病例討論解析

1、病例討論解析：“上感”的定義：上呼吸道感染指鼻腔、咽或喉部的急性炎癥的概稱，是呼吸道最常見的一種傳染病。通過含有病毒的飛沫、霧滴或經(jīng)污染的用具進行傳播。常于機體抵抗力降低時，如受寒、勞累、淋雨等情況，原已存在或由外界侵入的病毒和或細菌，迅速生長繁殖，導致感染。該病預后良好，有自限性，一般 5- 7 天痊愈。常繼發(fā)支氣管炎、肺炎、鼻竇炎，少數(shù)人可并發(fā)急性心肌炎、腎炎、風濕熱等。由定義看出，“上感”的病變范疇為鼻腔、咽喉部和支氣管。按照感染的病原不同，可分為病毒感染和細菌感染。前者幾乎占70 一 80 % , 主要包括流感病毒（甲、乙、丙）、副流感病毒、呼吸道合胞病毒、腺病毒、鼻病毒、?？刹《?、柯

2、薩奇病毒、麻疹病毒、風疹病毒等。細菌感染可直接或繼病毒感染后發(fā)生，以溶血性鏈球菌為多見，其次為流感嗜血桿菌、肺炎球菌和葡萄球菌等，偶見革蘭陰性桿菌。其感染的主要表現(xiàn)為鼻炎、咽喉炎或扁桃腺炎。治療上前者不需要抗菌藥物治療，除非為預防繼發(fā)感染。后者則根據(jù)病情需選擇敏感的適合的抗菌藥物治療。不同部位的“上感” l 對感染部位的判定對“上感”的處理至關(guān)重要，也是防止濫用抗菌藥物的基礎(chǔ)所在。按照感染部位的不同，臨床分為普通感冒、急性咽喉炎、急隆會咽炎、急性扁桃體炎等，表現(xiàn)各異。1、 普通感冒 大多數(shù)患者僅為普通的“感冒”，俗稱“傷風”，又稱急性鼻炎或上呼吸道卡他，以鼻咽部卡他癥狀為主要表現(xiàn)。成人多數(shù)為鼻

3、病毒引起，次為副流感病毒、呼吸道合胞病毒、?？刹《?、柯薩奇病毒等。起病較急，初期有咽干、咽癢或燒灼感，發(fā)病同時或數(shù)小時后可有噴嚏、鼻塞、流清水樣鼻涕， 2 一 3 天后變稠，可伴咽痛、呼吸不暢、聲嘶、少量咳嗽等。一般無發(fā)熱及全身癥狀，或僅有低熱、不適、輕度畏寒和頭痛。檢查可見鼻腔粘膜充血、水腫有分泌物，咽部輕度充血。如無并發(fā)癥，一般 5 一 7 天可自愈。正如前述的病例 1 。對于這樣的病例井不需要特殊檢查和治療2 病毒性咽炎、喉炎 急性病毒性咽喉炎多由鼻病毒、腺病毒、流感病毒、副流感病毒以及腸病毒、呼吸道合胞病毒等引起。急性咽炎的臨床特征為咽部發(fā)癢和灼熱感，疼痛不持久，也不突出，咳嗽少見。體

4、檢咽部明顯充血和水腫，頜下淋巴結(jié)腫大且觸痛。腺病毒咽炎可伴有眼結(jié)合膜炎。急性喉炎臨床特征為聲嘶、講話困難、咳嗽時疼痛，常有發(fā)熱、咽炎或咳嗽，體檢可見喉部水腫、充血，局部淋巴結(jié)輕度腫大和觸痛。3 泡疹性咽峽炎 常由柯薩奇病毒 A 引起，表現(xiàn)為明顯咽痛、發(fā)熱，病程約 1 周。檢查可見咽充血，軟鱷、腭垂、咽及扁桃體表面有灰白色疤疹和淺表潰瘍，周圍有紅暈。多于夏季發(fā)作，多見兒童，偶見于成人。 4 咽結(jié)膜熱 主要由腺病毒、柯薩奇病毒等引起。臨床表現(xiàn)有發(fā)熱、咽痛、畏光、流淚，咽及結(jié)合膜明顯充血。病程 4 一 6 天，常發(fā)生于夏季，游泳中傳播兒童多見，如病例 2 。全科醫(yī)生需要注意的是，對于首診的兒童往往病

5、毒感染占絕大多數(shù)，此時除了給予對癥支持治療外，不必要抗菌藥物治療。 5 細菌性咽一扁桃體炎 多由溶血性鏈球菌引，其次為流感嗜血桿菌、肺炎球菌、葡萄球菌等。起病急，明顯咽痛、畏寒、發(fā)熱，體溫可達 39 以上。檢查可見咽部明顯充血，扁桃體腫大、充血，表面有黃色點狀滲出物，頜下淋巴結(jié)腫大、壓痛，肺部無異常體征。顯而易見，病例 3 符合急性扁桃體炎的診斷對本文幾則病例處理的建議通過上文的介紹，前 3 個病例診斷并不難，根據(jù)病史、流行病學情況、鼻咽部發(fā)炎的癥狀和體征，結(jié)合周圍血象可作出臨床診斷。對于有條件的單位也可進行細菌培養(yǎng)和病毒分離，或病毒血清學檢查、免疫熒光法、酶聯(lián)免疫吸附檢側(cè)法、血凝抑制試驗等，

6、均可幫助確定病原學，這在流行病學上有一定意義。我國大多基層醫(yī)院尚未普及開展。病例 4 稍為復雜，臨床上需要判別是單純“上感”還是合并了支氣管炎甚至肺炎的清況。對于老年、腫瘤患者及服用激素或免疫抑制劑等免疫力低下的群體，“上感”若處理不當很容易合并氣管炎或支氣管肺炎，甚至進展到肺部感染。臨床上以全身中毒癥狀或呼吸道癥狀為主，查體肺部往往有干濕啰音，肺部影像學有片狀影或浸潤影，血象白細胞升高等。如果感染病原學為非典型病原體，如支原體、衣原體或軍團菌，有時血象白細胞升高不明顯，但血清學檢查對確診有幫助。因而對于病例 4 盡管查體肺部未聞及干濕哆音，血象也不支持典型的細菌感染，建議密切觀察病情變化，并

7、需行必要的輔助檢查如胸部x 線，以免漏診、誤診延誤治療。上感的合理治療支持對癥治療是關(guān)鍵“上感”的對癥支持治療至關(guān)重要。病情較重或發(fā)熱者或年老體弱者應臥床休息，忌煙，多飲水，保持室內(nèi)空氣流通。如有發(fā)熱、頭痛，可選用解熱止痛片如復方阿司匹林、去痛片等口服。咽痛可用消炎喉片含服，局部霧化治療。鼻塞、流鼻涕可用 1 麻黃素滴鼻。年長兒患咽、喉炎或扁桃體炎時，可用淡鹽水或復方硼酸溶液（朵貝氏溶液）漱口。 合理使用抗菌藥物治療大多數(shù)急性上呼吸道感染為病毒感染，抗菌藥物非但無效，還可引起機體菌群失調(diào)，有利于病毒繁殖，必須避免濫用。當前對“上感”患者進行不合理的抗菌藥物使用仍十分普遍。目前個別醫(yī)生為了某些目

8、的，在開始治療“上感”時就使用“菌必治” , “復達欣”等強力廣譜抗菌藥物，不但療效不肯定，而且加重了患者的經(jīng)濟負擔，還易引起機體內(nèi)菌群失調(diào)，產(chǎn)生眾多隱患。更可怕的是，一旦用了如此強烈的抗菌藥物治療，其后的耐藥問題會接踵而至，難以處理。有時患者也會要求醫(yī)生開“消炎藥”，這是一個很大的誤區(qū)，需要引起全社會的關(guān)注。對于伴有明顯白細胞升高的急性咽喉炎、急性化膿性扁桃體炎，可考慮使用青霉素、二代頭抱菌素或大環(huán)內(nèi)醋類抗菌藥物，以口服為主，必要時輸液一般療程不要超過 5 天，若 5 天后臨床癥狀仍無好轉(zhuǎn)，需要重新考慮診斷巧妙運用中醫(yī)治療我國傳統(tǒng)中醫(yī)對上呼吸道感染分為風寒感冒和風熱感冒兩型。采用中成藥或辨證施治的原則對上呼吸道感染有其獨到之處，也是臨床上應用較多行之有效的治療手段之一避免激素的濫用個別基層醫(yī)院對于“上感”的患者為了退熱快，幾乎發(fā)熱就使用激素，甚至有的患者的激素使用劑量大、療程長。激素的使用是有著嚴格的適應證和禁忌證的，其副作用很多，特別是對兒童，可以引起肥胖、