肝病患者血常規(guī)變化特點(diǎn)

1、肝病患者血常規(guī)變化特點(diǎn)肝病患者血常規(guī)變化特點(diǎn) 中國人民解放軍302醫(yī)院朱劍功 一、血常規(guī)參數(shù)變化的影響因素血常規(guī)參數(shù)變化的影響因素有：乙肝、丙肝、病 毒的侵襲，肌體免疫狀態(tài)的改變，感染的發(fā)生， 出血的傾向，或嚴(yán)重出血，營養(yǎng)不良，以及藥物 治療等。二、肝病患者紅細(xì)胞參數(shù)改變機(jī)制及特點(diǎn)（一）肝病患者紅細(xì)胞參數(shù)改變機(jī)制 肝臟代謝功能的降低，以及腸胃功能的減退，使 得維生素B12、葉酸等營養(yǎng)物質(zhì)攝入不足，吸 收不良和利用障礙。早期表現(xiàn)為紅細(xì)胞體積增 大、營養(yǎng)不均、紅細(xì)胞大小不等，嚴(yán)重時(shí)造成貧 血。營養(yǎng)性及紅細(xì)胞出血，在酒精性肝硬化中較 為常見，在非酒精性肝硬化中失血和缺鐵可能是 貧血的重要原因，晚期病

2、例常有紅細(xì)胞生存障 礙。晚期病例常有紅細(xì)胞生存抑制和鐵的利用障 礙，同時(shí)脾臟功能亢紅細(xì)胞破壞加重,造成貧血, 或肝病誘發(fā)自身免疫反應(yīng)等因素，均可造成骨髓造血障礙，引起貧血，和紅細(xì)胞形態(tài)的改變。造 成肝硬化貧血的原因還有：由于脂肪代謝紊亂， 血腔中有某種異常類品也可引起貧血的發(fā)生。（二）肝病患者紅細(xì)胞參數(shù)改變特點(diǎn).Hb、MCV、RDW、Hct、MCH 反映肝損 傷嚴(yán)重程度Hb、MCV、RDW-CV與反映肝病嚴(yán)重程度的白 蛋白、總膽固醇、膽堿酯酶活力、凝血酶原時(shí)間 呈相關(guān)關(guān)系。慢性肝炎中、重度，代償性及失代 償性肝硬化Hb逐漸降低，MCV、RDW-CV逐 漸增大。肝硬化患者RDW、MCV、MCH多

3、升 高，且肝功能損害越重，其升高趨勢越明顯。Child分級C級患者M(jìn)CHC與正常對照組相比 明顯升高。從RDW改變看，肝硬化患者多升高， 且肝功能損害越重，升高越明顯，提示肝硬化患 者其紅細(xì)胞大小不一，而肝功能損害越重，其紅 細(xì)胞大小不均一性越明顯。.網(wǎng)織紅細(xì)胞反映骨髓造血功能肝硬化代償期患者骨髓造血活躍，未成熟紅細(xì)胞 增加，雖然血細(xì)胞計(jì)數(shù)未見異常，但外周血網(wǎng)織 紅細(xì)胞增加明顯。肝炎的病毒作用于紅細(xì)胞膜， 可使紅細(xì)胞膜抗原變化，誘發(fā)免疫細(xì)胞產(chǎn)生自身 抗體和抗病毒抗體?？共≡贵w復(fù)合物黏附與紅 細(xì)胞膜上，使膜的硬度增大，激活補(bǔ)體C3與吞 噬細(xì)胞膜結(jié)合。紅細(xì)胞變?yōu)榍蛐?，造?MCV增 大，紅細(xì)胞可

4、塑性降低。紅細(xì)胞變形可影響全血 黏度、體內(nèi)微循環(huán)有效灌注與紅細(xì)胞壽命。 三、肝病患者血小板參數(shù)改變機(jī)制及特點(diǎn)（一）肝病患者血小板參數(shù)改變機(jī)制 肝病患者血小板參數(shù)的改變機(jī)制，包括： 1.脾臟的作用全身血小板1/3以上滯留在脾臟內(nèi)，可與外周 血的血小板自由交換，約75%衰老血小板在脾、 肝中破壞。（長期認(rèn)為，脾臟在血小板的破壞中 起著重要的作用，這與肝硬化門脈高壓致脾臟淤 血腫大，脾腫大時(shí)脾血池容積擴(kuò)大，脾內(nèi)紅細(xì)胞 池、白細(xì)胞池和血小板池占循環(huán)內(nèi)相應(yīng)血細(xì)胞總 量的比例較正常脾增加5.520倍不等，其中尤 以血小板池增加最顯著，這與臨床上脾亢進(jìn)時(shí)血 小板減少常常出現(xiàn)最早、最明顯相一致。臨床脾 切除后

5、血小板計(jì)數(shù)比術(shù)前明顯升高，為大家所公 認(rèn)。有關(guān)脾抗引起的血細(xì)胞減少的機(jī)理，目前主要有 以下三種學(xué)說：）過分阻留吞噬學(xué)說當(dāng)脾臟有病理性腫大時(shí)，血細(xì)胞阻留作用明顯加 劇，全身血小板的50%90%被阻留在脾臟，導(dǎo) 致外周血血小板減少。脾亢時(shí)單核-巨噬細(xì)胞 極度增生活躍，吞噬血小板。）體液（激素）學(xué)說脾臟可能產(chǎn)生某些體液因素，能抑制骨髓造學(xué)細(xì) 胞的釋放和成熟或加速血細(xì)胞的破壞。3）自體免疫學(xué)說脾臟可能是很多病理性抗體的來源，脾腫大時(shí)這 種作用更為明顯。病毒性肝炎血小板減少組脾臟 腫大發(fā)生率明顯高于病毒性肝炎血小板正常組， 而健康對照組無脾臟腫大發(fā)生，脾臟大小與血小 板數(shù)呈負(fù)相關(guān)關(guān)系，證實(shí)病毒性肝炎血小

6、板減少 與脾臟腫大有關(guān)。.骨髓抑制肝炎病毒可影響骨髓，從輕度的骨髓功能異常以 至骨髓功能衰竭均可發(fā)生。用 HBV體外試驗(yàn)發(fā) 現(xiàn)HBVDNA抑制造血細(xì)胞的增殖和分化，抑制 效應(yīng)明顯依賴病毒學(xué)清濃度。蔣孝華等對74例病毒性肝炎患者進(jìn)行了骨髓 象分析，發(fā)現(xiàn)在病毒性肝炎血小板減少患者中有4例呈骨髓抑制現(xiàn)象，其中乙型肝炎3例，乙、 丙型病毒重疊感染1例，而病毒性肝炎血小板 正?；颊吆徒】祵φ照邿o一例有骨髓抑制，說明 少數(shù)慢性乙、丙型肝炎患者血小板減少可能由骨 髓抑制所致。大多數(shù)病毒肝炎患者骨髓象增生是 活躍的，說明骨髓抑制并不是引起病毒性肝炎血 小板減少癥的常見原因。所以，慢肝患者伴有血小板減少時(shí)，應(yīng)進(jìn)

7、行骨髓 象檢查，既可對其性質(zhì)進(jìn)行鑒別，又可對其預(yù)后 做出評估，有一定臨床意義。.血小板相關(guān)免疫球蛋白介導(dǎo)的免疫機(jī)制 諸多研究發(fā)現(xiàn)慢性肝病患者血小板相關(guān)免疫球 蛋白(plateletassociateimmunoglobul in , PAIg)增高，血小板計(jì)數(shù)與PAIgG之間呈負(fù)相 關(guān)，因此認(rèn)為慢性肝病患者血小板減少可能與自 身免疫紊亂有關(guān)。(二)肝病患者血小板參數(shù)改變特點(diǎn).血小板的PLT、MPV能較好地反映肝臟疾 病的嚴(yán)重程度肝病患者的血小板計(jì)數(shù)有著不同程度的改變，肝病含患者的血小板數(shù)量有有著不同程度的改變， 其改變程度依次為：重肝、肝硬化、慢活肝、慢 性遷性肝炎、急黃肝，與肝臟病理損傷程度

8、基本 一致，血小板的數(shù)量MPV能較好的反映肝臟疾 病的嚴(yán)重程度。臨床上病毒性肝炎患者血小板減少十分常見，在 各型慢性肝炎和肝硬化中發(fā)生率約為 37%77%在重癥肝炎和暴發(fā)性肝衰竭患者中也 有約50%的患者發(fā)生。肝硬化組、慢性乙肝組、 急性肝炎組的 MCV、RDW、MPV均顯著高于 對照組。血小板計(jì)數(shù)以及PDW、PCT均顯著低 于對照組，MCV、RDW、MPV之間成為正相 關(guān)關(guān)系，PLT、PDW、PCT之間成正相關(guān)關(guān) 系，MCV、PDW、MPV、與 PLT、PDW、PCT 之間，成負(fù)相關(guān)關(guān)系。各型病毒性肝炎血小板數(shù)量低于對照組，MPV則高于對照組，均有顯著性差異，PLT、PCT減 少，而MPV、

9、PDW增加，提示病毒性肝炎患者 外周血小板破壞或消耗增加，而血小板生成未發(fā) 生改變，存在明顯的免疫功能紊亂。由此可見， 血小板四項(xiàng)參數(shù)的變化與免疫機(jī)理有關(guān)。.慢性肝病網(wǎng)織血小板與血小板參數(shù)變化的特 點(diǎn)網(wǎng)織血小板與是新釋放入血液循環(huán)的新生血小板，測定外周血當(dāng)中，網(wǎng)織血小板的數(shù)量能反映 血小板生成的能力：血小板參數(shù)與體外血小板功 能有較好的相關(guān)性，可間接反映血小板的功能狀 況。慢性肝病常伴有血小板的變化，這種變化既有血 小板數(shù)量的變化，又有血小板功能的改變，網(wǎng)織 血小板是骨髓巨核細(xì)胞釋放入循環(huán)血的最新生 成的血小板，因此，外周血中，網(wǎng)織血小板的水 平被認(rèn)為是反映體內(nèi)血小板生成能力極具價(jià)值 的指標(biāo)，

10、而血小板的數(shù)量、MPV、PDW、PLCR 是反應(yīng)血小板功能的參數(shù)，兩者同時(shí)檢測，有助 于了解慢性肝病患者血小板變化的原因。研究發(fā)現(xiàn)，慢性肝炎患者網(wǎng)織血小板的檢測值略 高于正常對照組，但差異無顯著性！說明慢性肝 炎患者血小板生成并無障礙，導(dǎo)致血小板降低的 原因可能性是破壞過多，而肝硬化患者網(wǎng)織血小 板絕對計(jì)數(shù)和百分率均顯著低于正常對照組，其 原因可能是肝硬化患者血小板生成素降低，血小 板生成障礙所致。四、肝病患者白細(xì)胞參數(shù)改變特點(diǎn)（一）白細(xì)胞參數(shù)改變特點(diǎn)白細(xì)胞生理波動性很大：.生理性增高原因包括：長期大量吸煙，初生兒、經(jīng)期及排卵 期、妊娠期、分娩期、進(jìn)食后、午后、腦力和體 力勞動后，冷熱水浴后，

11、以及高溫、嚴(yán)寒后，均 可使白細(xì)胞輕度增高。劇烈運(yùn)動，劇痛和情緒激 動等因素也可使白細(xì)胞顯著增高。.病理性白細(xì)胞增高病理性白細(xì)胞增高的原因，有以下幾個(gè)方面：）某些細(xì)菌性感染所引起的疾病，特別是化膿 性球菌引起的局部炎癥和全身性感染、膿腫、化 膿性腦膜炎、肺炎、闌尾炎、中耳炎、扁桃體炎、 膿胸、腎盂炎、輸卵管炎、膽囊炎及敗血癥等。）某些病毒性感染所導(dǎo)致的疾?。阂倚湍X炎、 傳染性單核細(xì)胞增多癥、麻疹等。）過敏反應(yīng)：如輸血反應(yīng)、藥物過敏、急性變 態(tài)反應(yīng)性疾病等。）中毒反應(yīng)：如各種藥物中毒、農(nóng)藥中毒、重 金屬中毒、糖尿病酸中毒、妊娠中毒癥等。（二）肝病患者白細(xì)胞參數(shù)改變特點(diǎn)肝膿腫、肝癌、爆發(fā)性肝炎及重型

12、肝炎等，白細(xì) 胞常呈病理性升高。肝硬化、重型肝炎等肝病患者粒細(xì)胞功能嚴(yán)重障礙，包括細(xì)胞脫粒、趨化、吞噬作用降低，過氧 化物減少，炎性介質(zhì)合成障礙等，由于中性粒細(xì) 胞在抵御細(xì)菌感染中其關(guān)鍵作用，故上述粒細(xì)胞 功能障礙是肝病患者易繼發(fā)細(xì)菌感染的主要原 因之一。肝硬化患者，隨著肝功能損害程度加重，其標(biāo)準(zhǔn) 差逐漸增大，可能與肝硬化患者肝功能損害程度 越重，病發(fā)感染的幾率越大，使其外周血白細(xì)胞 總數(shù)波動范圍亦越大有關(guān)。因此，可能由于感染 等因素的影響，肝硬化患者外周血白細(xì)胞總數(shù)不 能很好的反映肝功能損害的程度。.嗜酸性粒細(xì)胞過多外周血當(dāng)中嗜酸性粒細(xì)胞過多，影響因素有過 敏、寄生蟲感染、各種皮膚病、惡性腫

13、瘤或白血 病。.嗜堿性粒細(xì)胞增多因素有：骨髓增生性疾病，結(jié)核（特別是播散性 無反應(yīng)性結(jié)核）、水痘、鉤蟲等感染。中毒及變 態(tài)性反應(yīng)：鉛、汞、鋅、藥物、特別是全反式維 生素A酸，注協(xié)異體蛋白后，某些食物過敏。 代謝及內(nèi)分泌紊亂，黏液性水腫，糖尿病等激素， 以及其他病因，如肥大細(xì)胞增多癥、脾切除后，惡性腫瘤，霍奇金病、溶血性貧血、潰瘍性結(jié)腸 炎腎病、照射幼年型類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，月經(jīng)初期、 重組IL 3注射后等。.單核細(xì)胞的變化增加的因素有：1）見于骨髓單核細(xì)胞綜合征、傳染性單核細(xì)胞 增多癥、和單核細(xì)胞增多癥。單核細(xì)胞增多癥可發(fā)生于惡性新生物、貧血、瘧 疾和黑熱病以及原蟲感染各種疾病當(dāng)中， 也可發(fā) 生梅

14、毒、進(jìn)行性結(jié)合，病毒性肝炎，敗血癥、心 內(nèi)膜炎、甲亢和結(jié)節(jié)性關(guān)節(jié)炎等疾病。2）單核細(xì)胞的減少多見于急、慢性淋巴細(xì)胞性 白血病和全骨髓功能不全。五、肝病患者藥物治療血常規(guī)參數(shù)改變特點(diǎn) 干擾素治療的不良反應(yīng)，一過性外周血細(xì)胞減 少，主要表現(xiàn)為：外周血白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞和血小板減少。如中 性粒細(xì)胞絕對計(jì)數(shù)小于等于 0.75 X 10 9 /L 或血小板小于50 X 10 9 /L ,應(yīng)降低干擾素 劑量，一到兩周后復(fù)查，如恢復(fù)，則住進(jìn)增加至 原量。如中性粒細(xì)胞絕對計(jì)數(shù)小于等于0.5 X10 9 /L 或血小板小于30 X 10 9 /L ,則應(yīng) 停藥，對中性粒細(xì)胞明顯降低的患者， 可試用粒 細(xì)胞集落刺

15、激因子或粒細(xì)胞巨噬細(xì)胞集落刺激 因子治療。干擾素治療的相對禁忌證包括：治療前中性粒細(xì) 胞計(jì)數(shù)小于1.0 X 10 9 /L ,和血小板計(jì)數(shù)小 于50 X 10 9 /L ，總膽紅素大于51微摩爾 /L ,特別是以間接膽紅素為主者。病毒陛的治療可發(fā)生溶血性貧血。六、流式細(xì)胞術(shù)在感染性疾病診斷中的意義 流式細(xì)胞術(shù)是一種可以對細(xì)胞或亞細(xì)胞結(jié)構(gòu)進(jìn) 行快速測量的新型分析計(jì)數(shù)和分選計(jì)數(shù)，下面我 們通過T淋巴細(xì)胞亞群的特定分析看看流式細(xì) 胞術(shù)在感染性疾病中的意義。T淋巴細(xì)胞亞群的特定是檢測機(jī)體細(xì)胞免疫功能的重要指標(biāo)，針 對某些疾病，如自身免疫性疾病，缺陷性疾病， 惡性腫瘤，血液病、變態(tài)反應(yīng)病等的診斷，有很

16、大的幫助，在分析、其發(fā)病機(jī)制、觀察療效，及 檢測浴后有重要的意義。淋巴細(xì)胞亞群主要包括 T淋巴細(xì)胞、B淋巴細(xì)胞和AK細(xì)胞，測定淋 巴細(xì)胞亞群的變化，對早期發(fā)現(xiàn)和控制疾病指導(dǎo) 臨床治療，評估機(jī)體免疫狀態(tài)等有非常重要的意 義。在一些疾病中，CD3、CD4、NK細(xì)胞的變化 有一定的特點(diǎn)，在自身免疫性疾病當(dāng)中，CD4細(xì) 胞降低，CD8增高，CD4與CD8細(xì)胞的比值 降低，NK細(xì)胞降低。在愛滋病患者中，CD3、 CD4細(xì)胞嚴(yán)重降低， CD8略先增高，CD4和 CD8比值降低，在 SARS患者當(dāng)中， CD3、 CD4、CD8以及他們的比值NK細(xì)胞均降低， 在慢性活動性肝炎，肝硬化患者當(dāng)中，CD4細(xì)胞降低，

17、CD8正常，或者增高，CD4與CD8的 比值降低，NK細(xì)胞降低，在腫瘤患者當(dāng)中， CD3、 CD4細(xì)胞降低，CD8細(xì)胞增高，CD4與 CD8比值降低，NK細(xì)胞降低。Th1和Th2細(xì)胞通過分泌細(xì)胞因子，彼此進(jìn)行 交叉調(diào)節(jié)、相互抑制，故在免疫應(yīng)答的起動階段， 如果機(jī)體免疫系統(tǒng)選擇了某一亞群為主的應(yīng)答， 這種Th細(xì)胞就會正反饋地加強(qiáng)自身優(yōu)勢，壓抑 另一亞群發(fā)展，Th1/Th2愈來愈不平衡是某些 疾病發(fā)生或加重的根源。免疫應(yīng)答起始階段，機(jī) 體的天然免疫狀態(tài)為Th0細(xì)胞分化提供的細(xì)胞 因子環(huán)境，是免疫應(yīng)答決定性的條件，直接影響 機(jī)體是否發(fā)病及疾病的預(yù)后。（一）根據(jù)產(chǎn)生的細(xì)胞因子類型和 CD4陽性的T細(xì)胞

18、可以分為Th1、Th2Th1 細(xì)胞產(chǎn)生 IL-2 、IL-12 、IFN- 丫、TNF- 3等細(xì)胞因子，主要參與細(xì)胞介導(dǎo)的免疫反應(yīng)、 遲發(fā)性過敏反應(yīng)，并在清除病毒等細(xì)胞內(nèi)致病因 子方面起著重要作用。Th2細(xì)胞分泌IL-4 、 IL-5 、IL-6 、IL-10 、IL-13 等細(xì)胞因子， 主要促進(jìn)體液免疫反應(yīng)，中和胞外病原體。Th1 細(xì)胞：介導(dǎo)細(xì)胞免疫、細(xì)胞毒性 T細(xì)胞的生長 和活化、巨噬細(xì)胞的活化、介導(dǎo)遲發(fā)型過敏反應(yīng)。 其功能亢進(jìn)將導(dǎo)致炎癥慢性遷延，器官特異性自 身免疫病，急性排異反應(yīng)和接觸性皮炎等的發(fā)病 和免疫病理損傷。Th2細(xì)胞：介導(dǎo)體液免疫， 促進(jìn)B細(xì)胞的生長、活化和分化，是IgG1和 IgE類抗體的轉(zhuǎn)換因子，其功能亢進(jìn)將導(dǎo)致特異 性過敏反應(yīng)，參與高IgE綜合癥和嗜酸性粒細(xì) 胞增多癥。（二）膿毒癥患者單核細(xì)胞上的 HLA-DR表達(dá) 下降PPT25顯示的是膿毒血癥患者單核細(xì)胞 HLA-DR 表達(dá)顯著下降或消失，同時(shí)，許多研究顯示，不 僅是膿毒血癥，在創(chuàng)傷后、手術(shù)后、胰腺炎后、 燒傷及膿毒血癥休克的患者中，HAL-DR的下降 也同樣預(yù)示著繼發(fā)感染的風(fēng)險(xiǎn)。（三）膿毒癥患者調(diào)節(jié)性T細(xì)胞百分比增加 PPT26顯示的是膿毒癥患者調(diào)節(jié)I細(xì)胞百分比 增加。圖中還顯示膿毒癥患者調(diào)節(jié)型 T細(xì)胞百 分比增加。