H3縱覽指南十年變遷輝瑞講述課件

1、縱覽指南十年變遷品味他汀治療精要玉溪市第一人民醫(yī)院郝應(yīng)祿10年征戰(zhàn)動(dòng)粥時(shí)代故事第1頁，共38頁。調(diào)脂治療：10年彈指一揮間有的沒有來，就走了： Torcetrapib有的來了，又走了：拜斯亭有的正準(zhǔn)備來：CETP抑制劑（如Anacetrapib / Dalcetrapib）、甲狀腺激素類似物（如 Eprotirome）、ApoB 合成抑制劑（如Mipomersen）、PPAR 雙重激動(dòng)劑有的還沒有定論：煙酸、貝特、依折麥布有的地位進(jìn)一步提高：循證充分的他汀第2頁，共38頁。十年他汀循證照亮指南變遷之路200120032005200720092011NCEP ATP (2001)NCEP ATP

2、 更新 (2004)中國血脂指南 (2007)加拿大血脂指南 (2009)ESC/EAS血脂指南 (2011)2001: MIRACL2002: HPSPROSPERALLHAT-LLTGREACE2003: ASCOT-LLA2004: PROVR ITALLIANCECARDSA-to-ZARMYDA-12005: TNTIDEALCTT匯總2006: SPARCL2008: JUPITER2009: ARMYDA-RECAPTURENAPLES 2010:CTT匯總第3頁，共38頁。指南是推進(jìn)臨床實(shí)踐改變的核心力量舉例：冠心病臨床治療的三大主要變化治療人群治療時(shí)機(jī)治療目標(biāo)第4頁，共38頁

3、。變化一. “冠心病”他汀治療人群哪些冠心病患者需要他汀治療？必須參考膽固醇值才能決定是否啟動(dòng)治療嗎？第5頁，共38頁。10年前(NCEP ATP , 2001)：即使冠心病患者，他汀治療也需要參考LDL-C水平NCEP ATP (2001)基線LDL-C130mg/dL生活方式干預(yù)同時(shí)給予藥物治療基線LDL-C 100-129mg/dL生活方式干預(yù)為主，臨床判斷是否給予藥物治療基線LDL-C 100 mg/dL只需生活方式干預(yù)，無須藥物治療第6頁，共38頁。European Heart Journal 2011;32:1769181810年后(ESC/EAS , 2011)：大多冠心病患者需

4、要立即啟動(dòng)他汀治療患者類型LDL-C水平70mg/dL190mg/dL4.9mmol/LCHD人群生活方式干預(yù)，考慮藥物治療生活方式干預(yù)，立即啟動(dòng)藥物治療證據(jù)等級a/Aa/A/A/A/AMI患者，無論基線LDL-C水平，均應(yīng)啟動(dòng)他汀治療第7頁，共38頁。10年變遷：冠心病他汀治療逐漸脫離基線LDL-C限制3. 中華心血管病雜志2007;35(5):390-4131. European Heart Journal 2011;32:176918182. Can J Cardiol 2009;25(10):5675794. Circulation 2004;110:227239指南啟動(dòng)值2001 N

5、CEP ATP 指南LDL-C 130mg/dl(100mg/dl 不考慮)2004 NCEP ATP 更新LDL-C 100mg/dl可考慮2007 中國指南LDL-C 80mg/dl2009 加拿大指南無須考慮LDL-C水平2011 ESC/EAS指南立即啟動(dòng)指南啟動(dòng)值2001 NCEP ATP 指南LDL-C 130mg/dl(100mg/dl 不考慮）2004 NCEP ATP 更新LDL-C 100mg/dl(130mg/dL，給予他汀治療(A級證據(jù))LDL-C100mg/dL，入院后24-96小時(shí)內(nèi)給予他汀治療至出院時(shí)(B級證據(jù))無論基線LDL-C水平及是否飲食干預(yù)，只要無禁忌癥，

6、均應(yīng)給予他汀治療(A級證據(jù))第9頁，共38頁。Lancet 2010; 376(9753): 16701681什么是推動(dòng)指南更新的力量？即使基線LDL-C2mmol/L，也能從他汀治療中獲益積極 vs. 常規(guī)他汀 vs. 對照所有研究包括PROVE IT /TNT/ IDEAL/A-to-Z和SEARCH研究CTT 2010匯總分析：他汀的心血管獲益與基線LDL-C水平無關(guān)第10頁，共38頁。哪些冠心病患者需要他汀治療？必須參考膽固醇值才能決定是否啟動(dòng)治療嗎？無須考慮！變化一. “冠心病”他汀治療人群所有！第11頁，共38頁。越早越好？出院前需要常規(guī)他汀治療嗎？變化二. “冠心病”他汀治療時(shí)機(jī)

7、第12頁，共38頁。十年血脂指南變遷：明確定義啟動(dòng)他汀治療時(shí)間，強(qiáng)調(diào)越早越好NCEP ATP (2001)冠心病患者 LDL-C130mg/dL，出院前給予他汀治療 LDL-C 100-129mg/dL，臨床判斷出院前是否給予他汀治療ESC/EAS血脂指南（2011） ACS入院后1-4天內(nèi)即需啟動(dòng)大劑量他汀治療 即使對已接受他汀治療的患者，也應(yīng)建立PCI術(shù)前常規(guī)給予負(fù)荷劑量他汀治療的策略。第13頁，共38頁。什么是推動(dòng)指南變化的力量？72%P=0.02574%P=0.00146%P=0.02540%P=0.0142. Circulation. 2004;110:674-678; 3. J A

8、m Coll Cardiol 2007;49:12728; 4. JACC 2009;54(6):558-565; 5. European Heart Journal 2004;25:18221828; 6. JACC 2009;54(23):2157-2163 16%P=0.048入院后1-4天阿托伐80mg vs. 安慰劑術(shù)前7天 阿托伐40mg vs. 安慰劑術(shù)前12/2小時(shí)阿托伐80/40mg vs. 安慰劑術(shù)前12/2小時(shí)阿托伐80/40mg vs. 安慰劑術(shù)前24小時(shí)阿托伐80mg vs. 對照劑圍術(shù)期心梗圍術(shù)期心梗+心肌損傷圍術(shù)期心梗+心肌損傷圍術(shù)期心梗主要心血管終點(diǎn)事件ARMY

9、DA-1ARMYDA-ACSARMYDA-RECAPTURENAPLES IIMIRACL第14頁，共38頁。.1110支持他汀組支持對照組0.57 (0.46, 0.70)0.47 (0.28, 0.78)0.38 (0.11, 1.33)0.51 (0.23, 1.11)0.46 (0.20, 1.06)0.65 (0.24, 1.79)0.08 (0.00, 1.47)0.98 (0.20, 4.74)2.00 (0.19, 21.49)0.50 (0.05, 5.43)0.32 (0.01, 7.82)0.59 (0.47, 0.74)0.83 (0.54, 1.30)0.29 (0.

10、10, 0.84)0.33 (0.06, 1.49)0.50 (0.10, 2.44)0.30 (0.10, 0.90)0.41 (0.17, 0.97)0.20 (0.02, 1.71)0.00 (0.40, 0.91)0.83 (0.38, 1.84)0.51 (0.27, 0.97)10.096.6724.480.925.693.591.661.883.6921.6080.270.410.741.680.740.514.096.206.842.6015.64100.00PCIYun et al Veselka et alNAPLES IIJia et alARMYDA-RECAPTURE

11、ARMYDA-ACSKinoshita et alBozbas et alARMYDABrigori et al匯總l (-squared=0.0%, p=0.455)CABGJi et alMannacio et alSong et alChristenson et alARMYDA-3匯總 (-squared=0.0%, p=0.480)非心臟手術(shù)DECRESE-IIIDECRESE-IVDurazzo et al匯總 (-squared=0.0%, p=0.926)總體 (-squared=0.0%, p=0.734)注: 權(quán)重來自隨機(jī)效應(yīng)分析RR (95% CI)權(quán)重2010薈萃分析：

12、術(shù)前啟動(dòng)他汀治療顯著降低術(shù)后非致死性心梗風(fēng)險(xiǎn)JACC 2010;56(14):1099-110943%P0.0001第15頁，共38頁。Kim A. Eagle JACC 2010 in press online 鑒于有充分的生物學(xué)基礎(chǔ)及臨床研究證據(jù)，所有接受PCI的患者術(shù)前都應(yīng)該進(jìn)行他汀治療，除非有禁忌癥。事實(shí)上，是該考慮給經(jīng)典藥物他汀一個(gè)“新適應(yīng)癥”的時(shí)候了！It is time to consider a new indication for an old friend-Kim A. Eagle (密歇根大學(xué)Health System心臟中心主任)第16頁，共38頁。越早越好？出院前需要

13、常規(guī)他汀治療嗎？變化二. “冠心病”他汀治療時(shí)機(jī)越早越好！入院盡早啟動(dòng)！第17頁，共38頁。LDL-C降到多低？穩(wěn)定性CHD是否要與ACS同樣強(qiáng)化？變化三. “冠心病”他汀治療目標(biāo)第18頁，共38頁。十年指南變遷：ACS和穩(wěn)定性冠心病人群的LDL-C均越來越低指南ACS人群LDL-C目標(biāo)穩(wěn)定性冠心病人群LDL-C目標(biāo)2001NCEP ATP 指南100mg/dL2004 NCEP ATP 更新100mg/dL (可選70mg/dL)100mg/dL2007 中國指南80mg/dL100mg/dL2009 加拿大指南77mg/dL或下降50%2011 ESC/EAS指南50%3. 中華心血管病雜

14、志2007;35(5):390-4131. European Heart Journal 2011;32:176918182. Can J Cardiol 2009;25(10):5675794. Circulation 2004;110:227239第19頁，共38頁。指南更新：為何目標(biāo)值一降再降？Lancet 2010; 376(9753): 16701681 5項(xiàng)強(qiáng)化 vs. 常規(guī)他汀隨機(jī)試驗(yàn) (PROVE IT, A-to-Z, TNT, IDEAL, SEARCH) 強(qiáng)化 vs. 常規(guī)他汀治療 (1年時(shí)LDL-C差值0.51mmol/L)： 冠脈死亡和非致死性心梗 13% (P0.0

15、001) 冠脈血運(yùn)重建 19% (P0.0001) 缺血性卒中 16% (P=0.005)CTT(2010)：強(qiáng)化降脂，獲益更多第20頁，共38頁。4組Am J Cardiol. 2007;100:747-752. 低 LDL時(shí)的終點(diǎn)根據(jù)患者治療后的LDL-C水平（雙盲治療3個(gè)月后）分成五組評價(jià)LDL-C水平和心血管終點(diǎn)間的關(guān)系P.01*P.0001*P.05*P.0001*(64 mg/dL)(64 .77mg/dL)(77 .90mg/dL)(90 .106mg/dL)(106mg/dL)1組2組3組5組LDL-C水平升高%患者主要心血管事件CHD死亡非致死性心梗卒中*p值用于分析LDL-

16、C值間的趨勢（連續(xù)數(shù)量NT研究：隨LDL-C水平下降主要心血管事件風(fēng)險(xiǎn)顯著而持續(xù)的降低第21頁，共38頁。LDL-C降到多低？穩(wěn)定性CHD是否要與ACS同樣強(qiáng)化？變化三. “冠心病”他汀治療目標(biāo)低一些，好一些同等對待！第22頁，共38頁。冠心病他汀治療：小結(jié)治療人群治療時(shí)機(jī)治療目標(biāo)ACS入院1-4天啟動(dòng)他汀治療PCI術(shù)前負(fù)荷量他汀治療日趨常規(guī)所有冠心病人群，無須考慮基線LDL-C值，均需給予他汀治療穩(wěn)定性CHD和ACS需要同樣強(qiáng)化，LDL-C目標(biāo)值50%第23頁，共38頁。指南變遷背后的故事解放思想轉(zhuǎn)變觀念第24頁，共38頁。疾病認(rèn)識(shí)的轉(zhuǎn)變：提高對穩(wěn)定性冠心病危險(xiǎn)程度

17、的認(rèn)識(shí)轉(zhuǎn)變一第25頁，共38頁。2011 ESC/EAC指南將穩(wěn)定性冠心病定義為極高危指南危險(xiǎn)程度2001NCEP ATP 指南-2004 NCEP ATP 更新高危2007 中國指南高危2009 加拿大指南高危（“高?！笔亲罡呒墑e）2011 ESC/EAS指南極高危3. 中華心血管病雜志2007;35(5):390-4131. European Heart Journal 2011;32:176918182. Can J Cardiol 2009;25(10):5675794. Circulation 2004;110:227239第26頁，共38頁。ACS與穩(wěn)定性冠心病是同一疾病譜常常相互

18、轉(zhuǎn)換穩(wěn)定期管理很重要均為冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病階段表現(xiàn)為炎癥的急性與慢性狀態(tài)慢性CHDACSPCI圍術(shù)期第27頁，共38頁。他汀治療價(jià)值認(rèn)識(shí)的轉(zhuǎn)變：他汀從降LDL-C到抗動(dòng)脈粥樣硬化轉(zhuǎn)變二第28頁，共38頁。美國心臟病學(xué)雜志前主編 William C. Roberts這是一類神奇的藥物，他汀對動(dòng)脈粥樣硬化的療效，如同青霉素治療感染性疾病，對冠心病病人，要充分使用他??！Crazy(20世紀(jì)末）Reasonable(21世紀(jì)初）第29頁，共38頁。ACSCHD一級預(yù)防卒中阿托伐MIRACL（+）PROVE IT（+）ARMYDA-ACS（+） -RECAPTURE（+）NAPLES II（+）G

19、REACE（+）ALLINCE（+）TNT（+）IDEAL（+）ASCOT（+）CARDS（+）SPARCL（+）辛伐ATOZ （-）4S（+）瑞舒伐JUPITER（+）普伐PACT（-）LIPID（+） CARE（+）WOSCOPS（+）ALLHAT-LLT（-）氟伐FLORIDA（-）LIPS（+）HPS（+）立普妥在ACS和CHD人群中證據(jù)最充分第30頁，共38頁。2010年6月29日，立普妥獲批冠心病新適應(yīng)癥立普妥率先成為中國唯一有冠心病適應(yīng)癥的他汀第31頁，共38頁。2010年6月29日，立普妥獲批冠心病新適應(yīng)癥為突破冠心病他汀治療瓶頸注入動(dòng)力對冠心病患者，可以直接啟動(dòng)立普妥降低冠心

20、病五大風(fēng)險(xiǎn)治療，將不會(huì)受到“高膽固醇水平”限制降低冠心病五大風(fēng)險(xiǎn)的新適應(yīng)癥第32頁，共38頁。thyros VG et al. Curr Med Res Opin. 2002;18:220-228.降低(%)P=0.0021P=0.0017P=0.0011P=0.034P=0.0001P=0.0032P=0.021總死亡率冠脈死亡率非致死性心梗不穩(wěn)定心絞痛PTCA/CABG充血性心力衰竭腦卒中GREACE：立普妥常規(guī)劑量顯著降低冠心病患者死亡和各主要心血管事件50%左右-43-59-52-51-50-47-47-60-50-40-30-20-100立普妥平均24mg/日治療3年立普妥冠心病適應(yīng)癥5大風(fēng)險(xiǎn)第33頁，共38頁。研究顯