危重病人的觀察和護理

1、危重病人的基礎(chǔ)護理危重患者的定義病情嚴(yán)重，隨時可能發(fā)生生命危險的患者。 呼吸困難 大出血昏迷心跳驟停大手術(shù)后 我們在遇到這些病人的時候，應(yīng)運用多種感官的視觸聽聞功能，通過運用先進的監(jiān)護設(shè)備去觀察病情，獲取病情信息的資料，判斷疾病的嚴(yán)重程度和性質(zhì)，以便及時發(fā)現(xiàn)病情變化，并做出迅速有效的治療決策。病情觀察是臨床護理工作中的一項重要內(nèi)容，也是護理危重患者的先決條件，患者生命體征的改變、意識和瞳孔的改變、精神狀態(tài)的紊亂、排泄物的異常等都能提示危重患者的情況。護理人員應(yīng)具備的素質(zhì)廣博的醫(yī)學(xué)知識高度的責(zé)任心敏銳的觀察能力全面的分析判斷能力 病情觀察的方法觀察是指仔細的查看客觀事物和現(xiàn)象。病情觀察是通過視、

2、聽、觸、嗅覺等感覺器官及輔助工具來獲得患者資料的過程。通過視覺患者的癥狀、體征（呼吸困難的表現(xiàn)、面色口唇、鞏膜、皮膚、疼痛的各種表現(xiàn)）動作（腹痛病人捧腹）對患者現(xiàn)存的或潛在的不安全因素（床欄過低、墜床、傷人或自傷、地板光滑、交叉感染等）患者周圍環(huán)境狀況（病房的整潔、濕度50%-60%、溫度18-2222-24、光線、音響35-45dB等）（南丁格爾的環(huán)境學(xué)說）通過聽覺聽取患者主訴聽診可以了解患者的心率、心律、呼吸音的異常變化聽監(jiān)護儀、呼吸機等儀器報警的聲音患者呼吸聲音的異常、咳嗽等。（eg）通過觸覺了解患者身體某部的結(jié)構(gòu)功能是否正常：脈搏過速或過快皮膚的溫度，干燥或濕冷足背動脈是否有搏動兩側(cè)肢

3、體溫度是否一致皮下氣腫（握雪感）、水腫腹部的壓痛、反跳痛通過嗅覺呼吸的氣味（糖尿病酮癥酸中毒、有機磷農(nóng)藥中毒）排泄物的氣味周圍環(huán)境的氣味（注意通風(fēng)換氣）通過醫(yī)療儀器設(shè)備我們知道，人是一個統(tǒng)一的整體，局部的創(chuàng)傷、手術(shù)、感染等結(jié)構(gòu)和功能的改變將引起身心的整體反應(yīng)。除了觀察病人，我們還需要利用現(xiàn)代化的儀器設(shè)備來監(jiān)護危重病人的全身功能狀況，以即使發(fā)現(xiàn)潛在的危險，主要是心肺腎腦等重要臟器功能的改變。這種改變憑醫(yī)護人員的感官一時不能察覺或來不及察覺，而精密的電腦化的監(jiān)護儀器可及時發(fā)現(xiàn)或報警，這些屬于重癥監(jiān)護學(xué)，是一門新興的技術(shù)，這種技術(shù)應(yīng)用了大量先進的儀器設(shè)備。儀器設(shè)備的局限性儀器設(shè)備必須與對病人的臨床觀

4、察聯(lián)系起來，不能只會看機器，要重視對病人的觀察以及病人的主訴。 病情觀察是護理人員應(yīng)掌握的一種技能，是一切科學(xué)工作的基礎(chǔ)， 為危重患者的搶救贏得時間。注意不同的疾病觀察側(cè)重點也不同。病情觀察的內(nèi)容一般情況的觀察：生命體征 ：T、P、R、Bp意識瞳孔心理狀態(tài)自理能力其他一般情況的觀察發(fā)育飲食與營養(yǎng)表情與面容體位與姿勢睡眠皮膚與黏膜嘔吐物排泄物判斷發(fā)育的指標(biāo)年齡與智力、身高、體重以及第二性征之間的關(guān)系飲食與營養(yǎng) 合理的飲食與營養(yǎng)是人類健康的 根本，均衡的飲食和營養(yǎng)不僅可以預(yù)防疾病，還可幫助診斷和治療疾病，促進康復(fù)。 營養(yǎng)良好毛發(fā)濃密有光澤皮膚光澤，彈性好指甲粉色，堅實肌肉結(jié)實，皮下脂肪豐滿，有彈性

5、 營養(yǎng)不良毛發(fā)缺乏自然光澤，干燥稀疏皮膚無光澤，干燥彈性差，膚色過淡或過深指甲粗糙，無光澤，易斷裂肌肉松弛無力，皮下脂肪菲薄營養(yǎng)完全胃腸外營養(yǎng)（TPN）腸道內(nèi)營養(yǎng) 表情與面容-急性病容 急性感染性疾病或發(fā)熱疾病的早期，病人的一般狀況較好時可表現(xiàn)為：面色潮紅，鼻翼煽動，呼吸粗大，口唇干燥，皮膚發(fā)熱，表情痛苦等。見于大葉性肺炎、瘧疾等。表情與面容-慢性病容 慢性消耗性疾病，如肺結(jié)核、長期發(fā)熱、惡性腫瘤患者，由于久病體虛，消耗多，營養(yǎng)狀況差，往往表現(xiàn)為：面肌消瘦，面色蒼白或有色素沉著，表情淡漠，雙目無神，精神萎靡，說話費力等。表情與面容-病危面容 面肌消瘦，面色蒼白或鉛灰，表情淡漠，雙目無神，眼眶凹

6、陷，鼻骨嵴聳，見于大出血、嚴(yán)重休克、脫水、急性腹膜炎等患者。體位與姿勢體位指患者身體在臥位時所處的狀態(tài)姿勢是指舉止的狀態(tài)。體位自主體位 被動體位強迫體位多數(shù)病人一般安靜平臥，活動自如，稱為自主體位（自動體位）神志不清、意識喪失或極度衰弱者，因不能隨意移動其四肢和軀干，需由旁人搬動，稱為被動體位。由于疾病的影響，被迫采取某種姿勢以減輕痛苦，稱為強迫體位（例如胸膜炎或胸腔積液的患者）。對于強迫體位和被動體位患者應(yīng)注意皮膚護理，預(yù)防壓瘡的出現(xiàn)。強迫仰臥位患者仰臥，雙腿屈曲，借以減輕腹部肌肉的緊張程度，見于急性腹膜炎。強迫俯臥位俯臥位可減輕背部肌肉的緊張程度。見于脊柱疾病強迫停立位見于心絞痛。輾轉(zhuǎn)體位

7、輾轉(zhuǎn)反側(cè)，坐立不安。見于膽石癥、腎絞痛角弓反張位頸、脊背肌肉強直，出現(xiàn)頭向后仰，胸腹前凸，背過伸，軀干呈弓形，見于破傷風(fēng)。見于破傷風(fēng)強迫側(cè)臥位患有胸膜炎或胸腔積液的患者，往往喜歡睡在病側(cè)，使這一側(cè)的呼吸運動減少，減輕疼痛，又不使積液壓迫健側(cè)肺臟，讓健側(cè)肺的呼吸運動可以增強，達到代償?shù)哪康摹６俗粑◤娖茸唬?患有嚴(yán)重心力衰竭的患者，往往采取坐位，兩手支撐在床邊或椅背上，用輔助肌幫助呼吸，這種體位稱為端坐呼吸，因為它可使橫膈下降，利于呼吸運動，減少下肢的血液回流，減輕心肺負擔(dān)，使呼吸困難得到減輕。姿勢是指舉止的狀態(tài)。健康成人軀干端正，肢體動作靈活適度。患者的動靜姿勢與疾病有密切關(guān)系。睡眠評估的

8、內(nèi)容每晚睡多長時間通常的就寢時間和起床時間是否有午睡的習(xí)慣、睡多長時間睡前是否服安眠藥及有無特殊習(xí)慣是否很快入睡、睡后是否易被驚醒、是否打鼾夜間醒來的次數(shù)及原因睡眠過程中有無異常情況，如失眠、夢游等晨起是否感覺精力充沛皮膚與黏膜 某些疾病的癥狀，可通過皮膚黏膜的變化表現(xiàn)出來，在觀察時應(yīng)注意皮膚黏膜的顏色、溫度、濕度、彈性、出血、水腫等情況。以皮膚為例顏色（蒼白 、發(fā)紅 、發(fā)紺 、黃染 、色素沉著 、色素脫失）濕度 彈性 皮疹 皮下出血 蜘蛛痣 、肝掌 水腫 皮下出血 出血點（瘀點 ）1-2mm紫癜 3-5mm瘀斑 大于5mm片狀出血并伴有皮膚顯著隆起稱為血腫 。皮膚蒼白 -貧血、休克皮膚發(fā)紅

9、-發(fā)熱鞏膜皮膚黃染-肝膽疾病、溶血性疾 病紫紺 -缺氧皮膚濕冷 -較嚴(yán)重的休克彈性下降 -脫水、長期消耗性疾病皮膚出血點 -血液病、DIC水腫 -腎性、心性嘔吐的種類中樞性嘔吐反射性嘔吐中樞性嘔吐為直接刺激中樞而引起的嘔吐。精神的、心理的刺激：由感情變化如生氣、悲哀、緊張、被拒絕引起。藥物中的化學(xué)物質(zhì)引起的刺激：阿片嗎啡等藥物直接刺激嘔吐中樞引起。顱內(nèi)壓升高引起的機械性刺激：機械的刺激嘔吐中樞。反射性嘔吐迷路的刺激：暈車、暈船、暈機等，是由迷路的過度刺激及前庭神經(jīng)受到刺激所致。化學(xué)刺激：毒物、細菌等刺激胃黏膜的迷走神經(jīng)及交感神經(jīng)末梢引起的嘔吐。消化道疾患（胃、腸、肝膽等）對嘔吐物的觀察方式：中

10、樞性嘔吐為噴射性性狀：一般嘔吐物為消化液和食物，即胃內(nèi)容物顏色：鮮紅色、咖啡色、黃綠色、暗灰色氣味：酸味、堿味、苦味、腐敗味、糞臭味量：成人胃容量約為300mL，如嘔吐量超過 胃容量，應(yīng)考慮有無幽門梗阻或其它異常情況（腸蠕動減弱）。對嘔吐物的觀察-顏色急性大出血，血液未來得及與胃內(nèi)容物發(fā)生反應(yīng)，嘔吐物含血呈鮮紅色。出血相對緩慢，血液與胃酸及胃內(nèi)容物發(fā)生反應(yīng)，嘔吐物含血呈咖啡色。膽汁返流入胃時嘔吐物為黃綠色。胃內(nèi)容物有腐敗性改變而又長期潴留在胃內(nèi)，嘔吐物為暗灰色，如幽門梗阻。對嘔吐物的觀察-氣味酸味：普通嘔吐物堿味：胃內(nèi)出血苦味：膽汁返流腐敗味：幽門梗阻，食物在胃內(nèi)停留較長時間。糞臭味：腸梗阻嘔

11、吐不管是什麼原因引起的嘔吐都要注意防止誤吸，及時吸引，昏迷患者頭偏向一側(cè)。重癥記錄要描述所觀察的內(nèi)容排泄物包括糞、尿、汗液、痰液等應(yīng)注意觀察其量、色、味、性狀。傷口引流物量、色、性狀生命體征的觀察生命體征體溫脈搏呼吸血壓高血壓hypertension未服抗高血壓藥的情況下，收縮壓大于等于140mmHg，舒張壓大于等于90mmHg低血壓 hypotension一般認(rèn)為血壓低于正常范圍且有明顯的血容量不足的表現(xiàn)，如脈搏細速、心悸、頭暈等，即可診斷為低血壓，常見于大出血、休克等。脈壓異常脈壓增大多見于主動脈瓣關(guān)閉不全、主動脈硬化等。脈壓減小多見于心包積液、縮窄性心包炎等。異常呼吸的觀察頻率異常深度異

12、常性質(zhì)異常節(jié)律異常聲音異常形式異常頻率異常呼吸過速tachypnea指呼吸頻率快速，超過24次/分，但仍有規(guī)則，又稱氣促。多見于高熱、疼痛、超重體力勞動、甲狀腺功能亢進的患者。一般體溫每升高1度，呼吸頻率增加3-4次/分。呼吸過慢bradypnea指呼吸頻率緩慢，低于10次/分，但仍有規(guī)則。多見于麻醉藥或鎮(zhèn)靜劑過量、腦腫瘤等呼吸中樞受抑制的患者。深度異常呼吸過度hyperventilation呼吸的深度增加但有規(guī)則如糖尿病酮癥酸中毒，尿毒癥酸中毒患者呼吸深大，又稱Kussmaul呼吸，是由于增加的H+刺激呼吸感受器引起。呼吸淺快呼吸淺表而不規(guī)則可見于呼吸肌有麻痹、胸肺有疾患、休克患者。如果呼吸

13、時深時淺呈波浪式交替，是呼吸中樞衰竭的表現(xiàn)。性質(zhì)異常由于各種原因?qū)е峦庑枰吭黾佣鸬暮粑M力，稱為呼吸困難（dyspnea）?；颊咧饔^上感到空氣不足，客觀上邊縣為呼吸費力，嚴(yán)重時出現(xiàn)鼻翼扇動、紫紺，輔助呼吸肌參與呼吸，端坐體位。節(jié)律異常潮式呼吸Cheyne-Stokes呼吸由淺慢到深快，然后在由深快到淺慢，經(jīng)過一段時間的呼吸暫停，再開始又一次如上的周期性呼吸，周而復(fù)始像潮水張退樣的呼吸節(jié)律。呼吸周期長約30秒到2分鐘，暫停5-30潮式呼吸的發(fā)生機理因為某種原因使呼吸受到刺激。肺通氣量增大，呼出過多的CO2，肺泡氣PaCO2下降，血液PaCO2下降，這種低PaCO2血液到達腦部，呼吸因缺少

14、CO2的刺激而受到抑制，于是變慢甚至停止；呼吸抑制又使血PaCO2升高，高PaCO2的血液到達腦部后，又刺激呼吸，呼吸又變深變快，再次使PaCO2下降，呼吸再次受抑制，上述情況反復(fù)進行產(chǎn)生潮式呼吸。潮式呼吸見于以下兩種情況肺-腦循環(huán)時間延長（心衰）：此時腦PaCO2升高，增強對呼吸的刺激，觸發(fā)潮式呼吸。呼吸中樞反饋增益增加：反饋增益是指一定程度的PaCO2或PH變化所引起的通氣變化幅度，通氣變化幅度大，表示增益大。低O2或某種腦干損傷可出現(xiàn)增益增加，導(dǎo)致呼吸增快。間停呼吸Biots有規(guī)律的呼吸幾次后，突然停止呼吸，間隔一個短時期后又開始呼吸，如此反復(fù)交替。有的可為不規(guī)則的深度及節(jié)律改變。呼吸的

15、周期變動較大，短的僅10秒，長的達1分鐘產(chǎn)生機制與潮式呼吸一樣，但更嚴(yán)重，常在呼吸完全停止之前發(fā)生。點頭呼吸在呼吸時，頭隨呼吸上下移動，患者已處于昏迷狀態(tài)，是呼吸中樞衰竭的表現(xiàn)。又稱胸鎖乳突性呼吸嘆氣式呼吸間斷一段時間后作一次大呼吸，伴嘆氣聲。偶然的一次嘆氣是正常的，可以擴張小肺泡，多見于精神緊張、神經(jīng)官能癥患者。如反復(fù)發(fā)作嘆氣式呼吸，是臨終前的表現(xiàn)。聲音異常蟬鳴樣呼吸strident respiration由于細支氣管、小支氣管堵塞，吸氣時出現(xiàn)高調(diào)的哮鳴音。多見于支氣管哮喘、喉頭水腫等患者。鼾聲呼吸stertorous respiration由于器官或大支氣管內(nèi)有分泌物積聚，呼吸深大帶鼾聲。

16、多見于昏迷或一些神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者。形式異常當(dāng)有胸部或肺部疾病時，可使胸式呼吸減弱，腹式呼吸加強；當(dāng)有腹膜炎、腹水、妊娠后期、腹腔內(nèi)巨大腫物等情況時，由于膈肌的下降運動受限制可使腹式呼吸減偌，胸式呼吸加強。 血流動力學(xué)監(jiān)測-心血管系統(tǒng) 心血管系統(tǒng)血流動力學(xué)監(jiān)測主要用于維持足夠的器官灌注。某個器官功能障礙的癥狀和體征是由于終末器官血流不足所致。血流動力學(xué)監(jiān)測-心血管系統(tǒng)終末器官灌注不足的表現(xiàn)：中樞神經(jīng)系統(tǒng)：精神狀態(tài)下降心臟：胸痛，心電圖顯示心肌缺血，超聲心動圖顯示心壁運動異常。腎臟：尿量減少，血漿BUN和肌酐比值升高。胃腸道：腹痛，腸鳴音減退，便血。外周：肢體發(fā)冷，毛細血管再充盈欠佳，脈弱。血流動

17、力學(xué)監(jiān)測-心血管系統(tǒng)多尿：24小時尿量大于2500毫升少尿：24小時尿量小于400毫升或每小時尿量小于17毫升無尿：24小時尿量小于100毫升或12小時無尿血流動力學(xué)監(jiān)測-心血管系統(tǒng) 平均動脈壓（MAP，mean arterial pressure）=舒張壓+1/3脈壓 正常值70-105mmHg 因為動脈血壓常常有較大范圍的波動，而MAP則較穩(wěn)定，故常被選擇為確定器官平均灌注壓的指標(biāo)。血流動力學(xué)監(jiān)測-動脈壓監(jiān)測無創(chuàng)血壓監(jiān)測有創(chuàng)血壓監(jiān)測無創(chuàng)血壓監(jiān)測-自動測壓技術(shù)是ICU最常用的無創(chuàng)血壓測量方法。 通常，袖帶充氣至壓力超過前一次收縮壓40mmHg或初始壓力或初始壓力約為170mmHg，然后逐漸放

18、氣并感知袖帶內(nèi)壓力震蕩。感知最大震蕩時的最低壓力為MAP；收縮壓和舒張壓可通過計算得出，大致相當(dāng)于最大震蕩的首次震蕩上升和最后一次下降。無創(chuàng)血壓監(jiān)測-自動測壓技術(shù)局限性：袖帶尺寸，袖帶應(yīng)覆蓋上臂或大腿的2/3，即袖帶寬度應(yīng)比肢體直徑大20%。 節(jié)律障礙，如房顫，可使測得值難以分析。活動，活動造成的偽差可由某些儀器消除，但延長了周期時間?？焖賶毫ψ兓?，如果測量頻率過頻，可以造成靜脈淤血，一定要注意雙側(cè)肢體定時更換。無創(chuàng)血壓監(jiān)測-Korotkoff音聽診法局限性：需人工操作血管收縮時血流減弱，難于聽診易產(chǎn)生觀察者的主觀錯誤放氣過快可使血壓測得值偏低有創(chuàng)血壓監(jiān)測 是最常用的直接測壓方法。通過內(nèi)置動脈

19、套管借充滿液體的管道與外部壓力換能器相連接。壓力換能器將壓力轉(zhuǎn)換成電信號，再經(jīng)濾波后顯示于屏幕上。有創(chuàng)血壓監(jiān)測臨床適應(yīng)癥需嚴(yán)格控制血壓者血流動力學(xué)不穩(wěn)定者需頻繁采集動脈血標(biāo)本者有創(chuàng)血壓監(jiān)測一次性換能器與裝有生理鹽水或肝素鹽水的加壓袋相連接，此通路以3ml/h速度維持輸液，以避免套管尖端凝血塊形成。管道應(yīng)有一定硬度，且應(yīng)盡量短以保證壓力波形正確傳遞，整個裝置應(yīng)嚴(yán)格排空氣泡。當(dāng)換能器與大氣相通時進行電壓調(diào)零，換能器在任何高度均可進行。應(yīng)根據(jù)臨床實際需要對血壓進行分析：對動脈瘤病人而言，如血壓突然升高可導(dǎo)致動脈瘤破裂，故注意收縮壓的變化更有意義。平均動脈壓測量最為準(zhǔn)確，正常值為70-105mmHg。

20、在評估重要器官灌注壓時更為常用。血流動力學(xué)監(jiān)測-中心靜脈壓 CVP是通過裝滿液體的管道將血管腔與外部壓力換能器相連接而測得。多選擇上腔靜脈與右心房相連接處血管內(nèi)腔隙進行監(jiān)測。方法同動脈測壓。應(yīng)注意在連續(xù)測量時應(yīng)確保換能器和病人體位保持在同一水平（第四肋間隙腋中線水平）。CVP監(jiān)測的臨床意義CVP 血壓 臨床意義 低 低 血容量不足 低 正常 血容量輕度不足 高 低 心功能不全血容量相對較多 高 正常 容量血管收縮肺循環(huán)阻力高 正常 低 心排量較低容量血管過度收縮是測定上下腔靜脈或右心房內(nèi)的壓力，評估血容量、右心前負荷及右心功能的重要指標(biāo)。呼吸功能監(jiān)測呼吸頻率脈搏血氧飽和度(SPO2)氣體交換：

21、動脈血氣和PH肺功能：氧合指數(shù) 肺機械學(xué)：平臺壓，食管壓、內(nèi)源性PeeP、順應(yīng)性、氣道阻力、呼吸功血氣分析常用指標(biāo)的正常值PH正常值：7.357.45 PaO2正常值：75100mmHgPaCO2正常值：3545mmHgBE正常值：3mmol/LSaO2正常值：96100%學(xué)會簡單分析酸堿平衡氣道管理人工氣道的種類：氣管插管、氣管切開氣道的溫化和濕化氣囊的管理扣背、吸痰 呼吸機管路管理氣道的溫化和濕化氣管切開處外蓋紗布的用處：上呼吸機病人要注意呼吸機濕化罐加水加溫問題氣囊的管理要定時檢查氣囊壓力，保證患者充足通氣量氣囊壓力過高會壓迫氣道黏膜引起壞死氣囊壓力過低會引起氣道漏氣吸痰技術(shù)評估病人吸痰

22、前呼吸機加純氧吸痰管應(yīng)為一次性使用物品，用后丟入醫(yī)療垃圾桶吸痰時注意觀察病人的生命體征意識正常人意識清楚，反應(yīng)敏銳而精確，思維合理，定向力（時間、人物、地點的判斷力）正常。凡影響大腦功能活動的疾病均會引起不同程度的意識改變，這種狀態(tài)稱為意識障礙。意識障礙的程度嗜睡意識模糊昏睡昏迷過度昏迷嗜睡最輕度的意識障礙。是一種病理性倦睡?；颊咛幱诔掷m(xù)的睡眠狀態(tài)，但可被輕度刺激或言語喚醒，醒后能正確回答問題，但反應(yīng)遲鈍，停止刺激后會很快入睡。意識模糊表現(xiàn)為定向力障礙，思維和語言不連貫，可有錯覺、幻覺、躁動不安，譫語或精神錯亂?；颊吣鼙３趾唵蔚木窕顒?，但對時間、地點、人物的定向能力發(fā)生障礙?；杷颊咛幱谑焖?/p>

23、狀態(tài)，不易喚醒。雖然在強烈的刺激下可醒來，但醒后答非所問或說話含糊，且會很快再入睡。昏迷淺昏迷中度昏迷深昏迷過度昏迷（不可逆性昏迷、腦死亡）淺昏迷意識大部分喪失，無自主活動對聲、光刺激無反應(yīng)，對疼痛刺激可有痛苦的表情或肢體退縮等防御反應(yīng)。角膜反射、瞳孔對光反射、眼球運動可存在。呼吸、心跳、血壓無明顯變化，可有大小便潴留或失禁。中度昏迷對周圍事物和各種刺激均無反應(yīng)，對于劇烈刺激或可出現(xiàn)防御反射，角膜反射減弱，瞳孔對光反射減弱，眼球無轉(zhuǎn)動。深昏迷意識完全喪失，對各種刺激或強刺激均無反應(yīng)，全身肌肉松弛，深、淺反射均消失，偶有深反射亢進與病理反射出現(xiàn)，呼吸不規(guī)則，血壓可有下降，大小便失禁或潴留。機體僅

24、能維持呼吸與循環(huán)的最基本功能。過度昏迷又叫不可逆昏迷、腦死亡，是深度昏迷的進一步發(fā)展，此時病人呈瀕死狀態(tài)，依賴人工呼吸及藥物維持生命體征。臨床上腦與脊髓活動征候均消失，全身肌肉張力低，眼球固定，瞳孔散大，體溫低而不穩(wěn)。觀察方法呼喚患者姓名，并詢問病情意識障礙時用針刺或用手捏患者皮膚，觀察患者反應(yīng)了解深淺反射及病理反射情況昏迷病人昏迷由深變淺，證明病情好轉(zhuǎn)哥拉斯格評分（GCS）Glasgow coma Scale是一種國際通用作為評定意識障礙并判斷預(yù)后的方法。是一種定量方法評分方法睜眼（eye）反應(yīng)語言（voice）反應(yīng)運動（movement）反應(yīng)睜眼反應(yīng)自發(fā)的 4分呼喚的 3分刺痛后 2分無反

25、應(yīng) 1分語言反應(yīng)回答正確 5分回答錯亂 4分詞語不清 3分只能發(fā)音 2分無反應(yīng) 1分運動反應(yīng)按吩咐動作 6分刺痛時定位 5分刺痛時躲避 4分刺痛時肢體屈曲 3分刺痛時肢體過伸 2分無反應(yīng) 1分GCS總分最高為15分，最低為3分總分越低表明意識障礙越重?？偡?分患者預(yù)后較好，8分預(yù)后差， 5分死亡率極高。瞳孔形狀：圓形大小：2-5mm邊緣：整齊對稱性對光反射是否存在瞳孔對光反射是一種生理反射，當(dāng)用光線照射一側(cè)瞳孔，可出現(xiàn)兩側(cè)瞳孔縮小?？刂仆讛U大的神經(jīng)是頸交感神經(jīng)，興奮是瞳孔擴大，損傷時瞳孔縮小。異常瞳孔的觀察直徑小于2mm為瞳孔縮小直徑小于1mm為針尖樣瞳孔，見于有機磷農(nóng)藥中毒、嗎啡中毒直徑大于5mm為瞳孔散大，見于阿托品的藥物反應(yīng)、顱內(nèi)壓升高、瀕死狀態(tài)。兩側(cè)瞳孔不等大，見于腦疝。危重病人需注意的護理問題皮膚問題液路問題人工氣道問題清潔問題（病人、床單位）體位舒適問題病人的特殊問題，如移植術(shù)后的病人、術(shù)后特殊的引流管等。并發(fā)癥問題，如肺不張、肢體的功能等。安全問題：護欄、燒傷、燙傷等。液路問題保證通暢，固定好 有泵入藥物要標(biāo)注清楚，泵管放置安全有序血管活性藥物盡量減少外周泵入，尤其注意去甲腎上腺素不能走外周血管，以免引起血管壞死。插管深度如何預(yù)防脫管氣管插管固定牢固，固定帶