2022胃腸道腫瘤圍手術(shù)期加速康復(fù)外科路徑管理（全文）

1、2022胃腸道腫瘤圍手術(shù)期加速康復(fù)外科路徑管理（全文）摘要加速康復(fù)外科（ERAS ）是一種多模式圍手術(shù)期管理路徑，通過(guò)多學(xué)科團(tuán) 隊(duì)合作，旨在縮短住院時(shí)間、降低醫(yī)療并發(fā)癥和再入院的風(fēng)險(xiǎn)，改善患者 近期和長(zhǎng)期臨床結(jié)局，同時(shí)將手術(shù)應(yīng)激反響降到最低水平。盡管取得了巨 大成功，由于胃腸道腫瘤患者特殊的病理生理學(xué)和圍手術(shù)期處理特點(diǎn)，針 對(duì)此類(lèi)患者ERAS方案仍需要進(jìn)一步優(yōu)化，提高條款執(zhí)行率和依從性?；?者宣教、術(shù)前預(yù)康復(fù)、多模式鎮(zhèn)痛、精準(zhǔn)外科、下床活動(dòng)以及手術(shù)后早期 飲食與口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充等措施應(yīng)視為核心條款。在ERAS的應(yīng)用過(guò)程中，要 充分理解圍手術(shù)期器官功能及病理生理學(xué)改變，嚴(yán)格執(zhí)行循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ) 的圍手

2、術(shù)期ERAS路徑及方案；另外，需多學(xué)科團(tuán)隊(duì)的密切配合，提高患 者ERAS的依從性和執(zhí)行率，強(qiáng)調(diào)患者院前、術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后及院后全 程、動(dòng)態(tài)、無(wú)縫隙管理，鼓勵(lì)患者及家屬參與整個(gè)醫(yī)療活動(dòng)。除此之外, 需關(guān)注特殊時(shí)期、特殊人群ERAS方案的調(diào)整。目前我國(guó)已經(jīng)有多個(gè)胃腸 道腫瘤手術(shù)相關(guān)ERAS管理共識(shí)和指南發(fā)布，但缺乏我國(guó)學(xué)者牽頭進(jìn)行的 高質(zhì)量臨床研究文獻(xiàn)支持，亟待根據(jù)胃腸道腫瘤代謝和圍手術(shù)期管理的特 點(diǎn)，以問(wèn)題為導(dǎo)向，按照國(guó)際規(guī)范開(kāi)展大規(guī)模隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)來(lái)形成高級(jí)別 循證醫(yī)學(xué)證據(jù)以指導(dǎo)臨床實(shí)踐。1997年，丹麥Kehlet教授認(rèn)為,單一干預(yù)方法對(duì)解決多因素造成的手術(shù) 頻率和強(qiáng)度的標(biāo)準(zhǔn)化。為了提高臨床研

3、究質(zhì)量和嚴(yán)謹(jǐn)性，干預(yù)前后應(yīng)對(duì)心 肺功能進(jìn)行監(jiān)測(cè)以獲取標(biāo)準(zhǔn)定量指標(biāo)。未來(lái)研究應(yīng)關(guān)注獲益的最正確人群, 尤其是高齡、虛弱患者，探索臨床結(jié)果改善的機(jī)制。密切監(jiān)測(cè)患者營(yíng)養(yǎng)攝 入水平，確定運(yùn)動(dòng)預(yù)康復(fù)和營(yíng)養(yǎng)狀況間的關(guān)系。加強(qiáng)患者隨訪和全程管理, 建議將患者術(shù)后12個(gè)月病死率作為臨床終點(diǎn)之一，真正了解預(yù)康復(fù)方案 對(duì)術(shù)后30 d或90 d之后所產(chǎn)生的影響。提高預(yù)康復(fù)方案實(shí)施依從性、功能能力監(jiān)測(cè)方法特異性和準(zhǔn)確性，需要更多設(shè)計(jì)良好的多中心RCT研究, 來(lái)評(píng)估術(shù)前預(yù)康復(fù)臨床應(yīng)用的真實(shí)價(jià)值和本錢(qián)效益。三、ERAS對(duì)臨床結(jié)局的影響(-)ERAS與近期臨床結(jié)局Visioni等29近期發(fā)表的有關(guān)腹部非結(jié)直腸大手術(shù)的ERA

4、S Meta分析, 納入39項(xiàng)研究，其中14項(xiàng)RCT ,共6 511例患者，結(jié)果顯示，ERAS組 住院時(shí)間減少2.5 d ,并發(fā)癥下降，第1次排氣時(shí)間縮短0.8 d ,費(fèi)用減少 5 109.10美元，差異均到達(dá)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；同時(shí),再入院率無(wú)顯著增加。Cao等13開(kāi)展的一項(xiàng)專(zhuān)門(mén)針對(duì)老年胃癌腹腔鏡全胃切除術(shù)患者所進(jìn)行的 單中心RCT研究顯示，相比傳統(tǒng)組，ERAS組患者的術(shù)后住院時(shí)間縮短, Clavien Dindo ( CD ) ma級(jí)以上并發(fā)癥發(fā)生率明顯下降，同時(shí)，兩組住 院病死率、總并發(fā)癥發(fā)病率、CD 口級(jí)并發(fā)癥、再入院率和再手術(shù)率無(wú)明 顯差異。山東省胃腸腫瘤研究組(GISSG )發(fā)起的一項(xiàng)針對(duì)

5、胃癌腹腔鏡手 術(shù)聯(lián)合圍手術(shù)期ERAS管理多中心RCT研究(GISSG1901)結(jié)果顯示， 常規(guī)組的術(shù)后住院時(shí)間顯著延長(zhǎng)，首次排氣、液體攝入和下床行走的時(shí)間 更久，并且醫(yī)療費(fèi)用更高；ERAS組患者接受輔助化療時(shí)間縮短，兩者術(shù) 后并發(fā)癥、病死率或再入院率沒(méi)有顯著差異12。有效管控圍手術(shù)期應(yīng)激反響是ERAS關(guān)鍵特征之一，在改善患者近期臨床 結(jié)局方面已經(jīng)達(dá)成共識(shí)。良好的營(yíng)養(yǎng)狀況是胃腸道手術(shù)患者恢復(fù)的重要保 障，結(jié)直腸癌患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)病率超過(guò)20% ,在食管癌、胃癌中那么更高, 手術(shù)后進(jìn)一步加重營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)。研究顯示，有效實(shí)施ERAS在很大程度上能 夠消除營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的增加所帶來(lái)的影響30。另外，隨著老年化進(jìn)程

6、的加快， 虛弱老人特殊的病理生理學(xué)特征，嚴(yán)重影響患者功能能力、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)和精 神狀態(tài)，已經(jīng)成為并發(fā)癥和術(shù)后預(yù)期壽命縮短的主要風(fēng)險(xiǎn)因素，同時(shí)，老 年人術(shù)后謔妄和術(shù)后功能減退可導(dǎo)致康復(fù)延長(zhǎng)和永久性功能喪失30。因 此，正確使用評(píng)估工具識(shí)別高風(fēng)險(xiǎn)患者，進(jìn)行有效干預(yù)，以減少手術(shù)和可 能增加謔妄風(fēng)險(xiǎn)藥物使用而造成的不利影響。（二）ERAS與遠(yuǎn)期預(yù)后胃腸道腫瘤絕大多數(shù)屬于進(jìn)展期，術(shù)前新輔助治療和術(shù)后輔助治療加重了 手術(shù)本身所造成的應(yīng)激，導(dǎo)致身體功能的多重打擊，尤其是抗腫瘤免 疫，全面優(yōu)化的ERAS管理可能有利于患者長(zhǎng)期生存。Tian等31發(fā)現(xiàn), 腹腔鏡胃癌根治術(shù)聯(lián)合ERAS管理，除了改善近期臨床結(jié)局外，ER

7、AS組 CRP和降鈣素原水平下降，5年總生存和腫瘤特異性生存升高，尤其是m 期患者獲益明顯。一項(xiàng)單中心2 124例胃癌手術(shù)患者的回顧性隊(duì)列研究顯 示，與傳統(tǒng)組比擬，ERAS組5年總生存率更高，亞組分析顯示，口、m 期胃癌ERAS組的5年生存率亦高于傳統(tǒng)組的同期患者32。由此提示, 胃癌圍手術(shù)期ERAS路徑管理方案平安、可行，能改善胃癌患者的預(yù)后, 尤其是進(jìn)展期胃癌。Gustafsson等33通過(guò)結(jié)直腸癌手術(shù)回顧性隊(duì)列研究發(fā)現(xiàn)，ERAS方案依 從性270%的患者與依從性70%的患者相比，5年腫瘤特異性死亡風(fēng)險(xiǎn) 降低，5年生存率提高；防止靜脈輸液過(guò)量、手術(shù)后當(dāng)天經(jīng)口飲食以及術(shù) 后CRP水平降低，是

8、患者預(yù)后的保護(hù)因素。Asklid等34通過(guò)前瞻性隊(duì)列 研究，觀察911例結(jié)直腸癌患者圍手術(shù)期限制性輸液對(duì)結(jié)局的影響，手術(shù) 當(dāng)天輸液量43 000 ml的患者相比3 000 ml的患者，其術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、延遲出院比例降低，且住院時(shí)間較短癌癥特異性死亡的風(fēng)險(xiǎn)降低55%0Shimada等35進(jìn)行的一項(xiàng)系統(tǒng)分析顯示，術(shù)后并發(fā)癥對(duì)胃腸腫瘤患者長(zhǎng) 期生存產(chǎn)生嚴(yán)重不良影響，其中食管癌、胃癌和結(jié)直腸癌總生存率的危險(xiǎn) 比分別為 1.67 ( 95%CI : 1.312.12 )、1.59 ( 95%CI : 1.132.24 )和1.55 ( 95%CI : 1.28-1.87 Lohsiriwat 等36回

9、顧性分析一組 I m期結(jié)直腸癌根治術(shù)患者臨床資料，ERAS組和傳統(tǒng)處理組5年總生存率分別 為80.3%和65.6% ( P=0.014 );經(jīng)其他變量調(diào)整后，僅m期結(jié)直腸癌患者5年生存率改善與ERAS相關(guān)(P=0.041 );高依從性與低依從性患者的5年生存率分別為83.9%和69.6% ( PR.007 );經(jīng)分期調(diào)整后，僅m期結(jié)直腸癌的高依從性患者比同分期低依從性患者的5年生存率更高(80.5%比 60.7% , P=0.013 (目前，ERAS改善患者生存確實(shí)切機(jī)制尚不清楚，可能與以下因素有關(guān)： （1） ERAS與胃腸道腫瘤手術(shù)后較少的并發(fā)癥和較短的恢復(fù)期有關(guān)，患者 更早地接受輔助治療，

10、有助于改善腫瘤學(xué)結(jié)果,尤其是進(jìn)展期病變。（2） ERAS減少手術(shù)炎性和應(yīng)激反響發(fā)生率，并調(diào)節(jié)了物質(zhì)及能量代謝，降低 術(shù)后胰島素抵抗、保持瘦體質(zhì)量。高水平的促炎細(xì)胞因子、內(nèi)穩(wěn)態(tài)受損、 肌肉喪失以及手術(shù)并發(fā)癥增加與腫瘤預(yù)后不良有關(guān)。（3）胃腸道腫瘤手術(shù) 不可防止地會(huì)干擾患者免疫系統(tǒng)，ERAS干預(yù)措施，如不使用阿片類(lèi)藥物 的多模式鎮(zhèn)痛和腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，可以維持甚至提高患者的免疫功能，這對(duì) 于降低腫瘤復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)和提高生存率至關(guān)重要。四、總結(jié)ERAS核心是減輕圍手術(shù)期應(yīng)激反響，促進(jìn)并加強(qiáng)胃腸道腫瘤患者高質(zhì)量康復(fù)，具有滿意的近期結(jié)局和令人期待的遠(yuǎn)期預(yù)后?；颊咝獭⑿g(shù)前預(yù)康 復(fù)、多模式鎮(zhèn)痛、精準(zhǔn)外科、下床活動(dòng)以

11、及手術(shù)后早期飲食與口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ) 充等措施應(yīng)視為核心條款。在ERAS的應(yīng)用過(guò)程中，要充分理解圍手術(shù)期 器官功能及病理生理學(xué)改變，嚴(yán)格執(zhí)行循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)的圍手術(shù)期ERAS 路徑及方案；另外，需多學(xué)科團(tuán)隊(duì)的密切配合，提高患者ERAS的依從性 和執(zhí)行率，強(qiáng)調(diào)患者院前、術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后及院后全程、動(dòng)態(tài)、無(wú)縫隙 管理，鼓勵(lì)患者及家屬參與整個(gè)醫(yī)療活動(dòng)。除此之外，需關(guān)注特殊時(shí)期、 特殊人群ERAS方案的調(diào)整，如COVID-19疫情流行期間和老年虛弱群體 等。目前，國(guó)內(nèi)ERAS開(kāi)展不均衡，應(yīng)采取線上和線下相結(jié)合的形式，加 大其推廣和培訓(xùn)力度，提高受眾人群比例。我國(guó)至今已經(jīng)有多個(gè)胃腸道腫 瘤手術(shù)相關(guān)ERAS管理共識(shí)

12、和指南發(fā)布，但缺乏我國(guó)學(xué)者牽頭進(jìn)行的高質(zhì) 量臨床研究文獻(xiàn)支持，亟待根據(jù)胃腸道腫瘤代謝和圍手術(shù)期管理的特點(diǎn), 以問(wèn)題為導(dǎo)向，按照國(guó)際規(guī)范開(kāi)展大規(guī)模RCT研究，從而形成高級(jí)別循證 醫(yī)學(xué)證據(jù)以指導(dǎo)臨床實(shí)踐。并發(fā)癥是徒勞的，應(yīng)采取多模式方法調(diào)控手術(shù)后病理生理學(xué)改變，促進(jìn)患 者康復(fù)。外科應(yīng)激是手術(shù)并發(fā)癥的核心因素，通過(guò)術(shù)前患教、減輕外科應(yīng) 激、鎮(zhèn)痛、鍛煉、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)、使用生長(zhǎng)因子等為基礎(chǔ)的圍手術(shù)期多模式干 預(yù)，能夠減輕手術(shù)應(yīng)激、降低并發(fā)癥發(fā)生率、縮短住院時(shí)間、減少花費(fèi)和 促進(jìn)患者康復(fù)。因此，Kehlet首次提出“加速康復(fù)”的理念并在臨床推廣 10 2001年，他和美國(guó)哈佛大學(xué)醫(yī)學(xué)院Wilmore教授對(duì)加速

13、康復(fù)外科 (enhanced recovery of surgery , ERAS )的定義、內(nèi)涵和組成進(jìn)行了 明確界定。2007年，黎介壽院士率先將ERAS理念引進(jìn)中國(guó)并進(jìn)行推 廣，結(jié)合我國(guó)臨床實(shí)際情況，豐富和開(kāi)展了 ERAS內(nèi)涵和實(shí)踐,被譽(yù)為中 國(guó)ERAS之父3。近30年的開(kāi)展，ERAS將麻醉學(xué)、疼痛管理、營(yíng)養(yǎng)支 持治療、患者精神心理調(diào)整及外科手術(shù)等方面精心技術(shù)優(yōu)化并加以整合, 強(qiáng)調(diào)多學(xué)科團(tuán)隊(duì)圍手術(shù)期動(dòng)態(tài)管理，以改善患者的臨床結(jié)局。但由于胃腸 道腫瘤特殊的解剖學(xué)、病理生理學(xué)、圍手術(shù)期管理及手術(shù)學(xué)特點(diǎn)，圍手術(shù) 期ERAS路徑管理仍然存在諸多爭(zhēng)議和挑戰(zhàn)。筆者就胃腸道腫瘤圍手術(shù)期 ERAS管理現(xiàn)

14、狀、核心要點(diǎn)及其存在的問(wèn)題以及未來(lái)開(kāi)展進(jìn)行闡述。一、ERAS應(yīng)用現(xiàn)狀剖析通過(guò)國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)檢索顯示，自2000年起，有關(guān)ERAS在胃腸道手術(shù)應(yīng)用 的文獻(xiàn)及臨床研究逐年增加，絕大多數(shù)文章發(fā)表在2016年后，我國(guó)學(xué)者 貢獻(xiàn)度也不斷提升，但目前仍然缺乏高質(zhì)量多中心隨機(jī)對(duì)照研究(RCT工 現(xiàn)有涵蓋胃腸道手術(shù)、麻醉、疼痛、營(yíng)養(yǎng)相關(guān)ERAS管理的中文專(zhuān)家共識(shí) 18個(gè)，指南有10個(gè)，但普遍缺乏由我國(guó)學(xué)者牽頭進(jìn)行的高質(zhì)量臨床研究及發(fā)表的中英文循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。最早采取ERAS圍手術(shù)期管理的是結(jié)腸癌手術(shù)，通過(guò)術(shù)前患教、胸段硬膜 外鎮(zhèn)痛、防止液體過(guò)載、早期活動(dòng)、口服喂養(yǎng)、不使用鼻胃管和引流管等 措施，能夠明顯改善患者臨床

15、結(jié)局4。其后，針對(duì)食管癌、胃癌、直腸癌 的ERAS方案陸續(xù)問(wèn)世?？v觀各種胃腸道手術(shù)ERAS方案,普遍存在條款 數(shù)目多(2025項(xiàng))，執(zhí)行率偏低，依從性差等問(wèn)題。筆者認(rèn)為，方案條 款越少越好，應(yīng)針對(duì)不同手術(shù)凝練出適合所有患者、作用明顯、循證 醫(yī)學(xué)級(jí)別高的ERAS方案核心條款，如患教、預(yù)康復(fù)、鎮(zhèn)痛、精準(zhǔn)外科、 運(yùn)動(dòng)、進(jìn)食和營(yíng)養(yǎng)支持等，提高執(zhí)行率，以確保圍手術(shù)期平安和質(zhì)量。 筆者于2010年基于RCT研究提出首個(gè)胃癌圍手術(shù)期加速康復(fù)外科臨床路 徑，共有20項(xiàng)條款，其中術(shù)前宣教、口服碳水化合物、硬膜外麻醉及鎮(zhèn) 痛、微創(chuàng)手術(shù)、術(shù)后早期活動(dòng)(主動(dòng)、被動(dòng))、早期飲食口服營(yíng)養(yǎng)等為核 心條款，適合所有患者5。在

16、ERAS方案執(zhí)行過(guò)程當(dāng)中，依從性差、執(zhí)行率低與醫(yī)療團(tuán)隊(duì)及患者素質(zhì) 有關(guān)。意大利胃癌研究組(Italian Research Group on Gastric Cancer) 進(jìn)行的一項(xiàng)前瞻性多中心研究，觀察23項(xiàng)條款的ERAS方案執(zhí)行率與臨 床結(jié)局及住院時(shí)間的關(guān)系。ERAS術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后條款執(zhí)行率分別為 69.8%、60.3%和82.5%，總ERAS依從性70%的患者并發(fā)癥發(fā)生率顯 著降低(OR : 0.413,95%CI : 0.2350.724 , P=0.002 )，住院時(shí)間顯 著縮短(OR :0.812 ,95%CI 06940.950 ,P=0.009 )6o Weindelmay

17、er 等口認(rèn)為，胃癌手術(shù)ERAS方案能夠促進(jìn)患者康復(fù)，減少花費(fèi)，而不增加 病死率、并發(fā)癥及再入院率;研究顯示，條款執(zhí)行率270%，住院時(shí)間縮 短2 d ,費(fèi)用減少826歐元，90 d病死率下降。國(guó)際ERAS依從性研究協(xié) 作組(ERAS Compliance Group )對(duì)全球13個(gè)中心登記的2 352例結(jié) 直腸癌手術(shù)患者ERAS依從性與結(jié)局的關(guān)系進(jìn)行研究，結(jié)果顯示：中位住 院時(shí)間為6 d，再入院率為9.2%并發(fā)癥發(fā)生率為40%，再手術(shù)率為7.1% ; 腹腔鏡手術(shù)可減少并發(fā)癥(OR :0.68尸0.001 )和住院時(shí)間(OR :0.83 , P0.001 )；依從性增加與并發(fā)癥降低(OR :

18、0.69 , P0.001)和住院時(shí) 間縮短(OR : 0.88 , P0.001)相關(guān)；住院時(shí)間縮短與術(shù)前碳水化合物、 液體負(fù)荷(OR :0.891=0.001)和全身靜脈麻醉(OR :0.86萬(wàn)0.001) 有關(guān)主院時(shí)間延長(zhǎng)與術(shù)中硬膜外鎮(zhèn)痛有關(guān)(OR ： 1.07, P=0.019 );減 少術(shù)后并發(fā)癥與圍手術(shù)期限制性靜脈輸液有關(guān)(OR :0.35 ,P0.001 )80西班牙結(jié)直腸癌手術(shù)ERAS對(duì)結(jié)局影響的多中心研究提示，ERAS在結(jié)直 腸手術(shù)中應(yīng)用不充分，即使在條件較好的ERAS中心，條款執(zhí)行依從性仍 然較差；術(shù)后恢復(fù)主要與微創(chuàng)手術(shù)及術(shù)后早期經(jīng)口進(jìn)食、活動(dòng)等有關(guān)，建 議強(qiáng)制執(zhí)行這些條款

19、；并認(rèn)為，方案再完美，假設(shè)不落地，仍難以改善結(jié)局， ERAS條款的依從性增加可以降低術(shù)后并發(fā)癥，因此，需要對(duì)ERAS依從 性和術(shù)后結(jié)局持續(xù)監(jiān)控、管理、整改9。Berian等10對(duì)美國(guó)外科醫(yī)師學(xué) 院國(guó)家外科質(zhì)量改進(jìn)計(jì)劃(National Surgical Quality Improvement Program , NSQIP )結(jié)腸手術(shù)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析,評(píng)估ERAS方案依從性對(duì)結(jié) 腸切除術(shù)后住院時(shí)間和特異性結(jié)局恢復(fù)的影響，共納入113家醫(yī)院的8 139例擇期結(jié)腸切除術(shù)患者，結(jié)果顯示，患者術(shù)后住院時(shí)間隨著依從性的 降低而增加，依從性高的患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率降低，并且患者腸功能恢 復(fù)、飲食耐受、早期口服

20、疼痛藥物等指標(biāo)更好。提示ERAS方案能夠改善 臨床結(jié)局，高依從性與患者更早康復(fù)、減少并發(fā)癥和縮短住院時(shí)間有關(guān)。二、圍手術(shù)期ERAS管理核心要點(diǎn)(-)圍手術(shù)期應(yīng)激反響.表現(xiàn)：應(yīng)激反響是圍手術(shù)期患者精神心理異常、饑餓、低溫、藥物、輸 液、麻醉和手術(shù)等混雜因素(應(yīng)激源)引起機(jī)體應(yīng)對(duì)創(chuàng)傷所帶來(lái)的內(nèi)穩(wěn)態(tài) 波動(dòng)適應(yīng)性調(diào)節(jié)，與手術(shù)創(chuàng)傷程度成正比，術(shù)后并發(fā)癥可進(jìn)一步加重。表 現(xiàn)為機(jī)體神經(jīng)-內(nèi)分泌和代謝異常激發(fā)血液、免疫和內(nèi)分泌系統(tǒng)應(yīng)答反響。 在嚴(yán)重創(chuàng)傷、大手術(shù)、感染等應(yīng)激情況下，機(jī)體可出現(xiàn)的物質(zhì)及能量代謝 的異常，脂肪發(fā)動(dòng)、蛋白質(zhì)分解(自身相噬1胰島素抵抗-應(yīng)激性高糖血 癥，與手術(shù)創(chuàng)傷程度明顯相關(guān)。導(dǎo)致炎性反

21、響、免疫功能低下、多器官功 能不全，增加并發(fā)癥發(fā)生率、延長(zhǎng)住院時(shí)間、降低生活質(zhì)量，影響患者康 復(fù)，甚至對(duì)腫瘤預(yù)后造成影響11。.血清標(biāo)志物：IL-6、TNF-a和CRP等細(xì)胞因子已被證明與手術(shù)應(yīng)激反響 有關(guān)，是評(píng)估手術(shù)應(yīng)激嚴(yán)重程度敏感的血清標(biāo)志物。能量代謝是指機(jī)體糖 類(lèi)、脂肪、蛋白質(zhì)等營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)在代謝過(guò)程中所伴隨的能量產(chǎn)生和利用過(guò)程, 靜息能量消耗量(resting energy expenditure , REE )占總能量消耗的 65%70% ,由于REE測(cè)定方便、實(shí)用，能夠反映機(jī)體的能量代謝狀態(tài), 尤其是重癥患者。Wang等5發(fā)現(xiàn)，采取ERAS圍手術(shù)期管理的胃癌手術(shù) 患者IL-6、TNF-

22、a和CRP的血清水平都低于對(duì)照組（P0.05 ）,術(shù)后REE 顯著低于對(duì)照緘P0.05 1Tian等12進(jìn)行的多中心腹腔鏡胃癌手術(shù)RCT 研究顯示，ERAS組術(shù)后降鈣素原和CRP水平顯著低于對(duì)照組。單核細(xì)胞 上的人類(lèi)白細(xì)胞抗原（HLA ） -DR表達(dá)是一種反映機(jī)體免疫功能的指標(biāo), 創(chuàng)傷和大手術(shù)后，HLA-DR表達(dá)顯著降低，與術(shù)后感染和膿毒癥發(fā)生開(kāi)展 密切相關(guān)。Ca。等13研究顯示，接受腹腔鏡全胃切除術(shù)的老年胃癌患者 HLA-DR表達(dá)顯著下降，說(shuō)明術(shù)后免疫功能受損。與傳統(tǒng)圍手術(shù)期管理比 較，ERAS組患者單核細(xì)胞HLA-DR表達(dá)明顯增強(qiáng)。.預(yù)防：Kehlet14于1991年提出“無(wú)應(yīng)激麻醉和手術(shù)

23、（stress-free anesthesia and surgery ）理念，認(rèn)為手術(shù)應(yīng)激是可以預(yù)防的。筆者建 議，圍手術(shù)期應(yīng)激管理應(yīng)采取針對(duì)不同應(yīng)激因素進(jìn)行點(diǎn)對(duì)點(diǎn)調(diào)控模式， 及早識(shí)別各種應(yīng)激因素，將其控制在萌芽狀態(tài)，以到達(dá)“集束管理、化整 為零、各個(gè)擊破的效果，見(jiàn)圖lo區(qū)域阻滯麻醉、多模式鎮(zhèn)痛、微創(chuàng)手 術(shù)、目標(biāo)導(dǎo)向液體管理、早期活動(dòng)、口服營(yíng)養(yǎng)和炎性反響的藥理學(xué)調(diào)控等 措施，將成為ERAS核心條款的重要組成，最大限度降低應(yīng)激反響。合理 應(yīng)用糖皮質(zhì)激素將助力術(shù)后疼痛管理，通過(guò)減少炎性反響，提高恢復(fù)速度, 減少疲勞，最終促進(jìn)患者康復(fù)15。（二）疼痛管理 除了高質(zhì)量精準(zhǔn)外科手術(shù)，積極控制疼痛是所有

24、ERAS方案最重要的組成 局部。多模式鎮(zhèn)痛(multimodal analgesia )是通過(guò)干預(yù)多層面的痛覺(jué)感 知或傳導(dǎo)，實(shí)現(xiàn)不同作用機(jī)制藥物或鎮(zhèn)痛方法的相加或協(xié)同，在圍手術(shù)期 的疼痛管理中扮演了重要角色4。利用作用機(jī)制不同的藥物、采用多元化 的給藥方式、調(diào)節(jié)不同部位的疼痛感受器及傳導(dǎo)通路，從而干擾機(jī)體神經(jīng) 元的致敏，降低痛覺(jué)感受，促進(jìn)術(shù)后早期活動(dòng)鍛煉和功能恢復(fù)。疼痛管理 的目標(biāo)是將疼痛強(qiáng)度降低到可接受的水平，而不單純是疼痛評(píng)分的降低。最正確疼痛管理方案是以循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)，針對(duì)不同手術(shù)而設(shè)定，考慮到術(shù) 前、術(shù)中和術(shù)后干預(yù)特點(diǎn)，操作簡(jiǎn)單，易于推廣。術(shù)前應(yīng)向患者宣教有關(guān) 手術(shù)疼痛、鎮(zhèn)痛策略以及止

25、痛藥選擇的知識(shí)，需識(shí)別術(shù)后疼痛高?；颊呒?高危因素，采取針對(duì)性疼痛管理方法，最大程度緩解疼痛。對(duì)于鎮(zhèn)痛方式的選擇，應(yīng)減少術(shù)中和術(shù)后阿片類(lèi)藥物的使用，建議聯(lián)合應(yīng) 用撲熱息痛和非苗體抗炎藥(nosteroidal antiinflammatory drugs , NSAIDs )或COX-2特異性抑制劑，并關(guān)注其不良反響16。美國(guó)NSQIP 結(jié)腸切除術(shù)ERAS方案，建議使用兩種或以上非阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥，靜脈輸注 利多卡因、胸段硬膜外鎮(zhèn)痛、局部阻滯和傷口持續(xù)灌注鎮(zhèn)痛藥1刀。傷口 導(dǎo)管灌注給藥和TAPB具備良好的鎮(zhèn)痛效果，可以成為硬膜外鎮(zhèn)痛(epidural analgesia , EDA )理想的替代方

26、案，且無(wú)低血壓、硬膜外血 腫和感染風(fēng)險(xiǎn),術(shù)后阿片類(lèi)藥物消耗以及惡心嘔吐顯著減少18。Yoon 等19單中心RCT研究發(fā)現(xiàn),腹腔鏡胃癌手術(shù)后超聲引導(dǎo)雙側(cè)TAPB鎮(zhèn)痛 效果明顯，明顯減少阿片類(lèi)藥物的消耗量。研究顯示，圍手術(shù)期針灸可以緩解術(shù)前階段的焦慮和壓力，減少麻醉藥的 使用和應(yīng)激反響，并保持術(shù)中呼吸和內(nèi)穩(wěn)態(tài)的穩(wěn)定；對(duì)重要臟器也有保護(hù) 作用，術(shù)后促進(jìn)恢復(fù)，有效減輕術(shù)后疼痛，防止惡心和嘔吐，可能會(huì)改善 腫瘤患者的遠(yuǎn)期預(yù)后20。Zhou等21通過(guò)RCT證實(shí)，經(jīng)皮穴位電刺激 能夠起到較好的鎮(zhèn)痛效果，腸道功能恢復(fù)快，惡心、嘔吐發(fā)生率降低，這 可能與血液內(nèi)啡肽、胃動(dòng)素增加有關(guān)。（三）術(shù)前預(yù)康復(fù)胃腸腫瘤本身、放化療及手術(shù)等針對(duì)性治療可造成患者機(jī)體功能下降，對(duì) 生活質(zhì)量、臨床結(jié)局和治療過(guò)程產(chǎn)生負(fù)面影響，而心理困擾易導(dǎo)致焦慮、 抑郁、自卑以及對(duì)復(fù)發(fā)和死亡的恐懼。術(shù)前預(yù)康復(fù)包括術(shù)前有計(jì)劃、結(jié)構(gòu) 性、可重復(fù)、目標(biāo)明確的綜合體能鍛煉、營(yíng)養(yǎng)支持治療和減輕焦慮抑郁狀 態(tài)的系列干預(yù)措施，已經(jīng)成為ERAS路徑管理最重要的舉措之一22。由 于老年胃腸道腫瘤患者生理學(xué)改變，合并癥增加，應(yīng)對(duì)應(yīng)激的能