鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜護(hù)理

1、關(guān)于鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的護(hù)理,第一張，PPT共五十四頁，創(chuàng)作于2022年6月什么病人需要鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜？第二張，PPT共五十四頁，創(chuàng)作于2022年6月意義 隨著臨床治療和護(hù)理的不斷發(fā)展，患者對醫(yī)療和護(hù)理質(zhì)量的要求也越來越高，其中對治療與舒適的滿足更為突出。鎮(zhèn)靜干預(yù)是通過使用藥物及非藥物的方法鎮(zhèn)靜患者，使患者在精神和肉體上感覺舒適，并有利于各種心理問題和軀體上的不適。第三張，PPT共五十四頁，創(chuàng)作于2022年6月學(xué)習(xí)內(nèi)容鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜的適應(yīng)癥疼痛的評估，鎮(zhèn)靜的評估，譫妄的評估治療方法及藥物的選擇，藥物的不良反應(yīng)治療中的評估、監(jiān)測及保護(hù)第四張，PPT共五十四頁，創(chuàng)作于2022年6月適應(yīng)癥疼痛焦慮躁動譫妄睡眠障礙疼痛是

2、因損傷或炎癥刺激，或因情感痛苦而產(chǎn)生的一種不適的感覺第五張，PPT共五十四頁，創(chuàng)作于2022年6月適應(yīng)癥疼痛焦慮躁動譫妄睡眠障礙一種強(qiáng)烈的憂慮,不確定或恐懼狀態(tài)。50以上的ICU病人可能出現(xiàn)焦慮癥狀第六張，PPT共五十四頁，創(chuàng)作于2022年6月適應(yīng)癥疼痛焦慮躁動譫妄睡眠障礙是一種伴有不停動作的易激惹狀態(tài)，或者說是一種伴隨著掙扎動作的極度焦慮狀態(tài)。在綜合ICU中，70以上的病人發(fā)生過躁動。第七張，PPT共五十四頁，創(chuàng)作于2022年6月適應(yīng)癥疼痛焦慮躁動譫妄睡眠障礙短時間內(nèi)出現(xiàn)意識障礙和認(rèn)知功能改變是譫妄的臨床特征，意識清晰度下降或覺醒程度降低是診斷的關(guān)鍵。第八張，PPT共五十四頁，創(chuàng)作于2022

3、年6月適應(yīng)癥疼痛焦慮躁動譫妄睡眠障礙睡眠障礙的類型包括：失眠、過度睡眠和睡眠-覺醒節(jié)律障礙等。第九張，PPT共五十四頁，創(chuàng)作于2022年6月可以使用鎮(zhèn)靜嗎？ 患者神志清楚，生命征平穩(wěn)，主訴已經(jīng)3天未入眠 患者插管上機(jī)，反復(fù)出現(xiàn)嘔管，心率上升 患者話多煩人第十張，PPT共五十四頁，創(chuàng)作于2022年6月疼痛的評估ICU病人的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療更加強(qiáng)調(diào)“適度”的概念，“過度”與“不足”都可能給病人帶來損害；為此，需要對重癥病人疼痛與意識狀態(tài)及鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜療效進(jìn)行準(zhǔn)確的評價。對疼痛程度和意識狀態(tài)的評估是進(jìn)行鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的基礎(chǔ)，是合理、恰當(dāng)鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療的保證。第十一張，PPT共五十四頁，創(chuàng)作于2022年6月疼痛的評估

4、疼痛評估應(yīng)包括疼痛的部位、特點(diǎn)、加重及減輕因素和強(qiáng)度，最可靠有效的評估指標(biāo)是病人的自我描述。使用各種評分方法來評估疼痛程度和治療反應(yīng)，應(yīng)該定期進(jìn)行、完整記錄第十二張，PPT共五十四頁，創(chuàng)作于2022年6月疼痛的評估BECDA視覺模擬法語言評分法面部表情評分法數(shù)字評分法術(shù)后疼痛評分法第十三張，PPT共五十四頁，創(chuàng)作于2022年6月視覺模擬法VAS用一條100 mm的水平直線，兩端分別定為痛到最痛。由被測試者在最接近自己疼痛程度的地方畫垂線標(biāo)記，以此量化其疼痛強(qiáng)度。VAS已被證實(shí)是一種評價老年病人急、慢性疼痛的有效和可靠方法不痛 疼痛難忍 0 100第十四張，PPT共五十四頁，創(chuàng)作于2022年6月

5、語言評分法 VRS按從疼痛最輕到最重的順序以0分（不痛）至10分（疼痛難忍）的分值來代表不同的疼痛程度，由病人自己選擇不同分值來量化疼痛程度。第十五張，PPT共五十四頁，創(chuàng)作于2022年6月數(shù)字評分法NRSNRS是一個從010的點(diǎn)狀標(biāo)尺， 0代表不疼，10代表疼痛難忍，由病人從上面選一個數(shù)字描述疼痛。其在評價老年病人急、慢性疼痛的有效性及可靠性上已獲得證實(shí) 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 不痛 痛，但可忍受 疼痛難 忍第十六張，PPT共五十四頁，創(chuàng)作于2022年6月面部表情評分法 FPS由六種面部表情及0-10分（或0-5分）構(gòu)成，程度從不痛到疼痛難忍。由病人選擇圖像或數(shù)字來反映

6、最接近其疼痛的程度。FPS與VAS、NRS有很好的相關(guān)性，可重復(fù)性也較好。第十七張，PPT共五十四頁，創(chuàng)作于2022年6月術(shù)后疼痛評分法該方法主要用于胸腹部手術(shù)后疼痛的測量。從0分到4分共分為5級，評分方法如下： 第十八張，PPT共五十四頁，創(chuàng)作于2022年6月疼痛的評估疼痛評估最可靠的方法是病人的主訴。VAS或NRS評分依賴于病人和醫(yī)護(hù)人員之間的交流能力。當(dāng)病人在較深鎮(zhèn)靜、麻醉或接受肌松劑情況下，病人的疼痛相關(guān)行為(運(yùn)動、面部表情和姿勢)與生理指標(biāo)(心率、血壓和呼吸頻率)的變化也可反映疼痛的程度，需定時仔細(xì)觀察來判斷疼痛的程度及變化。第十九張，PPT共五十四頁，創(chuàng)作于2022年6月譫妄的評估

7、譫妄的診斷主要依據(jù)臨床檢查及病史。目前推薦使用“ICU譫妄診斷的意識狀態(tài)評估法CAM-ICU。CAMICU主要包含以下幾個方面：病人出現(xiàn)突然的意識狀態(tài)改變或波動；注意力不集中；思維紊亂和意識清晰度下降。第二十張，PPT共五十四頁，創(chuàng)作于2022年6月譫妄的評估第二十一張，PPT共五十四頁，創(chuàng)作于2022年6月譫妄的評估第二十二張，PPT共五十四頁，創(chuàng)作于2022年6月患者話多煩人患者神志清楚意識不清疼痛主訴無疼痛主訴診斷為譫妄懷疑疾病引起不可用適當(dāng)鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛處理第二十三張，PPT共五十四頁，創(chuàng)作于2022年6月鎮(zhèn)靜的評估定時評估鎮(zhèn)靜程度有利于調(diào)整鎮(zhèn)靜藥物及其劑量以達(dá)到預(yù)期目標(biāo)。理想的鎮(zhèn)靜評分系統(tǒng)

8、應(yīng)使各參數(shù)易于計算和記錄，有助于鎮(zhèn)靜程度的準(zhǔn)確判斷并能指導(dǎo)治療。第二十四張，PPT共五十四頁，創(chuàng)作于2022年6月Ramsay評分Riker鎮(zhèn)靜、躁動評分 SAS肌肉活動評分法 MAAS鎮(zhèn)靜的評分第二十五張，PPT共五十四頁，創(chuàng)作于2022年6月Ramsay評分是臨床上使用最為廣泛的鎮(zhèn)靜評分標(biāo)準(zhǔn)，分為六級，分別反映三個層次的清醒狀態(tài)和三個層次的睡眠狀態(tài)。Ramsay評分被認(rèn)為是可靠的鎮(zhèn)靜評分標(biāo)準(zhǔn)，但缺乏特征性的指標(biāo)來區(qū)分不同的鎮(zhèn)靜水平。 第二十六張，PPT共五十四頁，創(chuàng)作于2022年6月Ramsay評分 第二十七張，PPT共五十四頁，創(chuàng)作于2022年6月Riker鎮(zhèn)靜、躁動評分SASSAS根據(jù)

9、病人七項(xiàng)不同的行為對其意識和躁動程度進(jìn)行評分惡性刺激：指吸痰或用力按壓眼眶、胸骨或甲床5秒鐘第二十八張，PPT共五十四頁，創(chuàng)作于2022年6月肌肉活動評分法MAAS自SAS演化而來， 通過七項(xiàng)指標(biāo)來描述病人對刺激的行為反應(yīng)，對危重病病人也有很好的可靠性和安全性。第二十九張，PPT共五十四頁，創(chuàng)作于2022年6月肌肉活動評分法MAAS第三十張，PPT共五十四頁，創(chuàng)作于2022年6月鎮(zhèn)痛藥物的選擇疼痛治療包括兩方面：即藥物治療和非藥物治療。藥物治療主要包括阿片類鎮(zhèn)痛藥、非阿片類中樞性鎮(zhèn)痛藥、非甾體抗炎藥（NSAIDS）及局麻藥。非藥物治療主要包括心理治療、物理治療。第三十一張，PPT共五十四頁，創(chuàng)

10、作于2022年6月鎮(zhèn)痛藥物的選擇第三十二張，PPT共五十四頁，創(chuàng)作于2022年6月鎮(zhèn)痛藥物的選擇非藥物治療 非藥物治療包括心理治療、物理治療等手段。研究證實(shí)，疼痛既包括生理因素，又包括心理因素。在疼痛治療中，應(yīng)首先盡量設(shè)法祛除疼痛誘因，并積極采用非藥物治療；非藥物治療能降低病人疼痛的評分及其所需鎮(zhèn)痛藥的劑量。第三十三張，PPT共五十四頁，創(chuàng)作于2022年6月鎮(zhèn)痛藥物的選擇第三十四張，PPT共五十四頁，創(chuàng)作于2022年6月鎮(zhèn)痛藥物的選擇第三十五張，PPT共五十四頁，創(chuàng)作于2022年6月鎮(zhèn)靜的藥物的選擇鎮(zhèn)靜藥物的應(yīng)用可減輕 應(yīng)激反應(yīng)，輔助治療病人的緊張焦慮及躁動，提高病人對機(jī)械通氣、各種ICU日常

11、診療操作的耐受能力，使病人獲得良好睡眠等。保持病人安全和舒適是ICU綜合治療的基礎(chǔ)。第三十六張，PPT共五十四頁，創(chuàng)作于2022年6月鎮(zhèn)靜的藥物的選擇理想的鎮(zhèn)靜藥應(yīng)具備以下特點(diǎn)：起效快，劑量效應(yīng)可預(yù)測；半衰期短，無蓄積；對呼吸循環(huán)抑制最小；代謝方式不依賴肝腎功能；抗焦慮與遺忘作用同樣可預(yù)測；停藥后能迅速恢復(fù)；價格低廉等。但目前尚無藥物能符合以上所有要求。目前ICU最常用的鎮(zhèn)靜藥物為苯二氮卓類和丙泊酚（Propofol）。第三十七張，PPT共五十四頁，創(chuàng)作于2022年6月鎮(zhèn)靜藥物的選擇第三十八張，PPT共五十四頁，創(chuàng)作于2022年6月鎮(zhèn)靜藥物的選擇第三十九張，PPT共五十四頁，創(chuàng)作于2022年6

12、月鎮(zhèn)靜藥物的選擇鎮(zhèn)靜藥的給藥方式應(yīng)以持續(xù)靜脈輸注為主，首先應(yīng)給予負(fù)荷劑量以盡快達(dá)到鎮(zhèn)靜目標(biāo)。經(jīng)腸道（口服、胃管、空腸造瘺管等）、肌肉注射則多用于輔助改善病人的睡眠。間斷靜脈注射一般用于負(fù)荷劑量的給予，以及短時間鎮(zhèn)靜且無需頻繁用藥的病人。第四十張，PPT共五十四頁，創(chuàng)作于2022年6月鎮(zhèn)靜藥物的選擇短期(=3天)鎮(zhèn)靜，丙泊酚與咪唑安定產(chǎn)生的臨床鎮(zhèn)靜效果相似。而丙泊酚停藥后清醒快，拔管時間明顯早于咪唑安定; 但未能縮短病人在ICU的停留時間。安定起效慢，清除時間長，易發(fā)生過度鎮(zhèn)靜。因此，ICU 病人短期鎮(zhèn)靜宜主要選用丙泊酚與咪唑安定 。第四十一張，PPT共五十四頁，創(chuàng)作于2022年6月鎮(zhèn)靜藥物的選

13、擇短期(3天)鎮(zhèn)靜，丙泊酚與咪唑安定相比，丙泊酚蘇醒更快、拔管更早。在誘導(dǎo)期丙泊酚較易出現(xiàn)低血壓，而咪唑安定易發(fā)生呼吸抑制，用藥期間咪唑安定可產(chǎn)生更多的遺忘。安定長期應(yīng)用的蘇醒時間更有可預(yù)測性, 且鎮(zhèn)靜滿意率較高。因此安定更適合在長期鎮(zhèn)靜時使用。第四十三張，PPT共五十四頁，創(chuàng)作于2022年6月科室鎮(zhèn)靜藥物選擇力月西芬太尼地佐辛123丙泊酚適用于短期鎮(zhèn)靜，如無痛操作，纖支鏡吸痰，中心靜脈穿刺等，一般是原液泵入適用于較長時間鎮(zhèn)靜，如患者躁動、不耐管、譫妄等，一般是NS40+力月西50mg一般用于輔助鎮(zhèn)靜用藥，主要是鎮(zhèn)痛作用第四十四張，PPT共五十四頁，創(chuàng)作于2022年6月監(jiān)護(hù)護(hù)理生命征監(jiān)測觀察藥

14、物的不良反應(yīng)喚醒計劃防止戒斷第四十五張，PPT共五十四頁，創(chuàng)作于2022年6月監(jiān)測護(hù)理生命征監(jiān)測強(qiáng)調(diào)呼吸運(yùn)動的監(jiān)測，密切觀察病人的呼吸頻率、幅度、節(jié)律、呼吸周期比和呼吸形式，常規(guī)監(jiān)測脈搏氧飽和度，酌情監(jiān)測呼氣末二氧化碳，定時監(jiān)測動脈血氧分壓和二氧化碳分壓，對機(jī)械通氣病人定期監(jiān)測自主呼吸潮氣量、分鐘通氣量等。第四十六張，PPT共五十四頁，創(chuàng)作于2022年6月監(jiān)測護(hù)理呼吸功能監(jiān)測 鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜不足時，病人可能出現(xiàn)呼吸淺促、潮氣量減少、氧飽和度降低等 鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜過深時，病人可能表現(xiàn)為呼吸頻率減慢、幅度減小、缺氧和/或二氧化碳蓄積等，應(yīng)結(jié)合鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜狀態(tài)評估，及時調(diào)整治療方案，避免發(fā)生不良事件。無創(chuàng)通氣病人尤

15、其應(yīng)該引起注意。第四十七張，PPT共五十四頁，創(chuàng)作于2022年6月監(jiān)測護(hù)理生命征監(jiān)測血壓下降：1、苯二氮卓類藥物負(fù)荷劑量引起血壓下降，尤其是血流動力學(xué)不穩(wěn)定的病人；2、丙泊酚單次注射可出現(xiàn)暫時性呼吸抑制和血壓下降，心動過緩，對血壓的影響與劑量有關(guān)，尤見于心臟儲備能力差，低血容量的病人第四十八張，PPT共五十四頁，創(chuàng)作于2022年6月監(jiān)測護(hù)理生命征監(jiān)測長時間鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜可影響神經(jīng)功能的觀察和評估，應(yīng)堅持每日喚醒以評估神經(jīng)肌肉系統(tǒng)功能瞳孔的觀察與評估第四十九張，PPT共五十四頁，創(chuàng)作于2022年6月監(jiān)測護(hù)理喚醒計劃為避免藥物蓄積和藥效延長，可在鎮(zhèn)靜過程中實(shí)施每日喚醒計劃，即每日定時中斷鎮(zhèn)靜藥物輸注（宜在白天進(jìn)行），以評估病人的精神與神經(jīng)功能狀態(tài)，該方案可減少用藥量，減少機(jī)械通氣時間和ICU停留時間。但病人清醒期須嚴(yán)密監(jiān)測和護(hù)理，以防止病人自行拔除氣管插管或其它裝置。第五十張，PPT共五十四頁，創(chuàng)作于2022年6月監(jiān)測護(hù)理防止戒斷大劑量使用鎮(zhèn)靜藥治療超過一周，可產(chǎn)生藥物依賴性和戒斷癥狀