8 第三節(jié)太陽病變證 結(jié)胸證 臟結(jié)證

1、第三節(jié)太陽病變證結(jié)胸證【目的與要求】1掌握大陷胸湯證、小陷胸湯湯，三物白散證.2熟悉大陷胸丸證。臟結(jié)的臨床特征及預(yù)后。 3背誦第134 、135、138、141條。計(jì)劃學(xué)時(shí)：2學(xué)時(shí)8/18/20221第四節(jié)太陽病變證結(jié)胸證（一）結(jié)胸辨證【原文】 128條問曰：病有結(jié)胸，有藏結(jié)，其狀何如？答曰：按之痛，寸脈浮，關(guān)脈沈，名曰結(jié)胸也。129條 何謂藏結(jié)？答曰：如結(jié)胸狀，飲食如故，時(shí)時(shí)下利，寸脈浮、關(guān)脈小細(xì)沈緊，名曰藏結(jié)。舌上白胎滑者，難治?！咎嵋空摻Y(jié)胸證的脈證特點(diǎn)。8/18/20222第四節(jié)太陽病變證結(jié)胸證【解析】病有結(jié)胸臟結(jié)概念：概念：太陽病變證。邪氣內(nèi)陷與宿有之痰濁水飲結(jié)聚于胸膈所致脈證特點(diǎn)脈

2、證特點(diǎn)按之痛：膈內(nèi)拒痛、心下痛按之石硬且拒按 寸脈?。宏P(guān)脈沉： 候上，提示病位偏上候中，提示痰水結(jié)于里 雜病名。是臟氣虛衰，陰邪凝結(jié)的病變 如結(jié)胸狀飲食如故時(shí)時(shí)下利寸脈浮 關(guān)小細(xì)沉緊臟氣虛衰，陰邪凝結(jié)在臟。胃腑無實(shí)邪阻滯，尚可受納；脾腎衰敗，水谷不別 預(yù)后不良：舌苔白滑，陽氣更衰，陰寒更甚 8/18/20223第四節(jié)太陽病變證結(jié)胸證【原文】131條病發(fā)于陽，而反下之，熱入因作結(jié)胸；病發(fā)于陰，而反下之，因作痞也。所以成結(jié)胸者，以下之太早故也?！咎嵋空摻Y(jié)胸和痞證的成因?！窘馕觥拷Y(jié)胸和痞證都是太陽病的主要變證，皆由表證誤下，邪氣內(nèi)陷所致。同屬太陽病誤下，為什么造成的變證不同？主要取決于患者的體質(zhì)因

3、素及兼夾邪氣。 8/18/20224第四節(jié)太陽病變證結(jié)胸證【解析】病陽 發(fā)于陰胃陽素旺痰水留滯 胃陽不足脾胃虛弱 而反下之 熱入因作結(jié)胸 因作痞早施攻下，邪氣內(nèi)陷，隨陽化熱與宿有之痰水搏結(jié)于胸膈，于是就成為結(jié)胸證。 誤施攻下，則更傷脾胃，邪氣內(nèi)陷于中焦，升降紊亂，氣機(jī)壅滯于是就形成痞證 8/18/20225第四節(jié)太陽病變證結(jié)胸證（二）結(jié)胸證治1熱實(shí)結(jié)胸（1）大陷胸湯證； 134條太陽病，脈浮而動(dòng)數(shù)，浮則爲(wèi)風(fēng)，數(shù)則爲(wèi)熱，動(dòng)則爲(wèi)痛，數(shù)則爲(wèi)虛。頭痛發(fā)熱，微盜汗出，而反惡寒者，表未解也。醫(yī)反下之，動(dòng)數(shù)變遲，膈內(nèi)拒痛，胃中空虛，客氣動(dòng)膈，短氣躁煩，心中懊憹，陽氣內(nèi)陷，心下因鞕，則爲(wèi)結(jié)胸，大陷胸湯主之。若

4、不結(jié)胸，但頭汗出，餘處無汗，劑頸而還，小便不利，身必發(fā)黃?！咎嵋空撎柌≌`下造成熱實(shí)結(jié)胸或濕熱發(fā)黃的變證。8/18/20226第四節(jié)太陽病變證結(jié)胸證【解析】 太陽病頭痛發(fā)熱微盜汗出而反惡寒 脈浮而動(dòng)數(shù)為風(fēng)為痛為熱為虛風(fēng)熱邪氣束表邪熱較盛且有入里之勢 治宜解表清熱法 醫(yī)反下之 熱實(shí)結(jié)胸 胃中空虛，客氣動(dòng)膈陽氣內(nèi)陷機(jī)證治動(dòng)數(shù)變遲，膈內(nèi)拒痛心下因硬，短氣躁煩心中懊惱 大陷胸湯瀉熱逐水開結(jié) 濕熱發(fā)黃 誤下傷中，脾不運(yùn)濕濕熱內(nèi)蘊(yùn) 機(jī)證但頭汗出， 齊頸而還小便不利 ，身必發(fā)黃 治 ？8/18/20227第四節(jié)太陽病變證結(jié)胸證【原文】 135條傷寒六七日，結(jié)胸?zé)釋?shí)，脈沈而緊，心下痛，按之石鞕者，大陷胸湯主

5、之。【提要】大結(jié)胸證的典型癥候?！窘馕觥?“脈沉而緊，心下痛，按之石硬”是臨床辨識(shí)熱實(shí)大結(jié)胸的三個(gè)典型癥候，故又有“結(jié)胸三證”之譽(yù)。臨床若見此三癥，則提示大結(jié)胸的主要脈證已經(jīng)具備，即可使用大陷胸湯瀉熱逐水開結(jié)治之。 8/18/20228第四節(jié)太陽病變證結(jié)胸證【原文】 136條傷寒十餘日，熱結(jié)在裏，復(fù)往來寒熱者，與大柴胡湯；但結(jié)胸，無大熱者，此爲(wèi)水結(jié)在胸脅也，但頭微汗出者，大陷胸湯主之?！咎嵋空撎柌”硇叭肜?，有少陽兼陽明里實(shí)證與熱實(shí)大結(jié)胸證之異。8/18/20229第三節(jié)太陽病變證結(jié)胸證【原文】 136條傷寒十餘日熱結(jié)在裏少陽兼陽明邪氣循經(jīng)內(nèi)傳少陽，波及陽明，而為少陽兼陽明里實(shí)證 往來寒熱，

6、嘔不止，心下急或痞硬，郁郁微煩，不大便，脈弦數(shù) 與大柴胡湯和解少陽，內(nèi)瀉熱結(jié) 病機(jī)證候治療熱實(shí)結(jié)胸 病機(jī)此爲(wèi)水結(jié)在胸脅也 但結(jié)胸心下痛、按之石硬膈內(nèi)拒痛，身無大熱，頭部微汗出， 脈沉緊 。證候治療：大陷胸湯瀉熱逐水開結(jié) 8/18/202210第四節(jié)太陽病變證結(jié)胸證【原文】 137條太陽病，重發(fā)汗而復(fù)下之，不大便五六日，舌上燥而渴，日晡所小有潮熱，從心下至少腹鞕滿而痛不可近者，大陷胸湯主之?！咎嵋空摯蠼Y(jié)胸證兼陽明腑實(shí)的證治?！窘馕觥?太陽病重發(fā)汗復(fù)下之熱實(shí)結(jié)胸?zé)峤Y(jié)陽明從心下至少腹硬滿而痛不可近者 不大便五六日舌上燥而渴日晡所小有潮熱 瀉熱逐水開結(jié)可收一舉兩得 大陷胸湯主之治療8/18/2022

7、11第四節(jié)太陽病變證結(jié)胸證大陷胸湯證小結(jié)大陷胸湯證 因機(jī)：太陽病失治、誤下，而表邪內(nèi)陷，隨陽化熱， 與痰水結(jié)聚于胸膈 證候疼痛腹征膈內(nèi)拒痛，心下痛，按之石硬從心下至少腹硬滿而痛不可近 脈沉而緊或沉遲 脈象其他日晡所小有潮熱，不大便五六日，短氣躁煩，心中懊惱 ，但頭汗出，舌上燥而渴等治療大陷胸湯瀉熱逐水開結(jié) 預(yù)后結(jié)胸證，其脈浮大者，不可下，下之則死. 132結(jié)胸證悉具，煩躁者亦死。 1338/18/202212第三節(jié)太陽病變證結(jié)胸證【臨床應(yīng)用】本方適用于結(jié)胸證、痰飲、胃脘痛、腹痛、喘證等，證屬邪熱與水飲結(jié)聚于里者?，F(xiàn)代臨床用本方化裁治療急性胰腺炎、胃十二指腸潰瘍病穿孔、急性腸梗阻、急性膽道感染等

8、急腹癥；還用于流行性出血熱合并急性肺水腫，滲出性胸膜炎，急性腎功能衰竭，急性呼吸窘迫綜合征等疾病具備本證病機(jī)者，有一定療效。8/18/202213第三節(jié)太陽病變證結(jié)胸證（2）大陷胸丸證【原文】 131下結(jié)胸者，項(xiàng)亦強(qiáng)，如柔痓狀，下之則和，宜大陷胸丸。【提要】熱實(shí)結(jié)胸病位偏上的證治?！窘馕觥?8/18/202214第三節(jié)太陽病變證結(jié)胸證【解析】大陷胸丸證131下大陷胸丸證水熱結(jié)聚于胸膈病位偏高病勢偏上，肺氣壅遏閉郁不宣 證候結(jié)胸者 膈內(nèi)拒痛心下痛按之石硬等項(xiàng)亦強(qiáng)如柔痙狀 汗出身熱，胸膈憋悶喘促氣急，以致于項(xiàng)背強(qiáng)滯，俯仰困難 治療：大陷胸丸瀉熱逐水開結(jié)，瀉肺降氣平喘 方義甘遂、大黃、芒硝葶藶子、杏

9、仁、白蜜（大陷胸湯）8/18/202215第三節(jié)太陽病變證結(jié)胸證【鑒別】大陷胸湯和大陷胸丸皆治熱實(shí)大結(jié)胸證，二者都可見膈內(nèi)拒痛，心下痛，按之石硬等熱實(shí)內(nèi)結(jié)胸膈癥，但病位有偏上、偏下之別，病勢有緩急之異?！九R床應(yīng)用】 本方適用于熱實(shí) 結(jié)胸、喘證、懸飲等證屬邪熱與痰飲互結(jié)于胸膈者?，F(xiàn)代臨床用本方化裁治療慢性支氣管炎、支氣管哮喘、肺氣腫、胸膜炎、胸腔積液、流行性出血熱合并急性肺水腫等疾病具備該證病機(jī)者。 8/18/202216第三節(jié)太陽病變證結(jié)胸證（3）小陷胸湯證【原文】 138條小結(jié)胸病，正在心下，按之則痛，脈浮滑者，小陷胸湯主之。黃連一兩 半夏半升 洗 栝樓實(shí)大者一枚上三味，以水六升，先煮栝樓，

10、取三升，去滓；內(nèi)諸藥，煮取二升，去滓。分溫三服?！咎嵋空撔〗Y(jié)胸的證治。8/18/202217第三節(jié)太陽病變證結(jié)胸證【解析】小陷胸湯證138條小陷胸湯證疼痛不明顯不按則不痛 證候小結(jié)胸病正在心下 病位局限僅限于心下胃脘部 按之則痛治療：小陷胸湯 化痰清熱散結(jié) 方義瓜蔞 黃連 半夏甘寒滑利，清熱化痰，理氣寬胸 痰熱結(jié)聚于胸膈心下病位局限，邪結(jié)輕淺 脈浮滑者痰熱結(jié)聚，病勢輕淺 苦寒，清泄胸胃之熱 辛燥體滑，化痰降逆，消痞散結(jié) 8/18/202218第三節(jié)太陽病變證結(jié)胸證【鑒別】小陷胸湯證和大陷胸湯證都是熱實(shí)結(jié)胸證，但病因有痰水之異、病位有小大之別，病情有輕重緩急之分，故治法用方不同。 【臨床應(yīng)用】

11、本方適用于結(jié)胸、胸痹、痰飲、咳嗽、胸脅痛、嘔吐、胃脘痛等病，證屬痰熱互結(jié)者?，F(xiàn)代臨床用本方化裁治療急慢性支氣管炎、肺炎、肺氣腫、胸膜炎、肺心病、冠心病、食道炎、食道憩室、急慢性胃炎、功能性消化不良、膽囊炎、慢性肝炎、胸膜粘連、肋間神經(jīng)痛、乳腺炎、乳腺增生等疾病具備本證病機(jī)者。8/18/202219第三節(jié)太陽病變證結(jié)胸證2寒實(shí)結(jié)胸（三物小白散證）【原文】 141條寒實(shí)結(jié)胸，無熱證者，與三物小陷胸湯，白散亦可服。桔梗三分 巴豆一分 去皮心 熬黑 研如脂 貝母三分上三味爲(wèi)散，內(nèi)巴豆更於臼中杵之，以白飲和服，強(qiáng)人半錢匕，羸者減之。病在膈上必吐，在膈下必利。不利進(jìn)熱粥一杯，利過不止，進(jìn)冷粥一杯?！咎嵋?/p>

12、寒實(shí)結(jié)胸的證治。8/18/202220第三節(jié)太陽病變證結(jié)胸證【解析】寒實(shí)結(jié)胸證141條寒實(shí)結(jié)胸證不具備發(fā)熱、心煩口渴舌紅苔黃等陽熱征象 證候結(jié)胸胸膈滿悶而疼痛心下硬滿而疼痛甚則連及少腹無熱證者治療：三物小白散 溫寒逐水，祛痰開結(jié) 方義巴豆 貝母 桔梗辛熱大毒，峻下冷積寒飲，破其凝堅(jiān) 寒邪內(nèi)陷，與宿有之痰濁水飲凝結(jié)于胸膈 當(dāng)有畏寒怯冷、便閉尿清舌淡苔白滑，脈沉緊或遲化痰解郁開結(jié) 宣肺理氣化痰，又載藥上行 8/18/202221第三節(jié)太陽病變證結(jié)胸證【解析】 三物小白散的用法：根據(jù)患者的體質(zhì)狀況確定每服用量。體質(zhì)壯實(shí)者，每次可用11.5g，體質(zhì)虛弱者適當(dāng)減少用量，體現(xiàn)個(gè)體化用藥原則。用米湯調(diào)服藥散

13、，取其顧護(hù)胃氣，且緩解巴豆之峻毒。通過調(diào)理，可控制藥力。本方為溫下劑，故若欲加強(qiáng)瀉下力量，可進(jìn)服熱粥；若欲減輕延緩其瀉下力量，可進(jìn)服冷粥。蓋巴豆得溫則行速，得冷則行遲。隨病位不同，藥后的反應(yīng)各異。病在膈上者服藥后可能會(huì)嘔吐，病在膈以下者服藥后多瀉利。8/18/202222第三節(jié)太陽病變證結(jié)胸證【臨床應(yīng)用】三物小白散為中醫(yī)溫下祛邪劑的代表方，適用于寒實(shí)結(jié)胸、哮喘、肺癰、急喉風(fēng)、喉痹、便閉、中風(fēng)、痰厥、食厥等病，證屬寒實(shí)內(nèi)結(jié)者?，F(xiàn)代臨床多用于白喉、急性喉炎、肺膿瘍、胸腔積液、腸梗阻、胃癌、流行性出血熱之急性腎功能衰竭等疾病具備本證病機(jī)者。8/18/202223第三節(jié)太陽病變證結(jié)胸證五、臟結(jié)證【原文

14、】 167條病脅下素有痞，連在臍傍，痛引少腹入陰筋者，此名藏結(jié)，死?！咎嵋空撆K結(jié)之危候?！窘馕觥颗K結(jié)，統(tǒng)而言之是臟氣衰虛，陰邪凝結(jié)在臟的病變；若分而言之，則有邪結(jié)在心、肝、脾、肺、腎五臟之異。本條以邪結(jié)在肝為例，說明臟結(jié)的臨床表現(xiàn)及預(yù)后。8/18/202224第三節(jié)太陽病變證結(jié)胸證167條病脅下病位素有病程久痞有形痞塊連在臍旁痛引少腹入陰筋 陰邪凝結(jié)厥陰肝經(jīng)此名臟結(jié)肝氣衰竭而陰邪凝結(jié)血瘀絡(luò)阻，久病痼疾邪深病危，極難救治死預(yù)后不良8/18/202225第三節(jié)太陽病變證結(jié)胸證臟結(jié)并非太陽病變證，而屬雜病范疇。因其與太陽病變證結(jié)胸證有類似之處，故論之以資鑒別。臟結(jié)本由臟氣虛衰，陰邪凝結(jié)于臟而成，屬

15、純陰無陽的里虛陰寒證。臨床可見膈內(nèi)、心下或脅下痞積包塊、疼痛，不往來寒熱，飲食如故，時(shí)時(shí)下利，舌苔白滑，寸脈浮、關(guān)脈小細(xì)沉緊等。臟結(jié)屬久病痼疾、正衰邪實(shí)之證，預(yù)后大多不良。原文未出治法，根據(jù)病機(jī)，當(dāng)以溫補(bǔ)臟氣，祛邪散結(jié)法攻補(bǔ)兼施治之。8/18/202226第三節(jié)太陽病變證結(jié)胸證8/18/202227第三節(jié) 太陽病變證病案分析：1李某，男，13歲，2003年10月7日初診。既往有支氣管哮喘病史，每于冬春季或受涼感冒后發(fā)病。一周前洗澡受涼，哮喘發(fā)作，咳嗽氣喘，咳少量白色稀痰，夜間喘促尤甚，某醫(yī)院給予青霉素、氨茶堿、強(qiáng)的松治療后，白天喘息減輕，但夜間仍有喘鳴?，F(xiàn)癥見：精神差，食欲不振，面色少華，多自

16、汗，形體偏瘦，惡寒怕風(fēng)發(fā)熱，喘鳴氣促，胸悶，咳白色稀痰，雙肺聞及散在哮鳴音，舌淡紅、苔白滑，脈浮緩。 8/18/202228第三節(jié) 太陽病變證2郭某，男，63歲，工人，2007年1月12日初診。素體壯實(shí)， 3天前勞動(dòng)出汗后脫衣受涼，而病發(fā)熱惡寒，渾身疼痛，自服感冒通等藥未效，遂來就診。診見:形體壯實(shí)，面色微紅，發(fā)熱惡寒，無汗，頭痛，周身骨節(jié)疼痛，鼻塞聲重，心煩口渴，尿黃。舌尖紅、苔薄白，脈浮緊數(shù)。 8/18/202229附：如何分析病案？一搜集資料：通過四診，獲得患者的臨床資料怎么了？ 要求這些資料 全面、詳盡、充實(shí) 真實(shí)、準(zhǔn)確、客觀 主次分明、重點(diǎn)突出 主要解決怎么了？8/18/202230

17、如何分析病案？一般在病案分析時(shí)，所給病案資料都比較全面，省去了自己收集資料的過程?？梢园凑詹“杆鲎鲆缓喴恼?原發(fā)病 素體因素 發(fā)病誘因 本次發(fā)病情況 治療情況 演變過程 現(xiàn)證8/18/202231如何分析病案？ 二辨證分析 是什么？對(duì)所獲得的資料進(jìn)行一系列的 思維加工即辨證分析、診斷的過程。1、首先應(yīng)用中醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)理論（陰陽五行、臟象經(jīng)絡(luò)、氣血津液；病因病機(jī)），對(duì)所獲得的臨床資料進(jìn)行綜合、分析；8/18/202232如何分析病案？ 二辨證分析 是什么？2、采用各種辨證方法（如病因辨證、氣血津液辨證、八綱辨證、臟腑辨證、六經(jīng)辨證、衛(wèi)氣營血辨證、三焦辨證等）去歸納，明確其病因、病位、病性，概

18、括出病機(jī)，從而掌握該疾病的本質(zhì)，并作出診斷：一級(jí)診斷病名；二級(jí)診斷證候；這里主要解決這是什么？ 8/18/202233如何分析病案？三確立治法怎么辦？ 根據(jù)上述疾病本質(zhì)的認(rèn)識(shí)，確立相應(yīng)的處理法則。按照中醫(yī)治法的一般原則（如寒者熱之、熱者寒之、虛者補(bǔ)之、實(shí)者瀉之、其在皮者汗而發(fā)之、其高者因而越之等等），和病機(jī)的需要，提出相應(yīng)的處理法則。主要解決怎么辦？8/18/202234如何分析病案？四提出方劑、開出處方 根據(jù)治則治法的要求，提出改變疾病病理狀況的具體措施：內(nèi)治？外治？用藥劑型？用藥途徑？選出合適的基礎(chǔ)方劑，并根據(jù)具體的病情開出處方，確定數(shù)量，說明用法、禁忌等。 8/18/202235病案分析例2：郭某，男，63歲，工人，2007年1月12日初診。素體壯實(shí)， 3天前勞動(dòng)出汗后脫衣受涼，而病發(fā)熱惡寒，渾身疼痛，自服感冒通等藥未效，遂來就診。診見:形體壯實(shí)，面色微紅，發(fā)熱惡寒，無汗，頭痛，周身骨節(jié)疼痛，鼻塞聲重，心煩口渴，尿黃。舌尖紅、苔薄白，脈浮緊數(shù)。 8/18/202236病案分析問題：1、兩天前的診斷，治療； 2、通