mmol/L (或除86.8)血脂單位換算：mmol/L vs. mg/dlCM可能及AS有關(guān)VLDL水平升高是CHD的危險(xiǎn)因子IDL一直被認(rèn)為具有致AS作用LDL是首要的致AS因子。經(jīng)過(guò)氧化或其他化學(xué)修飾后的LDL，具有更強(qiáng)的致AS作用HDL被認(rèn)為是一種抗動(dòng)脈粥樣硬化的血漿脂蛋白，是冠心病的保護(hù)因子。各種脂蛋白的臨床意義：LDL最受關(guān)注，是首要的致AS因子LDL-C越低越好, HDL-C越高越好LDLCMVLDLHDL目 錄

3、了解脂質(zhì)及脂蛋白血脂異常的定義、診斷標(biāo)準(zhǔn)及治療動(dòng)脈粥樣硬化基礎(chǔ)知識(shí)他汀在抗動(dòng)脈粥樣硬化中的作用臨床血脂檢查 各個(gè)醫(yī)院化驗(yàn)室正常值范圍不一致；不同危險(xiǎn)分層的患者目標(biāo)血脂范圍不一樣?！罢Ｖ捣秶辈⒉贿m合用于指導(dǎo)臨床用藥血脂異常的治療原則(2007年中國(guó)成人血脂異常防治指南)最主要目的是為了防治心腦血管疾病進(jìn)行調(diào)脂治療時(shí)，將降低LDL-C作為首要目標(biāo)根據(jù)危險(xiǎn)因素對(duì)患者進(jìn)行全面評(píng)價(jià)，決定治療措施及血脂的目標(biāo)水平必須堅(jiān)持控制飲食和改善生活方式需要定期地進(jìn)行調(diào)脂療效和藥物不良反應(yīng)的監(jiān)測(cè) 2007中國(guó)成人血脂異常防治指南血脂異常分層切點(diǎn)(2007年中國(guó)成人血脂異常防治指南)2007中國(guó)成人血脂異常防治指南

4、 分層 TC LDL-C HDL-C TG 合適范圍 200mg/dl 130mg/d 40mg/dl 150mg/dl 邊緣升高201239mg/dl 130159mg/dl150199mg/dl 升高240mg/d 160mg/dl 60mg/dl 200mg/dl 降低 40mg/d冠心病等危癥缺血性腦卒中/TIA周圍動(dòng)脈疾病腹主動(dòng)脈瘤糖尿病 冠心病等危癥：致主要冠脈事件的危險(xiǎn)及冠心病相當(dāng)?shù)囊恍┡R床情況或疾病，包括:其他心血管危險(xiǎn)因素2007中國(guó)成人血脂異常防治指南 吸煙 肥胖（BMI28Kg/m2） 低HDL-C血癥（HDL-C40mg/dl） 早發(fā)缺血性心血管病家族史（一級(jí)男性親屬發(fā)

5、病時(shí)55歲，一級(jí)女性親屬發(fā)病時(shí)65歲） 年齡（男性45歲，女性55歲）高危和極高危 穩(wěn)定型冠心病 糖尿?。ú缓喜⑷魏涡难芗膊。?其他冠心病等危癥(如:卒中或TIA等)高危極高危 急性冠脈綜合征 糖尿病+心血管疾病高血壓 + CV危險(xiǎn)因素 + LDL-C 160mg/dl血脂異?；颊唛_(kāi)始治療的LDL-C值及治療目標(biāo)值危險(xiǎn)等級(jí)TLC開(kāi)始藥物治療開(kāi)始治療目標(biāo)值低危:(10年危險(xiǎn)性160LDL-C190LDL-C130LDL-C 160LDL-C 100LDL-C 100LDL-C80LDL-C 80LDL-C80TLC：治療性生活方式改變2007中國(guó)成人血脂異常防治指南ASCVD 管理成為新指南關(guān)

6、注的焦點(diǎn)降低ASCVD風(fēng)險(xiǎn)和事件被指南一致推薦為治療的最終目標(biāo)ASCVD2013 ACC/AHA cholesterol guideline2014 NLA DYS management recommendation(draft)2013 IAS positioning paper2014 NICE guidelineASCVD :讓我們更關(guān)注于膽固醇相關(guān)疾病ASCVD skvdAtherosclerotic Cardiovascular Disease Raised from 2013 ACC/AHA Cholesterol Guideline, and included in the We

7、bster Medical dictionary Stone NJ, et al. JACC. 2013, doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002.2013ACC/AHA指南定義臨床確診的ASCVD為：急性冠脈綜合征心肌梗死的病史穩(wěn)定或不穩(wěn)定心絞痛冠狀動(dòng)脈血管重建術(shù)動(dòng)脈粥樣硬化源性的卒中或TIA（新增）外周動(dòng)脈疾病或血管重建術(shù)（新增）-韋氏醫(yī)學(xué)網(wǎng)絡(luò)辭典對(duì)ASCVD全新的注音指南推薦：在關(guān)注血脂水平之外，要全面評(píng)估心血管病風(fēng)險(xiǎn)患者類型具體描述危險(xiǎn)分層臨床確診的動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病（ASCVD）心肌梗死或其他急性冠脈綜合征極高風(fēng)險(xiǎn)短暫性腦缺血發(fā)作缺血性卒中外周動(dòng)脈粥樣硬化

8、性疾病其他動(dòng)脈粥樣硬化性疾病，如：冠狀動(dòng)脈粥樣硬化、頸動(dòng)脈斑塊 管腔狹窄50%等糖尿病伴2個(gè)ASCVD主要危險(xiǎn)因素*伴終末靶器官損害#伴0-1個(gè)ASCVD主要危險(xiǎn)因素*且無(wú)終末靶器官損害#高風(fēng)險(xiǎn)原發(fā)性高膽固醇血癥LDL-c190mg/dl慢性腎病3B期或4期3個(gè)ASCVD主要危險(xiǎn)因素Jacobson TA, et al. J Clin Lipidol. 2014 Sep-Oct;8(5):473-88* ASCVD主要危險(xiǎn)因素: 1. 男性45歲，女性55歲；2. 早發(fā)冠心病家族史（一級(jí)親屬中男性患病年齡55歲、女性65歲）；3. 目前吸煙；4. 高血壓(140/ 90mmHg, 或正在接受降

9、壓藥物治療)；5. 低HDL-C，男性40mg/dl，女性50mg/dl#終末靶器官損害：尿白蛋白/肌酐比值增加（30mg/g）；慢性腎??；視網(wǎng)膜病變2014英國(guó)NICE血脂指南將阿托伐他汀作為CVD預(yù)防一線治療推薦BMJ 2014;349:g4356 doi: 10.1136/bmj.g4356 (Published 18 July 2014)2014年7月， 2014 英國(guó)NICE血脂指南發(fā)布，對(duì)心血管疾病一級(jí)/二級(jí)預(yù)防的他汀治療策略提出新推薦：阿托伐他汀在以下人群被作為一線推薦人群他汀推薦一級(jí)預(yù)防(風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估10%)阿托伐他汀 20mg1型糖尿病阿托伐他汀 20mg2型糖尿病(風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估10

10、%)阿托伐他汀 20mg二級(jí)預(yù)防阿托伐他汀 80mg 或能夠耐受的最大劑量慢性腎臟疾病(CKD)(EGFR60 ml/min/1.73m2和/或蛋白尿)阿托伐他汀 20mg推廣信息：樹(shù)立心血管患者危險(xiǎn)分層管理觀念通過(guò)分層找出心內(nèi)科的“重病人”患者類型具體描述ASCVD危險(xiǎn)分層臨床確診的ASCVD心肌梗死極高風(fēng)險(xiǎn)其他急性冠脈綜合征（包括不穩(wěn)定型心絞痛）冠心病糖尿病伴2個(gè)ASCVD主要危險(xiǎn)因素伴終末靶器官損害伴0-1個(gè)ASCVD主要危險(xiǎn)因素且無(wú)終末靶器官損害高風(fēng)險(xiǎn)原發(fā)性高膽固醇血癥LDL-c190mg/dl高風(fēng)險(xiǎn)慢性腎病3期或4期高風(fēng)險(xiǎn)3個(gè)ASCVD主要危險(xiǎn)因素高風(fēng)險(xiǎn)Stone NJ, et al

11、. J Am Coll Cardiol. 2014; 63(25 Pt B):2889-934急性心肌梗死不穩(wěn)定型心絞痛冠心病合并糖尿病2014 NLA指南ASCVD危險(xiǎn)分層（節(jié)選）美國(guó)脂質(zhì)學(xué)會(huì)（NLA)調(diào)脂治療風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)、治療目標(biāo)值及起始值危險(xiǎn)分層標(biāo)準(zhǔn)治療目標(biāo)值治療起始值LDL-C mg/dL低危0-1項(xiàng)主要ASCVD危險(xiǎn)因素考慮其他可能存在的風(fēng)險(xiǎn)指標(biāo)100160中危2項(xiàng)主要ASCVD危險(xiǎn)因素推薦量化風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分考慮其他風(fēng)險(xiǎn)指標(biāo)100130高危3項(xiàng)主要ASCVD危險(xiǎn)因素糖尿病*（1型或2型）0-1項(xiàng)其他主要ASCVD危險(xiǎn)因素且無(wú)終末臟器受損證據(jù)慢性腎臟病3或4期LDL-C190mg/dL預(yù)計(jì)1

12、0年CHD硬風(fēng)險(xiǎn)10%100100很高危ASCVD*糖尿病*（1型或2型）2項(xiàng)其他主要ASCVD危險(xiǎn)因素或終末器官受損證據(jù)7070*對(duì)于合并ASCVD或糖尿病患者，無(wú)論基線致粥樣硬化膽固醇水平如何，均應(yīng)予以中或高強(qiáng)度的他汀治療。目 錄了解脂質(zhì)及脂蛋白血脂異常的定義、診斷標(biāo)準(zhǔn)及治療動(dòng)脈粥樣硬化基礎(chǔ)知識(shí)他汀在抗動(dòng)脈粥樣硬化中的作用正常動(dòng)脈壁由內(nèi)膜、中膜和外膜組成正常動(dòng)脈壁的結(jié)構(gòu)和功能外膜內(nèi)膜內(nèi)皮組織 止血和凝血 調(diào)節(jié)血管緊張度 調(diào)節(jié)血管通透性內(nèi)皮組織內(nèi)皮組織黏附分子中膜動(dòng)脈粥樣硬化：慢性、進(jìn)行性病理改變炎癥加重，脂質(zhì)核心增大SMC和纖維組織減少不穩(wěn)定斑塊形成，發(fā)生破裂 斑塊破裂導(dǎo)致斑塊內(nèi)物質(zhì)溢出和

13、急性血栓形成不穩(wěn)定斑塊破裂后斑塊發(fā)展內(nèi)膜增厚粥樣瘤形成正常動(dòng)脈內(nèi)皮功能紊亂內(nèi)皮功能減退 LDL進(jìn)入動(dòng)脈壁LDL被氧化 單核細(xì)胞浸潤(rùn)LDL進(jìn)入動(dòng)脈壁、被氧化，內(nèi)皮功能紊亂持續(xù)存在泡沫細(xì)胞形成 SMC遷移，合成纖維組織血管壁炎癥，脂質(zhì)核心形成 并發(fā)癥 泡沫細(xì)胞脂質(zhì)條紋中期損傷粥樣硬化纖維斑塊復(fù)合性病變/破裂發(fā)生 動(dòng)脈粥樣硬化斑塊有穩(wěn)定&不穩(wěn)定區(qū)分分類脂質(zhì)核心纖維帽炎癥斑塊偏心破裂穩(wěn)定性斑塊小厚少不偏心不易破裂不穩(wěn)定性斑塊大薄多偏心易于破裂穩(wěn)定性斑塊不穩(wěn)定性斑塊冠狀動(dòng)脈粥樣硬化引起心肌缺血的機(jī)制不穩(wěn)定型心絞痛心肌梗死其他急性冠脈綜合征相關(guān)事件穩(wěn)定型 (勞力型)心絞痛不穩(wěn)定斑塊穩(wěn)定斑塊動(dòng)脈粥樣硬化斑塊

14、是引起相關(guān)疾病的罪魁禍?zhǔn)讋?dòng)脈粥樣硬化具有全身廣泛存在的特點(diǎn)動(dòng)脈粥樣硬化是沉默的、無(wú)處不在的“不定時(shí)炸彈”缺血性卒中 冠心病外周動(dòng)脈疾病腎動(dòng)脈硬化：高血壓、腎功能不全冠心病 -動(dòng)脈粥樣硬化在心臟的表現(xiàn) 冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病，簡(jiǎn)稱為冠心病(Coronary Heart Disease, CHD)：指冠狀動(dòng)脈粥樣硬化使管腔堵塞，導(dǎo)致心肌缺血、缺氧而引起的心臟病冠心病的臨床類型無(wú)癥狀性心肌缺血心絞痛心肌梗死缺血性心肌病猝死冠心病二級(jí)預(yù)防標(biāo)準(zhǔn)治療A：阿司匹林 (Aspirin)、ACEI / ARB、抗心絞痛 ( Anti Angina Pectoris )B：- 阻滯劑、控制血壓 (Blood p

15、ressure)C：控制膽固醇 (Cholesterol)、戒煙 (Cigarette)D：控制糖尿病 (Diabetes)、控制飲食 (Diet)E：運(yùn)動(dòng) (Exercise)、疾病教育 (Education)重點(diǎn)急性腦血管病急性起病急性缺血性腦血管病 血管閉塞，腦血流中斷,引起急性臨床事件，俗稱“腦?！?、“腦血栓”急性出血性腦血管病 血管破裂，腦血液破入血管外 ,引起急性臨床事件，俗稱“腦溢血”幻燈僅供內(nèi)部學(xué)習(xí)腦血管疾病分類依據(jù)神經(jīng)功能缺失持續(xù)時(shí)間 24h-腦卒中依據(jù)病情嚴(yán)重程度 小卒中（minor stroke） 大卒中（major stroke） 靜息性卒中（silent stroke

16、）依據(jù)病理性質(zhì) 缺血性卒中（ischemic stroke）-腦梗死 出血性卒中（hemorrhagic stroke） 腦出血 蛛網(wǎng)膜下腔出血幻燈僅供內(nèi)部學(xué)習(xí)動(dòng)脈粥樣硬化斑塊血栓形成栓子脫落堵塞遠(yuǎn)端原位血栓栓塞 60-80%的缺血性卒中與動(dòng)脈粥樣硬化有關(guān)1 在中國(guó)，缺血性卒中患者65% 存在顱內(nèi)外動(dòng)脈粥樣硬化2高山教授珠海會(huì)報(bào)告趙性泉，2009中國(guó)ICAS報(bào)告動(dòng)脈粥樣硬化是缺血性卒中的重要危險(xiǎn)因素幻燈僅供內(nèi)部學(xué)習(xí)他汀成為卒中二級(jí)預(yù)防的基石Antiplatelet抗血小板藥Statins 他汀Antihypertensive降壓藥Stroke. 2007;38:1110-1112所有的動(dòng)脈粥樣

17、硬化性卒中患者，均應(yīng)該接受以他汀為基礎(chǔ)的“三大藥物”的卒中二級(jí)預(yù)防策略他汀、抗血小板、和降壓的治療.Lancet. 2009;373:1849-60所有動(dòng)脈粥樣硬化性卒中患者，均應(yīng)接受抗血小板藥、他汀、降壓藥的ASA治療方案 卒中二級(jí)預(yù)防基本方案：ASA幻燈僅供內(nèi)部學(xué)習(xí)目 錄了解脂質(zhì)及脂蛋白血脂異常的定義、診斷標(biāo)準(zhǔn)及治療動(dòng)脈粥樣硬化基礎(chǔ)知識(shí)他汀在抗動(dòng)脈粥樣硬化中的作用他汀類藥物的偶然發(fā)現(xiàn)：開(kāi)啟了藥物抗動(dòng)脈粥樣硬化的序曲1976年，日本生化學(xué)家Akira Endo試圖尋找一種新的抗生素。在研究真菌代謝及膽固醇合成關(guān)系的過(guò)程中，首次從桔青霉菌(Penicillium Citrinum)提取液中獲得

18、美伐他汀(Mevastatin)，開(kāi)啟了他汀時(shí)代的序曲20世紀(jì)80年代：動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和人體試驗(yàn)均證實(shí)，他汀類藥物確實(shí)可以抑制膽固醇合成他?。喝娓深A(yù)動(dòng)脈粥樣硬化全過(guò)程降低LDL-C穩(wěn)定/逆轉(zhuǎn)斑塊 降低事件內(nèi)皮功能失調(diào)炎癥/氧化斑塊形成不穩(wěn)定斑塊破裂和血栓形成他汀類藥物降脂作用機(jī)制他汀類藥物競(jìng)爭(zhēng)性的抑制HMG-CoA還原酶的活性膽固醇的合成LDL受體數(shù)量LDL-C清除脂蛋白合成LDL-C水平Athyros VG, et al. CURRENT MEDICAL RESEARCH AND OPINION. 2002;18(4):220-228.立普妥 -中國(guó)批準(zhǔn)降脂療效最強(qiáng)他汀辛伐他汀瑞舒伐他汀立普妥降低LDL-C穩(wěn)定/逆轉(zhuǎn)斑塊 降低事件內(nèi)皮功能失調(diào)炎癥/氧化斑塊形成不穩(wěn)定斑塊破裂和血栓形成他?。喝娓深A(yù)動(dòng)脈粥樣硬化全過(guò)程穩(wěn)定斑塊Shishehbor MH, et al. Circu