腹主動脈瘤診斷與治療指南

1、腹主動脈瘤診斷與治療指南2016-10-08 介入家園中華醫(yī)學會外科學分會血管外科學組選自：中國實用外科雜志2008 年 11 月 第 28 卷 第 11 期動脈瘤的定義是指動脈管壁永久性局限性擴張超過正常血管直徑的50% 。 因此如果精確定義腹主動脈瘤, 需要計算同一個人正常腹主動脈和擴張動脈的比例還需要根據(jù)年齡、性別、 種族和體表面積等影響因素進行校正。通常情況下, 腹主動脈直徑3cm 可以診斷腹主動脈瘤。一、發(fā)病率腹主動脈瘤的發(fā)生與很多流行病學因素有關(guān), 如年齡、性別、種族、家族史、吸煙等。高齡、男性、白種人、陽性家族史和長期吸煙者腹主動脈瘤發(fā)生率會相應增高。瑞典Malma 醫(yī)院曾對所有

2、住院期間死亡病人進行尸檢, 發(fā)現(xiàn)在 50 歲以上人群中腹主動脈瘤發(fā)病率隨年齡增長逐漸增加,在80 歲以上男性病人中發(fā)病率可達 5.9%二、病因?qū)W動脈瘤的發(fā)生機制很復雜, 遺傳易感性、動脈粥樣硬化及各種蛋白酶等均與其發(fā)生直接相關(guān)。各種病因最終都表現(xiàn)為主動脈中層的退行性變, 繼而擴張形成動脈瘤2. 1 遺傳易感性多項研究表明, 動脈瘤的發(fā)生與遺傳密切相關(guān)。國外一項針對腹主動脈瘤病人長達9 年的隨訪發(fā)現(xiàn), 15% 腹主動脈瘤病人直系親屬中也發(fā)生各部位動脈瘤,而對照組里只有2% (P 0 1001)。其他研究則表明, 家族性腹主動脈瘤發(fā)病年齡一般比散發(fā)性腹主動脈瘤更早, 但沒有證據(jù)表明前者比后者更容易

3、破裂; 腹主動脈瘤發(fā)生和多囊腎密切相關(guān), 而后者已被證實為常染色體顯性遺傳疾病2. 2 動脈硬化因素腹主動脈瘤和周圍動脈硬化閉塞性疾病, 雖然表現(xiàn)形式不同 , 但二者常常是伴發(fā)的, 而且擁有共同的高危因素, 如吸煙、高血壓、高脂血癥、糖尿病和心腦血管疾病。證明動脈粥樣硬化與動脈瘤的發(fā)生密不可分。2. 3 各種蛋白酶的作用動脈瘤的組織學表現(xiàn)為中層彈力膜退行性變, 組織中膠原蛋白和彈性蛋白被相應的蛋白酶破壞; 局部金屬蛋白酶(MMP) 增高 , 促使平滑肌細胞易位, 導致血管中層結(jié)構(gòu)破壞; 局部巨噬細胞和細胞因子濃度升高 , 提示有炎癥反應。以上三點都可能導致動脈瘤壁破壞與擴張和動脈瘤形成。2.

4、4 先天性動脈瘤一些先天性疾病常伴發(fā)主動脈中層囊性變, 從而導致先天性動脈瘤形成。其中最多見的是馬凡綜合征(Marfan syndrome) 。這是一種常染色體顯性遺傳疾病, 臨床表現(xiàn)為骨骼畸形、韌帶松弛、晶狀體脫垂、主動脈擴張及心臟瓣膜功能不全等。其他少見的先天性疾病還有Ehlers 2 Danlos 綜合征等。盡管部分先天性疾病被證明是由單基因病變造成, 但是大多數(shù)還是由多基因病變共同作用形成。2. 5 炎性腹主動脈瘤炎性腹主動脈瘤是一種特殊類型的動脈瘤, 動脈瘤壁特別厚 , 白色、發(fā)亮、質(zhì)硬, 極易與腹腔內(nèi)臟器( 如輸尿管、十二指腸) 纖維化粘連。 目前認為, 炎性腹主動脈瘤是動脈瘤炎癥

5、的一種極端表現(xiàn)。流行病學研究表明 , 炎性腹主動脈瘤發(fā)病率約占全部腹主動脈瘤的5% 。 在危險因素、治療方案選擇和預后方面, 炎性腹主動脈瘤和普通腹主動脈瘤均無明顯差異。在臨床表現(xiàn)上 , 炎性腹主動脈瘤更容易出現(xiàn)腰部或腹部疼痛等癥狀。慢性腹痛、體重減輕、血沉增快是診斷炎性腹主動脈瘤的三聯(lián)征。2. 6 感染性腹主動脈瘤感染性腹主動脈瘤是一種少見疾病。近年來, 隨著抗生素的發(fā)展, 其發(fā)生率不斷降低。主動脈壁原發(fā)感染導致的動脈瘤罕見, 大部分感染性腹主動脈瘤由繼發(fā)感染引起。葡萄球菌和沙門菌是常見的致病菌, 結(jié)核桿菌和梅毒也可以導致主動脈瘤。三、自然病程腹主動脈瘤的自然發(fā)展過程是瘤體逐漸增大和瘤腔內(nèi)血

6、液持續(xù)湍流而形成附壁血栓。因此, 腹主動脈瘤最常見的并發(fā)癥為 : 瘤體破裂、遠端臟器栓塞和鄰近臟器受壓。3. 1 腹主動脈瘤自然進程流行病學資料表明, 腹主動脈瘤直徑5cm, 年增長率就會5mm, 而瘤體破裂率達20%; 如果瘤體直徑 6cm, 瘤體年增長率在7 8mm, 瘤體最終破裂率也增加到40% 。 破裂性腹主動脈瘤的風險極高, 病死率高達90% 。 TOC o 1-5 h z 因此 , 目前普遍公認:當腹主動脈瘤瘤體直徑 5cm 時需行手術(shù)治療。由于女性腹主動脈直徑偏細 , 如果瘤體直徑4 .5cm 就應該考慮手術(shù)治療。不論瘤體大小, 如果腹主動脈瘤瘤體直徑增長速度過快( 每半年增長5

7、mm) 也需要考慮盡早行手術(shù)治療。不論瘤體大小, 如出現(xiàn)因瘤體引起的疼痛, 應當及時手術(shù)治療。腹主動脈瘤破裂的相關(guān)因素除瘤體直徑外, 還有高血壓、慢性阻塞性肺病、長期吸煙、女性及陽性家族史等, 都會增加腹主動脈瘤破裂的危險。因此 , 其手術(shù)治療指征應參照病人多方面因素來制訂。2 髂總動脈瘤自然進程不伴發(fā)腹主動脈瘤的單獨髂總動脈瘤少見, 故這方面的流行病學資料很少。大約 1/2 到 1/3 的髂總動脈瘤為雙側(cè)發(fā)病, 大部分病人在確診時沒有任何癥狀。髂總動脈瘤直徑 5cm 時容易發(fā)生破裂, 需要手術(shù)治療。目前少有直徑3cm 的髂總動脈瘤發(fā)生破裂的報告。因此, 一般認為, 直徑 4cm 的腹主動脈瘤

8、多可通過細致的查體發(fā)現(xiàn), 肥胖等因素可能會影響查體的敏感性。目前尚無循證醫(yī)學證據(jù)證實查體會增加腹主動脈瘤破裂的風險。4 影像學檢查4. 1 彩色多普勒超聲超聲的特點是無創(chuàng)、費用低廉、無輻射, 而且數(shù)據(jù)可靠。 彩色多普勒超聲已經(jīng)廣泛應用于腹主動脈瘤的篩查、術(shù)前評估和術(shù)后隨訪其敏感性可以達到90% 以上。不足之處是對操作者依賴性強, 探頭不同切線會得到不同的數(shù)據(jù), 影響結(jié)果測量的客觀性; 對于位置較深的腹主動脈瘤和髂動脈瘤 , 由于腸道氣體干擾, 其診斷準確率也會有所下降。4. 2 腹部 X 線平片相當一部分腹主動脈瘤是在腹部X 線檢查時發(fā)現(xiàn)的影像表現(xiàn)為主動脈區(qū)域膨大的弧形鈣化; 也可以表現(xiàn)為腹部

9、巨大的軟組織影,腰大肌輪廓顯示不清, 這些都提示腹主動脈瘤的存在。4. 3 CT 血管造影(CTA) CTA 創(chuàng)傷小 , 費用低 , 可以準確測量腹主動脈瘤各項數(shù)據(jù), 已經(jīng)基本替代經(jīng)導管血管造影。特別是近年來出現(xiàn)的多排CT,可以在更短的時間里得到更多的高質(zhì)量圖像, 進一步提高CT 診斷的準確率。在一些醫(yī)學中心CTA 已經(jīng)逐漸成為腹主動脈瘤術(shù)前檢查和術(shù)后隨訪的金標準。腹主動脈瘤術(shù)前CT 評估內(nèi)容包括:瘤體最大直徑; 瘤體和腎動脈的關(guān)系; 腎動脈下正常主動脈( 即瘤頸 ) 的長度、 直徑及成角、鈣化情況; 髂動脈的直徑及迂曲情況; 還需要仔細分析有無血管變異, 如副腎動脈、雙下腔靜脈或主動脈后左腎

10、靜脈等。所有這些數(shù)據(jù)都可通過一次高質(zhì)量的CTA 了解清楚。4. 4 磁共振血管造影(MRA) 同 CTA 相比 ,MRA 的優(yōu)勢是造影劑用量小 , 對心臟和腎臟功能影響小。因此, 對腎臟功能不全的病人,MRA 是首選的診斷手段。其缺點是掃描時間長, 不適用于體內(nèi)放置金屬移植物及有幽閉恐懼癥的病人 , 而且成像質(zhì)量與CT 相比尚有差距。五、保守治療1 嚴密監(jiān)測經(jīng)過普查發(fā)現(xiàn)的腹主動脈瘤, 如果瘤體直徑 4 5cm 需要嚴密監(jiān)測, 建議每年至少行一次彩色多普勒超聲或CTA 檢查。 一旦發(fā)現(xiàn)瘤體 5cm, 或監(jiān)測期間瘤體增長速度過快, 需要盡早手術(shù)治療2 藥物治療一旦確診腹主動脈瘤, 在觀察期間應嚴格

11、戒煙, 同時注意控制血壓和心率。研究發(fā)現(xiàn), 口服 受體阻滯劑可以降低動脈硬化引起腹主動脈瘤的擴張速度, 有效降低破裂率, 減少圍手術(shù)期不良心臟事件導致的死亡, 這是目前惟一有效的腹主動脈瘤保守治療藥物。其原理可能是通過減慢心率, 降低主動脈壓力, 從而減少血流對主動脈壁的沖擊, 減慢動脈瘤擴張速度。六、腹主動脈瘤開放手術(shù)最早的腹主動脈瘤切除、人造血管移植術(shù)起源于20 世紀 60年代。經(jīng)過40 余年的發(fā)展, 不斷演變成熟, 已經(jīng)成為經(jīng)典手術(shù)之一。雖然, 近年來腹主動脈瘤腔內(nèi)修復術(shù)(EVAR) 發(fā)展迅猛 , 對開放手術(shù)的統(tǒng)治地位造成很大沖擊，但對于全身狀況良好 , 可以耐受手術(shù)的腹主動脈瘤病人,

12、開放手術(shù)仍然是治療的標準術(shù)式。1 切口選擇經(jīng)典的腹主動脈瘤開放手術(shù)切口選擇腹部正中切開, 逐層進入腹腔 , 打開后腹膜暴露腹主動脈瘤，也有人嘗試左側(cè)腹膜外切口入路 , 認為該入路適用于曾多次腹部手術(shù), 腹腔粘連重的病人。但目前還沒有確切的循證醫(yī)學證據(jù)表明兩種切口入路在圍手術(shù)期手術(shù)并發(fā)癥及遠期治療效果上存在明顯差異。2 術(shù)前評估腹主動脈瘤病人同時也是心血管疾病的高危人群, 因此 , 手術(shù)前的心臟評估尤為重要。研究證明,腹主動脈瘤開放手術(shù)的圍手術(shù)期病死率與術(shù)前病人心臟功能明顯相關(guān), 如果病人術(shù)前心臟功能差, 病死率會明顯增加。因此術(shù)前需詳細評估心臟, 進行心電圖和心臟超聲檢查, 必要時需要行冠脈造

13、影檢查以充分評估冠脈狹窄程度，除此以外, 術(shù)前還應進行肺功能及肝腎功能的仔細評估。3 圍手術(shù)期結(jié)果綜合文獻報道, 腹主動脈瘤擇期開放手術(shù)死亡率在2% 8% , 由于經(jīng)驗差別結(jié)果有所不同。破裂性腹主動脈瘤手術(shù)死亡率則要高很多 , 各中心都在40% 70% 之間。病人年齡越高, 圍手術(shù)期死亡率越高;女性病人死亡率明顯高于男性。術(shù)前病人的心臟功能、肺功能和腎臟功能都是影響圍手術(shù)期死亡率的獨立因素。6. 4 長期生存活率及并發(fā)癥腹主動脈瘤擇期手術(shù)5 年存活率為60% 75% , 10 年存活率為40% 50% 。由于累及腎動脈的腹主動脈瘤需行腎動脈移植 , 預后和長期存活率低于普通的腎動脈下腹主動脈瘤

14、, 5 年存活率 50%腹主動脈瘤開放手術(shù)并發(fā)癥主要包括: 吻合口出血、假性動脈瘤; 結(jié)腸缺血;移植物閉塞; 移植物感染, 合并十二指腸瘺等, 發(fā)生率在0.5% 5.0% 之間不等。七、腹主動脈瘤腔內(nèi)修復術(shù)Parodi 等最早采用經(jīng)股動脈的EVAR, 嘗試應用于不適宜行開放手術(shù)的高危病人, 隨后 10 年 , 器材和相關(guān)技術(shù)得到迅猛發(fā)展和改進并不斷成熟。由于EVAR 避免了腹部長切口, 因此大大減少了手術(shù)創(chuàng)傷; 有時甚至可以用區(qū)域阻滯麻醉或局部麻醉 , 尤其適用于合并嚴重心肺功能不全及其他高危因素的病人。由于EVAR 的微創(chuàng)性, 其適應證在一些國家和醫(yī)學中心迅速擴大 , 甚至已經(jīng)開始替代傳統(tǒng)開

15、放手術(shù)應用于低危險因素的腹主動脈瘤病人。目前EVAR 應用的支架型血管都是把人造血管縫合固定于金屬支架而制成, 以防止人造血管發(fā)生扭曲和異位 , 保持穩(wěn)定性。為適應主動脈分叉結(jié)構(gòu)和增加支架血管的穩(wěn)定性, 目前的大多數(shù)支架移植物產(chǎn)品都采用模塊化設計, 主體和一側(cè)髂支通過一側(cè)股動脈置入, 另一側(cè)髂支通過對側(cè)股動脈置入, 定位對接。 該術(shù)式實施的一個重要前提是腎動脈下方有足夠長度的正常主動脈, 可以作為支架的近段錨定區(qū), 以防止支架移植物向遠端異位, 并防止術(shù)后發(fā)生內(nèi)漏。7. 1 術(shù)前評估EVAR 對病人全身狀況影響小, 只相當于中到低等外科手術(shù)創(chuàng)傷 , 其圍手術(shù)期死亡率明顯低于傳統(tǒng)開放手術(shù)。但術(shù)前

16、仍然需要評估心臟功能 , 了解病人既往是否有急性心?；蛐乃ゲ∈?。同時還應該評估其他器官功能尤其注意腎臟功能, 防止發(fā)生術(shù)后造影劑腎病。對病變的評估應有良好的CTA資料 , 清楚了解近端錨定區(qū)、遠端錨定區(qū)和徑路血管條件。2 圍手術(shù)期結(jié)果有關(guān)比較腹主動脈瘤開放手術(shù)和EVAR 圍手術(shù)期死亡率的資料大多為非隨機對照研究, 這是因為選擇EVAR 的多為高危手術(shù)病人。盡管如此 ,EVAR 后圍手術(shù)期死亡率 3% , 低于開放手術(shù)。另外, 同開放手術(shù)相比 , EVAR 術(shù)后恢復快, ICU 治療時間和整體住院時間都大大縮短。3 長期生存活率和術(shù)后并發(fā)癥EVAR 后病人的長期存活率很大程度上取決于術(shù)前的高危因

17、素, 綜合文獻報道,高危病人和普通病人EVAR 后 3 年存活率差別明顯, 分別為 68% 和 83% 。 EVAR 后主要并發(fā)癥有內(nèi)漏、支架移植物異位、扭轉(zhuǎn)、移植物閉塞、感染等。有研究表明, 術(shù)前腹主動脈瘤瘤體直徑越大 , 術(shù)后內(nèi)漏、支架異位及其他并發(fā)癥發(fā)生率越高。4 EVAR 存在的問題隨著器材和技術(shù)的不斷改進,EVAR 已經(jīng)日趨成熟 , 但目前該術(shù)式仍存在一些問題, 有待進一步發(fā)展和完善。5 血管解剖局限性與傳統(tǒng)開放手術(shù)相比, EVAR 對血管解剖條件的要求更高。 首先 , 要求腎動脈下至少需要1.5cm 長的正常主動脈作為近端錨定區(qū), 即瘤頸至少要1.5cm 長 ; 同時要求瘤頸直徑

18、28mm,不能嚴重成角。另外, 還要求髂外動脈及股動脈有足夠直徑, 保證攜帶移植物的輸送器可以通過。由于女性髂外動脈細, 因此 , 由于輸送途徑差而放棄腔內(nèi)治療的女性比例大大高于男性文獻報道女性大約為17% , 而男性只有2.1% 。6 內(nèi)漏 內(nèi)漏指 EVAR 后被封閉的瘤腔內(nèi)持續(xù)有血流進入, 可以分為以下 4 型 :型內(nèi)漏 指由于近段或遠端錨定區(qū)封閉失敗導致血流進入瘤腔, 一般瘤腔內(nèi)壓力高 , 容易導致瘤體破裂。一旦發(fā)現(xiàn), 應盡早糾正。型內(nèi)漏 指通過分支動脈（ 如腰動脈、腸系膜下動脈等） 返血進入瘤腔, 發(fā)生率在 40% 左右。大多數(shù)可以隨時間延長自行血栓形成而封閉瘤腔, 也有人通過導管行選擇性分支動脈栓塞。但是 , 目前的循證醫(yī)學證據(jù)表明, 型內(nèi)漏并不會增加瘤體近遠期破裂的發(fā)生率。型內(nèi)漏指由于支架血管破損或扭曲造成接口處滲漏, 一旦發(fā)生, 也需要盡早通過介入或手術(shù)糾正。型內(nèi)漏指由于支架血管通透性高引起血液進入瘤腔, 一般發(fā)生于支架血管置入后 30d 內(nèi)。另外 , 有些病人在EVAR 后瘤腔持續(xù)增大, 通過 CT 掃描未發(fā)現(xiàn)明顯內(nèi)漏,有學者稱其為內(nèi)張力（endotension） ?？傊? 正是由于存在內(nèi)漏等不確切因素 ,EVAR 后病人需要定期隨訪。隨訪間期一般為術(shù)后3 、 6 、 12個月 ,