麻醉性鎮(zhèn)痛藥臨床應(yīng)用以及不良反應(yīng)處理

1、關(guān)于麻醉性鎮(zhèn)痛藥的臨床應(yīng)用及不良反應(yīng)的處理第一張，PPT共五十九頁，創(chuàng)作于2022年6月定 義所謂麻醉性鎮(zhèn)痛藥(narcotic analgesics, 或narcotics)，通常是指作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)能解除或減輕疼痛并改變對(duì)疼痛的情緒反應(yīng)，劑量過大時(shí)則可產(chǎn)生昏睡的藥物。麻醉性鎮(zhèn)痛藥有時(shí)也稱為阿片類藥(opiates)。 第二張，PPT共五十九頁，創(chuàng)作于2022年6月麻醉性鎮(zhèn)痛藥分類：按藥物的來源分三類 1.天然的阿片生物堿 如嗎啡、可待因。 2.半合成的衍生物 如二乙酰嗎啡(即海洛因)、雙氫可待因。3.合成的麻醉性鎮(zhèn)痛藥,按其化學(xué)結(jié)構(gòu)不同又分為： 苯基哌啶類，如哌替啶、苯哌利定、芬太尼族；

2、 嗎啡南類(morphinans)，如羥甲左嗎南; 苯并嗎啡烷類(benzmorphans)，如噴他佐辛; 二苯甲烷類(diphenylmethanes)，如美沙酮。 第三張，PPT共五十九頁，創(chuàng)作于2022年6月麻醉性鎮(zhèn)痛藥分類： 按藥物與阿片受體的關(guān)系分類阿片受體激動(dòng)藥 嗎啡、哌替啶、苯哌利定、芬太尼族阿片受體激動(dòng)-拮抗藥 以激動(dòng)為主的藥物 噴他佐辛、丁丙諾啡、布托啡諾、納布啡 以拮抗為主的藥物 烯丙嗎啡阿片受體拮抗藥 納洛酮、納曲酮、納美芬 第四張，PPT共五十九頁，創(chuàng)作于2022年6月 天然阿片生物堿類：菲類： 嗎啡、可待因 鎮(zhèn)痛異喹啉類：罌粟堿 松弛平滑肌、舒張血管 第五張，PPT共

3、五十九頁，創(chuàng)作于2022年6月罌 粟 花第六張，PPT共五十九頁，創(chuàng)作于2022年6月 罌粟果 割破果實(shí)第七張，PPT共五十九頁，創(chuàng)作于2022年6月 罌粟未成熟蒴果，割傷果皮滲出白漿干燥凝固而得。生阿片：汁漿經(jīng)空氣氧化成棕褐色或黑色的膏狀物熟阿片：生阿片經(jīng)加熱煎制成棕色粘稠液體（煙膏） 鴉片（阿片、大煙、煙土、 阿芙蓉）第八張，PPT共五十九頁，創(chuàng)作于2022年6月 罌 粟 殼第九張，PPT共五十九頁，創(chuàng)作于2022年6月臨 床 應(yīng) 用麻醉性鎮(zhèn)痛藥主要用于鎮(zhèn)痛，尤其適用于嚴(yán)重創(chuàng)傷、急性心肌梗死等引起的急性疼痛，以及手術(shù)后疼痛。臨床麻醉中，這類藥物以往主要作為麻醉前用藥，使病人鎮(zhèn)靜，減少麻醉藥

4、需要量，有利于加深麻醉。現(xiàn)在認(rèn)為除非病人有急性疼痛，不必作為常規(guī)應(yīng)用。近年來這類藥主要用作靜脈復(fù)合麻醉或靜吸復(fù)合麻醉的組成部分。 第十張，PPT共五十九頁，創(chuàng)作于2022年6月耐受性和依賴性 所有的阿片受體激動(dòng)藥(嗎啡、哌替啶等)短期內(nèi)反復(fù)應(yīng)用均可產(chǎn)生耐受性，需要逐漸增加劑量方可產(chǎn)生原來的效應(yīng)。 如長期應(yīng)用，由于內(nèi)源性阿片樣肽減少，可使機(jī)體對(duì)藥物產(chǎn)生依賴性。如果突然停藥，內(nèi)源性阿片樣肽來不及釋放補(bǔ)充，即可出現(xiàn)戒斷綜合征(withdrawal syndrome)，表現(xiàn)為煩躁不安、失眠、肌肉震顫、嘔吐、腹痛、散瞳、流涎、出汗等。 第十一張，PPT共五十九頁，創(chuàng)作于2022年6月 嗎啡（morphi

5、ne）第十二張，PPT共五十九頁，創(chuàng)作于2022年6月【藥理作用】 1、中樞神經(jīng)系統(tǒng) 激動(dòng)不同腦區(qū)的阿片受體，呈現(xiàn)多種藥理效應(yīng)。第十三張，PPT共五十九頁，創(chuàng)作于2022年6月（1）鎮(zhèn) 痛：特點(diǎn)：作用強(qiáng)大，迅速緩解各種疼痛 ；不影響意識(shí)及其他感覺；鎮(zhèn)靜；欣快（euphoria）。 第十四張，PPT共五十九頁，創(chuàng)作于2022年6月鎮(zhèn)痛機(jī)制的研究1803年 嗎啡被分離1962年 鄒岡證明鎮(zhèn)痛部位在第三腦室周 圍灰質(zhì)1973年 Snyder等提出腦內(nèi)存在阿片受體1975年 Hughes等成功分離出腦啡肽19921993年 克隆出 阿片受體第十五張，PPT共五十九頁，創(chuàng)作于2022年6月第十六張，PP

6、T共五十九頁，創(chuàng)作于2022年6月效應(yīng)阿片受體亞型鎮(zhèn)痛脊髓以上水平脊髓水平脊髓水平鎮(zhèn)靜強(qiáng)強(qiáng)弱呼吸抑制強(qiáng)強(qiáng)弱縮瞳強(qiáng)弱無影響胃腸活動(dòng)減少減少無影響欣快強(qiáng)強(qiáng)煩躁不安依賴性強(qiáng)強(qiáng)弱第十七張，PPT共五十九頁，創(chuàng)作于2022年6月第十八張，PPT共五十九頁，創(chuàng)作于2022年6月鎮(zhèn)痛機(jī)制： 激動(dòng)脊髓膠質(zhì)區(qū)、丘腦內(nèi)側(cè)、腦室、導(dǎo)水管周圍灰質(zhì)的阿片受體，使感覺神經(jīng)末梢細(xì)胞膜超極化，減少P物質(zhì)釋放，阻斷神經(jīng)沖動(dòng)傳遞而鎮(zhèn)痛。 欣快：激動(dòng)藍(lán)斑核的阿片受體。 第十九張，PPT共五十九頁，創(chuàng)作于2022年6月（2）抑制呼吸 激動(dòng)呼吸中樞的阿片受體，降低呼吸中樞對(duì)CO2張力的敏感性，并抑制呼吸調(diào)整中樞，減慢呼吸頻率，降低潮氣

7、量。第二十張，PPT共五十九頁，創(chuàng)作于2022年6月（3）鎮(zhèn)咳 激動(dòng)孤束核的阿片受體，抑制咳嗽（4）其他縮瞳： 激動(dòng)中腦蓋前核的阿片受體催吐： 激動(dòng)腦干極后區(qū)的阿片受體第二十一張，PPT共五十九頁，創(chuàng)作于2022年6月2興奮平滑肌 提高胃腸平滑肌張力，產(chǎn)生止瀉及 致便秘作用；興奮膽道奧狄括約肌，提高膽囊內(nèi)壓而 致上腹不適甚至膽絞痛。興奮支氣管平滑肌，誘發(fā)哮喘；提高膀胱括約肌張力，致尿潴留。 第二十二張，PPT共五十九頁，創(chuàng)作于2022年6月3心血管系統(tǒng) 擴(kuò)張外周血管 降壓激動(dòng)孤束核的阿片受體，降低中樞 交感張力。促進(jìn)組胺釋放。擴(kuò)張腦血管 增高顱內(nèi)壓 抑制呼吸，致CO2蓄積。第二十三張，PPT共

8、五十九頁，創(chuàng)作于2022年6月體內(nèi)過程 嗎啡肌內(nèi)注射后吸收良好，經(jīng)15-30分鐘起效，45-90分鐘產(chǎn)生最大效應(yīng)，持續(xù)約4小時(shí)。靜脈注射后約20分鐘產(chǎn)生最大效應(yīng)。嗎啡主要在肝臟經(jīng)受生物轉(zhuǎn)化，60%-70%與葡萄糖醛酸結(jié)合，5%-10%脫去甲基后形成去甲嗎啡。嗎啡的代謝物主要從尿排出，約7%-10%隨膽汁排出。 第二十四張，PPT共五十九頁，創(chuàng)作于2022年6月【臨床應(yīng)用】 1）各種急性銳痛、癌癥劇痛、心肌 梗死引起的劇痛，血壓正常者可用。 2）心源性哮喘 機(jī)制：擴(kuò)張血管； 鎮(zhèn)靜； 抑制呼吸。 3）急、慢性消耗性腹瀉 第二十五張，PPT共五十九頁，創(chuàng)作于2022年6月第二十六張，PPT共五十九頁

9、，創(chuàng)作于2022年6月【不良反應(yīng)】 1. 副作用 2. 耐受性和依賴性：替代療法 3. 急性中毒： 三大癥狀：昏迷 呼吸深度抑制 針尖樣瞳孔第二十七張，PPT共五十九頁，創(chuàng)作于2022年6月禁忌癥 疼痛原因未明； 支氣管哮喘、肺心病； 產(chǎn)婦、哺乳婦止痛； 顱內(nèi)壓增高； 肝功能嚴(yán)重減退； 失血致血循環(huán)不良 第二十八張，PPT共五十九頁，創(chuàng)作于2022年6月急性中毒及其處理 應(yīng)用過量嗎啡可造成急性中毒，其突出表現(xiàn)是，昏迷、嚴(yán)重呼吸抑制和瞳孔針尖樣縮小。此外，還可有血壓下降、體溫下降，以及缺氧所致的抽搐。最后因呼吸麻痹而致死。對(duì)嗎啡急性中毒的解救，首要的是氣管插管后進(jìn)行人工通氣，補(bǔ)充血容量以維持循環(huán)

10、，并給予特異性拮抗藥納洛酮 第二十九張，PPT共五十九頁，創(chuàng)作于2022年6月可待因（codeine） 特點(diǎn)： 1. 鎮(zhèn)咳作用較強(qiáng)（1/4） 鎮(zhèn)痛作用弱（1/12） 2. 成癮性弱于嗎啡 用途：緩解中等程度疼痛； 干咳、劇咳第三十張，PPT共五十九頁，創(chuàng)作于2022年6月人工合成鎮(zhèn)痛藥第三十一張，PPT共五十九頁，創(chuàng)作于2022年6月 哌替啶（pethidine、 度冷丁、dolantin）作用特點(diǎn)： 1.鎮(zhèn)痛作用弱，維持時(shí)間短。 2.鎮(zhèn)咳作用弱。 3.不引起便秘，也無止瀉作用。 4.不延緩產(chǎn)程。 5.解救中毒需合用抗驚厥藥第三十二張，PPT共五十九頁，創(chuàng)作于2022年6月體內(nèi)過程哌替啶的鎮(zhèn)痛

11、強(qiáng)度約為嗎啡的1/10。肌內(nèi)注射哌替啶50mg，可使痛閾提高50%；肌內(nèi)注射125mg，使痛閾提高75%，相當(dāng)于嗎啡15mg的效應(yīng)。其作用持續(xù)時(shí)間約為嗎啡的1/2-3/4。 第三十三張，PPT共五十九頁，創(chuàng)作于2022年6月臨床用途： 1.各種劇痛： 治療膽絞痛需合用阿托品 2.麻醉前給藥 3.人工冬眠 4.心源性哮喘。第三十四張，PPT共五十九頁，創(chuàng)作于2022年6月不良反應(yīng)特大劑量哌替啶常先引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮現(xiàn)象，表現(xiàn)為譫妄、瞳孔散大、抽搐等，可能是由于其代謝物去甲哌替啶大量蓄積所致。接受單胺氧化酶抑制藥(如異丙煙肼等)的病人應(yīng)用哌替啶，可產(chǎn)生嚴(yán)重反應(yīng)，表現(xiàn)為嚴(yán)重的高血壓、抽搐、呼吸抑制

12、、大汗和長時(shí)間昏迷，甚或致死。其原因可能是單胺氧化酶抑制藥抑制體內(nèi)單胺氧化酶活力，使哌替啶及其代謝物去甲哌替啶的降解受到抑制，從而引起毒性反應(yīng)。第三十五張，PPT共五十九頁，創(chuàng)作于2022年6月美沙酮（methadone）主要特點(diǎn)： 1)口服與注射同樣有效。 2)耐受性與成癮性發(fā)生較慢，戒斷 癥狀略輕。 3)適用于各種劇痛，也可作為戒除 嗎啡成癮的替代藥物。 第三十六張，PPT共五十九頁，創(chuàng)作于2022年6月芬太尼家族第三十七張，PPT共五十九頁，創(chuàng)作于2022年6月芬太尼家族的發(fā)展芬太尼 1960年 舒芬太尼 1974年阿芬太尼 1976年瑞芬太尼 1990年 1996年 德國 2003 年

13、 中國第三十八張，PPT共五十九頁，創(chuàng)作于2022年6月芬太尼 鎮(zhèn)痛作用較嗎啡強(qiáng)100倍，用量小，作用迅速，維持時(shí)間短，約30分鐘 。用于各種劇痛。與全麻藥或局麻藥合用，可減少麻醉藥量。由于此藥對(duì)心血管系統(tǒng)的影響很小，常用于心血管手術(shù)麻醉。 與氟哌啶醇合用有安定鎮(zhèn)痛作用。 第三十九張，PPT共五十九頁，創(chuàng)作于2022年6月體內(nèi)過程 芬太尼的脂溶性很強(qiáng)，故易于透過血-腦脊液屏障而進(jìn)入腦，也易于從腦重新分布到體內(nèi)其他組織，尤其是肌肉和脂肪組織。單次注射的作用時(shí)間短暫，與其再分布有關(guān)。如反復(fù)多次注射，則可產(chǎn)生蓄積作用，其作用持續(xù)時(shí)間延長。 第四十張，PPT共五十九頁，創(chuàng)作于2022年6月不良反應(yīng) 快

14、速靜脈注射芬太尼可引起胸壁和腹壁肌肉僵硬而致影響通氣，可用肌松藥處理。由于其藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)，芬太尼反復(fù)注射或大劑量注射后，可在用藥后34小時(shí)出現(xiàn)延遲性呼吸抑制，臨床上極應(yīng)引起警惕。芬太尼也可產(chǎn)生依賴性，但較嗎啡和哌替啶輕。 第四十一張，PPT共五十九頁，創(chuàng)作于2022年6月舒芬太尼 舒芬太尼的作用與芬太尼基本相同，只是舒芬太尼的鎮(zhèn)痛作用更強(qiáng)，約為芬太尼的510倍，作用持續(xù)時(shí)間約為其2倍 舒芬太尼的鎮(zhèn)痛作用最強(qiáng)，心血管狀態(tài)更穩(wěn)定，更適用于心血管手術(shù)麻醉。 第四十二張，PPT共五十九頁，創(chuàng)作于2022年6月瑞芬太尼新型阿片受體激動(dòng)劑可控性強(qiáng)起效快，作用時(shí)間短，作用消失快，無阿片蓄積, 隨時(shí)調(diào)節(jié)所需

15、麻醉深度。術(shù)后恢復(fù)迅速，可預(yù)期安全有效第四十三張，PPT共五十九頁，創(chuàng)作于2022年6月藥代動(dòng)力學(xué)特征起效迅速代謝方式獨(dú)特 作用持續(xù)時(shí)間短（3-10min）體內(nèi)無蓄積，消除快且不必依賴于器官消除持續(xù)輸注后半衰期恒定（9-20min）第四十四張，PPT共五十九頁，創(chuàng)作于2022年6月代 謝 特 點(diǎn)與器官功能無關(guān)與擬膽堿酯酶、碳酸酐酶活性無關(guān)與患者性別、年齡、體重?zé)o關(guān)第四十五張，PPT共五十九頁，創(chuàng)作于2022年6月REMIFENTANIL PHARMACOKINETICSAge and Gender* Initial dose in the elderly should be reduced b

16、y 1/2.Data on file, Glaxo Wellcome Inc. Target Blood Concentration (%) Elderly Female*Elderly Male*Middle-Aged FemaleMiddle-Aged MaleYoung FemaleYoung Male1009080706050403020100 0 20 40 60 80 100 120 140Time (min)第四十六張，PPT共五十九頁，創(chuàng)作于2022年6月持續(xù)輸注后半衰期T1/2cs比較第四十七張，PPT共五十九頁，創(chuàng)作于2022年6月臨床應(yīng)用 由于其獨(dú)特的藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)，瑞芬

17、太尼更適用于靜脈輸注?？刂扑俾瘦斪r(shí)，可達(dá)到預(yù)定的血藥濃度。由于甘氨酸對(duì)脊髓有一定的毒性，不能用于椎管內(nèi)注射 第四十八張，PPT共五十九頁，創(chuàng)作于2022年6月其他鎮(zhèn)痛藥第四十九張，PPT共五十九頁，創(chuàng)作于2022年6月曲馬多 激動(dòng)阿片受體 適用于中、重度急慢性疼痛 久用也可成癮。 第五十張，PPT共五十九頁，創(chuàng)作于2022年6月阿片受體拮抗劑第五十一張，PPT共五十九頁，創(chuàng)作于2022年6月納洛酮 競爭性拮抗阿片受體， 用途: 1.解救嗎啡急性中毒 2.阿片類成癮者的鑒別診斷 3.休克 4.研究阿片受體的重要工具藥。 第五十二張，PPT共五十九頁，創(chuàng)作于2022年6月附錄麻醉藥品、精神藥品處

18、方管理規(guī)定 第五十三張，PPT共五十九頁，創(chuàng)作于2022年6月一、為加強(qiáng)麻醉藥品、精神藥品處方開具、使用、保存管理，保證正常醫(yī)療需要，防止流入非法渠道，根據(jù)麻醉藥品和精神藥品管理?xiàng)l例和處方管理辦法（試行），制定本規(guī)定。二、開具麻醉藥品、精神藥品使用專用處方。三、具有處方權(quán)的醫(yī)師在為患者首次開具麻醉藥品、第一類精神藥品處方時(shí)，應(yīng)當(dāng)親自診查患者，為其建立相應(yīng)的病歷，留存患者身份證明復(fù)印件，要求其簽署知情同意書。病歷由醫(yī)療機(jī)構(gòu)保管。第五十四張，PPT共五十九頁，創(chuàng)作于2022年6月四、麻醉藥品注射劑僅限于醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)使用，或者由醫(yī)療機(jī)構(gòu)派醫(yī)務(wù)人員出診至患者家中使用。五、醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)要求使用麻醉藥品非注射劑型和第一類精神藥品的患者每4個(gè)月復(fù)診或者隨診一次。六、麻醉藥品非注射劑型和第一類精神藥品需要帶出醫(yī)療機(jī)構(gòu)外使用時(shí)，具有處方權(quán)的醫(yī)師在患者或者其代辦人出示下列材料后方可開具麻醉藥品、第一類精神藥品處方： （一）二級(jí)以上醫(yī)院開具的診斷證明； （二）患者戶籍簿、身份證或者其他相關(guān)身份證明； （三）代辦人員身份證明。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)在患者門診病歷中留存代辦人員身份證明復(fù)印件。第五十五張，PPT共五十九頁，創(chuàng)作于2022年6月七、麻醉藥品、精神藥品處方格式由三部分組成：（一）前記：醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱、處方編號(hào)、患