輸液治療安全管理以及新進(jìn)展

1、關(guān)于輸液治療安全管理及新進(jìn)展第一張，PPT共五十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 1832歐洲的一次瘟疫流行，蘇格蘭醫(yī)生 托馬斯成功將鹽類物質(zhì)輸入人體, 成功奠定靜脈輸液治療 模式。 靜脈輸液發(fā)展史第二張，PPT共五十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月50年代，一次性物品誕生。1957年，發(fā)明一次性頭皮針。在此前，輸液工具為羽毛卷片，動(dòng)物靜脈，動(dòng)物膀胱，塑料橡膠制品及注射器針頭。 1964年，美國(guó)BD公司發(fā)明了第一代靜脈留置針靜脈輸液發(fā)展史第三張，PPT共五十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月靜脈輸液發(fā)展史頭皮針靜脈留置針中心靜脈導(dǎo)管CVC外周中心靜脈導(dǎo)管PICCText靜脈輸液港PORT第四張，PPT共五十頁(yè)，創(chuàng)作于2

2、022年6月如何選擇靜脈穿刺導(dǎo)管？ 標(biāo)準(zhǔn)護(hù)士應(yīng)該根據(jù)治療方案、治療的時(shí)間、留置時(shí)間、血管的完整性、患者的意愿以及護(hù)理裝置的現(xiàn)有資源，選擇適宜患者血管通路需要的導(dǎo)管類型。在滿足治療方案的前提下，選擇管徑最細(xì)長(zhǎng)度最小的導(dǎo)管，應(yīng)該是所需的創(chuàng)傷性最小的裝置第五張，PPT共五十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月導(dǎo)管的選擇外周導(dǎo)管護(hù)士應(yīng)該根據(jù)治療方案、治療時(shí)間（通常為少于1周的治療）、可用的外周血管通路置管的位置、輸液裝置已知的并發(fā)癥和置管人員的經(jīng)驗(yàn)來(lái)選擇外周靜脈-短導(dǎo)管。不適宜于使用外周靜脈-短導(dǎo)管的治療包括：持續(xù)發(fā)泡劑治療，胃腸外營(yíng)養(yǎng)，PH值小于5或者大于9的補(bǔ)液、滲透壓超過(guò)600mOsm/L的補(bǔ)液護(hù)士應(yīng)該使用

3、一個(gè)配備有被動(dòng)或主動(dòng)安全裝置的外周靜脈-短導(dǎo)管，以提防針刺傷。第六張，PPT共五十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月穿刺部位的選擇外周導(dǎo)管穿刺部位的選擇通常應(yīng)從上肢遠(yuǎn)端的血管開始；穿刺部位的選擇通常應(yīng)從非慣用手臂開始；穿刺部位應(yīng)該避開肢體關(guān)節(jié)、觸診疼痛區(qū)域；對(duì)于嬰兒應(yīng)避開手部或者手指；或者被用來(lái)吮吸的拇指/手指；成年人下肢靜脈不應(yīng)作為選擇穿刺血管的常規(guī)部位；選擇穿刺部位應(yīng)避開接受乳腺手術(shù)清掃腋窩淋巴結(jié)的、接受放射治療的，或淋巴水腫的上肢末端，或腦血管意外后的患肢。第七張，PPT共五十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月外周穿刺最常用靜脈套管針靜脈套管針又稱為靜脈留置針.它是由鐵針芯；軟的套管及塑料針座組成。穿刺時(shí)將

4、外套管和針芯一起刺入血管中、當(dāng)套管送入血管后，抽出針芯，僅將柔軟的外套管留血管中進(jìn)行輸液的一種輸液工具。第八張，PPT共五十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月套管針與頭皮針應(yīng)用時(shí)的區(qū)別第九張，PPT共五十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月靜脈套管針型號(hào)的臨床選擇 國(guó)際型號(hào)國(guó)內(nèi)型號(hào)流速 臨床用途20G9#50mL/min常規(guī)手術(shù)/輸血，常規(guī)成人輸液22G7#33mL/min常規(guī)成人/小兒輸液，小而脆的靜脈，24G51/2#22mL/min小而脆的靜脈，常規(guī)小兒輸液快速/大劑量輸液，常規(guī)手術(shù)/輸血76mL/min12#18G第十張，PPT共五十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月導(dǎo)管的選擇-中心靜脈導(dǎo)管使用中心血管通路裝置來(lái)給予

5、短期的或者長(zhǎng)期、連續(xù)或者間歇的靜脈輸液給藥（如抗腫瘤藥物、持續(xù)腐蝕性藥物或已知刺激性藥物、胃腸外營(yíng)養(yǎng)，各種抗生素、以及許多PH值小于5或者大于9的液體或藥物，以及滲透壓超過(guò)600mOsm/L的液體或藥物）；中心靜脈導(dǎo)管的末端應(yīng)該終止在中心血管系統(tǒng)中，如上腔靜脈或下腔靜脈，透析用導(dǎo)管的末端應(yīng)該位于上腔靜脈或右心房。第十一張，PPT共五十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月穿刺部位的選擇中心靜脈導(dǎo)管CVC置入首選鎖骨下靜脈，而不是頸靜脈或股靜脈；PICC置入的穿刺部位選擇：可選靜脈有：貴要靜脈、肘正中靜脈、頭靜脈和肱靜脈。對(duì)于新生兒和兒童患者，還可選擇：顳靜脈、頭部的耳后靜脈、下肢大隱靜脈穿刺部位應(yīng)該避開觸診

6、疼痛區(qū)域選擇穿刺部位應(yīng)避開接受乳腺手術(shù)清掃腋窩淋巴結(jié)的、接受放射治療的，或淋巴水腫的上肢末端，或腦血管意外后的患肢。第十二張，PPT共五十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月中心靜脈導(dǎo)管介紹經(jīng)外周中心靜脈導(dǎo)管PICC輸液港PORT隧道式中心靜脈導(dǎo)管CVTC經(jīng)皮穿刺中心靜脈導(dǎo)管CVC第十三張，PPT共五十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月中心靜脈導(dǎo)管置入方法中心靜脈置管（CVC）2-4周經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管 （PICC）7天-1年植入式靜脈輸液港（prot）2年以上第十四張，PPT共五十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 CVC （central venous catheter)定義：經(jīng)皮膚直接自頸內(nèi)靜脈、頸外靜脈、鎖骨

7、下靜脈和股靜脈等進(jìn)行穿刺，沿血管走向直至腔靜脈的插管，導(dǎo)管尖端同PICC常用靜脈： 頸內(nèi)靜脈、頸外靜脈、鎖骨下靜脈（最常見(jiàn)） 、股靜脈（并發(fā)癥最多）。建議使用時(shí)間：714天，不超過(guò)4周第十五張，PPT共五十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月第十六張，PPT共五十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月優(yōu)點(diǎn)：易于插入、更換和拆除 利于快速補(bǔ)液、輸血 監(jiān)測(cè)CVP 可床旁操作 有1-3腔缺點(diǎn)：需定期換藥 易脫出 限制病人活動(dòng) 并發(fā)癥多：氣胸、感染、植入動(dòng)脈等 限于短期使用（不超過(guò)4周）第十七張，PPT共五十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月注意事項(xiàng)置管24h內(nèi)要注意觀察局部有無(wú)腫脹、皮下氣腫等情況。每日更換輸液裝置，輸液結(jié)束后碘伏消毒

8、肝素帽，用稀釋肝素生理鹽水脈沖式正壓封管（不少于10ML)。肝素鈉鹽水配置：NS100ML+肝素1 2支。導(dǎo)管阻塞時(shí)，可盡力回抽，嚴(yán)禁用力推注，以防肺栓塞發(fā)生。置管期間若有導(dǎo)管向外脫出，則不能將脫出部分向內(nèi)插入。要注意導(dǎo)管的意外拔除，可致局部大出血。第十八張，PPT共五十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 PICC（peripherally inserted central catheter)定義：經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管，導(dǎo)管尖端位于上腔靜脈下1/3與右心房連接處，即右心耳處X片最佳位置： 前肋3-4肋、 后肋6-8肋常用靜脈： 貴要靜脈（首選）、 肘正中靜脈、頭靜脈為患者提供中長(zhǎng)期的靜脈輸液治 療

9、：7天1年第十九張，PPT共五十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月PICC的臨床應(yīng)用PICC適應(yīng)癥 需長(zhǎng)期靜脈輸液的病人 化療 胃腸外營(yíng)養(yǎng)（TPN） 刺激外周靜脈的藥物 家庭病床的病人 早產(chǎn)兒第二十張，PPT共五十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月PICC的臨床應(yīng)用禁忌癥肘部靜脈血管條件差穿刺部位有感染或損傷乳腺癌術(shù)后患側(cè)臂靜脈確診或疑是對(duì)預(yù)置入器材過(guò)敏的確診或疑是相關(guān)性感染，菌血癥、敗血癥在預(yù)定插管部位有放射治療史、血管外傷、血栓形成史嚴(yán)重活動(dòng)性出血性疾病第二十一張，PPT共五十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月PICC與CVC比較PICCCVC適應(yīng)癥 穩(wěn)定狀態(tài)輸液重癥急診病人 感染率 2 -326-30 操作者 經(jīng)過(guò)培

10、訓(xùn)的醫(yī)生或護(hù)士 醫(yī)生 穿刺并發(fā)癥 少，無(wú)危險(xiǎn) 易出現(xiàn)血?dú)庑卣`傷動(dòng)脈 留置時(shí)間 數(shù)月至一年1-2周導(dǎo)管尖端位置 得到安全的控制不精確流速 較慢 較快選擇血管要求 肘部靜脈條件良好無(wú)特殊 第二十二張，PPT共五十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月PICC的置管程序1、評(píng)估 靜脈評(píng)估：柔軟、粗直 、富有彈性、皮膚完整有彈性、充盈、已觸及易固定、無(wú)靜脈瓣、無(wú)化學(xué)性靜脈炎。首選的血管時(shí)右上臂：貴要靜脈/肘正中靜脈/頭靜脈。貴要靜脈：頭細(xì)尾粗、腔大、瓣少。頭靜脈時(shí)頭粗尾細(xì)、瓣多。2、簽訂知情告知同意書3、核實(shí)醫(yī)囑4、長(zhǎng)度：穿刺點(diǎn)至右胸鎖骨關(guān)節(jié)，然后向下至第三肋間。5、消毒：整臂消毒，先酒精消三邊，后碘伏消三邊， 螺

11、旋式 順時(shí)針和逆時(shí)針交替進(jìn)行。 穿刺成功后體外導(dǎo)管呈“L”狀固定 6、在X線下確認(rèn)導(dǎo)管尖端的位置 7、記錄導(dǎo)管置入的長(zhǎng)度、導(dǎo)管的型號(hào)、規(guī)格、批號(hào),胸片的位置.第二十三張，PPT共五十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月什么是輸液港（Port）?植入型中心靜脈導(dǎo)管（輸液港）是一種用手術(shù)方法完全植入的血管通道系統(tǒng)，應(yīng)用時(shí)將針頭刺入輸液港，建立中心靜脈輸液通道輸液港用途靜脈化療營(yíng)養(yǎng)支持治療藥物治療/靜脈輸液TPN（全腸外營(yíng)養(yǎng)）輸血制品抽血可使用一種Huber安全穿刺針（無(wú) 損傷針）穿刺植入輸液港。第二十四張，PPT共五十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月第二十五張，PPT共五十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月巴德植入式輸液港種類

12、種類包裝貨號(hào)型號(hào)連接方式導(dǎo)管材質(zhì)導(dǎo)管類型M.R.I小型單腔輸液港標(biāo)準(zhǔn)包裝06038707.0F術(shù)中連接硅膠三向瓣膜式簡(jiǎn)包裝06038307.0F標(biāo)準(zhǔn)包裝06038806.6F末端開口式簡(jiǎn)包裝06038406.6FM.R.I單腔輸液港標(biāo)準(zhǔn)包裝06028308.0F術(shù)中連接硅膠三向瓣膜式簡(jiǎn)包裝06028408.0F標(biāo)準(zhǔn)包裝06026609.6F預(yù)連式硅膠末端開口式06026706.6F06026906.6F術(shù)中連接硅膠06026809.6F06054208.0F強(qiáng)化聚氨酯06071736.0F簡(jiǎn)包裝06026109.6F預(yù)連式硅膠06026206.6F06026409.6F術(shù)中連接硅膠060265

13、06.6F06054008.0F強(qiáng)化聚氨酯06071746.0F第二十六張，PPT共五十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月穿刺隔膜 -能讓22G的無(wú)損傷穿刺針穿刺2000次 -能讓19G的無(wú)損傷穿刺針穿刺1000次不會(huì)發(fā)生漏液蝶翼針可連續(xù)使用7天，全年輸液可穿刺： 365天/7天=52.1次 2000/52=38.5年 1000/52=19.2年 產(chǎn)品特征 益處植入式靜脈輸液港 第二十七張，PPT共五十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月誰(shuí)放置輸液港？美國(guó)：外科醫(yī)生 75% 介入放射科醫(yī)生（IR）25%中國(guó)：外科醫(yī)生 麻醉科醫(yī)生 介入放射科醫(yī)生（IR）第二十八張，PPT共五十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月輸液座安裝部位第

14、二十九張，PPT共五十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月植入式輸液港優(yōu)點(diǎn)患者使用方便感染風(fēng)險(xiǎn)低皮下埋植操作簡(jiǎn)單洗浴及游泳 不易被別人注意減少外滲維護(hù)簡(jiǎn)單減少穿刺次數(shù)保護(hù)血管使用期限長(zhǎng)第三十張，PPT共五十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月需要經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的醫(yī)師進(jìn)行手術(shù)植入拆除需要再進(jìn)行一次手術(shù)輸液港功能發(fā)生異常時(shí)糾正手段更復(fù)雜、困難價(jià)格比傳統(tǒng)的CVC或PICC更昂貴每次穿刺時(shí)患者有輕微痛感植入式輸液港的不足第三十一張，PPT共五十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月第三十二張，PPT共五十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月輸液港穿刺針蝶翼針輸液套件長(zhǎng)度19G20G22G25G0.5英寸060327006042700603310N/A0.7

15、5英寸22052192205220060522206033401.0英寸220621922062202206222N/A1.5英寸06032800603300060332006042602.0英寸0603290N/AN/AN/A第三十三張，PPT共五十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 評(píng) 估 仔細(xì)檢查輸液港周圍皮膚有無(wú)壓痛、腫脹、血腫、感染、漿液膿腫等第三十四張，PPT共五十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 消 毒消毒：以輸液港注射座為中心先酒精再碘伏由內(nèi)向外，順時(shí)針、逆時(shí)針交替螺旋狀消毒皮膚三遍，范圍1012cm第三十五張，PPT共五十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月穿 刺用非主力手觸診，找到注射座，確認(rèn)注射座邊緣

16、，定位穿刺隔用非主力手的拇指、食指和中指固定注射座，做成三角形，將輸液港拱起,確定三指的中心無(wú)損傷針自三指中心處垂直刺入穿刺,直達(dá)儲(chǔ)液槽底部抽回血確認(rèn)針頭位置無(wú)誤第三十六張，PPT共五十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月穿刺插針注意事項(xiàng)針頭必須垂直刺入，以免針尖刺入輸液港側(cè)壁穿刺動(dòng)作輕柔，感覺(jué)有阻力不可強(qiáng)行進(jìn)針，以免針尖與注射座底部推磨，形成倒鉤注射、給藥前應(yīng)抽回血確認(rèn)位置。若抽不到回血，注入 5ml生理鹽水后再回抽，使導(dǎo)管在血管中飄浮起來(lái)，防止三向瓣膜貼于血管壁穿刺成功后，應(yīng)妥善固定穿刺針， 不可任意擺動(dòng)，防止穿刺針從穿刺隔 中脫出第三十七張，PPT共五十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月固 定小技巧：在無(wú)損傷

17、針下方墊開叉小紗布,可根據(jù)實(shí)際情況確定紗布?jí)|厚度,再用1012cm透明敷貼外固定針頭第三十八張，PPT共五十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月用藥?kù)o脈注射及連續(xù)輸液靜脈注射回抽血液連續(xù)輸液第三十九張，PPT共五十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月采 血穿刺成功后，用10ml注射器抽出至少5ml血液并棄置換一新的20ml注射器抽足量血標(biāo)本血樣采集完成后，立即用20ml生理鹽水以脈沖方式充分沖洗導(dǎo)管將血樣注入采集試管中取血-棄血-取血-沖管第四十張，PPT共五十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月注意事項(xiàng)必須使用無(wú)損傷針穿刺輸液港,7天更換使用10ml以上注射器進(jìn)行注射，防止小注射器的壓強(qiáng)過(guò)大，損傷導(dǎo)管、瓣膜或?qū)Ч芘c注射座連接處

18、。使用兩種以上不同藥物時(shí)，應(yīng)使用10ml以上沖洗，以防止因藥物化學(xué)成分不同而產(chǎn)生的沉淀。抽血、輸血、輸高粘滯性藥物后應(yīng)立即用脈沖手法沖洗導(dǎo)管后再接其他輸液加強(qiáng)巡視，查看注射部位有無(wú)滲液，腫脹現(xiàn)象。尤其注射化療藥物時(shí)，須邊推注藥物邊檢查回血，以防藥物外滲。第四十一張，PPT共五十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月輸液座、導(dǎo)管堵塞可能原因沖洗不充分是否保持正壓方式移除蝶翼針或無(wú)損針每次輸液前抽回血后, 是否以20cc N/S 沖洗是否正確封管解決方法以尿激酶(5000U/ml)溶解第四十二張，PPT共五十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 外 滲可能原因處理方式穿刺針刺入皮下組織立即停止推注，調(diào)整穿刺針穿刺針固定松脫

19、重新固定穿刺針過(guò)短，未進(jìn)入到注射座選擇合適長(zhǎng)度的穿刺針重新穿刺導(dǎo)管鎖脫落立即通知醫(yī)生，進(jìn)行緊急處理穿刺隔損壞有無(wú)使用無(wú)損傷針進(jìn)行輸注導(dǎo)管破裂必須使用10ml以上注射器進(jìn)行推注，避免產(chǎn)生過(guò)大壓力導(dǎo)管斷折立即通知醫(yī)生，進(jìn)行緊急處理（囑病人減少活動(dòng)）第四十三張，PPT共五十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月沖管與封管步驟 沖 管 封 管 S 生理鹽水 S 生理鹽水 A 給藥 A 給藥 S 生理鹽水 S 生理鹽水 H 稀釋肝素第四十四張，PPT共五十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 沖管方法推一停一推停，在導(dǎo)管內(nèi)形成小漩渦，有利于把附著在導(dǎo)管和血管壁的殘留物沖洗干凈，加強(qiáng)沖管效果，也稱之為脈沖式?jīng)_管不間斷的沖管方法 脈沖式?jīng)_管方法第四十五張，PPT共五十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月沖封管實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)封管（1）定義 保持暢通的靜