多發(fā)性肌炎和皮肌炎診療指南

1、多發(fā)性肌炎和皮肌炎診療指南多發(fā)性肌炎和皮肌炎【概述】多發(fā)性肌炎(Polymyositis,PM)和皮肌炎(Dermatomyositis,DM)是骨骼肌非化膿性炎性肌病。PM指皮膚無損害，如肌炎伴皮疹者稱DM。其臨床特點(diǎn)是以肢帶肌、頸肌及咽肌等肌組織出現(xiàn)炎癥、變性改變，導(dǎo)致對(duì)稱性肌無力和一定程度的肌萎縮并可累及多個(gè)系統(tǒng)和器官，亦可伴發(fā)腫瘤。本病病因不明，屬自身免疫性疾病。發(fā)病機(jī)理與病毒感染、免疫異常、遺傳及腫瘤等因素有關(guān)。在肌細(xì)胞內(nèi)業(yè)已發(fā)現(xiàn)微小RNA病毒樣結(jié)構(gòu)，用電子顯微鏡還發(fā)現(xiàn)在皮膚和肌肉血管壁與內(nèi)皮細(xì)胞中，發(fā)現(xiàn)了類似副粘液病毒核殼體的管狀包涵體。已經(jīng)發(fā)現(xiàn)的細(xì)胞介導(dǎo)的免疫反應(yīng)對(duì)肌肉起著重要作

2、用。骨骼骨血管內(nèi)有IgM、IgG、C3的沉積，特別在兒童型皮肌炎陽性率更高。惡性腫瘤與皮肌炎的相關(guān)現(xiàn)象提示腫瘤可以引起肌炎，這可能是由于針對(duì)肌肉和腫瘤的共同抗原發(fā)生免疫反應(yīng)的結(jié)果。我國(guó)PM/DM并不少見，但發(fā)病率不清楚。美國(guó)發(fā)病率為5/百萬人，女性多見，男女之比為1:2。本病可發(fā)生在任何年齡，發(fā)病呈雙峰型，在兒童514歲和成人4560歲各出現(xiàn)一個(gè)高峰。TOC o 1-5 h z1975年Bohan和Peter將PM/DM分為五類：1、原發(fā)性多肌炎；2、原發(fā)性皮肌炎；3、PM/DM合并腫瘤；4、兒童PM或DM；5、PM或DM伴發(fā)其它結(jié)締組織病(重疊綜合癥)。1982年Witaker在此分類基礎(chǔ)上

3、增加了兩類即包涵體肌炎和其它(結(jié)節(jié)性、局灶性及眶周性肌炎；嗜酸性肌炎；肉芽腫性肌炎；增殖性肌炎)?！九R床表現(xiàn)】本病在成人發(fā)病隱匿，兒童發(fā)病較急。急性感染可為其前驅(qū)表現(xiàn)或發(fā)病的病因。早期癥狀為近端肌無力或皮疹，全身不適、發(fā)熱、乏力、體重下降等。1肌肉本病累及橫紋肌，以肌體近端肌群無力為其臨床特點(diǎn)，常呈對(duì)稱性損害，早期可有肌肉腫脹、壓痛，晚期出現(xiàn)肌萎縮。多數(shù)患者無遠(yuǎn)端肌受累。(1)肌無力：幾乎所有患者均出現(xiàn)不同程度的肌無力。肌無力可突然發(fā)生，并持續(xù)進(jìn)展數(shù)周到數(shù)月以上。臨床表現(xiàn)與受累肌肉的部位有關(guān)。肩帶肌及上肢近端肌無力：上肢不能平舉、上舉、不能梳頭、穿頭。骨盆帶肌及大腿肌無力：抬腿不能或困難，不能

4、上車、上樓、坐下或下蹲后起立困難。頸屈肌可嚴(yán)重受累：平臥抬頭困難，頭常后仰。喉部肌肉無力造成發(fā)音困難，聲啞等。咽、食管上端橫紋肌受累引起吞咽困難，飲水發(fā)生嗆咳、液體從鼻孔流出。食管下段和小腸蠕動(dòng)減弱與擴(kuò)張引起反酸、食道炎、咽下困難、上腹脹痛和吸收障礙等。同進(jìn)行性系統(tǒng)性硬化癥的癥狀難以區(qū)別。胸腔肌和膈肌受累出現(xiàn)呼吸表淺、呼吸困難，并引起急性呼吸功能不全。肌無力程度的判斷：0級(jí)：完全癱瘓；級(jí)：肌肉能輕微收縮不能產(chǎn)生動(dòng)作；級(jí)：肢體能做平面移動(dòng)，但不能抬起；級(jí)：肢體能抬離床面(抗地心吸引力)；級(jí)：能抗阻力；級(jí)：正常肌力。（2）肌痛在疾病早期可有肌肉腫脹，約25%的患者出現(xiàn)疼痛或壓痛。2皮膚DM除有肌肉

5、癥狀外還有皮膚損害。多為微暗的紅斑。皮損稍商出皮面，表面光滑或有鱗屑。皮損?？赏耆?，但亦可殘留帶褐色的色素沉著、萎縮、疤痕或白斑。皮膚鈣化也可發(fā)生，特別在兒童中出現(xiàn)。普遍性鈣質(zhì)沉著尤其見于未經(jīng)治療或治療不充分的患者。皮膚損害的特點(diǎn)：（1）眶周水腫伴暗紫紅皮疹，見于60%-80%DM患者；（2）Gottron征，皮疹位于關(guān)節(jié)伸面，多見于肘、掌指、近端指間關(guān)節(jié)處，也可出現(xiàn)在膝與內(nèi)踝皮膚，表現(xiàn)為伴有鱗屑的紅斑，皮膚萎縮、色素減退。（3）頸、上胸部“V”區(qū)，彌漫性紅疹，在前額、頰部、耳前、頸三角區(qū)、肩部和背部亦可見皮疹。（4）底和指甲兩側(cè)呈暗紫色充血皮疹、手指潰瘍、甲緣可見梗塞灶、雷諾現(xiàn)象、網(wǎng)狀青

6、斑、多形性紅斑等血管炎表現(xiàn)。慢性病例有時(shí)出現(xiàn)多發(fā)角化性小丘疹，斑點(diǎn)狀色素沉著、毛細(xì)血管擴(kuò)張、輕度皮膚萎縮和色素脫失，稱為血管萎縮性異色病性DM。（5）部分患者雙手外側(cè)掌面皮膚出現(xiàn)角化、裂紋，皮膚粗糙脫屑，如同技術(shù)工人的手相似，稱“技工”手。這尤其在抗Jo-1抗體PM/DM中多見。以上前兩種皮損對(duì)DM診斷具有特征性。皮損程度與肌肉病變程度可不平行，少數(shù)患者皮疹出現(xiàn)在肌無力之前。約7%患者有典型皮疹，始終沒有肌無力、肌病、肌酶譜正常，稱為“無肌病的皮肌炎”。3關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)痛和關(guān)節(jié)炎見于約20%的患者，為非對(duì)稱性，常波及手指關(guān)節(jié)，由于手的肌肉萎縮可引起手指屈曲畸形，但X線相無骨關(guān)節(jié)破壞。4消化道10%-

7、30%患者出現(xiàn)吞咽困難，食物反流，為食道上部及咽部肌肉受累所致，X線檢查吞鋇造影可見食道梨狀窩鋇劑潴留。.肺約30%患者有肺間質(zhì)改變。急性間質(zhì)性肺炎、急性肺間質(zhì)纖維化臨床表現(xiàn)有發(fā)熱、干咳、呼吸困難、發(fā)紺、可聞及肺部細(xì)濕羅音，X線檢查在急性期可見毛玻璃狀、顆粒狀、結(jié)節(jié)狀及網(wǎng)狀陰影。在晚期肺纖維化X線檢查可見。蜂窩狀或輪狀陰影。部分患者為慢性過程，臨床表現(xiàn)隱匿，緩慢出現(xiàn)進(jìn)行性呼吸困難伴干咳。肺功能測(cè)定為限制性通氣功能障礙及彌散功能障礙。肺纖維化發(fā)展迅速是本病死亡的重要原因之一。6心臟僅1/3患者病程中有心肌受累，心肌內(nèi)有炎性細(xì)胞浸潤(rùn)，間質(zhì)水腫和變性，局灶性壞死，心室肥厚，出現(xiàn)心律紊亂，充血性心力衰

8、竭，亦可出現(xiàn)心包炎。心電圖和超聲心動(dòng)圖檢測(cè)約30%出現(xiàn)異常，其中以ST段和T波異常最為常見，其次為心傳導(dǎo)阻滯、心房纖顫、期前收縮、少到中量的心包積液。.腎臟腎臟病變很少見，極少數(shù)爆發(fā)性起病者，因橫紋肌溶解，可出現(xiàn)肌紅蛋白尿、急性腎功能衰竭。少數(shù)PM/DM患者可有局灶性增殖性腎小球腎炎，但大多數(shù)患者腎功能正常。.鈣質(zhì)沉著多見于慢性皮肌炎患者，尤其是兒童，鈣質(zhì)在軟組織內(nèi)沉積，若鈣質(zhì)沉積在皮下，則在沉著處潰爛可有石灰樣物流出。.多發(fā)性肌炎、皮肌炎與惡性腫瘤約有1/4的患者，特別是50歲以上患者，可發(fā)生惡性腫瘤。DM發(fā)生腫瘤的多于PM，肌炎可先于惡性腫瘤2年左右，或同時(shí)或后于腫瘤出現(xiàn)。所患腫瘤多為實(shí)體

9、瘤如：肺癌、胃癌、乳腺癌、鼻咽癌及淋巴瘤等。腫瘤切除后肌炎癥狀可改善。.其它結(jié)締組織病約20%患者可伴有其他結(jié)締組織病，如系統(tǒng)性硬化、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、干燥綜合癥、結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎等，PM和DM與其他結(jié)締組織病并存，符合各自的診斷標(biāo)準(zhǔn)，稱為重疊綜合癥。.兒童PM/DM兒童DM多于PM，約為10倍20倍，起病急，肌肉水腫、疼痛明顯、視網(wǎng)膜血管炎，并常伴有胃腸出血、粘膜壞死，出現(xiàn)嘔血或黑便，甚至穿孔而需外科手術(shù)。疾病后期，皮下、肌肉鈣質(zhì)沉著，肌萎縮。.包涵體肌炎（inclusionbodymyositis）本病多見于50歲以上的男性，起病隱匿，病變累及四肢近端肌群外，尚可累及遠(yuǎn)端肌群。與PM不同的是肌

10、無力和肌萎縮對(duì)稱性差，指屈肌和足下垂常見，肌痛和肌肉壓痛罕見。肌酶正常，對(duì)激素治療反應(yīng)差。病理特點(diǎn)為肌細(xì)胞的胞漿和胞核內(nèi)查到嗜酸性包涵體，電子顯微鏡顯示胞漿和胞核內(nèi)有管狀和絲狀包涵體?！驹\斷要點(diǎn)】對(duì)典型病例診斷不難，對(duì)不典型病例需要與其他原因引起的肌病鑒別，例如運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病、重癥肌無力、進(jìn)行性肌營(yíng)養(yǎng)不良、風(fēng)濕性多肌痛等疾病。PM/DM診斷要點(diǎn)：1癥狀、體征（1）對(duì)稱性四肢近端肌無力以及頸肌、咽肌、呼吸肌無力，逐漸加重，可伴肌痛。（2）典型的皮疹及分布。一些患者在發(fā)病初皮疹僅出現(xiàn)在眼內(nèi)眥及鼻梁兩側(cè)，或有典型皮疹而無肌無力者應(yīng)引起注意。（3）PM/DM患者發(fā)熱并不少見，特別是并發(fā)肺部損害者。2輔助

11、檢查（1）血清肌酶：絕大多數(shù)病人在病程某一階段可出現(xiàn)肌酶活性增高，為本病診斷的重要血清指標(biāo)之一。肌酶包括肌酸激酶（CK）、醛縮酶（ALD）、乳酸脫氫酶（LDH）、門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）、碳酸酐酶III等。上述肌酶以CK最敏感，肌酶活性的增高表明肌肉有新近損傷，肌細(xì)胞膜通透性增加，因此肌酶的高低與肌炎的病情變化呈平行關(guān)系?？捎糜谠\斷、療效監(jiān)測(cè)及預(yù)后的評(píng)價(jià)指標(biāo)。肌酶的升高常早于臨床表現(xiàn)數(shù)周，晚期肌萎縮后肌酶不再釋放。在慢性肌炎和廣泛肌肉萎縮患者，即使在活動(dòng)期，肌酶的水平也可正常。CK有3種同功酶：CK-MM（大部分來源于骨骼肌、小部來自心肌）；CK-MB（主要來源心肌，極少來源骨骼?。籆K

12、-BB（主要來源腦和平滑?。?。其中CK-MM活性占CK總活性的95%98%。PM/DM主要以CK-MM的改變?yōu)橹?。碳酸酐酶III為唯一存在于骨骼肌的同功酶，骨骼肌病變時(shí)升高。但未作為常規(guī)檢測(cè)。其他肌酶同時(shí)來源于其他組織器官對(duì)PM和DM的診斷幫助不如CK。（2）肌紅蛋白測(cè)定肌紅蛋白僅存于心肌與骨骼肌，當(dāng)肌肉出現(xiàn)損傷、炎癥、劇烈運(yùn)動(dòng)時(shí)肌紅蛋白均可升高，在多數(shù)肌炎患者的血清中增高，且與病情呈平行關(guān)系。有時(shí)可先于CK。（3）自身抗體抗核抗體（ANA）：在PM/DM陽性率為20%-30%，對(duì)肌炎診斷不具特異性。抗Jo-1抗體：是診斷PM/DM的標(biāo)記性抗體，陽性率為25%，在合并有肺間質(zhì)病變的病人中可達(dá)6

13、0%?？笿o-1陽性的PM患者，臨床上常表現(xiàn)為抗合成酶抗體綜合征：肌無力、發(fā)熱、間質(zhì)性肺炎、關(guān)節(jié)炎、雷諾征、“技工手”。（4）肌電圖幾乎所有病人都可以出現(xiàn)肌電圖異常，表現(xiàn)為肌源性損害，即在肌肉松弛時(shí)出現(xiàn)纖顫波、正銳波、插入激惹及高頻放電；輕微收縮時(shí)出現(xiàn)短時(shí)限低電壓多相運(yùn)動(dòng)電位，最大收縮時(shí)出現(xiàn)干擾相。（5）肌活檢取受損肢體近端肌肉如三角肌、股四頭肌，有壓痛、中等無力的肌肉送檢為好，應(yīng)避免肌電圖插入處。肌炎常呈灶性分布，必要時(shí)需多部位取材，提高陽性結(jié)果。肌肉病理改變：肌纖維間質(zhì)、血管周圍有炎性細(xì)胞（淋巴細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、漿細(xì)胞為主）浸潤(rùn)。肌纖維變性壞死、再生，表現(xiàn)為肌束大小不等、纖維壞死，再生肌纖維

14、嗜堿性，核大呈空泡，核仁明顯。肌纖維萎縮以肌束周邊最明顯為特征。皮膚病理改變無特異性。3PM和DM的診斷標(biāo)準(zhǔn)Bohan和Peter（1975）提出的診斷標(biāo)準(zhǔn)：1）對(duì)稱性近端肌無力，伴或不伴吞咽困難和呼吸肌無力；2）血清酶譜升高，特別是CK升高；3）肌電圖異常；4）肌活檢異常；5）特征性的皮膚損害。具備上述（1）、（2）、（3）、（4）者可確診PM，具備上述（1）-（4）項(xiàng)中的三項(xiàng)可能為PM，只具備二項(xiàng)為疑診PM。具備第（5）條，再加三項(xiàng)或四項(xiàng)可確診為DM;第（5）條，加上二項(xiàng)可能為DM，第（5）條，加上一項(xiàng)為可疑DM。4本病需與以下疾病鑒別運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元?。杭o力從肢體遠(yuǎn)端開始，進(jìn)行性肌萎縮，無肌

15、痛，肌電圖為神經(jīng)源性損害。重癥肌無力：為全身彌漫性肌無力，在進(jìn)行性持久或反復(fù)運(yùn)動(dòng)后肌力明顯下降，血清肌酶、肌活檢正常，血清抗乙酰膽鹼受體（AchR）抗體陽性，新斯的明試驗(yàn)有助診斷。肌營(yíng)養(yǎng)不良癥：肌無力從肢體遠(yuǎn)端開始，無肌壓痛，有遺傳家族史。風(fēng)濕性多肌痛：發(fā)病年齡常大于50歲，表現(xiàn)為頸、肩胛帶及骨盆帶等近端肌群疼痛、乏力及僵硬，血沉可增快，肌酶、肌電圖及肌肉活檢正常，糖皮質(zhì)激素治療有明顯療效。感染性肌病：肌病與病毒、細(xì)菌、寄生蟲感染相關(guān)，表現(xiàn)為感染后出現(xiàn)肌痛、肌無力。內(nèi)分泌異常所致肌病：例甲狀腺功能亢進(jìn)引起的周期性癱瘓，以雙下肢乏力多見，為對(duì)稱性，伴肌痛，活動(dòng)后加重，發(fā)作時(shí)出現(xiàn)低血鉀，補(bǔ)鉀后肌肉

16、癥狀緩解；甲狀腺功能減退所致肌病，主要表現(xiàn)為肌無力，也可出現(xiàn)進(jìn)行性肌萎縮，常見為嚼肌、胸鎖乳突肌、股四頭肌及手的肌肉，肌肉收縮后弛緩延長(zhǎng)，握拳后放松緩慢。代謝性肌?。篜M還應(yīng)與線粒體病、嘌呤代謝紊亂、脂代謝紊亂和碳水化合物代謝紊亂等肌病相鑒別。其他：還應(yīng)與藥物所致肌病鑒別，如大劑量激素長(zhǎng)期使用所致肌病，肌痛從下肢開始，肌酶正常；青霉胺長(zhǎng)期使用引起的重癥肌無力等；乙醇、氯喹（羥氯喹）、可卡因、秋水仙堿等均可引起中毒性肌病。【治療方案及原則】.一般治療急性期需臥床休息，進(jìn)行肢體被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，以防肌肉萎縮，癥狀控制后適當(dāng)鍛煉，給以高熱量、高蛋白飲食，避免感染。.藥物治療（1）糖皮質(zhì)激素：是本病的首選藥物

17、，通常劑量為潑尼松1.5-2mg/kg/d，晨起一次口服，重癥者可分次口服，大多數(shù)患者于治療后6-12周內(nèi)肌酶下降，接近正常。待肌力明顯恢復(fù)，肌酶趨于正常則開始減量。減量應(yīng)緩慢（一般1年左右），減至維持量5-10mg/d后繼續(xù)用藥2年以上，在減量過程中如病情反復(fù)應(yīng)及時(shí)加用免疫抑制劑，對(duì)病情發(fā)展迅速或有呼吸肌無力、呼吸困難、吞咽困難者，可用甲基強(qiáng)的松龍0.5-1g/d靜脈沖擊治療，連用3天，改為60mg/d口服，再根據(jù)癥狀及肌酶水平逐漸減量。應(yīng)該指出：在服用激素過程中應(yīng)嚴(yán)密觀察感染情況，必要時(shí)加用抗感染藥物。（2）免疫抑制劑：對(duì)病情反復(fù)及重癥患者應(yīng)及時(shí)加用免疫抑制劑。激素與免疫抑制劑聯(lián)合應(yīng)用可提

18、高療效、減少激素用量，及時(shí)避免不良反應(yīng)。甲氨蝶吟（MTX）：常用劑量量為10-15mg/周，口服或加生理鹽水20ml,靜脈緩慢推注，若無不良反應(yīng)，可根據(jù)病情酌情加量，但最大劑量不超過30mg/周，待病情穩(wěn)定后逐漸減量，維持治療數(shù)月至1年以上。有的患者為控制該病單用MTX五年以上，并未出現(xiàn)不良反應(yīng)。MTX的不良反應(yīng)主要有肝酶增高、骨髓抑制、血細(xì)胞減少、口腔炎等。用藥期間應(yīng)定期檢查血常規(guī)和肝腎功能。硫唑嘌呤（AZA）：常用劑量為2-3mg/kg/d口服，初始劑量可從50mg/d開始，逐漸增加至150mg/d，待病情控制后逐漸減量，維持量為50mg/d。不良反應(yīng)主要有骨髓抑制，血細(xì)胞減少，肝酶增高等

19、。用藥開始時(shí)需每1-2周查血常規(guī)一次，以后每1-3月查血常規(guī)和肝功能一次。環(huán)磷酰胺（CYC）：對(duì)MTX不能耐受或不滿意者可改用CYC50-100mg/d口服，對(duì)重癥者，可0.8-1g加生理鹽水100ml，靜脈沖擊治療。不良反應(yīng)主要有骨髓抑制、血細(xì)胞減少、出血性膀胱炎、卵巢毒性、誘發(fā)惡性腫瘤等。用藥期間，需監(jiān)測(cè)血常規(guī)，肝功能。3.合并惡性腫瘤的患者，如果切除腫瘤，肌炎癥狀可自然緩解?！绢A(yù)后】早期診斷，合理治療，本病可獲香滿意的長(zhǎng)時(shí)間緩解，患者可從事正常的工作、學(xué)習(xí)，同常人享有相同的生活質(zhì)量。尤其是兒童患者更佳。成人患者可死于嚴(yán)重的進(jìn)行性肌無力、吞咽困難、營(yíng)養(yǎng)不良以及吸入性肺炎或反復(fù)肺部感染所致的

20、呼吸衰竭。多肌炎并發(fā)心、肺病變者，病情往往嚴(yán)重，而且治療效果不好。兒童通常死于腸道的血管炎。合并惡性腫瘤的肌炎患者，其預(yù)后一般取決于惡性腫瘤的預(yù)后。中國(guó)多發(fā)性肌炎診治共識(shí)（2015年）中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)神經(jīng)肌肉病學(xué)組中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)肌電圖及臨床神經(jīng)生理學(xué)組概述多發(fā)性肌炎（polymyositis,PM是以四肢近端肌肉受累為主要表現(xiàn)的獲得性肌肉疾病，它和皮肌炎、散發(fā)性包涵體肌炎（slBM）、免疫介導(dǎo)壞死性肌?。↖MNM）等同屬特發(fā)性炎性肌?。╥diopathicinflammatorymyopathies，IIMs）1-2。歐美報(bào)道IIMs的年發(fā)病率約為110萬（

21、依據(jù)Bohan和Peter標(biāo)準(zhǔn)），其中PMft為少見，但日本的報(bào)道則以PMft為多見，我國(guó)各類IIM發(fā)病率不詳，但其中P價(jià)非最少。PM勺病因和發(fā)病機(jī)制目前尚不清楚，根據(jù)其特征性的病理改變，即CD8+T8胞攻擊表達(dá)主要組織相容性復(fù)合物-I（MHC-I）的肌纖維，說明其為T細(xì)胞介導(dǎo)的免疫異常性肌病。臨床表現(xiàn)PMfc要見于18歲以上的成人，兒童罕見，女性多于男性。疾病呈亞急性或隱匿起病，在數(shù)周或數(shù)月內(nèi)進(jìn)展。最常受累的肌群為頸屈肌及四肢近端肌，表現(xiàn)為平臥位抬頭費(fèi)力、舉臂及抬腿困難，遠(yuǎn)端肌無力相對(duì)少見。嚴(yán)重的可累及延髓肌群和呼吸肌，出現(xiàn)吞咽、構(gòu)音障礙及呼吸困難。PM艮少累及面肌，通常不累及眼外肌。約30

22、%的患者有肌肉疼痛。P楙骨骼肌受累外，尚可有疲乏、發(fā)熱和體重下降等全身癥狀；有關(guān)節(jié)痛和（或）關(guān)節(jié)炎等關(guān)節(jié)表現(xiàn)；有間質(zhì)性肺炎、胸膜炎等肺部表現(xiàn)；有心律失常、心肌炎等心臟表現(xiàn)；還可有消化道受累和腎臟受累等表現(xiàn)以及周圍血管受累的雷諾現(xiàn)象等。骨骼肌外受累較多見于肌炎特異性抗體（MSAs）陽性的患者。PMR以伴發(fā)于其他自身免疫病，如系統(tǒng)性硬化、紅斑狼瘡等，稱為重疊性肌炎（OM）,少數(shù)伴腫瘤的稱為腫瘤相關(guān)性肌炎（CAM）。P咻經(jīng)治療通常不會(huì)自行好轉(zhuǎn)，其病程大部分為單相，但亦有少部分在治療好轉(zhuǎn)后復(fù)發(fā)，總體預(yù)后較好。實(shí)驗(yàn)室檢查一、血清肌酶PM動(dòng)期血清肌酶（如肌酸激酶、LDHALT、AS得）均升高，其中肌酸激酶

23、最為敏感，可高達(dá)正常上限的5-50倍，甚至更高。隨訪肌酸激酶變化可部分反映患者的治療效果及是否復(fù)發(fā)，但肌酸激酶的增高程度并不完全與肌無力程度相平行。肌酸激酶改變常先于肌力改變。急性期可出現(xiàn)紅細(xì)胞沉降率、C反應(yīng)蛋白水平升高。二、自身抗體IIMs的抗體包括MSA癰肌炎相關(guān)抗體（myositisassociatedantibodies,MAAs網(wǎng)大類，前者包括各種抗氨基酰tRNA成酶抗體組氨酰tRNA成酶（Jo-1）、蘇氨酰tRN蛤成酶（PL-7）、丙氨酰tRNA成酶（PL-12）、異亮氨酰tRN蛤成酶（OJ）、甘氨酰tRNA成酶（EJ）、天冬氨酰tRN蛤成酶（KS）等、Mi-2抗體、信號(hào)識(shí)別顆粒（

24、SRP）抗體、臨床無肌病性皮肌炎（CADM-140）抗體、p155/140抗體等，后者包括SS-A抗體、PM-Scl抗體、核蛋白（U1-RNP）抗體和Kut體等。對(duì)于MSAs最新的薈萃分析發(fā)現(xiàn)PMfr抗合成酶抗體陽性率最高，為29%,其中Jo-1抗體陽性率為21，臨床常有發(fā)熱、間質(zhì)性肺炎、關(guān)節(jié)炎、雷諾現(xiàn)象和“技工手”（手指的側(cè)面、掌面皮膚過度角化、變厚、脫屑、粗糙伴皸裂，類似技術(shù)工人的手）等特點(diǎn)，稱為抗合成酶綜合征（ASS）。抗合成酶抗體并非P晰特有，皮肌炎中陽性率亦高達(dá)20%。三、肌電圖針極肌電圖顯示患者存在活動(dòng)性肌源性損害，包括：(1)靜息時(shí)插入和自發(fā)電活動(dòng)增多，有纖顫電位和正銳波，偶爾有

25、復(fù)雜性重復(fù)放電；(2)輕收縮時(shí)，運(yùn)動(dòng)單位電位(MUP)時(shí)限縮短、波幅降低、多相波百分比增加；(3)重收縮時(shí)，出現(xiàn)低波幅干擾相。常規(guī)的神經(jīng)傳導(dǎo)檢測(cè)通常正常，在嚴(yán)重彌漫肌無力患者中可出現(xiàn)復(fù)合動(dòng)作電位(CMAP波幅降低。除輔助診斷外，肌電圖對(duì)于PM臺(tái)療過程中肌無力加重是源于疾病本身還是藥物所致的類固醇肌病具有鑒別價(jià)值，若肌電圖發(fā)現(xiàn)較多的異常自發(fā)電活動(dòng)通常提示疾病本身加重。另外，隨病情減輕自發(fā)電活動(dòng)會(huì)減少或消失，MU參數(shù)也會(huì)隨之改善，肌電圖表現(xiàn)可以正常。四、肌肉病理肌肉病理是PMft為重要的診斷和鑒別診斷依據(jù)，應(yīng)在免疫治療前完成。PM勺病理顯示肌源性損害。蘇木素-伊紅染色示肌纖維大小不一、散在和(或)

26、灶性分布的肌纖維變性、壞死及再生，肌內(nèi)膜多發(fā)散在和(或)灶性分布的、以淋巴細(xì)胞為主的炎性細(xì)胞浸潤(rùn)，酸性磷酸酶紅染。此外，尚可有一些非特異性改變，如核內(nèi)移、變性肌纖維氧化酶琥珀酸脫氫酶(SDH)、還原型輔酶I四氮吵還原酶(NADH卜細(xì)胞色素氧化酶(COX)活性局灶性減低，以及提示線粒體異常的少量破碎紅纖維，但蘇木素-伊紅、改良Gomori染色無鑲邊空泡。單克隆抗體免疫組織化學(xué)染色提示炎性細(xì)胞大部分為T淋巴細(xì)胞，其中CD8Tffl胞具有相對(duì)特異性，另外還有部分吞噬細(xì)胞。PM勺特征性病理改變?yōu)榧±w維膜有MHC-I異常表達(dá)，CD8Tffl胞圍繞在形態(tài)正常的表達(dá)MHC-I的肌纖維周圍，或侵入和破壞肌纖維

27、。五、肌肉MRI肢體(常規(guī)大腿和小腿)肌肉MRI的短時(shí)問反轉(zhuǎn)恢復(fù)序列像可見因炎癥所致的彌漫或灶性水腫6。六、其他檢查PM,特別是MSA陽性的PMT伴隨其他臟器受累，所以需要常規(guī)進(jìn)行肺部CT、心電圖和心臟超聲等檢查。另外，盡管P儕發(fā)腫瘤的機(jī)會(huì)低于皮肌炎，但略高于普通人群，因此，有必要進(jìn)行腫瘤篩查。診斷和鑒別診斷一、診斷目前大部分臨床醫(yī)生對(duì)于PM勺診斷仍然沿用1975年Bohan和Peter的診斷標(biāo)準(zhǔn)，此標(biāo)準(zhǔn)簡(jiǎn)單、操作性強(qiáng)且敏感度高，但特異度不夠，會(huì)把舊M和部分肌營(yíng)養(yǎng)不良納入。歐洲神經(jīng)肌肉疾病中心(ENMC庇2004年提出的IIMs分類診斷標(biāo)準(zhǔn)是目前較為公認(rèn)的7，但MSA以及部分病理染色并未在全國(guó)

28、廣泛開展，因此，我們建議對(duì)于PM勺診斷依據(jù)如下診斷要點(diǎn)：起病年齡大于18歲；亞急性或隱匿起病，數(shù)周至數(shù)月內(nèi)進(jìn)展；臨床主要表現(xiàn)為對(duì)稱的肢體無力和頸肌無力，近端重于遠(yuǎn)端，頸屈肌重于頸伸肌。血清肌酸激酶升高。肌電圖提示活動(dòng)性肌源性損害。肌肉病理提示肌源性損害，肌內(nèi)膜多發(fā)散在和(或)灶性分布的、以淋巴細(xì)胞為主的炎性細(xì)胞浸潤(rùn)，炎性細(xì)胞大部分為T淋巴細(xì)胞，肌纖維膜有MHC-I異常表達(dá)，CD8+T8胞圍繞在形態(tài)正常的表達(dá)MHC-I的肌纖維周圍，或侵入和破壞肌纖維。無皮肌炎的皮疹；無相關(guān)藥物及毒物接觸史；無甲狀腺功能異常等內(nèi)分泌病史；無肌營(yíng)養(yǎng)不良等家族史。肌肉病理除外常見類型的代謝性肌病和肌營(yíng)養(yǎng)不良等非炎性肌

29、病。在臨床實(shí)踐中，對(duì)于年齡小于18歲、進(jìn)展過緩、平臥抬頭肌力好、肌酸激酶正常、肌電圖無異常自發(fā)電位(未經(jīng)激素治療)、激素反應(yīng)過快或標(biāo)準(zhǔn)治療后完全無效的患者，均需要審視PM勺診斷。二、鑒別診斷PM要要和其他特發(fā)性炎性肌病、代謝T鈾I病、肢帶型肌營(yíng)養(yǎng)不良（limbgirdlemusculardystrophy,LGMD）藥物性肌病、橫紋肌溶解、內(nèi)分泌肌病和風(fēng)濕性多肌痛等鑒別，具體如下。皮肌炎：皮肌炎通常有典型皮損，如眶周淡紫色水腫、關(guān)節(jié)伸面的Gottron疹和Gottron征、暴露部位皮疹（V字征、披肩征）。典型的皮肌炎皮損常先于肌肉癥狀出現(xiàn)，所以容易鑒別，但對(duì)于無皮損的皮肌炎則很容易與PMg淆，

30、此時(shí)，病理檢查是鑒別兩者的主要手段，皮肌炎表現(xiàn)為束周萎縮和束周炎性細(xì)胞浸潤(rùn)，而PMBE現(xiàn)為肌束內(nèi)的炎性細(xì)胞浸潤(rùn)。另外，皮肌炎可發(fā)生于青少年而PMP見于20歲之前；皮肌炎可以伴關(guān)節(jié)攣縮、肢體水腫而PMS常不伴有；皮肌炎急性期肌酸激酶可以正常而PM勺肌酸激酶總是升高。.sIBM:sIBM的起病年齡相對(duì)較大；起病過程相對(duì)緩慢；肌無力分布有其自身特點(diǎn)，即上肢遠(yuǎn)端特別是屈指和下肢近端尤其以伸膝無力明顯，兩側(cè)可以不對(duì)稱；肌酸激酶升高不明顯；肌電圖除肌源性損害，可以伴神經(jīng)源性損害；病理除炎性細(xì)胞浸潤(rùn)外，可發(fā)現(xiàn)鑲邊空泡。所以鑒別并不困難。.IMNMIMNM&床表現(xiàn)與P附目似，鑒別關(guān)鍵為肌肉病理。IMNM勺病理

31、以壞死為主，罕有炎性細(xì)胞浸潤(rùn)。部分IMNMB者的血清SR抗體呈陽性，此部分患者通常癥狀進(jìn)展較快、肌酸激酶明顯升高、可伴體重減輕、肌肉萎縮，吞咽困難和呼吸困難較為多見。.脂質(zhì)沉積性肌?。?ipidstoragemyopathy,LSM）：LSM表現(xiàn)為四肢近端的無力和肌酸激酶的升高，起病過程與PMB似，是最需要與PMtt行鑒別的。除了病理診斷可以明確鑒別外，臨床需關(guān)注LS電動(dòng)不耐受和癥狀波動(dòng)的特征。對(duì)于未經(jīng)治療而肌力、肌酸激酶波動(dòng)較大、激素反應(yīng)過快、既往有“PM病史、咬肌明顯受累、未經(jīng)治療的LDHf對(duì)肌酸激酶明顯高的患者都應(yīng)該考慮LSM勺可能。.LGMDLGMDTPM勺鑒別在于前者起病隱匿，進(jìn)展緩

32、慢，肌電圖通常表現(xiàn)為非活動(dòng)性肌源性損害。兩者的鑒別關(guān)鍵在于分子病理，常見的LGMD2如LGMD2A2B可以通過免疫組織化學(xué)和（或）免疫印跡來明確缺損蛋白，基因檢測(cè)則能檢出更多類型的LGMD。.類固醇肌?。篜MB者使用激素治療后若無力加重則需要鑒別是疾病本身加重還是使用激素后出現(xiàn)的類固醇肌病。通常肌酸激酶降低、肌電圖呈現(xiàn)纖顫電位、正銳波減少多提示后者，肌肉活體組織檢查類固醇肌病可見n型纖維萎縮。藥物性肌?。耗承┧幬锶缢☆愃幬?、抗病毒藥物的使用可造成肢體無力和（或）肌酸激酶升高，需要與PMi鑒別，鑒別要點(diǎn)是用藥史和肌肉活體組織檢查。橫紋肌溶解癥：橫紋肌溶解癥是一種臨床綜合征，非獨(dú)立疾病，它的誘因

33、很多，如劇烈運(yùn)動(dòng)、創(chuàng)傷、感染、癲癇、藥物、毒物等，還可以發(fā)生在有背景肌病、特別是代謝性肌病的情況下。橫紋肌溶解癥的臨床表現(xiàn)為疼痛、無力、肌酸激酶升高、尿色變深（肌紅蛋白尿）等，需要和P懶別。具有誘因的橫紋肌溶解癥，在誘因解除的情況下，肌酸激酶下降較快，癥狀恢復(fù)也較快。詳細(xì)詢問患者病史很重要，肌酸激酶升高就診斷肌炎來講很容易被誤診。內(nèi)分泌肌?。簝?nèi)分泌肌病特別是甲狀功能減退性肌病常表現(xiàn)為肌酸激酶升高和肢體無力，需要與PM目鑒別。甲狀腺功能減退（簡(jiǎn)稱甲減）肌病除無力外常有納差、遲鈍、肢體的黏液水腫等表現(xiàn)，血T3、T4減低而促甲狀腺激素升高，補(bǔ)充甲狀腺素后肌力改善。甲減肌病病理無特異改變。風(fēng)濕性多肌痛

34、：風(fēng)濕性多肌痛常見于老年人，臨床以肩關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)的疼痛為主要表現(xiàn)，伴隨因疼痛而出現(xiàn)的運(yùn)動(dòng)受限，容易與PM勺疼痛無力相混淆。鑒別要點(diǎn)在于前者肌酸激酶和肌電圖正常，但紅細(xì)胞沉降率往往升高。風(fēng)濕性多肌痛對(duì)小劑量激素敏感。治療PM臨床少見，因此缺乏較大規(guī)模的隨機(jī)對(duì)照研究，目前的免疫治療方案多來源于回顧性研究和專家經(jīng)驗(yàn)。通常PMt者可以在免疫治療中獲益，大部分預(yù)后良好9-14。急性期癥狀嚴(yán)重的患者需要臥床休息，進(jìn)行肢體的被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，癥狀控制后給予物理治療，予高熱量、高蛋白飲食，預(yù)防肺炎15-17。一、糖皮質(zhì)激素目前，糖皮質(zhì)激素仍然是治療PM勺首選藥物，但用法尚不統(tǒng)一，常用方法為：初始潑尼松1.。1.5mg

35、kg-d,晨起頓服，維持48周左右開始遞減，減量速度通常是高劑量時(shí)每12周減5mg,至3040mg/d以下時(shí)每12個(gè)月減2.55.0mg根據(jù)情況調(diào)整減藥速度，可減停或小劑量維持。臨床緩解并穩(wěn)定、肌酸激酶基本正常、肌電圖無自發(fā)電活動(dòng)時(shí)可以考慮停藥。激素療程一般在2料甚至更長(zhǎng)。對(duì)于癥狀嚴(yán)重的患者，如出現(xiàn)吞咽困難、呼吸困難或同時(shí)合并其他臟器受累，如間質(zhì)性肺炎等，可在口服之前進(jìn)行甲潑尼龍沖擊治療，劑量為1000mg7d靜脈滴注，每35天減為對(duì)半劑量，至相當(dāng)于潑尼松的初始口服劑量時(shí)改為口服同前。大部分PM1者在23個(gè)月后癥狀改善，若改善不明顯或糖皮質(zhì)激素?zé)o法耐受，則加用或換用下述免疫抑制劑。為防長(zhǎng)期使用

36、糖皮質(zhì)激素的不良反應(yīng)，需要同時(shí)補(bǔ)鉀、補(bǔ)鈣、保護(hù)胃黏膜并監(jiān)測(cè)血壓、血糖、血脂等。注意糖皮質(zhì)激素的禁忌證，特別是活動(dòng)性乙型肝炎等。使用糖皮質(zhì)激素后，肌力和肌酶的改變常不平行，因此，觀察療效更重要的是臨床肌力的改善。二、免疫抑制劑對(duì)于糖皮質(zhì)激素不敏感、耐受差及部分起病即較為嚴(yán)重的患者，可加用或換用免疫抑制劑，目前最為常用的免疫抑制劑為硫唑嘌呤和甲氨蝶呤，前者起效慢于后者，分別為3個(gè)月和1個(gè)月左右。硫唾喋吟的初始劑量是50mg7d,1周后可加至2mgkgd維持，需密切監(jiān)測(cè)患者的血常規(guī)和肝功能，特別是用藥第1個(gè)月，建議1周檢查1次。甲氨蝶呤的初始劑量是75mg/周，可每周增加2.5mg一般維持在10-2

37、0mg/周，同時(shí)補(bǔ)充葉酸。由于甲氨蝶吟存在潛在的肺部損害危險(xiǎn)，一般不用于伴發(fā)問質(zhì)性肺炎的患者。其他免疫抑制劑尚有環(huán)磷酰胺、環(huán)抱素A、他克莫司和嗎替麥考酚酯等。環(huán)磷酰胺多建議用于伴間質(zhì)性肺炎的PM一般使用方法為每月1次靜脈滴注，劑量為O.81.0g/m阱表面積，連續(xù)6個(gè)月。三、靜脈免疫球蛋白(IVIg)大劑量IVIg在治療皮肌炎的臨床試驗(yàn)中被證實(shí)明確有效，但在PM臺(tái)療中的療效尚不明確，目前，對(duì)于較為嚴(yán)重的PM1者，臨床在使用糖皮質(zhì)激素同時(shí)可以加用IVIg治療。一般劑量為400mgkg-d,連續(xù)5d靜脈滴注。血漿交換在隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)中無明顯效果，一般不推薦使用。對(duì)于治療穩(wěn)定后再次出現(xiàn)無力、肌酶升

38、高的患者，需要考慮PM1發(fā)的可能，并予以激素加量等治療，具體視癥狀輕重而定。多發(fā)性肌炎和皮肌炎診治指南（草案）【概述】多發(fā)性肌炎（Polymyositis，PM）和皮肌炎（Dermatomyositis，DM）是橫紋?。ü趋兰。┓腔撔匝仔约〔?。其臨床特點(diǎn)是以肢體近端?。ㄖ珟Ъ。?、頸肌及咽肌等肌組織出現(xiàn)炎癥、變性改變，導(dǎo)致對(duì)稱性肌無力和一定程度的肌萎縮，并可累及多個(gè)系統(tǒng)和器官，亦可伴發(fā)腫瘤。PM指無皮膚損害的肌炎，伴皮疹的肌炎稱DM。該病屬自身免疫性疾病，發(fā)病與病毒感染、免疫異常、遺傳及腫瘤等因素有關(guān)。我國(guó)PM/DM并不少見，但發(fā)病率不清楚。美國(guó)發(fā)病率為5佰萬人，女性多見，男女比為1:2。本病

39、可發(fā)生在任何年齡，呈雙峰型，在兒童514歲和成人4560歲各出現(xiàn)一個(gè)高峰。1975年Bohan和Peter將PM/DM分為五類：原發(fā)性多肌炎（PM）;原發(fā)性皮肌炎（DM）；PM/DM合并腫瘤；兒童PM或DM；PM或DM伴發(fā)其他結(jié)締組織?。ㄖ丿B綜合征）。1982年Witaker在此分類基礎(chǔ)上增加了兩類即包涵體肌炎和其他（結(jié)節(jié)性、局灶性及眶周性肌炎，嗜酸性肌炎，肉芽腫性肌炎和增生性肌炎）?！九R床表現(xiàn)】本病在成人發(fā)病隱匿，兒童發(fā)病較急。急性感染可為其前驅(qū)表現(xiàn)或發(fā)病的病因。早期癥狀為近端肌無力或皮疹，全身不適、發(fā)熱、乏力、體重下降等。.肌肉本病累及橫紋肌，以肌體近端肌群無力為其臨床特點(diǎn)，常呈對(duì)稱性損害

40、，早期可有肌肉腫脹、壓痛，晚期出現(xiàn)肌萎縮。多數(shù)患者無遠(yuǎn)端肌受累。肌無力：幾乎所有患者均出現(xiàn)不同程度的肌無力。肌無力可突然發(fā)生，并持續(xù)進(jìn)展數(shù)周到數(shù)月以上。臨床表現(xiàn)與受累肌肉的部位有關(guān)。肩帶肌及上肢近端肌無力：上肢不能平舉、上舉、不能梳頭、穿頭。骨盆帶肌及大腿肌無力：抬腿不能或困難，不能上車、上樓、坐下或下蹲后起立困難。頸屈肌可嚴(yán)重受累：平臥抬頭困難，頭常后仰。喉部肌肉無力造成發(fā)音困難，聲啞等。咽、食管上端橫紋肌受累引起吞咽困難，飲水發(fā)生嗆咳、液體從鼻孔流出。食管下段和小腸蠕動(dòng)減弱與擴(kuò)張引起反酸、食道炎、咽下困難、上腹脹痛和吸收障礙等。同進(jìn)行性系統(tǒng)性硬化癥的癥狀難以區(qū)別。胸腔肌和膈肌受累出現(xiàn)呼吸表

41、淺、呼吸困難，并引起急性呼吸功能不全。肌無力程度的判斷：0級(jí)：完全癱瘓；級(jí)：肌肉能輕微收縮不能產(chǎn)生動(dòng)作；級(jí)：肢體能做平面移動(dòng)，但不能抬起；級(jí)：肢體能抬離床面（抗地心吸引力）；級(jí)：能抗阻力；級(jí)：正常肌力。（2）肌痛在疾病早期可有肌肉腫脹，約25%的患者出現(xiàn)疼痛或壓痛。.皮膚DM除有肌肉癥狀外還有皮膚損害。多為微暗的紅斑。皮損稍高出皮面，表面光滑或有鱗屑。皮損常可完全消退，但亦可殘留帶褐色的色素沉著、萎縮、疤痕或白斑。皮膚鈣化也可發(fā)生，特別在兒童中出現(xiàn)。普遍性鈣質(zhì)沉著尤其見于未經(jīng)治療或治療不充分的患者。皮膚病變往往是皮肌炎患者首先注意到的癥狀。皮膚損害的特點(diǎn)：向陽性紫紅斑：眶周水腫伴暗紫紅皮疹，見

42、于60%80%DM患者，它是DM的特異性體征。Gottron征：此征由Gottron首先描述。被認(rèn)為是DM的特異性皮疹。皮疹位于關(guān)節(jié)伸面，多見于肘、掌指、近端指間關(guān)節(jié)處。也可出現(xiàn)在膝與內(nèi)踝皮膚，表現(xiàn)為伴有鱗屑的紅斑，皮膚萎縮、色素減退。暴露部位皮疹：頸前、上胸部（“V”區(qū)），頸后背上部（披肩狀），在前額、頰部、耳前、上臂伸面和背部等可出現(xiàn)彌漫性紅疹，久后局部皮膚萎縮，毛細(xì)血管擴(kuò)張，色素沉著或減退。技工手：部分患者雙手外側(cè)掌面皮膚出現(xiàn)角化、裂紋，皮膚粗糙脫屑，同技術(shù)工人的手相似，故稱“技工”手。尤其在抗Jo一1抗體陽性的PM/DM患者中多見。其他皮膚病變：雖非特有，但亦時(shí)而出現(xiàn)，包括：指甲兩側(cè)呈

43、暗紫色充血皮疹，指端潰瘍、壞死，甲緣梗死灶，雷諾現(xiàn)象，網(wǎng)狀青斑，多形性紅斑等。慢性患者有時(shí)出現(xiàn)多發(fā)角化性小丘疹，斑點(diǎn)狀色素沉著、毛細(xì)血管擴(kuò)張、輕度皮膚萎縮和色素脫失，稱為血管萎縮性異色病性DM。皮損程度與肌肉病變程度可不平行少數(shù)患者皮疹出現(xiàn)在肌無力之前。約7%患者有典型皮疹，但始終沒有肌無力、肌病、肌酶譜正常，稱為“無肌病的皮肌炎”。.關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)痛和關(guān)節(jié)炎見于約20%的患者，為非對(duì)稱性，常波及手指關(guān)節(jié)，由于手的肌肉萎縮可引起手指屈曲畸形，但X線相無骨關(guān)節(jié)破壞。.消化道10%30%患者出現(xiàn)吞咽困難、食物反流，為食管上部及咽部肌肉受累所致.造成胃反流性食管炎。X線檢查吞鋇造影可見食管梨狀窩鋇劑潴留甚

44、至胃的蠕動(dòng)減慢。胃排空時(shí)間延長(zhǎng)。.肺約30%患患有肺問質(zhì)改變。急性問質(zhì)性肺炎、急性肺問質(zhì)纖維化臨床表現(xiàn)有發(fā)熱、干咳、呼吸困難、發(fā)紺、可聞及肺部細(xì)濕噦音x線檢查在急性期可見毛玻璃狀、顆粒狀、結(jié)節(jié)狀及網(wǎng)狀陰影。在晚期x線檢查可見蜂窩狀或輪狀陰影，表現(xiàn)為彌漫性肺纖維化。部分患患為慢性過程。臨床表現(xiàn)隱匿緩慢出現(xiàn)進(jìn)行性呼吸困難伴干咳。少數(shù)患患出現(xiàn)肺動(dòng)脈高壓其病理基礎(chǔ)為肺小動(dòng)脈壁增厚和管腔狹窄。肺功能測(cè)定為限制性通氣功能障礙及彌散功能障礙。肺纖維化發(fā)展迅速是本病死亡的重要原因之一。.心臟僅1/3患患病程中有心肌受累心肌內(nèi)有炎性細(xì)胞浸潤(rùn)，問質(zhì)水腫和變性，局灶性壞死，心室肥厚，出現(xiàn)心律紊亂。充血性心力衰竭，亦

45、可出現(xiàn)心包炎。心電圖和超聲心動(dòng)圖檢測(cè)約30%出現(xiàn)異常，其中以ST段和T波異常最為常見.其次為心臟傳導(dǎo)阻滯、心房纖顫、期前收縮、少中量的心包積液。.腎臟腎臟病變很少見，極少數(shù)暴發(fā)性起病患。因橫紋肌溶解，可出現(xiàn)肌紅蛋白尿、急性腎功能衰竭。少數(shù)PM/DM患患可有局灶性增生性腎小球腎炎。但大多數(shù)患患腎功能正常。.鈣質(zhì)沉著多見于慢性皮肌炎患患，尤其是兒童。沿深筋膜鈣化多見，鈣化使局部軟組織出現(xiàn)發(fā)木或發(fā)硬的浸潤(rùn)感，嚴(yán)重者影響該肢體的活動(dòng)。鈣質(zhì)在軟組織內(nèi)沉積x線示鈣化點(diǎn)或鈣化塊。若鈣質(zhì)沉積在皮下。則在沉著處潰爛可有石灰樣物流出，并可繼發(fā)感染。.惡性腫瘤約有1/4的患者。特別是50歲以上患者可發(fā)生惡性腫瘤，男

46、性多見。DM發(fā)生腫瘤的多于PM，肌炎可先于惡性腫瘤2年左右，或同時(shí)或后于腫瘤出現(xiàn)。所患腫瘤多為實(shí)體瘤如：肺癌、胃癌、乳腺癌、鼻咽癌等，也可出現(xiàn)血液系統(tǒng)腫瘤，如淋巴瘤等。腫瘤切除后肌炎癥狀可改善。其他結(jié)締組織病約20%患者可伴有其他結(jié)締組織病如系統(tǒng)性硬化、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、干燥綜合征、結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎等，PM和DM與其他結(jié)締組織病并存。符合各自的診斷標(biāo)準(zhǔn)，稱為重疊綜合征。少數(shù)患者和慢性甲狀腺炎、甲狀腺功能亢進(jìn)、炎性腸病和白塞病相重疊。.兒童PM/DM兒童DM多于PM,約為1020倍，起病急，肌肉水腫、疼痛明顯，可有視網(wǎng)膜血管炎。并常伴有胃腸出血、黏膜壞死，出現(xiàn)嘔血或黑便，甚至穿孔而需外科手術(shù)。疾病后

47、期，皮下、肌肉鈣質(zhì)沉著，肌萎縮。.包涵體肌炎（inc1usionbodymyositis）本病多見于50歲以上的男性，起病隱匿，病變除可累及四肢近端肌群外，尚可累及遠(yuǎn)端肌群。與PM不同的是肌無力和肌萎縮對(duì)稱性差。指屈肌和足下垂常見，肌痛和肌肉壓痛罕見。肌酶正常對(duì)激素治療反應(yīng)差。病理特點(diǎn)為肌細(xì)胞的胞質(zhì)和胞核內(nèi)查到嗜酸性包涵體，電子顯微鏡顯示胞質(zhì)和胞核內(nèi)有小管狀的絲狀體?！驹\斷要點(diǎn)】.癥狀、體征：對(duì)稱性四肢近端肌無力以及頸肌、咽肌、呼吸肌無力，逐漸加重，可伴肌痛。典型的皮疹及分布。一些患者在發(fā)病初皮疹僅出現(xiàn)在眼內(nèi)眥及鼻梁兩側(cè)，或有典型皮疹而無肌無力者應(yīng)引起注意。PM/DM患者發(fā)熱并不少見.特別是并

48、發(fā)肺部損害者。.輔助檢查：（1）血清肌酶：絕大多數(shù)患者在病程某一階段可出現(xiàn)肌酶活性增高，是診斷本病的重要血清學(xué)指標(biāo)之一。肌酶包括肌酸激酶（CK）、醛縮酶（ALD）、乳酸脫氫酶（LDH）、門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）、碳酸酐酶III等，其中以CK最敏感。CK有3種同功酶：CK-MM（大部分來源于橫紋肌、小部來自心?。?；CK-MB（主要來源于心肌，極少來源橫紋?。?；CK-BB（主要來源于腦和平滑?。?。其中CK-MM活性占CK總活性的95%98%。PM/DM主要以CK-MM的改變?yōu)橹?。碳酸酐酶III為惟一存在于橫紋肌的同列酶，橫紋肌病變時(shí)升高。但未作為常規(guī)檢測(cè)。其他肌酶同時(shí)來源于其他組織器官對(duì)PM和

49、DM的診斷幫助不如CK。肌酶活性的增高表明肌肉有新近損傷，肌細(xì)胞膜通透性增加，因此肌酶的高低與肌炎的病情變化呈平行關(guān)系?？勺鳛樵\斷、療效監(jiān)測(cè)及預(yù)后的評(píng)價(jià)指標(biāo)。肌酶的升高常早于臨床表現(xiàn)數(shù)周，晚期肌萎縮肌酶不再釋放，肌酶可正常。在一些慢性肌炎和廣泛肌肉萎縮的患者，即使處于活動(dòng)期，其肌酶水平也可正常。（2）肌紅蛋白測(cè)定：肌紅蛋白僅存于心肌與橫紋肌，當(dāng)肌肉出現(xiàn)損傷、炎癥、劇烈運(yùn)動(dòng)時(shí)肌紅蛋白均可升高。多數(shù)肌炎患者的血清中肌紅蛋白水平增高，且與病情呈平行關(guān)系，有時(shí)先于CK升高。（3）自身抗體：抗核抗體（ANA）:PM/DM中ANA陽性率為20%30%,對(duì)肌炎診斷不具特異性。抗Jo-1抗體：是診斷PM/DM

50、的標(biāo)記性抗體，陽性率為25%，在合并有肺間質(zhì)病變的患者中其陽性率可達(dá)60%?？笿o-1陽性的PM/DM患者，臨床上常表現(xiàn)為抗合成酶抗體綜合征：肌無力、發(fā)熱、間質(zhì)性肺炎、關(guān)節(jié)炎、雷諾現(xiàn)象和“技工手”。（4）肌電圖：幾乎所有患者出現(xiàn)肌電圖異常，表現(xiàn)為肌源性損害，即在肌肉松弛時(shí)出現(xiàn)纖顫波、正銳波、插入激惹及高頻放電；在肌肉輕微收縮時(shí)出現(xiàn)短時(shí)限低電壓多相運(yùn)動(dòng)電位；最大收縮時(shí)出現(xiàn)干擾相。（5）肌活檢：取受損肢體近端肌肉如三角肌、股四頭肌及有壓痛和中等無力的肌肉送檢為好，應(yīng)避免在肌電圖插入處取材。因肌炎常呈灶性分布，必要時(shí)需多部位取材，提高陽性率。肌肉病理改變：肌纖維間質(zhì)、血管周圍有炎性細(xì)胞（以淋巴細(xì)胞為

51、主，其他有組織細(xì)胞、漿細(xì)胞、嗜酸性細(xì)胞、多形核白細(xì)胞）浸潤(rùn)；肌纖維破壞變性、壞死、萎縮，肌橫紋不清；肌束間有纖維化，肌細(xì)胞可有再生，再生肌纖維嗜堿性，核大呈空泡，核仁明顯；血管內(nèi)膜增生。皮膚病理改變無特異性。.PM和DM的診斷標(biāo)準(zhǔn)：TOC o 1-5 h zBohan和Peter（1975）提出的診斷標(biāo)準(zhǔn)：對(duì)稱性近端肌無力伴或不伴吞咽困難和呼吸肌無力；血清肌酶升高，特別是CK升高；肌電圖異常；肌活檢異常；特征性的皮膚損害。具備上述、者可確診PM,具備上述項(xiàng)中的3項(xiàng)可能為PM,只具備2項(xiàng)為疑診PM。具備第5條，再加3項(xiàng)或4項(xiàng)可確診為DM：第5條加上2項(xiàng)可能為DM第條，加上1項(xiàng)為可疑DM?！捐b別診

52、斷】對(duì)典型病例診斷不難，對(duì)不典型病例需要與其他原因引起的肌病，例如運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病、重癥肌無力、進(jìn)行性肌營(yíng)養(yǎng)不良、風(fēng)濕性多肌痛等疾病鑒別。運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元?。杭o力從肢體遠(yuǎn)端開始，進(jìn)行性肌萎縮，無肌痛，肌電圖為神經(jīng)源性損害。重癥肌無力：為全身彌漫性肌無力，在進(jìn)行性持久或反復(fù)運(yùn)動(dòng)后肌力明顯下降，血清肌酶、肌活檢正常，血清抗乙酰膽堿受體（AchR）抗體陽性。新斯的明試驗(yàn)有助診斷。肌營(yíng)養(yǎng)不良癥：肌無力從肢體遠(yuǎn)端開始無肌壓痛，有遺傳家族史。風(fēng)濕性多肌痛：發(fā)病年齡常大于50歲，表現(xiàn)為頸、肩胛帶及骨盆帶等近端肌群疼痛、乏力及僵硬血沉通常在50mrrdl/h以上，肌酶、肌電圖及肌肉活檢正常，中小劑量糖皮質(zhì)激素治療有顯

53、著療效。感染性肌?。杭〔∨c病毒、細(xì)菌、寄生蟲感染相關(guān)表現(xiàn)為感染后出現(xiàn)肌痛、肌無力。內(nèi)分泌異常所致肌病：如甲狀腺功能亢進(jìn)引起的周期性癱瘓，以雙下肢乏力多見，為對(duì)稱性伴肌痛，活動(dòng)后加重，發(fā)作時(shí)出現(xiàn)低血鉀，補(bǔ)鉀后肌肉癥狀緩解：甲狀腺功能減退所致肌病主要表現(xiàn)為肌無力，也可出現(xiàn)進(jìn)行性肌萎縮，常見為嚼肌、胸鎖乳突肌、股四頭肌及手部肌肉。肌肉收縮后弛緩延長(zhǎng)握拳后放松緩慢。代謝性肌病：PM應(yīng)與線粒體病、嘌呤代謝紊亂、脂代謝紊亂和碳水化合物代謝紊亂等肌病相鑒別。其他：應(yīng)與藥物所致肌病鑒別，如長(zhǎng)期使用大劑量激素所致肌病肌痛從下肢開始，肌酶正常；長(zhǎng)期使用青霉胺引起的重癥肌無力等；乙醇、氯喹（羥氯喹）、可卡因、秋水仙

54、堿等均可引起中毒性肌病。【治療方案及原則】.一般治療：急性期臥床休息，并適當(dāng)進(jìn)行肢體被動(dòng)運(yùn)動(dòng)以防肌肉萎縮，癥狀控制后適當(dāng)鍛煉。給以高熱量、高蛋白飲食，避免感染。.藥物治療：糖皮質(zhì)激素：是本病的首選藥物.通常劑量為潑尼松1.52mg?kg?d,晨起一次口服，重癥者可分次口服，大多數(shù)患者于治療后612周內(nèi)肌酶下降，接近正常。待肌力明顯恢復(fù)，肌酶趨于正常則開始減量，減量應(yīng)緩慢（一般1年左右），減至維持量510mg/d后繼續(xù)用藥2年以上，在減量過程中如病情反復(fù)應(yīng)及時(shí)加用免疫抑制劑，對(duì)病情發(fā)展迅速或有呼吸肌無力、呼吸困難、吞咽困難者，可用甲基潑尼松龍0.51g/d靜脈沖擊治療，連用3天,之后改為60mg

55、/d口服，再根據(jù)癥狀及肌酶水平逐漸減量。應(yīng)該指出：在服用激素過程中應(yīng)嚴(yán)密觀察感染情況，必要時(shí)加用抗感染藥物。免疫抑制劑：對(duì)病情反復(fù)及重癥患者應(yīng)及時(shí)加用免疫抑制劑。激素與免疫抑制劑聯(lián)合應(yīng)用可提高療效、減少激素用量及時(shí)避免不良反應(yīng)。甲氨蝶吟（MTX）:常用劑量為1015mg/周，口服或加生理鹽水20ml,靜脈緩慢推注，若無不良反應(yīng).可根據(jù)病情酌情加量，但最大劑量不超過30mg/周，待病情穩(wěn)定后逐漸減量，維持治療數(shù)月或一年以上。有的患者為控制該病持續(xù)小劑量服用MTX五年以上，并未出現(xiàn)不良反應(yīng)。MTX的不良反應(yīng)主要有肝酶增高、骨髓抑制、血細(xì)胞減少、口腔炎等。用藥期間應(yīng)定期檢查血常規(guī)和肝腎功能。硫詠喋吟

56、（AZA）:常用劑量為23mg/kg/d口服，初始劑量可從50mg/d開始，逐漸增加至150mg/d，待病情控制后逐漸減量，維持量為50mg/d。不良反應(yīng)主要有骨髓抑制、血細(xì)胞減少、肝酶增高等。用藥開始時(shí)需每12周查血常規(guī)一次.以后每1-3個(gè)月查血常規(guī)和肝功能一次。環(huán)磷酰胺（CTX）:對(duì)MTX不能耐受或不?t意者可用CTX50100mg/d口服，對(duì)重癥者，可0.81g加生理鹽水200ml（有的資料為100ml）,靜脈沖擊治療。不良反應(yīng)主要有骨髓抑制、血細(xì)胞減少、出血性膀胱炎、卵巢毒性、誘發(fā)惡性腫瘤等。用藥期間，需監(jiān)測(cè)血常規(guī)肝、腎功能。3.合并惡性腫瘤患者的治療：在切除腫瘤后，肌炎癥狀可自然緩解

57、?！绢A(yù)后】早期診斷、合理治療，本病可獲得滿意的長(zhǎng)時(shí)間緩解可同正常人一樣從事正常的工作、學(xué)習(xí)。同常人享有相同的生活質(zhì)量。尤其是兒童患者更佳。成人患者可死于嚴(yán)重的進(jìn)行性肌無力、吞咽困難、營(yíng)養(yǎng)不良以及呼人性肺炎或反復(fù)肺部感染所致的呼呼衰竭。對(duì)并發(fā)心、肺病變者病情往往嚴(yán)重，且治療效果差。兒童患者通常死于腸道血管炎和感染。合并惡性腫瘤的肌炎患者，其預(yù)后一般取決于惡性腫瘤的預(yù)后。多發(fā)性肌炎與甲狀腺功能減退性肌病的鑒別診斷甲減性肌病主要表現(xiàn)為不同程度的近端肌無力、肌痛、肌酶升高，無肌強(qiáng)直、肌肥大，與PM的臨床表現(xiàn)極為相似，有學(xué)者統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)甲減性肌病誤診為多發(fā)性肌炎高達(dá)39.6%1，在臨床中注意鑒別診斷有助于減

58、少誤診率。肌酶升高是甲減性肌病與PM的共同特征之一，而我院4例PM在CK、AST方面與甲減性肌病比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。但CK、AST水平不能作為二者的鑒別點(diǎn)，因甲減患者CK升高不一定說明有甲減性肌病，同時(shí)亦無證支持肌酶水平的高低與肌肉癥狀呈正相關(guān)2。可能因?yàn)樵诩诇p低代謝狀態(tài)下，CK從細(xì)胞內(nèi)逸出增多及T3減少使CK清除率下降3,有學(xué)者發(fā)現(xiàn)4，PM/DM合并甲狀腺功能異常的發(fā)生率為25%，以FT3下降為主，本回顧性研究發(fā)現(xiàn)4例PM中有1例（占25%）出現(xiàn)甲狀腺功能異常，與國(guó)外報(bào)道相似。PM合并甲狀腺功能異常的機(jī)制可能為抑制性T細(xì)胞功能紊亂、淋巴細(xì)胞介導(dǎo)的細(xì)胞毒作用5-7及自身免疫性抗體尤其是抗甲

59、狀腺抗體在甲狀腺沉積造成甲狀腺功能受損有關(guān)。部分PM存在甲狀腺功能異常，這增加了PM與甲減性肌病鑒別診斷的難度。有學(xué)者8研究發(fā)現(xiàn)，肌肉病理對(duì)鑒別甲減性肌病和PM所致肌肉病變至關(guān)重要。甲減性肌病肌活檢正?；蜉p微的非特異性改變。典型病理改變?yōu)閚型肌纖維萎縮，此可能是甲減性肌病和PM的主要區(qū)別之一，與本回顧性分析結(jié)果相似。甲減性肌病通過甲狀腺素替代治療，肌酶下降及緩解時(shí)間明顯短于多發(fā)性肌炎，最短可達(dá)1周，對(duì)肌酶升高合并甲狀腺功能減退癥，診斷性甲狀腺素替代治療對(duì)鑒別診斷有重要意義。綜上所述，對(duì)于有肌病表現(xiàn)、肌酶顯著升高的患者須注意有無甲狀腺功能減退癥的系統(tǒng)表現(xiàn)，并常規(guī)篩查甲狀腺功能；對(duì)于有甲狀腺功能異

60、常合并肌酶升高，肌肉活檢、診斷性甲狀腺激素替代治療對(duì)鑒別多發(fā)性肌炎與甲狀腺功能減退性肌病有重要意義中國(guó)脂質(zhì)沉積性肌病診治專家共識(shí)（2015年）中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)神經(jīng)肌肉病學(xué)組中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)肌電圖及臨床神經(jīng)生理學(xué)組脂質(zhì)沉積性肌?。╨ipidstoragemyopathy,LSM）是指原發(fā)性脂肪代謝途徑中的酶或輔基缺陷導(dǎo)致的，以肌纖維內(nèi)脂肪沉積為主要病理特征的一組肌病。臨床表現(xiàn)為進(jìn)行性肌肉無力和運(yùn)動(dòng)不耐受，病程可有波動(dòng)性。20世紀(jì)80年代初我國(guó)首次報(bào)道了2例LSM隨著肌肉活體組織檢查（簡(jiǎn)稱活檢）病理診斷技術(shù)的廣泛開展，本病的報(bào)道越來越多。國(guó)內(nèi)多個(gè)肌病中心的報(bào)道顯示