高血壓腦出血術(shù)后處理和并發(fā)癥防治

1、關(guān)于高血壓腦出血的術(shù)后處理與并發(fā)癥防治第一張，PPT共七十三頁，創(chuàng)作于2022年6月18.08.20222 高血壓腦出血在腦血管疾病中約占1/3，但其死亡率卻占腦血管疾病的首位。 經(jīng)嚴(yán)格掌握手術(shù)指征提高了生存率, 但術(shù)后處理是否得當(dāng)及并發(fā)癥的防治是否及時也直接影響病人的死亡率。第二張，PPT共七十三頁，創(chuàng)作于2022年6月18.08.20223 有關(guān)高血壓腦出血手術(shù)治療（含微創(chuàng)外科治療）的相關(guān)問題，已有了非常詳盡的介紹。 重點(diǎn)討論高血壓腦出血的術(shù)后處理和并發(fā)癥的防治。 第三張，PPT共七十三頁，創(chuàng)作于2022年6月18.08.20224術(shù)后處理 高血壓腦出血術(shù)后當(dāng)天和術(shù)后第一周是非常關(guān)鍵的的階

2、段，應(yīng)在NICU度過，以便對患者進(jìn)行集中強(qiáng)化的觀察和處理，主要包括兩點(diǎn)：嚴(yán)密觀察病情和系統(tǒng)強(qiáng)化治療。第四張，PPT共七十三頁，創(chuàng)作于2022年6月18.08.20225一、病情觀察和詳細(xì)記錄對術(shù)后患者要做好詳細(xì)的病情觀察和記錄，重點(diǎn)是以下各項(xiàng)：術(shù)后意識狀態(tài)的的動態(tài)演變過程。神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征在手術(shù)前后的變化，特別要注意新癥狀和體征的出現(xiàn)。第五張，PPT共七十三頁，創(chuàng)作于2022年6月18.08.20226體溫、血壓、脈搏和呼吸等基本生命征和顱內(nèi)壓變化，應(yīng)用高滲脫水劑要觀察血滲透壓變化，此外，用TCD監(jiān)測腦血流速度，可早期發(fā)現(xiàn)腦血管痙攣。第六張，PPT共七十三頁，創(chuàng)作于2022年6月18.08.

3、20227手術(shù)切口情況，有引流條或引流管時要觀察記錄引流量、引流液外觀和檢驗(yàn)結(jié)果，監(jiān)測中心靜脈壓或靜脈置管時要隨時觀察通暢程度和感染征象。第七張，PPT共七十三頁，創(chuàng)作于2022年6月18.08.2022824h出入量、電解質(zhì)盈虧以及酸堿平衡情況，重要器官功能的監(jiān)測數(shù)據(jù)。腰椎穿刺測壓和腦脊液檢驗(yàn)果。上級醫(yī)師查房時對病情的診斷治療意見以及這些意見的執(zhí)行結(jié)果。第八張，PPT共七十三頁，創(chuàng)作于2022年6月18.08.20229二、保持呼吸道通暢 1、避免呼吸道梗阻的機(jī)械性影響： 機(jī)械性呼吸道梗阻可影響正常通氣， 導(dǎo)致呼吸費(fèi)力、呼氣期延長和胸腔內(nèi)壓力增高，上前靜脈回流不暢，使顱內(nèi)靜脈壓增高，腦積液吸

4、收速度減慢，腦水腫加重，引起顱內(nèi)壓進(jìn)一步增高。第九張，PPT共七十三頁，創(chuàng)作于2022年6月18.08.202210 2、防止呼吸道梗阻的化學(xué)性影響： 呼吸道梗阻時氣體交換不良，氧氣吸入困難而二氧化碳在體內(nèi)蓄積，由于缺氧引起腦代謝紊亂，糖的無氧分解代謝產(chǎn)生的乳酸可使腦組織毛細(xì)血管通透性增加，引起水分外移而加重腦水腫，同時由于體內(nèi)二氧化碳蓄積引起高碳酸血癥和腦血管擴(kuò)張，促使顱內(nèi)壓升高。第十張，PPT共七十三頁，創(chuàng)作于2022年6月18.08.202211保持呼吸道通暢 -給氧、充分換氣 -吸出呼吸道內(nèi)的分泌物 -如患者術(shù)后未及時清醒或術(shù)前即已昏迷，或者患者系高血壓小腦出血，手術(shù)結(jié)束后可保留氣管內(nèi)

5、插管24h，對于自主呼吸在14次/min以下或呼吸不規(guī)律時，應(yīng)及時行輔助呼吸或人工控制呼吸，24h后如情況好轉(zhuǎn)可拔除氣管插管或改行氣管切開術(shù)。第十一張，PPT共七十三頁，創(chuàng)作于2022年6月18.08.202212三、術(shù)后體位-正確的體位：有利于顱內(nèi)靜脈回流減輕腦水腫，利于腦水腫消退和控制顱內(nèi)壓增高。有利于保持呼吸道通暢和氣管分泌物咳出，改善換氣預(yù)防肺部并發(fā)癥。有利于保護(hù)傷口和引流液的排除。第十二張，PPT共七十三頁，創(chuàng)作于2022年6月18.08.202213防止因體位不當(dāng)導(dǎo)致誤吸。防止側(cè)臥位時引起臂叢神經(jīng)麻痹，防止頭部和骨骼突起部位長時間受壓發(fā)生褥瘡，防止癱瘓肢體受壓缺血或腫脹。防止深靜脈

6、血栓形成。第十三張，PPT共七十三頁，創(chuàng)作于2022年6月18.08.202214-正確的體位？ 首先要考慮病情需要、要有利于保持呼吸道通暢、腦水腫消退和預(yù)防并發(fā)癥 為控制顱內(nèi)壓和腦水腫，常采取半臥位或平臥頭部抬高1520。有實(shí)驗(yàn)證明頭位過高或過低都能使顱內(nèi)壓升高，因而有害無益。患者全麻未醒或呈昏迷狀態(tài)時，可采取側(cè)臥位或仰臥頭部轉(zhuǎn)向一側(cè)，以防止舌下墜和誤吸。對有意始障礙或肢體癱瘓的病人，應(yīng)定時翻身。第十四張，PPT共七十三頁，創(chuàng)作于2022年6月18.08.202215四、手術(shù)切口與外引流的管理 1、觀察引流液的顏色和引流量： 如引流管內(nèi)有明顯的新鮮全血性成分，要警惕創(chuàng)腔內(nèi)可能有新的出血。一般

7、引流管在術(shù)后24h拔除，其前端剪下送細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)。第十五張，PPT共七十三頁，創(chuàng)作于2022年6月18.08.2022162、拔除引流管：注意切口有無腦脊液漏出，擠出皮下積液后結(jié)扎預(yù)留的縫線使引流切口閉合。3、切口愈合時間：一般幕上高血壓腦出血開顱手術(shù)，只要傷口無過度張力，可于術(shù)后8天拆線，幕下開顱（高血壓小腦出血）切口需810天，年老患者體質(zhì)較差者可適當(dāng)推遲拆線時間34天，以免因愈合不良而裂開或漏液繼發(fā)切口感染。第十六張，PPT共七十三頁，創(chuàng)作于2022年6月18.08.202217五、控制顱內(nèi)壓和腦水腫 有資料顯示術(shù)后腦水腫在開顱術(shù)后2448h發(fā)展到高峰，持續(xù)14天后逐漸減輕，有部分

8、病人34周后才逐漸消退。除了由腦出血本身可導(dǎo)致術(shù)后腦水腫外，術(shù)中對腦組織的牽拉或壓迫的程度過重或時間過長，也是一個重要因素，因而，預(yù)防術(shù)后腦水腫要從術(shù)中開始。第十七張，PPT共七十三頁，創(chuàng)作于2022年6月18.08.202218六、手術(shù)切口和顱內(nèi)感染的預(yù)防 手術(shù)切口感染或顱內(nèi)感染是一個接近完全解決的問題，依賴品種繁多的各類抗生素和良好的手術(shù)環(huán)境，微創(chuàng)無菌手術(shù)切口感染率02%。 需要強(qiáng)調(diào)的是合并有糖尿病的患者，術(shù)后發(fā)生切口感染和顱內(nèi)感染的發(fā)生率明顯要高一些，因此充分控制好血糖和大力加強(qiáng)抗感染缺一不可。第十八張，PPT共七十三頁，創(chuàng)作于2022年6月18.08.202219七、術(shù)后營養(yǎng) 術(shù)后一周

9、內(nèi)由于手術(shù)創(chuàng)傷、失血、發(fā)熱或意識障礙不能經(jīng)口腔進(jìn)食等因素的影響，機(jī)體能耗增加而熱量、水分、和蛋白質(zhì)補(bǔ)充常常入不敷出，以致于體內(nèi)處于負(fù)氮平衡狀態(tài)，體重迅速下降。第十九張，PPT共七十三頁，創(chuàng)作于2022年6月18.08.202220 應(yīng)當(dāng)經(jīng)靜脈（腸外）或經(jīng)腸內(nèi)途徑補(bǔ)充水分、電解質(zhì)和高營養(yǎng)物質(zhì)（氨基酸/蛋白質(zhì)、脂肪乳、維生素、碳水化合物等），注意患者的營養(yǎng)搭配是否合理，總熱量和氮入量是否充分，能否滿足術(shù)后分解代謝增強(qiáng)與機(jī)體消耗的需要，以利于切口愈合和順利康復(fù)。第二十張，PPT共七十三頁，創(chuàng)作于2022年6月18.08.202221八、預(yù)防并發(fā)癥和合并癥常見有兩類：顱內(nèi)并發(fā)癥：包括術(shù)后顱內(nèi)血腫、腦水

10、腫、腦梗死、手術(shù)切口感染、顱內(nèi)感染和癲癇等，為預(yù)防這類并發(fā)癥，要根據(jù)各種并發(fā)癥的發(fā)生條件和影響因素制定相應(yīng)措施。軀體合并癥：包括支氣管肺炎、應(yīng)激性潰瘍、水和電解質(zhì)紊亂、心肌梗塞、肺梗塞和下肢深靜脈血栓形成等。臨床處理應(yīng)著重于術(shù)前預(yù)防和采取相應(yīng)措施，其次是嚴(yán)密觀察這類合并癥的早期征象。 第二十一張，PPT共七十三頁，創(chuàng)作于2022年6月18.08.202222并發(fā)癥的防治第二十二張，PPT共七十三頁，創(chuàng)作于2022年6月18.08.202223 高血壓腦出血手術(shù)治療從1903年開始研究，已經(jīng)歷了90余年，實(shí)踐使我們認(rèn)識到不是所有腦出血都需要手術(shù)，而手術(shù)也不能治愈所有的腦出血病人，可以說在腦出血發(fā)

11、生的瞬間已基本上決定了病人的預(yù)后，臨床醫(yī)師的責(zé)任和努力在于迅速中斷腦出血引起的惡性循環(huán)，把血腫壓迫引起的繼發(fā)性缺血損害降到最低程度。第二十三張，PPT共七十三頁，創(chuàng)作于2022年6月18.08.202224一、術(shù)后再出血 最早出現(xiàn)的亦是最嚴(yán)重的并發(fā)癥是血腫腔內(nèi)再出血。 常見的原因是術(shù)中沒有止血或者止血不徹底，也可因顱內(nèi)壓突然降低，搬動病人不適當(dāng)，血腫腔引流管或腦室引流管損傷等原因所引起。第二十四張，PPT共七十三頁，創(chuàng)作于2022年6月18.08.202225 特別要指出的是高血壓腦出血患者多數(shù)有高血壓性動脈硬化，如果術(shù)后血壓控制困難，容易發(fā)生血腫腔或其他部位再出血。第二十五張，PPT共七十三

12、頁，創(chuàng)作于2022年6月18.08.202226 術(shù)后無特殊原因長時間不清醒或意識好轉(zhuǎn)后又逐漸惡化，并出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高征象如脈搏慢、血壓升高，或出現(xiàn)新的神經(jīng)癥狀者，應(yīng)引起重視，要高度警惕顱內(nèi)出血的可能。應(yīng)及時作CT檢查，一旦確診應(yīng)立即手術(shù)清除血腫。手術(shù)愈早，后果愈好；延誤處理，預(yù)后不佳。 第二十六張，PPT共七十三頁，創(chuàng)作于2022年6月18.08.202227二、肺部感染 是發(fā)生率最高的并發(fā)癥之一。這和解剖關(guān)系中肺部和外界直接相通有關(guān)。 主要機(jī)制有: 由于出血、手術(shù)影響到丘腦下部、腦干功能, 造成植物神經(jīng)功能紊亂, 患者多有意識障礙, 正?？人?、咳痰功能減弱; 加之氣管插管或氣管切開, 呼吸道

13、黏膜受損, 局部抵抗力下降以及呼吸道黏膜上皮細(xì)胞纖毛功能減退, 口腔內(nèi)的分泌物、嘔吐物誤入呼吸道,加上患者長期臥床不利于肺內(nèi)分泌物排出, 分泌物在肺內(nèi)淤積并發(fā)感染。 第二十七張，PPT共七十三頁，創(chuàng)作于2022年6月18.08.202228病人處于高消耗狀態(tài),營養(yǎng)不足, 肺泡型上皮細(xì)胞生成表面活性物質(zhì)減少致肺順應(yīng)性減弱, 間質(zhì)水腫、滲出; 患者抵抗力下降, 使呼吸道中的正常菌群或外來細(xì)菌繁殖引起感染。術(shù)前和術(shù)后病人常有嘔吐, 形成誤吸, 促進(jìn)了肺部的滲出，容易發(fā)生肺部感染。 第二十八張，PPT共七十三頁，創(chuàng)作于2022年6月18.08.202229 肺部感染時體溫升高, 增加了機(jī)體的耗氧量,

14、最終導(dǎo)致缺氧, 甚至危及病人生命。防治措施： 給予吸氧, 一般24 升/ 分。保持呼吸道通暢, 昏迷病人頭偏向一側(cè), 加強(qiáng)翻身、叩背次數(shù), 及時清除口腔及上呼吸道分泌物。 第二十九張，PPT共七十三頁，創(chuàng)作于2022年6月18.08.202230早期預(yù)防性應(yīng)用廣譜抗生素, 以減少肺部感染的發(fā)生。昏迷病人不能姑息觀望, 應(yīng)及時氣管切開, 以利于分泌物的排出和肺部感染的控制。已發(fā)生肺部感染者, 早期行痰培養(yǎng)選用敏感抗生素。監(jiān)測生命體征, 重視體溫變化。利用藥物降溫或持續(xù)冰塊物理降溫。 第三十張，PPT共七十三頁，創(chuàng)作于2022年6月18.08.202231痰粘稠不易排出時, 常規(guī)霧化吸入4 次/

15、天( 生理鹽水50ml+ 慶大霉素8 萬u、-糜蛋白酶4000u、地塞米松10mg 配制成的霧化液) , 以促進(jìn)痰液排出。加強(qiáng)病房管理, 限制人員探視, 防止交叉感染, 房間每日通風(fēng)兩次, 紫外線照射消毒一次。 第三十一張，PPT共七十三頁，創(chuàng)作于2022年6月18.08.202232加強(qiáng)營養(yǎng), 增加其抵抗力。對長期應(yīng)用抗生素者, 應(yīng)觀察口腔黏膜有無霉菌感染。 吸痰時嚴(yán)格無菌操作, 動作輕柔, 每次插入時間不超過15 秒, 以免缺氧。有明顯呼吸功能障礙者，應(yīng)及時用呼吸機(jī)輔助通氣。 第三十二張，PPT共七十三頁，創(chuàng)作于2022年6月18.08.202233三、應(yīng)激性潰瘍 應(yīng)激性潰瘍是高血壓腦出血

16、術(shù)后另一個最常見的并發(fā)癥， 其發(fā)病機(jī)理尚不明確, 多發(fā)生于昏迷時間較長、基底節(jié)區(qū)出血及血腫破入腦室者等。第三十三張，PPT共七十三頁，創(chuàng)作于2022年6月18.08.202234主要原因是： 術(shù)后病人反應(yīng)性交感-2-腎上腺系統(tǒng)強(qiáng)烈興奮, 大量兒茶酚胺入血, 致胃腸粘膜血管呈持續(xù)性收縮狀態(tài), 消弱了胃腸粘膜的抵抗力。第三十四張，PPT共七十三頁，創(chuàng)作于2022年6月18.08.202235高血壓腦出血特別是近中線部位的內(nèi)囊出血、丘腦出血、血腫破入腦室者, 多有繼發(fā)下丘腦和腦干的損害。下丘腦副交感神經(jīng)中樞及其與延髓中迷走神經(jīng)核之間的連接通路遭到破壞, 中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂, 尤其中樞性植物神經(jīng)功能

17、紊亂, 迷走神經(jīng)興奮性增高使胃酸、胃蛋白酶分泌增加, 直接損害胃腸粘膜屏障。第三十五張，PPT共七十三頁，創(chuàng)作于2022年6月18.08.202236術(shù)后病人消耗增加, 營養(yǎng)不足。胃粘膜代謝障礙, 胃粘液分泌減少, 防御能力下降。治療中應(yīng)用糖皮質(zhì)激素、非甾體抗炎藥物; 另外胃排空延遲, 膽汁反流，均促使胃粘膜的破壞, 引起出血。第三十六張，PPT共七十三頁，創(chuàng)作于2022年6月18.08.202237臨床表現(xiàn)： 應(yīng)激性潰瘍常發(fā)生在術(shù)后314 天, 最初可發(fā)現(xiàn)病人惡心、腹脹, 并有嘔吐或自胃管引流出咖啡色胃液, 吸痰時抽吸出咖啡色痰液, 解柏油樣大便, 量大者還會出現(xiàn)脈搏加快, 血壓下降, 呼吸

18、淺促。 第三十七張，PPT共七十三頁，創(chuàng)作于2022年6月18.08.202238防治措施：術(shù)后昏迷的患者應(yīng)早期留置胃管, 檢查胃液顏色, 每24h 用3842 的溫開水沖洗胃管一次, 如無異常, 一天后可鼻飼少量腸內(nèi)營養(yǎng)制劑或米湯、面湯, 逐漸增加到所需量。第三十八張，PPT共七十三頁，創(chuàng)作于2022年6月18.08.202239術(shù)后病情較重的患者應(yīng)常規(guī)應(yīng)用抑制胃酸分泌的H2受體拮抗劑，如法莫替丁、雷尼替丁等。應(yīng)用胃復(fù)安解除胃腸滯留, 不用或慎用皮質(zhì)激素及非甾體抗炎藥物。第三十九張，PPT共七十三頁，創(chuàng)作于2022年6月18.08.202240一旦發(fā)生應(yīng)激性潰瘍, 常規(guī)應(yīng)用質(zhì)子泵抑制劑、脂溶

19、弱堿性的抑制胃酸分泌的藥物，如奧美拉唑（洛賽克）40mg/ d , 或20mg/次， b.i.d；止血劑如立止血1KU , 3 次/ d , 靜脈推注; 同時應(yīng)禁食、禁飲, 胃內(nèi)灌注藥物, 常用冰鹽水清潔洗胃后給予生理鹽水100ml +凝血酶2000u 胃內(nèi)灌注b.i.d, 保留30 分鐘后開放胃管, 持續(xù)胃腸引流?；蚬茱曉颇习姿?.5g , 3 次/ d , 或管飼含凝血酶原的氫氧化鋁凝膠(1020U/ ml) , 出血量大者可輸入新鮮血液和代制品。第四十張，PPT共七十三頁，創(chuàng)作于2022年6月18.08.202241待引流的胃液呈淺咖啡色時可鼻飼少量涼開水, 起到止血、沖散胃酸的作用。出

20、血停止24 小時后, 可鼻飼腸內(nèi)營養(yǎng)制劑或米湯，從50ml左右開始逐漸加量, 緩慢更換流質(zhì)。 第四十一張，PPT共七十三頁，創(chuàng)作于2022年6月18.08.202242四、水、電解質(zhì)紊亂、酸堿失衡和腎功能不全 高血壓腦出血術(shù)后患者因意識障礙, 嘔吐、發(fā)熱、出汗、氣管切開和大劑量應(yīng)用脫水劑, 血腫壓迫丘腦及丘腦下部, 引起視上核、室旁核、垂體后葉徑路損傷, 破壞了ADH 的形成, 引起腦性鹽耗損綜合征和尿崩癥。導(dǎo)致水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂。第四十二張，PPT共七十三頁，創(chuàng)作于2022年6月18.08.202243 最常見的電解質(zhì)紊亂表現(xiàn)是低血鉀和低血鈉。 術(shù)后為防止腦水腫而大劑量使用甘露醇, 由

21、于甘露醇在人體內(nèi)不被代謝, 90%經(jīng)腎臟排出, 腎小管可被甘露醇晶體阻塞, 而發(fā)生血尿、血紅蛋白尿, 甚至急性腎小管壞死, 最終導(dǎo)致腎功衰竭。第四十三張，PPT共七十三頁，創(chuàng)作于2022年6月18.08.202244 為防止水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂和腎功衰竭, 依據(jù)病人血壓、出入量、血液生化、電解質(zhì)、腎功能化驗(yàn)結(jié)果, 及時調(diào)整補(bǔ)充液體量和電解質(zhì)。較重病人每日至少化驗(yàn)1 次電解質(zhì)、腎功。第四十四張，PPT共七十三頁，創(chuàng)作于2022年6月18.08.202245 術(shù)后3 天如病人無消化道出血可經(jīng)胃管鼻飼流食。為增加營養(yǎng), 可每日靜滴人體白蛋白, 有助于消除腦水腫；對65 歲以下, 無心、肺、腎臟病

22、史, 且術(shù)后血壓、顱壓均較高的患者, 甘露醇的使用劑量以1g/ kg次為宜, 給藥時間視病情而定, 最大量間隔時間不少于6 小時。第四十五張，PPT共七十三頁，創(chuàng)作于2022年6月18.08.202246 對于65 歲以上高齡病人, 使用甘露醇在劑量和速度方面應(yīng)謹(jǐn)慎, 靜滴大劑量高滲液體后, 由于血容量突然增加, 可增加人體輸出量的50 %100 % , 使循環(huán)負(fù)擔(dān)過重, 導(dǎo)致心力衰竭或肺水腫、腎衰竭。 第四十六張，PPT共七十三頁，創(chuàng)作于2022年6月18.08.202247 對于術(shù)中已去掉骨瓣, 觸之骨窗壓力略高的患者, 甘露醇的用量應(yīng)控制在0.250.75g/ kg 內(nèi)，每日用量不宜超過

23、150g，注入速度每劑量不應(yīng)小于15min，可聯(lián)合其他利尿劑（如速尿，按1mg/ kg）交替應(yīng)用，一般不超過7天。第四十七張，PPT共七十三頁，創(chuàng)作于2022年6月18.08.202248 盡量避免使用腎毒性藥物如氨基糖甙類及喹諾酮類等，及時監(jiān)測BuN、Cr，一旦發(fā)生急性腎功能衰竭，應(yīng)立即停用甘露醇，加大速尿用量，必要時行透析治療。第四十八張，PPT共七十三頁，創(chuàng)作于2022年6月18.08.202249五、高熱 高血壓腦出血術(shù)后高熱分兩種情況： 中樞性高熱及感染性高熱。第四十九張，PPT共七十三頁，創(chuàng)作于2022年6月18.08.202250中樞性高熱 丘腦或近丘腦部位的出血易導(dǎo)致中樞性高熱

24、。 近中線部位的出血直接損傷及壓迫丘腦下部或手術(shù)操作粗暴損傷丘腦下部結(jié)構(gòu)，可導(dǎo)致體溫調(diào)節(jié)中樞功能受損，散熱障礙，同時高熱又加重組織細(xì)胞的壞死，導(dǎo)致機(jī)體代謝紊亂。第五十張，PPT共七十三頁，創(chuàng)作于2022年6月18.08.202251 中樞性高熱多在術(shù)后當(dāng)天、一般不超過一周內(nèi)發(fā)生，體溫可達(dá)3940；往往不易控制，一般退熱劑基本無效，采用物理降溫尤其是腦部降溫是最佳方法。過去是在大血管處放置內(nèi)裝冰塊的自制小冰袋，須頻繁更換，既麻煩效果也不理想，現(xiàn)在很多單位已開始使用電子降溫毯和冰帽行亞低溫療法，控溫可靠，降溫理想。第五十一張，PPT共七十三頁，創(chuàng)作于2022年6月18.08.202252感染性高熱

25、 感染性高熱常見于肺部感染、泌尿系統(tǒng)感染、和腦室系統(tǒng)感染等等。第五十二張，PPT共七十三頁，創(chuàng)作于2022年6月18.08.202253肺部感染所導(dǎo)致的感染性高熱最多見，多發(fā)生于術(shù)后12周內(nèi)，體溫多在39以下，一般不超過39.5；呼吸道分泌物多，雙肺可聞及痰鳴或粗、細(xì)濕羅音，胸片有助于診斷。除加強(qiáng)吸痰外，早期足量、廣譜抗生素的應(yīng)用非常重要，后期應(yīng)根據(jù)痰培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)調(diào)整抗生素的種類。第五十三張，PPT共七十三頁，創(chuàng)作于2022年6月18.08.202254泌尿系感染也是造成發(fā)熱的原因之一。但一般體溫不會太高，主要表現(xiàn)為膀胱刺激癥狀，其原因是由于導(dǎo)尿尤其是保留導(dǎo)尿引起的逆行感染。不導(dǎo)尿或減少保留

26、導(dǎo)尿的時間是避免泌尿系統(tǒng)感染的關(guān)鍵。暫時無法停止保留導(dǎo)尿者，可以0.02%呋喃西林液行膀胱沖洗，b.i.d.，以預(yù)防感染。第五十四張，PPT共七十三頁，創(chuàng)作于2022年6月18.08.202255腦室系統(tǒng)感染多發(fā)生在腦室內(nèi)積血行外引流的病人。其可能的原因是：術(shù)中未嚴(yán)格無菌操作；術(shù)后多次腦室注藥污染；身體遠(yuǎn)處感染灶血行播散。 臨床表現(xiàn)：頭痛、惡心嘔吐，嚴(yán)重時可見腦脊液混濁，但一般體溫不會太高，多在38.5左右，腦脊液常規(guī)及生化檢查多呈陽性表現(xiàn)；由于抗生素的應(yīng)用，一般腦脊液培養(yǎng)多呈陰性。 第五十五張，PPT共七十三頁，創(chuàng)作于2022年6月18.08.202256 防治：術(shù)中、術(shù)后無菌操作是預(yù)防的關(guān)

27、鍵。對于有頭痛或惡心嘔吐而腦脊液常規(guī)及生化檢查又呈陽性表現(xiàn)的患者，應(yīng)先行抗感染治療，而不能依賴腦脊液培養(yǎng)結(jié)果。除全身應(yīng)用抗生素外，可行腰穿持續(xù)外引流并嘗試用慶大霉素2萬U+生理鹽水5ml鞘內(nèi)注射，b.i.d.；對已行腦室外引流者可用萬古霉素0.1g腦室內(nèi)注射，b.i.d.。第五十六張，PPT共七十三頁，創(chuàng)作于2022年6月18.08.202257六、高血糖 術(shù)后高血糖及糖尿病常常與腦出血病本身的轉(zhuǎn)歸是并行的，多數(shù)為一過性，少數(shù)在原病基礎(chǔ)上可加重。 發(fā)生機(jī)制：腦血管病急性期由于應(yīng)激反應(yīng)使交感- 腎上腺功能及垂體- 腎上腺功能活化, 胰島功能不足, 細(xì)胞感受器活性改變, 胰島素敏感性降低所致。另有

28、資料顯示，患者常有不同程度的隱性糖尿病, 年齡偏高， 內(nèi)分泌功能老化, 胰島功能衰退, 糖耐量減弱等也與其發(fā)生有關(guān)。第五十七張，PPT共七十三頁，創(chuàng)作于2022年6月18.08.202258 有資料表明，高血壓腦出血術(shù)后患者的血糖水平一直居高不下，常提示預(yù)后不良，或極易發(fā)生多種并發(fā)癥。故治療上應(yīng)慎用或不用皮質(zhì)激素以預(yù)防高血糖癥。術(shù)后患者均使用胰島素靜脈滴注(胰島素與糖的比例為1U46g)。也可根據(jù)血糖水平在患者皮下安置胰島素泵進(jìn)行調(diào)控。將血糖控制在810mmol/L左右。第五十八張，PPT共七十三頁，創(chuàng)作于2022年6月18.08.202259七、腦梗死 高血壓腦出血術(shù)后并發(fā)腦梗死發(fā)生率較高,

29、 臨床表現(xiàn)上易誤診為再出血。 凡術(shù)后有肌力改變或偏癱, 有新的顱神經(jīng)損害的病人, 或術(shù)后出現(xiàn)持續(xù)昏迷或意識障礙較術(shù)前加深者，都應(yīng)及早進(jìn)行頭顱CT 復(fù)查, 以獲得早期診斷。確診后早期治療, 預(yù)后較好。第五十九張，PPT共七十三頁，創(chuàng)作于2022年6月18.08.202260可能的發(fā)病機(jī)制是：術(shù)中腦組織的破壞導(dǎo)致大量凝血活酶釋放入血, 激活外源性凝血系統(tǒng),引起血栓形成。患者多為中老年人, 其血中血紅蛋白和血細(xì)胞比容增加, 老年人本身血小板粘附和凝聚功能亢進(jìn), 進(jìn)一步增加了腦血栓形成機(jī)率。手術(shù)區(qū)的出血混入腦脊液后如同嚴(yán)重的蛛網(wǎng)膜下腔出血, 持續(xù)刺激腦血管引起血管痙攣。此外, 由于血性降解產(chǎn)物，如5

30、- 羥色胺、組織胺、血管內(nèi)皮素及出血后所產(chǎn)生的自由基的影響, 也易引發(fā)腦梗死。術(shù)中牽拉、損傷相鄰的血管, 或術(shù)后腦水腫引起腦血管受壓、扭曲、痙攣, 也可誘發(fā)血栓形成。第六十張，PPT共七十三頁，創(chuàng)作于2022年6月18.08.202261術(shù)中、術(shù)后常規(guī)應(yīng)用止血藥, 或?yàn)橹委煈?yīng)激性潰瘍、血尿等并發(fā)癥而應(yīng)用止血藥, 均可加重血液的高凝狀態(tài)。為降低顱壓而大量應(yīng)用脫水劑, 加之術(shù)中出血及術(shù)后補(bǔ)液不足等因素, 可導(dǎo)致血液濃縮, 血粘度升高, 易促使血栓形成。 高血壓腦出血術(shù)后為防止再出血, 常降低患者血壓, 而腦水腫又使顱內(nèi)壓升高, 從而使腦灌注壓明顯下降, 腦灌注不足造成腦缺血和腦梗死。高熱、水電解質(zhì)

31、紊亂、低氧血癥、昏迷等與腦梗死亦有一定的關(guān)系。第六十一張，PPT共七十三頁，創(chuàng)作于2022年6月18.08.202262預(yù)防：術(shù)中清除血腫及失活腦組織后應(yīng)嚴(yán)格止血, 并反復(fù)沖洗術(shù)野至沖洗液清亮。以減少殘留血液及其降解產(chǎn)物的影響。術(shù)中充分減壓, 但術(shù)后血壓不可降得過低, 只需達(dá)到平時基礎(chǔ)血壓水平, 以保證腦灌注壓。 術(shù)中手術(shù)操作應(yīng)動作輕柔準(zhǔn)確, 減少對腦組織及血管的過度牽拉及損傷。 第六十二張，PPT共七十三頁，創(chuàng)作于2022年6月18.08.202263適度脫水, 足量補(bǔ)液, 以防血液濃縮。提倡術(shù)前及術(shù)中應(yīng)用止血藥, 術(shù)后根據(jù)患者的凝血功能, 少用甚至不用止血藥。并發(fā)應(yīng)激性潰瘍時應(yīng)以鼻飼抗酸、

32、胃粘膜保護(hù)劑及局部應(yīng)用止血藥為主。尼莫同（尼莫地平）等鈣離子拮抗劑的早期應(yīng)用不僅可以解除腦血管痙攣, 還可降低顱內(nèi)壓, 減輕腦水腫, 改善腦神經(jīng)功能, 對腦出血術(shù)后腦梗死的防治有一定的效果。 第六十三張，PPT共七十三頁，創(chuàng)作于2022年6月18.08.202264治療： 如梗死面積大, 中線結(jié)構(gòu)明顯向?qū)?cè)移位, 應(yīng)再次開顱行去骨瓣減壓及內(nèi)減壓術(shù), 術(shù)中力求充分減壓, 骨窗邊長 80mm , 并達(dá)到顱底, 適當(dāng)去除失活腦組織后徹底沖洗術(shù)野。 藥物治療: 給予尼莫地平、復(fù)方丹參、胞二磷膽堿等擴(kuò)血管、疏通循環(huán)、營養(yǎng)神經(jīng), 并于病情相對平穩(wěn)后行高壓氧治療。一般半年內(nèi)梗死灶明顯縮小或消失。 第六十四張

33、，PPT共七十三頁，創(chuàng)作于2022年6月18.08.202265 梗死灶離出血灶越近, 其神經(jīng)功能損害越重, 其功能康復(fù)所需時間越長, 有些甚至無法康復(fù)。上肢較下肢康復(fù)所需時間相對延長, 肌力障礙較感覺障礙易康復(fù), 出血所致的神經(jīng)功能損害較梗死所致的神經(jīng)功能損害易康復(fù)。梗死癥狀出現(xiàn)越早, 康復(fù)所需時間越長, 年齡大、高血壓病史長者康復(fù)的時間也相對延長。第六十五張，PPT共七十三頁，創(chuàng)作于2022年6月18.08.202266八、皮膚并發(fā)癥 最常見的為褥瘡和濕疹。濕疹主要是由于出汗及尿失禁所致；褥瘡主要是由于患者長期臥床，營養(yǎng)不良，使缺乏脂肪組織保護(hù)、無肌肉包裹或肌層較薄的骨隆突處受壓形成褥瘡，以骶尾部最常見。 重在預(yù)防。多翻身, 并按摩受壓部位的皮膚, 促進(jìn)局部的血液循環(huán), 每12 小時一次。 大、小便失禁的患者要保持床單平整、干燥。避免潮濕的床單對局部皮膚的刺激。多進(jìn)食高蛋白食物、新鮮蔬菜和水果, 以增加機(jī)體的抵抗力。第六十六張，PPT共七十三頁，創(chuàng)作于2022年6月18.08.202267治療:度褥瘡避免局部繼續(xù)受壓, 沾50 %的酒精或紅花油進(jìn)行按摩。度褥瘡已經(jīng)破潰者及度褥瘡采取以下方法進(jìn)行處理：雞蛋內(nèi)膜覆蓋: 將雞蛋內(nèi)膜平整緊貼于創(chuàng)面上, 再利用紅外線照射10 分鐘, 每日更換