石壩鎮(zhèn)衛(wèi)生院病案的管理制度的匯編

1、.wd.wd.wd.病案管理制度病歷案工作制度嚴(yán)格按照?中華人民共和國侵權(quán)責(zé)任法?、?醫(yī)療事故處理?xiàng)l例?、?病歷書寫 基本標(biāo)準(zhǔn)?和?醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定?等有關(guān)法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)管理病歷案。按照?醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定?等有關(guān)法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)的要求，設(shè)置病案科，由高級職稱人員負(fù)責(zé)病案質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)工作。配設(shè)相應(yīng)的設(shè)施、設(shè)備與人員梯隊(duì)。制定病案管理、使用等方面的制度、標(biāo)準(zhǔn)、流程等執(zhí)行文件。并對相關(guān)人員進(jìn)展培訓(xùn)與教育。對參加病案專業(yè)繼續(xù)教育及時進(jìn)展登記記錄。病案管理人員均承受標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)，并有記錄。為每一位在門診、急診、住院患者書寫符合?病歷書寫 基本標(biāo)準(zhǔn)?要求的病歷，按現(xiàn)行規(guī)定保存病歷資料，保證可獲得性。建設(shè)醫(yī)

2、師工作站，有處方及檢查化驗(yàn)報告等查詢功能。按規(guī)定為門診、急診、住院患者書寫病歷記錄。保存每一位來院就診患者的 基本信息。為每一位門診、急診患者建設(shè)就診記錄或急診留觀病歷。對門、急診患者至少保存包括患者姓名、就診日期、科別等 基本信息。為每一位住院患者建設(shè)并保存病案，出院病案由病案室保管。每一位住院患者有姓名索引系統(tǒng)，內(nèi)容至少包括姓名、性別、出生日期或年齡、身份證號?？刂泼糠莶“傅娜ハ颉ξ礆w檔的病案有記錄。加強(qiáng)安全管理，保護(hù)病案及信息的安全。病案庫有防盜、防塵、防濕、防蛀、防高溫措施。病案科工作人員知曉應(yīng)急預(yù)案及處置流程。指定專人負(fù)責(zé)安全管理?？剖叶ㄆ谶M(jìn)展安全檢查，對存在問題和缺陷及時改進(jìn)。職

3、能部門定期對病案科的安全管理進(jìn)展檢查指導(dǎo)，及時消除隱患，保障安全。有病歷書寫質(zhì)量的評估機(jī)制，定期提供質(zhì)量評估報告。?病歷書寫 基本標(biāo)準(zhǔn)?的實(shí)施文件，發(fā)至每一位醫(yī)師。病歷書寫作為醫(yī)師崗前培訓(xùn)、臨床醫(yī)師“三基訓(xùn)練主要內(nèi)容之一。病案管理委員會作為病歷質(zhì)量控制與評價組織。由具備主治醫(yī)師以上資格且有5年以上管理住院病人臨床工作經(jīng)歷的人員主持。采用衛(wèi)生部發(fā)布的疾病分類10與手術(shù)操作分類9-3，對出院病案進(jìn)展分類編碼；建設(shè)科學(xué)的病案庫管理體系，包括病案編號及示蹤系統(tǒng)，出院病案信息的查詢系統(tǒng)。嚴(yán)格執(zhí)行借閱、復(fù)印或復(fù)制病歷資料制度，防止喪失、損毀、篡改、非法借閱、使用和患者隱私的泄露。推進(jìn)電子病歷，電子病歷符合

4、?電子病歷 基本標(biāo)準(zhǔn)?。醫(yī)院有電子病歷系統(tǒng)的建設(shè)的方案與方案，電子病歷符合?電子病歷 基本標(biāo)準(zhǔn)?。由文字處理軟件編輯、打印的病歷文檔，病歷記錄全部內(nèi)容、格式、時間、簽名均以紙版記錄為準(zhǔn)，而非模版拷貝生成的病歷記錄。制止“模板拷貝復(fù)制病歷記錄，對查出的拷貝病歷點(diǎn)名批評外,按相關(guān)文件規(guī)定扣質(zhì)控分,并進(jìn)展適當(dāng)?shù)呐c當(dāng)年的評優(yōu)、考核、晉升職稱掛鉤。病案室科工作流程患者出院，病案完善接待病案復(fù)印病案核對病案室回收病案病案整理排序裝訂首頁及ICD編碼審核病案質(zhì)控接待病案借閱病案入庫 SHAPE * MERGEFORMAT SHAPE * MERGEFORMAT 建設(shè)住院新病案制度病人在門、急診就診，經(jīng)醫(yī)師確

5、定需住院治療者，持醫(yī)師所開具的入院通知單及身份證辦理住院手續(xù)。由住院收費(fèi)處為患者建設(shè)一個唯一識別病案資料的病案號。收集病人 基本資料，工程包括：姓名、性別、出生日期或年齡。應(yīng)盡可能使用二代身份證采集身份證號、住址甚至照片信息。還應(yīng)當(dāng)包括聯(lián)系人、 、住院科室等詳細(xì)信息。病房醫(yī)師要不斷地詳細(xì)記載病人的發(fā)病、治療及最后結(jié)果的整個過程，及時完成完整醫(yī)療記錄。病程記錄及時、完整、準(zhǔn)確，符合衛(wèi)生部?病歷書寫 基本標(biāo)準(zhǔn)?。病程記錄根據(jù)病情觀察、查房情況結(jié)合檢查結(jié)果有分析、有判斷，表達(dá)醫(yī)療組三級醫(yī)師的診斷思路和處理方案。住院病案首頁：有主管醫(yī)師簽字，列出患者所有與本次診療相關(guān)的診斷與手術(shù)、操作名稱。病案首頁上

6、，各級醫(yī)師簽字符合病案首頁填寫相關(guān)要求，表達(dá)三級醫(yī)師負(fù)責(zé)制。病案首頁診斷填寫完整，確保主要診斷的正確率到達(dá)100%。病案首頁中的疾病診斷順序、主要診斷與主要手術(shù)、操作選擇應(yīng)符合衛(wèi)生部與國際疾病分類規(guī)定要求。病案首頁中的診斷在病程、檢查化驗(yàn)報告中獲得支持依據(jù)。病歷中各種手術(shù)與操作并發(fā)癥、使用藥物、器材所致不良反響、病程記錄或檢查化驗(yàn)報告所獲得的診斷應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)地填寫在病案首頁中，無遺漏。臨床科室對本科室醫(yī)師書寫的病程記錄進(jìn)展評價，促進(jìn)提高病程記錄質(zhì)量。病人在出院處辦理出院手續(xù)后，其所有資料收回病案室。病案管理人員按規(guī)定對病案資料進(jìn)展整理裝訂登記歸檔形成住院病案并妥善保管。病歷交接、保管制度為了解決轉(zhuǎn)科

7、病歷在交接、保管過程存在的問題，特作如下規(guī)定：在任何情況下，不得把病案交給病人或利用病人及院外人員傳送病案，保證病歷無喪失，無非法使用及處置病歷的情況。辦理患者出院的科室為病歷歸檔科室。病歷歸檔科室應(yīng)當(dāng)對整份病歷的完整性和書寫質(zhì)量負(fù)責(zé)。病歷轉(zhuǎn)科前轉(zhuǎn)出科室應(yīng)當(dāng)依據(jù)?病歷書寫 基本標(biāo)準(zhǔn)?的要求及時完成病歷書寫、上級審簽，并及時將病歷資料交與歸檔科室(或轉(zhuǎn)入科室)。當(dāng)發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)科病歷不完善時，病歷歸檔科室(或轉(zhuǎn)入科室)有責(zé)任提醒相關(guān)轉(zhuǎn)出科室完善病歷資料。轉(zhuǎn)出科室應(yīng)當(dāng)積極配合，并做好交接。如轉(zhuǎn)出科室不予配合，歸檔科室(或轉(zhuǎn)入科室)應(yīng)書面報告質(zhì)控科，如果此病歷涉及醫(yī)療糾紛或存在醫(yī)療糾紛風(fēng)險應(yīng)當(dāng)立即報告醫(yī)務(wù)部

8、，特殊情況可口頭報告。經(jīng)醫(yī)務(wù)部催告仍未完善出科病歷的責(zé)任科室及人員，將給予警告或視情節(jié)嚴(yán)重程度按有關(guān)規(guī)定對其進(jìn)展處理。病案收集制度1.每日出院病人病歷由各科負(fù)責(zé)的護(hù)士整理后，按出院登記保證病歷完整，并填寫交接單。2.病案室病歷收集人員，每天下午上班時間到各科下收出院病歷，并做好簽收記錄，防止病歷喪失。3.出院病案的收集要依據(jù)病房出院病人報表的登記情況進(jìn)展收集。應(yīng)在病人出院2日之內(nèi)將所有出院病案全部收回。4.由于某種原因醫(yī)師未能及時完成病案記錄，導(dǎo)致病案不能全部收回，對未能按時收回的病案應(yīng)有記錄，并注意在7日內(nèi)再次收回。5.主管醫(yī)師注意收取滯后的檢驗(yàn)報告單，如病理報告等在出院7日內(nèi)取回報告，記錄

9、病程中并粘貼報告，保證病歷資料的完整性。6.病案科與職能部門對患者出院后病歷未能及時回歸病案科的科室進(jìn)展追蹤、分析、改進(jìn)管理，保障回歸率。石壩鎮(zhèn)衛(wèi)生院 科室病歷交接登記單序號交接日期患者住院號患者姓名出院日期科室簽名病案室簽收123注：本表一式二份?？剖?、病案室各保存一份。病案整理制度出院當(dāng)日主診醫(yī)師必須逐頁檢查完善出院病歷，包括病人姓名、病案號，病案書寫的字跡是否工整易認(rèn)，各種必要的檢驗(yàn)回報是否齊全，各項(xiàng)記錄是否完整等，保證終末病案資料的準(zhǔn)確與完整，并對醫(yī)療局部進(jìn)展正確排序后交護(hù)理人員?？剖易o(hù)士長指定專人按規(guī)定時限質(zhì)控，并對護(hù)理資料進(jìn)展正確排序。病案室整理人員應(yīng)按院部最新排序規(guī)定再次進(jìn)展審核

10、。對不完整的病歷應(yīng)及時通知相應(yīng)的責(zé)任科室、責(zé)任人進(jìn)展限時進(jìn)展整改，對未及時進(jìn)展整改或整改不力者報送病案管理委員會進(jìn)展相應(yīng)處理。排序按住院病歷、病案排序規(guī)定要求執(zhí)行。病案歸檔上架制度歸檔回收的病案包括出院病歷、借閱歸還、復(fù)印等病案。病案歸檔工作要認(rèn)真細(xì)致，保證病案號碼準(zhǔn)確性，病案室每月中下旬對上月的出院病歷進(jìn)展核對，對破損的病案進(jìn)展修補(bǔ)，核對正確后上架入庫。上架時要認(rèn)真細(xì)致，思想集中，看準(zhǔn)號碼，堅(jiān)持核對制。病歷上架時要認(rèn)真核對架上前后病歷的病案號，實(shí)行留尾核對制，防止病歷錯位歸檔病案號印跡較淡，發(fā)生識別錯誤；視覺倒碼、順碼、變碼引起視覺誤差；病歷較薄，出現(xiàn)夾帶。保持病案排放整齊，保持松緊適度，防

11、止病案破損，提高工作效率。嚴(yán)格執(zhí)行病歷的借閱登記制度，每月催還外借病歷。歸還的病歷要勤于上架，以便于病歷的查找和供應(yīng)。病案保存制度1.住院病案以原始形態(tài)，完整保存30年。2.活動性病案為3年內(nèi)病案，在病案室上架保存。病案順序依病案編號從小到大、從左到右、從上到下保存。3.不活動病案為3年前病案，儲存在庫房，做好標(biāo)識，按時間先后排放，易于查閱原始資料。4.病案如無其他替代品不得打包存放或遠(yuǎn)距離存放，不得喪失、毀壞。病案庫房防護(hù)管理制度維護(hù)病案的完整與安全，最大限度地延長病案的“壽命，須嚴(yán)格管理病案庫房。1.防火(1)病案庫房建筑防火，建筑構(gòu)件符合耐火要求。(2)病案庫房內(nèi)外防火，病案庫房內(nèi)嚴(yán)禁存

12、放易燃易爆物品:嚴(yán)禁吸煙、明火;電源、線路經(jīng)常檢查維修，離開庫房切斷電源;庫房內(nèi)外配備消防器材，處于良好狀態(tài);庫房內(nèi)安裝火警報警裝置，及時發(fā)現(xiàn)火情。2.防水、防潮屋頂、門窗、外墻、地面3.防塵：庫房安裝密閉門窗，經(jīng)常清掃，保持衛(wèi)生清潔。4.防蟲(1)改善庫房建筑條件，確保庫房地面、墻壁、屋頂無孔、洞、縫。(2)控制庫房溫、濕度，不適于害蟲生長(濕度60%)。(3)保持入庫前檢查，對可能感染害蟲的病案進(jìn)展徹底消毒。(4)保持庫房內(nèi)外清潔衛(wèi)生，防治害蟲生長繁殖。(5)庫房內(nèi)放置防蟲劑。(6)害蟲的殺滅熏蒸及符合要求(環(huán)氧乙烷)。5.防光：窗戶上加遮陽設(shè)施，庫房內(nèi)采用白熾燈，不宜使用日光燈。病案保護(hù)

13、及信息安全制度一、病案安全保護(hù)：防火：病案室不準(zhǔn)明火、吸煙，下班前切斷電源，并配置相應(yīng)的消防器材，消防安全符合標(biāo)準(zhǔn)。防水、防潮：病案室密集架不得直接接地，以防病案與地面直接接觸。防塵：定期進(jìn)展衛(wèi)生清掃，擦拭密集架等。防蟲：定期用殺蟲劑進(jìn)展殺蟲處理。防光：配備遮陽設(shè)施。防有害氣體：保持空氣流通，無異味，空氣清新。二、信息安全保障：病案資料除涉及對患者實(shí)施醫(yī)療活動的醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控人員外，其他任何機(jī)構(gòu)和個人不得擅自查閱患者的病歷包括患者及家屬。涉及醫(yī)療糾紛或案件，在未做出鑒定處理之前，應(yīng)由醫(yī)務(wù)部妥善保管，任何個人未經(jīng)醫(yī)務(wù)部批準(zhǔn)，不得轉(zhuǎn)借、轉(zhuǎn)抄或復(fù)印。住院病歷因醫(yī)療活動或復(fù)印等需帶離病區(qū)時

14、，應(yīng)當(dāng)有病區(qū)指定專門人員負(fù)責(zé)攜帶和保管。醫(yī)務(wù)人員借閱病案必須辦理借閱手續(xù)，對借閱的病案應(yīng)妥善保管，不得涂改、轉(zhuǎn)借、拆散和喪失。對喪失或損毀病案者按相關(guān)規(guī)定進(jìn)展處分。住院病案一般不準(zhǔn)外借。如公安、司法機(jī)關(guān)因辦理案件，需要查閱、復(fù)印病歷資料時，在出具采集證據(jù)的法定證明及執(zhí)行公務(wù)人員的有效證件后予以協(xié)助。病案室應(yīng)當(dāng)受理以下人員和機(jī)構(gòu)復(fù)印病歷資料復(fù)印時參照病案管理規(guī)定，出具相應(yīng)證明。1患者本人或代理人2死亡患者近親屬3保險機(jī)構(gòu)4公安司法機(jī)關(guān)復(fù)印病歷資料經(jīng)申請人核對無誤后，復(fù)印件需經(jīng)病案室蓋章生效。病案管理保存期限為30年，留觀病例保存年限15年，遵守病案資料保密制度。三、指定專人負(fù)責(zé)安全管理。四、科室

15、定期進(jìn)展安全檢查，對存在問題和缺陷及時改進(jìn)。五、職能部門定期對病案室的安全管理進(jìn)展檢查指導(dǎo)，及時消除隱患，保障安全。病案庫房定期安全檢查表序號檢查工程檢查內(nèi)容檢查結(jié)果應(yīng)急措施1消防通道是否通暢2滅火器是否正常使用3電源線、插座、開關(guān)是否正常使用4空調(diào)機(jī)是否正常使用5除濕機(jī)是否正常使用6病案柜是否正常使用7其它檢查者： 檢查時間：病案室應(yīng)急預(yù)案及處置流程為保障病案科在自然災(zāi)害、事故災(zāi)難、公共衛(wèi)生等突發(fā)事件發(fā)生后，各項(xiàng)救援工作迅速、高效、有序地進(jìn)展，最大限度地減少人員傷亡、財(cái)產(chǎn)損失和對社會的不良影響，切實(shí)提高病案科工作人員預(yù)防和處置突發(fā)事件的能力，根據(jù)醫(yī)院的有關(guān)規(guī)定，結(jié)合科室工作實(shí)際，特制定本預(yù)案

16、。一、應(yīng)急預(yù)案適用的范圍病案科室辦公區(qū)域中遭遇、發(fā)生的各類突發(fā)事件。二、應(yīng)急救援工作的原那么1.統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)、分級負(fù)責(zé)、自救與團(tuán)結(jié)救助相結(jié)合；2.明確職責(zé)、落實(shí)責(zé)任、依靠科學(xué)、反響及時、措施果斷；3.救助中，要堅(jiān)持先主后次、先急后緩、先重后輕的原那么。重點(diǎn)保護(hù)病歷。4.病案科所有工作人員都有責(zé)任和義務(wù)參加或配合應(yīng)急救援工作，并服從統(tǒng)一指揮。三、組織機(jī)構(gòu)成立醫(yī)院應(yīng)急領(lǐng)導(dǎo)小組組長：郭善紅院長；副組長：朱子祥業(yè)務(wù)副院長、王日強(qiáng)醫(yī)務(wù)副院長、鄧永華公衛(wèi)副院長。四、應(yīng)急領(lǐng)導(dǎo)小組職責(zé)：一修訂醫(yī)院病案保護(hù)及信息安全突發(fā)事件應(yīng)急處理預(yù)案；二研究制定醫(yī)院病案保護(hù)及信息安全突發(fā)事件應(yīng)急處理工作措施和程序；三負(fù)責(zé)指揮醫(yī)院

17、病案保護(hù)及信息安全突發(fā)事件應(yīng)急處理工作，協(xié)調(diào)有關(guān)部門的關(guān)系，確保應(yīng)急處理工作快速有效開展，控制危害擴(kuò)大，最大限度地減少損失；四負(fù)責(zé)醫(yī)院病案保護(hù)及信息安全突發(fā)事件應(yīng)急處理專業(yè)隊(duì)伍的建設(shè)和培訓(xùn)；五定期或不定期督查病案室的日常預(yù)防及預(yù)警工作，提高科室成員的應(yīng)急處置能力。五、報告程序工作時間內(nèi)，自然災(zāi)害、事故災(zāi)難、公共衛(wèi)生等突發(fā)事件發(fā)生后，發(fā)現(xiàn)人員要在第一時間直接通知相關(guān)報警部門并報告科室領(lǐng)導(dǎo)，同時積極組織自救。節(jié)假日、下班后期間，自然災(zāi)害、事故災(zāi)難、公共衛(wèi)生等突發(fā)事件發(fā)生后，值班人員要在第一時間向科室領(lǐng)導(dǎo)和相關(guān)報警部門報告，同時組織保安人員自救。六、突發(fā)事件應(yīng)急措施1.火災(zāi)(1)辦公場所發(fā)生火災(zāi)時，

18、應(yīng)積極自救，撲滅火災(zāi)，同時立即撥打“119報警。報警時要說明單位、地點(diǎn)、物質(zhì)燃燒種類、是否有人員被圍困、火勢情況，請求滅火，報告人姓名，并記錄報警時間。(2)報警后要安排人員到指定地點(diǎn)迎接消防車，引導(dǎo)消防車輛人員到達(dá)指定位置。(3)消防人員到達(dá)現(xiàn)場后，現(xiàn)場指揮員要向消防負(fù)責(zé)同志報告情況，移交指揮權(quán)，協(xié)同公安消防做好滅火工作。(4)要按照現(xiàn)場指揮的要求邊救火邊負(fù)責(zé)內(nèi)外戒備，維護(hù)公共秩序，嚴(yán)禁無關(guān)人員進(jìn)入，保證人員通道暢通。(5)火災(zāi)撲滅后，要組織人員負(fù)責(zé)保護(hù)好火災(zāi)現(xiàn)場，配合消防人員調(diào)查火災(zāi)發(fā)生的原因。并組織維修人員迅速檢修、恢復(fù)各系統(tǒng)設(shè)備的正常運(yùn)行；保潔人員負(fù)責(zé)清洗清掃現(xiàn)場衛(wèi)生。2.突發(fā)漏水(1

19、)工作人員發(fā)現(xiàn)漏水事件后，應(yīng)及時報告科室領(lǐng)導(dǎo)，并通知后勤處維修人員要第一時間趕赴現(xiàn)場處置。(2)后勤處維修人員到達(dá)現(xiàn)場后，視漏水情況，妥善采取緊急應(yīng)對措施。假設(shè)水勢過大漏水嚴(yán)重，應(yīng)切斷電源，防止漏水漏電傷人。在條件充許的情況下，盡量將漏水點(diǎn)控制住如關(guān)閉水閥、用水桶接住漏水點(diǎn)等。(3)要組織工作人員轉(zhuǎn)移漏水現(xiàn)場重要資料、貴重物品，并指定人員看管，防止喪失。3.盜竊案件1在工作中遇到或發(fā)現(xiàn)有盜竊案件時，為保護(hù)醫(yī)院財(cái)產(chǎn)安全，發(fā)現(xiàn)人要立即向科室領(lǐng)導(dǎo)和醫(yī)院保衛(wèi)處報告，同時封鎖辦公樓的各個出口，假設(shè)發(fā)現(xiàn)犯罪嫌疑人逃跑，一時又追捕不上時要記清人數(shù)、衣著、相貌、身體特征，逃離方向。如犯罪嫌疑人駕車逃跑時應(yīng)記下

20、車牌號碼，重大案件要立即撥打“110 報警。2要保護(hù)好案發(fā)現(xiàn)場，任何人不得擅自觸摸和移動任何東西，包括罪犯經(jīng)過的通道，爬越的窗戶、翻開的箱柜、抽屜等留下的一切手痕、腳印、煙頭等，待公安部門人員勘察現(xiàn)場或勘察完畢后，方可恢復(fù)原狀。3要記錄好被盜物品的名稱、價值等情況。4對犯罪分子遺留下的各種物品、作案工具等妥善保存，交公安部門處理4.停電1工作中出現(xiàn)停電現(xiàn)象及時打 通知后勤處維修2拔掉復(fù)印機(jī)、電腦等電器電源插頭，防止供電恢復(fù)時損壞機(jī)器。5.辦公設(shè)備及病案管理軟件安全管理指定專人對各項(xiàng)病案管理軟件進(jìn)展維護(hù)管理，出現(xiàn)問題及時解決(包括與開發(fā)商聯(lián)系)，定期對數(shù)據(jù)庫進(jìn)展備份。病案服務(wù)管理制度、標(biāo)準(zhǔn)及程序

21、為了更好的為醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員及管理人員、患者及其委托代理人、有關(guān)司法機(jī)關(guān)及醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)人員提供病案服務(wù)，制定病案服務(wù)管理制度，明確相關(guān)服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)與服務(wù)程序。一、服務(wù)對象病案服務(wù)限于相關(guān)醫(yī)務(wù)人員及管理人員，患者及其委托代理人，公安機(jī)關(guān)、檢察院、法院等有關(guān)司法機(jī)關(guān)及醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)相關(guān)人員。二、病案服務(wù)管理制度依照法律、法規(guī)和規(guī)章為患者及其委托代理人、司法機(jī)關(guān)和醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)相關(guān)人員提供病案服務(wù)，履行借閱、復(fù)印或復(fù)制申請核查與病案信息核查。病案服務(wù)登記信息必須完整，包括借閱人、借閱與歸還時間、借閱目的以及復(fù)印或復(fù)制的內(nèi)容，保存相關(guān)借閱、復(fù)印或復(fù)制人的申請、身份證明、單位介紹信等資料。嚴(yán)格病歷管理，嚴(yán)禁任何人涂

22、改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。除涉及對患者實(shí)施醫(yī)療活動的醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控人員外，其他任何機(jī)構(gòu)和個人不得擅自查閱該患者的病歷?；颊哒{(diào)取病案具體時間規(guī)定為了保證患者就診時對所需病案的可及性，保證患者在出院后7個工作日之內(nèi)病案回歸病案科90%，個別病案未到者及時催收，保證滿足患者復(fù)印病案的要求。在工作時間內(nèi)，所有需要調(diào)取病案者持有效身份證明按病案服務(wù)制度隨叫隨到。在工作時間8小時之外因危急重需要書寫病歷而借閱病歷者應(yīng)提前與病案室工作人員聯(lián)系。三、病案服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)與程序1、復(fù)?。涸斠?病歷復(fù)印制度?。2、病案借閱歸還：詳見?病案借閱歸還管理制度?。病歷復(fù)印制度醫(yī)院受理以下人員和機(jī)構(gòu)復(fù)印病

23、歷資料的申請：一患者本人或者其委托代理人；二死亡患者法定繼承人或者其代理人。我院由病案科受理病歷復(fù)印申請。受理復(fù)印申請時，應(yīng)當(dāng)要求申請人提供有關(guān)證明材料，并對申請材料的形式進(jìn)展 一申請人為患者本人的，應(yīng)當(dāng)提供其有效身份證明；二申請人為患者代理人的，應(yīng)當(dāng)提供患者及其代理人的有效身份證明，以及代理人與患者代理關(guān)系的法定證明材料和授權(quán)委托書；三申請人為死亡患者法定繼承人的，應(yīng)當(dāng)提供患者死亡證明、死亡患者法定繼承人的有效身份證明，死亡患者與法定繼承人關(guān)系的法定證明材料如結(jié)婚證、戶口簿或村/居委會證明等；四申請人為死亡患者法定繼承人代理人的，應(yīng)當(dāng)提供患者死亡證明、死亡患者法定繼承人及其代理人的有效身份證

24、明，死亡患者與法定繼承人關(guān)系的法定證明材料，代理人與法定繼承人代理關(guān)系的法定證明材料及授權(quán)委托書。醫(yī)院可以為申請人復(fù)印的病歷資料包括：住院病歷中的體溫單、醫(yī)囑單、住院志入院記錄、手術(shù)同意書、麻醉同意書、麻醉記錄、手術(shù)記錄、病重病危患者護(hù)理記錄、出院記錄、輸血治療知情同意書、特殊檢查特殊治療同意書、病理報告、檢驗(yàn)報告等輔助檢查報告單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料。公安、司法、人力資源社會保障、保險以及負(fù)責(zé)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的部門，因辦理案件、依法實(shí)施專業(yè)技術(shù)鑒定、醫(yī)療保險審核或仲裁、商業(yè)保險審核等需要，提出審核、查閱或者復(fù)印病歷資料要求的,經(jīng)辦人員提供以下證明材料后，醫(yī)院可以根據(jù)需要提供患者局部或全部病歷:一

25、該行政機(jī)關(guān)、司法機(jī)關(guān)、保險或者負(fù)責(zé)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定部門出具的調(diào)取病歷的法定證明； 二經(jīng)辦人本人有效身份證明；三經(jīng)辦人本人有效工作證明需與該行政機(jī)關(guān)、司法機(jī)關(guān)、保險或者負(fù)責(zé)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定部門一致。保險機(jī)構(gòu)因商業(yè)保險審核等需要，提出審核、查閱或者復(fù)印病歷資料要求的,還應(yīng)當(dāng)提供保險合同復(fù)印件、患者本人或者其代理人同意的法定證明材料;患者死亡的，應(yīng)當(dāng)提供保險合同復(fù)印件、死亡患者法定繼承人或者其代理人同意的法定證明材料。合同或者法律另有規(guī)定的除外。病案科受理復(fù)印病歷資料申請后，審核申請人證明材料是否齊全，證明材料不齊,通知申請人補(bǔ)齊材料后再次申請；申請人證明材料攜帶齊全,在申請人在場的情況下復(fù)印；復(fù)印

26、的病歷資料經(jīng)申請人和病歷復(fù)印人員確認(rèn)無誤后，加蓋我院復(fù)印專用章。住院期間病歷原那么上不提供復(fù)印服務(wù)。特殊情況申請人確實(shí)急需病歷資料的，申請人應(yīng)向其病歷保管病區(qū)主管醫(yī)師提出復(fù)印需求，申請人攜帶相關(guān)證明材料，由所在病區(qū)辦理。如病歷尚未完成，按照?病歷書寫 基本標(biāo)準(zhǔn)?和?中醫(yī)病歷書寫 基本標(biāo)準(zhǔn)?要求，可以對已完成病歷先行復(fù)印，在醫(yī)務(wù)人員按照規(guī)定完成病歷后，再對新完成局部進(jìn)展復(fù)印。石壩鎮(zhèn)衛(wèi)生院病歷復(fù)印申請書請仔細(xì)閱讀反面須知后填寫，并帶齊所需證明材料辦理審批手續(xù)。一、填寫患者信息:患者姓名住院號出院日期出院科室二、選擇復(fù)印內(nèi)容請?jiān)谛蛱柹洗颉埃?.門急診病歷6.麻醉同意書11.輸血治療知情同意書2.體溫

27、單7.麻醉記錄12.特殊檢查治療同意書3.醫(yī)囑單8.手術(shù)記錄13.病理報告4.入院記錄9.病重病危)護(hù)理記錄15.化驗(yàn)單檢驗(yàn)報告5.手術(shù)同意書10.出院記錄16.醫(yī)學(xué)影像檢查資料三、客戶簽名：1、申請人簽名及證件號： 日期：年月日非本人申請復(fù)印病歷須由患者填寫以下委托書：病歷復(fù)印授權(quán)委托書石壩鎮(zhèn)衛(wèi)生院： 現(xiàn)本人全權(quán)委托代理人姓名： 與本人關(guān)系： 向貴院復(fù)印本人住院期間的病歷資料，請予辦理，代理人復(fù)印資料后導(dǎo)致的相關(guān)責(zé)任如資料喪失、個人隱私泄露等由本人負(fù)責(zé)。 授權(quán)人簽名及證件號： 日期: 年 月 日石壩鎮(zhèn)衛(wèi)生院病歷復(fù)印須知申請復(fù)印病歷需帶證件：申請人為患者本人:應(yīng)提供本人有效身份證明如身份證、軍

28、官證等；申請人為患者代理人：應(yīng)當(dāng)提供患者及其代理人的有效身份證明、授權(quán)委托書以及代理人與患者代理關(guān)系的法定證明材料；申請人為死亡患者法定繼承人：應(yīng)當(dāng)提供患者死亡證明、死亡患者法定繼承人的有效身份證明，死亡患者與法定繼承人關(guān)系的法定證明材料如結(jié)婚證、戶口簿或村/居委會證明等； 申請人為死亡患者法定繼承人的代理人：提供以上第3點(diǎn)所列材料、授權(quán)委托書及代理人與法定繼承人代理關(guān)系的法定證明材料；申請人為公安、司法、人力資源社會保障、保險以及負(fù)責(zé)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的部門，參照?醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定(2013年版?第二十條執(zhí)行。住院期間病歷原那么上不提供復(fù)印服務(wù)。特殊情況申請人確實(shí)急需病歷資料的，申請人應(yīng)向

29、其病歷保管病區(qū)主管醫(yī)師提出復(fù)印需求，由所在病區(qū)通知客戶服務(wù)中心后，申請人攜帶相關(guān)證明材料到客戶服務(wù)中心辦理。申請人偽造證件、委托書或關(guān)系證明等造成的后果由申請人承擔(dān)法律責(zé)任。病歷復(fù)印登記制度為嚴(yán)格化、標(biāo)準(zhǔn)化、制度化管理醫(yī)院病歷復(fù)印流程，充分保障病人隱私及醫(yī)院信息安全，現(xiàn)結(jié)合我院實(shí)際特制定此制度。1.嚴(yán)格遵守我院?復(fù)印病歷須知?中的各項(xiàng)規(guī)定，履行其權(quán)利與義務(wù)。2.醫(yī)院病案室建設(shè)專用復(fù)印病歷登記本，登記做到準(zhǔn)確、無誤、無遺漏。3.復(fù)印病歷登記內(nèi)容標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一。4.在進(jìn)展復(fù)印病歷登記記錄時，留存復(fù)印病歷人員的全部資料、證件等復(fù)印件。5.對于未嚴(yán)格履行復(fù)印病歷登記制度的工作人員，視情節(jié)嚴(yán)重給予警告、通報

30、批評、行政處分等處理措施。住院病歷復(fù)印登記本日期患者姓名性別年齡科室身份證號用途復(fù)印日期住院號聯(lián)系 備注病案借閱歸還管理制度病案室嚴(yán)格執(zhí)行院內(nèi)病案借閱制度，未經(jīng)病案室許可不得從病案室拿走病案。醫(yī)務(wù)人員填寫未完成的病案記錄，均需在病案室進(jìn)展，無特殊情況病案不得借出病案室。除涉及對患者實(shí)施醫(yī)療活動的醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控人員外，其他任何機(jī)構(gòu)和個人不得擅自查閱患者的病案。本院醫(yī)師經(jīng)醫(yī)務(wù)部批準(zhǔn)后，方可借閱死亡及有醫(yī)療爭議等特定范圍內(nèi)的病歷，但不得借閱本人親屬及與本人存在利益關(guān)系的患者病案。因科研、教學(xué)等特殊需要借病歷，需要相關(guān)管理部門批準(zhǔn)。新出院或死亡病人的病案需經(jīng)病案室整理裝訂后，方可借用。借閱

31、病案要辦理借閱手續(xù)，閱后借閱人在1周內(nèi)歸還病案，特殊情況如可延長至1個月。借閱者應(yīng)妥善保管和保護(hù)借用的病案，不得涂改、轉(zhuǎn)借、拆散和喪失，否那么追究當(dāng)事者責(zé)任。除公、檢、法、醫(yī)保、衛(wèi)生行政單位外，其他單位及個人一般不予外借。必要時須持有單位介紹信及有關(guān)證件經(jīng)醫(yī)務(wù)部批準(zhǔn)后，可摘錄病史。庫房架上病案借出時，病案室受理人應(yīng)將“病案示蹤卡插入病案取出處。歸還病案時病案室人員應(yīng)按上述要求認(rèn)真檢查病案，確保無誤后歸檔。借閱歸還應(yīng)及時登記簽名。借閱病歷歸還率必須達(dá)100%。對不遵守本制度，造成不良后果者，由病案管理委員會根據(jù)情節(jié)研究處理措施，提交院部處理。病案示蹤卡住院號次數(shù)病人姓名借閱科室借出時間借閱人用途

32、歸檔時間病案借閱、歸還登記本序號住院號次數(shù)病人姓名出院科室借閱科室借閱人借出時間借閱目的歸還時間接收人簽名石壩鎮(zhèn)衛(wèi)生院病案借閱流程圖借閱人在1周內(nèi)歸還病案，等特殊情況可延長至1個月。本院正式醫(yī)務(wù)人員至病案室借閱病案資料工作人員判斷申請人資質(zhì)因科研、教學(xué)等特殊原因需要借閱大數(shù)量，須經(jīng)相關(guān)科主任提出書面申請并簽名質(zhì)控科審核病案室工作人員辦理借閱手續(xù)，申請人簽章確認(rèn)不符合條件不予借閱無資質(zhì)借閱人不予借閱符合借閱條件申請人借閱病案申請申請人歸還病案回避與保護(hù)患者隱私的標(biāo)準(zhǔn)與措施一、加強(qiáng)病案保護(hù)1、嚴(yán)格執(zhí)行借閱、復(fù)制規(guī)定,復(fù)制病歷出示相關(guān)證明身份證、戶口本證明方可辦理。2、本院醫(yī)務(wù)人員進(jìn)展科研教學(xué)原那么上在病案室閱讀，特殊情況需要由科室主任簽名同意并注明借閱用途，借閱大數(shù)量超過10本以上，須經(jīng)相關(guān)科主任簽名并經(jīng)質(zhì)控科同意方可借閱。3、病案管理人員不得擅自開放或擴(kuò)大病案利用接觸范圍。4、未經(jīng)患者同意,病案不允許他人或組織閱讀。二、加強(qiáng)病案監(jiān)視1、加強(qiáng)病案管理,嚴(yán)格按規(guī)定收集、整理、歸檔、防止病案喪失,造成患者隱私的泄露。同時對病案要進(jìn)展分類管理。