常見疾病診療指南

1、 常見血液病診療指南第一章缺鐵性貧血【概述】缺鐵性貧血（IDA）是最常見的一種貧血，屬全球性疾病，是各種原因?qū)е掠脕砗铣裳t蛋白的貯備鐵缺乏，使血紅素合成減少而形成的一種小細(xì)胞低色素性貧血。其特點(diǎn)是骨髓、肝脾及其它組織中缺乏可染色鐵，血清鐵蛋白、血清鐵及轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度降低。成年男性發(fā)病率為10%，女性20%，孕婦40%，兒童高達(dá)50%?！九R床特征】主要有貧血表現(xiàn)，如頭暈、頭痛、乏力、心悸、氣短；組織缺鐵表現(xiàn)，如發(fā)育遲緩、體重降低、易怒、煩躁、注意力差、感覺異常、性格改變等神經(jīng)、精神異常及異嗜癖、吞咽困難。還有口角炎、舌炎、胃炎等黏膜損害，皮膚干燥、毛發(fā)易脫、反甲，及原發(fā)病表現(xiàn)?！据o助檢查】血象

2、 （包括紅細(xì)胞指數(shù)）及網(wǎng)織紅細(xì)胞；血清鐵、總鐵結(jié)合力、轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度；紅細(xì)胞游離原卟啉；血清鐵蛋白；骨髓涂片及鐵染色；血清可溶性轉(zhuǎn)鐵蛋白受體，紅細(xì)胞鐵蛋白；大便潛血、蟲卵；胃腸道鋇餐或胃鏡檢查（必要時(shí)）；婦科檢查 （ 月經(jīng)過多的患者） ；肝、腎功能?！驹\斷要點(diǎn)】. 小細(xì)胞低色素性貧血：MCV 80fl , MCH 26pg, MCHC0.31g/L;.血清鐵v 50聞/dl ,總鐵結(jié)合力350闖/dl ,轉(zhuǎn)鐵蛋白飽 和度v 15%.骨髓鐵染色示細(xì)胞外鐵減少或消失，鐵粒幼細(xì)胞v15%.血清鐵蛋白v 14聞/L;.紅細(xì)胞游離原嚇咻）3.0 gHb;. 有明確的缺鐵病因和臨床表現(xiàn)；. 用鐵劑治療有效

3、。符合上述17條中任 2條以上可診斷?！境Ｒ姴l(fā)癥】【治療】去除或治療病因。補(bǔ)充鐵劑治療：首選硫酸亞鐵, 每次 0.1 0.3 g, 每天 3次；富馬酸鐵0.2 g,每天3次，琥珀酸亞鐵0.1 0.3 g,每天 3次或元素鐵150200mg慶。于進(jìn)食時(shí)或餐后服用，以減少藥 物對(duì)胃腸道的刺激。鐵劑忌與茶同服，否則易與茶葉中的鞣酸結(jié)合成不溶解的沉淀，不宜吸收。注射鐵劑：僅適用于口服不能耐受、有胃腸道疾患或嚴(yán)重肝腎疾病者。使用劑量的計(jì)算公式：所需補(bǔ)充鐵量（mg） = （150-患者Hb） x體重（kg） x 0.33,首次注射50mg如無不良反應(yīng)，則自第 2天開始每次 100mg以后每2天注射一次直

4、至總劑量用完。療程：血象恢復(fù)正常后，繼續(xù)服用鐵劑治療36 個(gè)月或血清鐵蛋白3050聞/L時(shí)再停藥。第二章巨幼細(xì)胞性貧血【概述】巨幼細(xì)胞性貧血（megaloblastic anemia,MA）是葉酸和2（或）維生素B2缺乏致脫氧核糖核酸（DNA合成障礙而形成的一種大細(xì)胞性貧血。形態(tài)特點(diǎn)為骨髓中出現(xiàn)巨幼紅細(xì)胞和巨幼粒細(xì)胞，外周血全血細(xì)胞減少，可見大紅細(xì)胞和嗜中性粒細(xì)胞分葉過多。我國(guó)以營(yíng)養(yǎng)不良引起的營(yíng)養(yǎng)性巨幼細(xì)胞性貧血多見，且主要見于兒童和孕婦。另一種類型為惡性貧血，以北歐和北美等地老年人多見，有遺傳傾向和種族差異，我國(guó)罕見?！九R床特征】貧血、常伴有消化道癥狀及舌痛，舌色紅（牛肉舌）、表面光滑 （

5、鏡面舌 ） ，手足麻木、共濟(jì)失調(diào)、下肢對(duì)稱性深感覺消失、躁狂、抑郁、記憶力減退等神經(jīng)精神癥狀。葉酸缺乏者常有偏食（蔬菜少或不吃）或空腸疾患或手術(shù)切除史。維生素B12缺乏者 常有素食或回腸疾患或胃手術(shù)切除史，惡性貧血者常有家族史或伴免疫性疾病?！据o助檢查】血象 （ 包括紅細(xì)胞指數(shù)） 及網(wǎng)織紅細(xì)胞；中性粒細(xì)胞分葉計(jì)數(shù)；骨髓穿刺涂片檢查；生化檢查：（1）血清葉酸及維生素B12水平；（ 2）紅細(xì)胞葉酸水平；（3）內(nèi)因子阻斷抗體測(cè)定（疑維生素B2缺乏時(shí)）；（4）血清胃泌素測(cè)定（疑維生素B2缺乏時(shí)）。胃腸道鋇餐或胃鏡檢查?！驹\斷要點(diǎn)】巨幼細(xì)胞性貧血：外周血：大細(xì)胞性貧血（MCV 100fl）;中性粒細(xì)胞分

6、葉過 多，5葉者5彼6葉者1%3 骨髓：紅系呈典型的巨幼紅細(xì)胞生成，巨幼紅細(xì)胞10%粒細(xì)胞系統(tǒng)及巨核細(xì)胞系統(tǒng)亦有巨型改變，中性粒細(xì)胞分葉過多，血小板生成障礙。葉酸缺乏性巨幼細(xì)胞貧血：除上述血象及骨髓象外，血清葉酸 v 3.0ng/ml(6.81nmol/L),紅細(xì)胞口t酸 v 100ng/ml(227nmol/L)。維生素B2缺乏性巨幼細(xì)胞貧血：血清葉酸3.0ng/ml ,紅細(xì)胞葉酸100ng/ml, 維生素 B121:40） ，結(jié)合臨床表現(xiàn)和其他試驗(yàn)，可診斷為冷凝集素綜合征。（三）陣發(fā)性冷性血紅蛋白尿癥臨床表現(xiàn)：多數(shù)受寒后即有急性發(fā)作，表現(xiàn)為寒戰(zhàn)、發(fā)熱 （ 體溫可高達(dá)40 ） ，全身無力及腰

7、背痛。隨后即有血紅蛋白尿，多數(shù)持續(xù)幾小時(shí)，偶有幾天者。實(shí)驗(yàn)室檢查：（ 1）發(fā)作時(shí)貧血嚴(yán)重，進(jìn)展迅速，周圍血紅細(xì)胞大小不一及畸形，并有球形紅細(xì)胞、紅細(xì)胞碎片及嗜鹼性點(diǎn)彩細(xì)胞及幼紅細(xì)胞出現(xiàn)；（ 2）反復(fù)發(fā)作者有含鐵血黃素尿；發(fā)作時(shí)尿潛血陽性。（ 3）冷熱溶血試驗(yàn)（Donath-Landsteiner） 陽性。（4）抗人球蛋白試驗(yàn)陽性大多為C3型。診斷標(biāo)準(zhǔn)：溶貧患者冷熱溶血試驗(yàn)陽性，結(jié)合臨床表現(xiàn)及其他實(shí)驗(yàn)室檢查，可診斷為陣發(fā)性冷性血紅蛋白尿癥?！捐b別診斷】遺傳性球形紅細(xì)胞增多癥：為紅細(xì)胞膜先天性缺陷，伴有紅細(xì)胞形態(tài)異常的溶血性疾病。有貧血、溶血性黃疸、脾腫大等表現(xiàn)，球形紅細(xì)胞增多、紅細(xì)胞滲透脆性增高

8、及自溶現(xiàn)象顯著是其特征。常有家族史，自幼發(fā)病。陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿癥：有晨起血紅蛋白尿、溶血性貧血等臨床表現(xiàn)，Ham式驗(yàn)、糖水試驗(yàn)、蛇毒因子溶血試驗(yàn)、尿潛血 （ 或尿含鐵血黃素） 陽性， 糖化磷酰肌醇（GPI） 連接蛋白陰性細(xì)胞（Cd-） A10%微血管性溶血：可有溶血性貧血、黃疸、血紅蛋白尿、發(fā)熱、黏膜出血及原發(fā)病表現(xiàn)，外周血涂片出現(xiàn)較多碎裂紅細(xì)胞（3%以上）是其特征。六、 【治療】.治療原發(fā)?。篈IHA繼發(fā)性病例遠(yuǎn)較原發(fā)性病例為多。. 腎上腺皮質(zhì)激素：為溫抗體型AIHA 首選治療，強(qiáng)地松11.5mg/kg/d ，分次口服。.免疫抑制劑：溫抗體型AIHA激素治療不滿意，或需依賴 大劑量激素

9、；或不適于切脾治療或切脾治療失敗者；一般多與小劑量激素聯(lián)合應(yīng)用。如硫唑嘌呤22.5mg/kg/d 或環(huán)磷酰胺1.5 2mg/kg/d 。脾切除：藥物治療效果不滿意，且反復(fù)發(fā)作者。輸血：因血清中高滴度的自身抗體，常發(fā)生配血困難及輸血后溶血加重，輸血必需審慎，予濃縮的洗滌紅細(xì)胞輸入為宜。其他治療：（ 1 ） Danazol（ 丹那唑 ）：一般在激素治療無效，或在激素減量時(shí)聯(lián)合應(yīng)用。作用時(shí)間短暫，必要時(shí)可重復(fù)使用，其他藥物治療無效時(shí)可減用。（ 2）大劑量靜脈輸注丙種球蛋白0.4g/kg/ 天。（ 3）血漿置換療法：其他各種治療無效，嚴(yán)重威脅生命者可使用。（4）環(huán)抱素A（CsA）在其他藥物治療無效時(shí)可

10、試用。（5）瘤可寧（CB1348）或環(huán)磷酰胺：可試用于冷凝集素綜合征。【療效標(biāo)準(zhǔn)】一、溫抗體型自身免疫性溶血性貧血緩解：臨床癥狀消失。紅細(xì)胞、血紅蛋白及網(wǎng)織紅細(xì)胞數(shù)均正常。血清膽紅素正常?？谷饲虻鞍自囼?yàn)陰轉(zhuǎn)。部分緩解：臨床癥狀基本消失。血紅蛋白80g/L,網(wǎng)織 紅細(xì)胞v 5燦清總月1紅素2mg/dl,抗人球蛋白試驗(yàn)陰性，或仍 為陽性但效價(jià)較治療前明顯降低。無效：未達(dá)部分緩解標(biāo)準(zhǔn)者。二、冷凝集素綜合征痊愈：繼發(fā)于支原體肺炎，傳染性單核細(xì)胞增多癥者，原發(fā)病治愈后，冷凝集素綜合癥亦治愈。此時(shí)癥狀消失，無貧血，抗人球蛋白試驗(yàn)直接反應(yīng)C3 陰性，冷凝集素效價(jià)正常(1:40) 。完全緩解：原發(fā)性及繼發(fā)于目

11、前尚不能治愈而能緩解的疾病者，原發(fā)病緩解，冷凝集素綜合癥亦緩解。癥狀消失，無貧血，抗人球蛋白試驗(yàn)直接陰性，冷凝集素效價(jià)正常。顯效：癥狀基本消失，血紅蛋白未恢復(fù)正常，但較治療前上升20g/L， 冷凝集素效價(jià)仍高于正常，但較治療前下降50%。進(jìn)步：有所好轉(zhuǎn)，但達(dá)不到顯效指標(biāo)。無效：臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查無好轉(zhuǎn)或加重。三、陣發(fā)性冷性血紅蛋白尿征痊愈：繼發(fā)性急性病毒感染，梅毒者，于原發(fā)病治愈后，陣發(fā)性冷性血紅蛋白尿可治愈。此時(shí)，無臨床表現(xiàn)，無貧血，抗人球蛋白試驗(yàn)及冷熱溶血試驗(yàn)陰性。完全緩解：原發(fā)性伴發(fā)疾病尚不能治愈而能緩解者，原發(fā)病緩解，陣發(fā)性冷性血紅蛋白尿亦緩解，無臨床表現(xiàn)，無貧 血，冷熱溶血試驗(yàn)陰性

12、。顯效：臨床表現(xiàn)基本消失，血紅蛋白較治療前上升A 20g/L ，冷熱溶血試驗(yàn)陰性或弱陽性。進(jìn)步： 癥狀有所消失，血紅蛋白較治療前上升不足20g/L ，10 冷熱溶血試驗(yàn)陽性。無效：癥狀及實(shí)驗(yàn)室檢查無好轉(zhuǎn)或惡化。第 5 章 再生障礙性貧血【概述】再生障礙性貧血（aplastic anemia, AA簡(jiǎn)稱再障，是由多種病因引起的骨髓造血功能衰竭、臨床上呈全血細(xì)胞減少的一組綜合病癥。分原發(fā)性和繼發(fā)性兩類，前者的確切病因至今仍不肯定，繼發(fā)的因素包括某些藥物、化學(xué)物品、放射線接觸、免疫因素及病毒感染。原發(fā)性稍多于繼發(fā)性，以青壯年患者居多，男性略高于女性?！静∫颉克幬铮嚎鼓[瘤細(xì)胞毒藥物、抗菌藥物等。化學(xué)物

13、質(zhì)：苯、砷、四氯化碳、殺蟲藥。物理因素：電離輻射、放射線核素。病毒感染：肝炎病毒。其他因素，如PNH SLE腫瘤、妊娠等?！景l(fā)病機(jī)制】造血干細(xì)胞受損。造血微環(huán)境異常。免疫功能紊亂?！九R床表現(xiàn)】輕型再生障礙性貧血：發(fā)病慢，以貧血為主，感染及出血傾向較輕。重型再生障礙性貧血：發(fā)病急，貧血進(jìn)行性加重，常伴 有嚴(yán)重感染或出血傾向。純紅細(xì)胞再生障礙性貧血：僅有貧血癥狀，無出血傾向或感染。【實(shí)驗(yàn)室檢查】血象 ( 包括紅細(xì)胞指數(shù)) 及網(wǎng)織紅細(xì)胞。骨髓穿刺涂片及活檢病理檢查。肝、腎功能。必要時(shí)酸溶血試驗(yàn)、糖水試驗(yàn)、蛇毒因子溶血試驗(yàn)、流式細(xì)胞儀測(cè) CD59-細(xì)胞，以除外陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿癥 (PNH)?！驹\

14、斷標(biāo)準(zhǔn)】一、輕型再生障礙性貧血臨床表現(xiàn)符合。實(shí)驗(yàn)室檢查：(1)全血細(xì)胞減少、網(wǎng)織紅細(xì)胞絕對(duì)值20X 109/L。(2) 骨髓涂片及病理檢查示增生減低或重度減低，骨髓小粒中非造血細(xì)胞增多。(3)能除外其他引起全血細(xì)胞減少的疾患，如 PNH急性白 血病、骨髓增生異常綜合征等。二、重型再生障礙性貧血臨床表現(xiàn)符合。實(shí)驗(yàn)室檢查：(1) 血紅蛋白下降速度快。(2)網(wǎng)織紅細(xì)胞1%絕對(duì)值15X 109/L。(3)中性粒細(xì)胞絕對(duì)值0.5 X 109/L。血小板 20 X 109/L。骨髓增生呈重度減低。 三、純紅細(xì)胞再生障礙性貧血1. 臨床表現(xiàn)符合。2. 實(shí)驗(yàn)室檢查：（ 1）血象：血紅蛋白低于正常，而白細(xì)胞及血

15、小板在正常范圍，紅細(xì)胞指數(shù)正常，網(wǎng)織紅細(xì)胞低于正常。（ 2）骨髓象：紅細(xì)胞系各階段明顯減少，甚或缺如；粒細(xì)胞及巨核細(xì)胞系統(tǒng)正常，無病態(tài)造血表現(xiàn)。部分患者胸相示胸腺瘤存在或有感染（ 以病毒為主） 、藥物病因?！捐b別診斷】陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿癥（PNH）：PNH不發(fā)作型臨床表現(xiàn)酷似AA但出血較輕，網(wǎng)織紅細(xì)胞 絕對(duì)值高于正常值，骨髓紅細(xì)胞系增生，以中幼紅細(xì)胞為主。尿含鐵血黃素陽性。糖水試驗(yàn)及酸溶血試驗(yàn)可呈陽性。中性粒細(xì)胞堿性磷酸酶活性正?；蚪档停腔柞＜〈迹℅PI） 連接蛋白陰性細(xì)胞（Cd-） A 10%可與再障鑒別。骨髓增生異常綜合征（MDS）：為克隆性疾病，MDS-R儂易與再障混淆。三系細(xì)胞

16、減少，但骨髓病態(tài)造血為本病特征，可見紅細(xì)胞巨幼樣變，核漿發(fā)育不平衡，幼稚粒細(xì)胞不減少，可見淋巴樣巨核細(xì)胞等。低增生性白血?。嚎杀憩F(xiàn)為三系細(xì)胞減少，骨髓增生減低，易誤診為再障，但濃縮外周血涂片可找到幼稚細(xì)胞，骨髓中原始或幼稚細(xì)胞增多，可與再障鑒別。急性造血功能停滯：多數(shù)為慢性溶血性疾病突然加重，發(fā)熱、血象三系細(xì)胞驟降，網(wǎng)織紅細(xì)胞減少或消失。早期骨髓有核紅細(xì)胞減少，數(shù)日后可見巨型原紅、早幼紅、中幼紅細(xì)胞，12 周后各階段有核13 紅細(xì)胞恢復(fù)正常，與再障危象相似。【治療】一、輕型再生障礙性貧血1.康力龍2mg 每天 3 次口服，共36 個(gè)月?；蜷L(zhǎng)效復(fù)方睪丸酮250 mg每周2次肌肉注射，共36個(gè)月。

17、療效好時(shí)還可延 長(zhǎng)療程。2抗胸腺（或淋巴細(xì)胞）球蛋白（ATG、ALG）510 mg/kg/天，i.v. 5天為一療程。（詳見有關(guān)說明）?；蚩诜h(huán)孢素A （ CsA）510 mg/kg/天36個(gè)月，療效好，可延長(zhǎng)療程。.視血象情況及時(shí)對(duì)癥治療，包括小量多次輸血或成分輸血。. 監(jiān)測(cè)血清鐵蛋白及肝功能。二、重型再生障礙性貧血抗胸腺（或淋巴細(xì)胞）球蛋白+CsA同上。對(duì)癥治療。有條件時(shí)考慮異基因骨髓移植治療。三、純紅細(xì)胞再生障礙性貧血.去除病因，如胸腺瘤行胸腺切除術(shù)。.強(qiáng)地松3040mg慶，口服，有效后逐漸減藥維持治療。.對(duì)癥治療（輸血等）。.免疫抑制齊I如環(huán)磷酰胺100mg/天或環(huán)抱菌素A 510mg

18、/kg/天，根據(jù)血藥濃度調(diào)整劑量）。. 必要時(shí)試脾切除術(shù)?！警熜?biāo)準(zhǔn)】基本治愈：臨床癥狀消失，血象基本正常，隨訪1 年以上無復(fù)發(fā)。緩解：臨床癥狀消失，血紅蛋白和白細(xì)胞基本正常，血小板數(shù)有一定增長(zhǎng)，隨訪3 個(gè)月病情穩(wěn)定。明顯進(jìn)步：臨床癥狀明顯好轉(zhuǎn)，3 個(gè)月內(nèi)可以不輸血，血紅蛋白較治療前增加30g/L ，并能維持3 個(gè)月以上者。無效： 經(jīng)充分治療后，臨床癥狀及血象未達(dá)明顯進(jìn)步者。第 6 章 骨髓增生異常綜合征【概述】骨髓增生異常綜合征（myelodysplastic syndrome ，簡(jiǎn)稱MDS是骨髓造血細(xì)胞增殖與分化發(fā)生異常的一種干細(xì)胞克隆性疾病。主要表現(xiàn)為外周血細(xì)胞減少，骨髓出現(xiàn)病態(tài)造血，貧

19、血常伴有感染和（或）出血，部分病人最后發(fā)展為急性白血病?！静∫蚝桶l(fā)病機(jī)制】MD吩原發(fā)性和繼發(fā)性，原發(fā)性MDSW因不明，繼發(fā)性MDS 可能與病毒、烷化劑、放射性核素及苯等有機(jī)溶劑密切接觸有關(guān)，淋巴瘤和漿細(xì)胞瘤可伴發(fā) MDS目前研究表明病毒、烷化劑、放射性核素及苯類化合物可能對(duì)原癌基因的啟動(dòng)有關(guān)，或使造血干細(xì)胞受損，而形成異?？寺〖?xì)胞，進(jìn)而凋亡。另外上述因素也使骨髓造血微環(huán)境發(fā)生改變?！九R床表現(xiàn)】以貧血為主，少數(shù)有出血、發(fā)熱、骨痛。肝、脾、淋巴結(jié)可腫大，對(duì)治療反應(yīng)較差，部分病人轉(zhuǎn)化為急性白血病?！緦?shí)驗(yàn)室檢查】血象；骨髓象及活檢；骨髓干細(xì)胞培養(yǎng)常見CFU-E， CFU-GM；染色體：核型分析；骨髓核

20、素顯象。【診斷標(biāo)準(zhǔn)及臨床分期】一、診斷標(biāo)準(zhǔn)（1986年全國(guó)關(guān)于MDS勺討論會(huì)診斷標(biāo)準(zhǔn)）骨髓至少2系呈病態(tài)造血或骨髓活檢發(fā)現(xiàn)ALP。外周血 1 系、 2 系或全血細(xì)胞減少，偶可血細(xì)胞增多，可見幼粒細(xì)胞、有核紅細(xì)胞或巨大紅細(xì)胞或其他病態(tài)造血現(xiàn)象。除外其他引起病態(tài)造血的疾病，如紅白血病、巨幼貧等，及低增生性MDSW再障的鑒別。診斷為MD礪按骨髓中原始細(xì)胞（I型+II型）的百分比的多 少進(jìn)一步分為RA RAS RAEB RAEB-T及CMMoL但是慢性粒 單核細(xì)胞白血?。–MMoL）是否列入MD淌有爭(zhēng)議。當(dāng)RA或RAEB 伴單核細(xì)胞增多（外周血單核細(xì)胞1X 109/L）時(shí)可在診斷時(shí)分 別注明。 附 病

21、態(tài)造血表現(xiàn)：（ 1 ）紅系：骨髓紅系過多（60%）或過少（5%），或有環(huán)狀鐵粒幼細(xì)胞15%，核呈多核或核破碎或核形異常、巨幼變、胞漿出現(xiàn)點(diǎn)彩或多嗜性。血象中出現(xiàn)有核紅細(xì)胞，巨大紅細(xì)胞或 其他形態(tài)異常。（ 2）粒系：骨髓中粒細(xì)胞顆粒過多，過少或無，核漿發(fā)育不平衡，中幼粒有雙核，分葉核。血象中有幼粒細(xì)胞或與骨髓 相同的形態(tài)異常。（ 3）巨核系：骨髓中出現(xiàn)淋巴樣小巨核，單園核小巨核，多園核巨核及大單核巨核，血象中出現(xiàn)巨大血小板。二、FAB分型標(biāo)準(zhǔn)難治性貧血（RA）：血象：貧血，偶有患者僅有白細(xì)胞和血小板減少而無貧血。紅細(xì)胞和白細(xì)胞有病態(tài)造血現(xiàn)象，原始粒細(xì)胞無或1%。骨髓：增生活躍或明顯活躍。紅系增生

22、長(zhǎng)有病態(tài)造血現(xiàn)象。粒系及巨核細(xì)胞系病態(tài)造血較少見。原始細(xì)胞5%。環(huán)形鐵粒幼細(xì)胞性難治性貧血（RAS）：骨髓中環(huán)形鐵粒幼細(xì)胞數(shù)占有核紅細(xì)胞總數(shù)的15%以上，其余同RA。難治性貧血伴有原始細(xì)胞增多（RAEB）：血象： 2 系或 3 系細(xì)胞減少，多見粒系病態(tài)造血現(xiàn)象，原始細(xì)胞5%。骨髓： 增生明顯活躍，粒系及紅系都增生。2 系或 3 系有病態(tài)造血現(xiàn)象。原始粒細(xì)胞（I+II 型 ）為 5%20%。慢性粒、單核細(xì)胞白血?。–MMoL：）血象：?jiǎn)魏思?xì)胞絕對(duì)值）1 X 109/L。粒細(xì)胞亦增加并有顆粒減少或 Pelger huet 異常，原始粒細(xì)胞5%；骨髓中原始細(xì)胞20%30%；幼細(xì)胞有Auer 小體。三

23、、WHOf分類（2000年）難治性貧血（RA）伴有環(huán)形鐵粒幼細(xì)胞（RAS） ；不伴有環(huán)形鐵粒幼細(xì)胞（RA） 。難治性血細(xì)胞減少伴有多系增生異常（RCM） D；難治性貧血伴有原始細(xì)胞增多（RAEB） ；4.5q- 綜合征；5. 骨髓增生異常綜合征，不能分類。【鑒別診斷】巨幼細(xì)胞貧血：MDS 患者的骨髓象常有紅細(xì)胞系的“類巨幼樣變”應(yīng)與巨幼細(xì)胞貧血鑒別，單憑骨髓涂片常難以鑒別。巨幼細(xì)胞貧血一般有導(dǎo)致葉酸、維生素 B2缺乏的原因，血清葉酸、維生素 B2 含量減低，用葉酸、維生素 B12治療有效，與MD濕著不同。再生障礙性貧血：MDS勺骨髓可有三系細(xì)胞減少，且少數(shù)患者骨髓增生低下， 應(yīng)與再障鑒別，MD

24、S的骨髓小粒中主要是造血細(xì)胞，有時(shí)可見 一小簇不典型的原始細(xì)胞，而再障的骨髓小粒中主要是非造血 細(xì)胞，無病態(tài)造血。紅白血?。翰糠諱DS-RAE或RAEB-T勺臨床表現(xiàn)及血象與急性白血病相似，特別是紅白血病骨髓象亦似病態(tài)造血，應(yīng)與之鑒別，急性白血病骨髓中原始細(xì)胞 30%骨髓纖維化：可有貧血、脾腫大、外周血涂片有幼紅、幼粒細(xì)胞及淚滴樣紅細(xì)胞，骨髓增生低下，骨髓活檢病理顯示膠原纖維明顯增 生為其特征?！局委煛?RA 及RA翎治療：(1)刺激造血?jiǎng)?康力龍6 12mg/日，連用至少3個(gè) 月以上；丹那嘎0.6/日，3個(gè)月以上。(2)皮質(zhì)激素：用于有出血傾向或并發(fā)免疫異常者。 強(qiáng) 的松40 60mg/日

25、，3個(gè)月以上； 甲基強(qiáng)的松龍沖劑治療1g/ 日，連用3-4 天后逐漸減量。(3)促紅細(xì)胞生成素(EPO):用于EPO水平低下，中重度貧 血，12萬u/日。(4)G-CSF和GM-CSF 100g300g/日，適用于粒細(xì)胞減少合并感染。(5)誘導(dǎo)分化劑： 全反式維甲酸：10-40mg/日，48周 一療程；VtD3 : 0.2515區(qū)g/日,824周一療程；干擾素： 100150萬u/日，連用3個(gè)月。2.RAEB及RAEB-T治療：可先試用康力龍 拴反式維甲酸，3 個(gè)月無效者，試用其它藥物。(1) 誘導(dǎo)分化劑：用法同上。(2)對(duì) RAE的小劑J量 Ara-C、HHT對(duì) RAEB-Td、劑J量 Ar

26、a-C, 亦可用DA HA HE方案。(3)骨髓移植：適用于有HLA配型一致的供者的年輕患者。支持治療：成分輸血；使用抗生素控制感染。【療效標(biāo)準(zhǔn)】(采用歐洲MDSH乍組標(biāo)準(zhǔn)).完全緩解：血紅蛋白120g/L ,中粒1.5 X 109/L , Plt100 X109/L , BM中原粒5%病態(tài)造血消失，染色體畸變消失。.部分緩解：網(wǎng)織紅細(xì)胞1峙口不輸血Hb較療前增加50% 或/和中粒較療前增加50%或/和血小板較療前增加50版BM中 原粒明顯減少或至少不增加，臟器腫大縮小50%。. 微效：符合以下條件3 個(gè)或 3 個(gè)以上者，( 其中第 5 條為必備條件 ) 。(1) Hb 較療前增加20g/L；

27、(2)中粒較療前增加1.0X109/L;(3)血小板較療前增加20 X 109/L ;輸血量減少50%以上；BM 中原始細(xì)胞無增加。穩(wěn)定：無變化。5.進(jìn)展：細(xì)胞減少加重，外周血原粒 50% BM中原粒30版任 何在FAB分型范疇內(nèi)時(shí)進(jìn)展。第 7 章白細(xì)胞減少癥和粒細(xì)胞缺乏癥 【 概述 】成人外周血白細(xì)胞持續(xù)低于 4X109/L時(shí)稱為白細(xì)胞減 少癥。當(dāng)其中中性粒細(xì)胞低于 0.5X109/L時(shí)稱為粒細(xì)胞缺 乏癥 （ 粒缺 ） 。 【 病因 】一、白細(xì)胞減少癥的病因繼發(fā)性：（ 1）某些感染：細(xì)菌（傷寒、副傷寒、布氏桿菌病、嚴(yán)重?cái)⊙Y、粟粒性結(jié)核）、病毒（流感、病毒性肝炎、麻疹、水痘、風(fēng)疹）、立克次體

28、（斑疹傷寒）、原蟲（瘧疾、黑熱?。?。（ 2）化學(xué)或物理因素：藥物（抗腫瘤藥物、保泰松、眠爾通、氯丙嗪、苯妥英鈉、三甲雙酮、甲基多巴、氯塞 酮、異煙肼、對(duì)氨基水楊酸、磺胺、氯霉素、硫氧嘧啶、他巴嚏、D860、碑劑、錦劑、韌劑）苯及其衍生物、電離輻20 （ 3）血液?。壕抻准?xì)胞貧血、缺鐵性貧血、再生障礙性貧血、陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿、多發(fā)性骨髓瘤、急性白血病、骨髓增生異常綜合征。（ 4）脾功能亢進(jìn)癥。（ 5）結(jié)締組織?。合到y(tǒng)性紅斑狼瘡、Felty 綜合癥。（ 6）惡性腫瘤骨髓轉(zhuǎn)移。（ 7）內(nèi)分泌疾?。捍贵w功能減退癥。（ 8）惡病質(zhì)或衰弱狀態(tài)。（ 9）過敏性休克。（ 10）處于白細(xì)胞單采術(shù)期間的供

29、者。原發(fā)性或遺傳性：（ 1）慢性原發(fā)性中性粒細(xì)胞減少癥。（ 2）慢性家族性中性粒細(xì)胞減少癥。（ 3）周期性中性粒細(xì)胞減少癥。二、粒細(xì)胞缺乏癥的病因藥物：保泰松、青霉素、氯霉素、頭孢菌素、磺胺、氯丙嗪、利尿藥、他巴唑、硫氧嘧啶、細(xì)胞毒類抗腫瘤藥。電離輻射?！?臨床表現(xiàn)】一、白細(xì)胞減少癥：緩慢起病，癥狀輕，常只有頭暈、乏力、心悸、低熱、失眠、咽喉炎及粘膜潰瘍等。二、粒細(xì)胞缺乏癥：起病急驟，突然寒戰(zhàn)、高熱、出汗、頭痛?？谇弧⒀蕧{、陰道、直腸及肛門等處粘膜可迅速發(fā)生壞死性潰瘍，表面覆蓋灰白色、褐黃色或綠黑色假膜。急性病人癥狀在數(shù)小時(shí)至數(shù)日內(nèi)發(fā)展至高峰。嚴(yán)重的敗血癥、肺炎、膿毒血癥等可致病人死亡。如治療

30、及時(shí)、有效，則可使癥狀逐漸消除?！?實(shí)驗(yàn)室檢查】血象，包括網(wǎng)織紅細(xì)胞。骨髓象。必要時(shí)可選做相關(guān)檢查以助病因診斷?！?診斷標(biāo)準(zhǔn)】白細(xì)胞減少癥：(1)成人：外周血白細(xì)胞數(shù)低于 4.0X109/L。)10歲兒童：外周血白細(xì)胞低于 4.5X109/L。V 10歲兒童：外周血白細(xì)胞低于 5.0X109/L。粒細(xì)胞缺乏癥：外周血白細(xì)胞數(shù)低于 0.5 x 109/L?！?鑒別診斷】假性粒細(xì)胞減少癥: 系因內(nèi)毒素血癥或異體蛋白反應(yīng)等致粒細(xì)胞分布紊亂: 大量粒細(xì)胞轉(zhuǎn)移至邊緣池, 而循環(huán)池粒細(xì)胞減少, 但總粒細(xì)胞池仍正常。腎上腺素試驗(yàn)陽性支持此診斷。附：腎上腺素試驗(yàn)：皮下注射腎上腺0.3 mg,注射前及注射后 2

31、0 分鐘各測(cè)白細(xì)胞計(jì)數(shù)一次, 如 20 分鐘后白細(xì)胞數(shù)較原水平升高一倍以上則判為陽性?！?治療 】白細(xì)胞減少癥：（ 1）去除或治療病因。（ 2）強(qiáng)壯療法：注意營(yíng)養(yǎng)，供給充足的維生素C 和B族維生素。可試予胎盤球蛋白或丙種球蛋白。腎上腺皮質(zhì)激素對(duì)部分免疫性粒細(xì)胞減少癥有效但因可能抑制正常粒細(xì)胞功能而不應(yīng)濫用。（ 4）免疫抑制劑：適用于確診為免疫性粒細(xì)胞減少癥且腎上腺皮質(zhì)激素療效不佳時(shí)：硫嚏喋吟100 mg/d P.O或長(zhǎng)春新堿12 mg/周iv或環(huán)磷酰胺100 mg/d P.O 連用34周，有效時(shí)減量維持適當(dāng)時(shí)間,無效則停用。（5）升白藥：可選用下列 23種同用：維生素 B4 2040 mg,

32、3/天 維生素 B1020 mg, 3/天 利血生 1020mg, 3/天 鯊肝醇50100mg, 3/天肌昔0.2 0.6, 12/天氨肽素1.0 , 3/天 輔酶A 50u, 1/d天 im連用714天碳酸鋰:2030 1ng 3/天（以上均為成人 參考劑量） 。（ 6）脾切除: 適用于脾功能亢進(jìn)癥及周期性中性粒細(xì)胞減少癥。粒細(xì)胞缺乏癥：1）去除或治療病因。2）病人盡可能隔離治療，有條件者入住“無菌室”。3）抗感染：盡量在明確病原微生物的基礎(chǔ)上予強(qiáng)有 力抗生素控制感染。（4）白細(xì)胞輸注：于嚴(yán)重感染時(shí)，可每日予1X1010-11 個(gè)白細(xì)胞懸液輸注，連續(xù)47日。5）腎上腺皮質(zhì)激素：適用于變態(tài)反

33、應(yīng)性粒細(xì)胞缺乏癥，強(qiáng)的松4060 mg/天。（6）重組粒細(xì)胞集落刺激因子（G-CSB或重組粒一 24 巨噬細(xì)胞集落刺激因子（GM-CSF）:25 ug / kg/d. H連用數(shù)日至粒細(xì)胞數(shù)恢復(fù)正常。【 預(yù)后 】粒缺在抗生素廣泛應(yīng)用之后，死亡率已降至25%以下。年老、全身衰竭、黃疸或合并嚴(yán)重感染者死亡率高，經(jīng)積極治療 10 天仍無明顯好轉(zhuǎn)者預(yù)后較差，骨髓中尚保留少量幼稚細(xì)胞，比完全缺乏者恢復(fù)較快。外周血單核細(xì)胞持續(xù)存在并有增多趨勢(shì)，提示疾病好轉(zhuǎn)?！?療效標(biāo)準(zhǔn)】慢性原因不明的白細(xì)胞和中性粒細(xì)胞減少：（ 1）顯效：治療后白細(xì)胞和中性粒細(xì)胞恢復(fù)正?；蛏弑葘?duì)照組（安慰組）有非常顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。（ 2

34、）有效：白細(xì)胞和中性粒細(xì)胞升高比對(duì)照組有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。（ 3）無效：與對(duì)照組比無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。由藥源性（如化療藥、化學(xué)藥品）或放療后等引起者：（ 1）顯效：脫離接觸致病因素后，連續(xù)二次白細(xì)胞計(jì)數(shù)及分類恢復(fù)正常范圍（）5X10 9/L）或由v 2X109/L上 升達(dá)4X 109/L以上的時(shí)間比安慰劑對(duì)照組短且有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 , 并持續(xù) 2 周以上。（ 2）有效: 白細(xì)胞計(jì)數(shù)較治療前提高100%或上升至3X109/L以上，且粒細(xì)胞絕對(duì)值1.5X109/L,并多次連續(xù)檢 查持續(xù) 2 周以上。（ 3）無效: 經(jīng)充分治療后, 白細(xì)胞計(jì)數(shù)無明顯增高。由感染、免疫等因素引起或原因不明者：（ 1 ）顯效：治療后白細(xì)

35、胞數(shù)恢復(fù)正?；蜻B續(xù)三次檢查結(jié)果較治療前提高一倍（分類改善），粒細(xì)胞絕對(duì)計(jì)數(shù)2 X109/L,并維持兩周以上，同安慰劑對(duì)照組比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意 義。（ 2）有效: 治療后連續(xù)三次白細(xì)胞計(jì)數(shù)結(jié)果較治療前提高50%Z上，粒細(xì)胞絕又匯+數(shù) 1.5X109/L,同安慰劑對(duì) 照組比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。（ 3）無效：經(jīng)充分治療后，白細(xì)胞計(jì)數(shù)無明顯增高。第 8 章 急性白血病【概述】白血病（leukemia、AL）是白細(xì)胞的惡性血液病，起源于造血干細(xì)胞或祖細(xì)胞某一單株細(xì)胞的惡性變，使血液和骨髓中白細(xì)胞數(shù)量和質(zhì)量發(fā)生異常，并浸潤(rùn)全身組織和器官。臨床上主要表現(xiàn)為貧血、發(fā)熱感染、出血及肝脾淋巴結(jié)腫大等。根據(jù)白血病的自然病程

36、及骨髓中原始細(xì)胞的數(shù)量，可分為急性白血病和慢性白血病。按照累及白細(xì)胞類型，可分為髓細(xì)胞白血?。ǚ橇馨图?xì)胞白血?。┖土馨图?xì)胞白血病。未經(jīng)治療的急性白血病大多在3個(gè)月內(nèi)死亡，骨髓中原始細(xì)胞A 30%慢性白血病自然病程一般在1 年以上，骨髓中以較成熟的白細(xì)胞為主。急性白血病按國(guó)際FAB分類標(biāo)準(zhǔn)分為急性髓細(xì)胞白血病 （AML和淋巴 細(xì)胞白血?。ˋLL）, AMLX分為 M。ML M2 M3 M4 M5 M6 M7 ALL 又分為 L1、L2、L3。【病因和發(fā)病機(jī)制】白血病的確切病因至今尚未闡明，可能與下列因素有關(guān)。病毒。電離輻射?；瘜W(xué)物質(zhì)。遺傳。上述任何一個(gè)因素都不能充分解釋所有病例的發(fā)病原因，因此，

37、可能是多種因素綜合作用，通過改變基因組、基因表達(dá)、膜受體、信號(hào)傳遞，特別是原癌基因活化和抑癌基因的缺失，以及影響機(jī)體免疫系統(tǒng)對(duì)腫瘤的識(shí)別和反應(yīng)能力，而導(dǎo)致白血病的發(fā)生?！九R床表現(xiàn)】起病急緩不一，輕重不等，主要臨床表現(xiàn)有貧血、出血、感染發(fā)熱以及組織器官浸潤(rùn)，如淋巴結(jié)和肝脾腫大、胸骨壓痛、眼部綠色瘤及中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病等?！境Ｒ?guī)檢查】一、化療前完成以下檢查血常規(guī)：包括血紅蛋白、紅細(xì)胞、白細(xì)胞+分類、網(wǎng)織紅細(xì)胞、血小板。尿常規(guī)、便常規(guī)（ 包括潛血 ） ，血型（ABO、 Rh） 。MIC 分型：1）形態(tài)學(xué)：骨髓涂片：細(xì)胞化學(xué)染色，包括過氧化酶、必要時(shí)做酯酶（非特異性酯酶及氟化鈉抑制試驗(yàn)、特異性酯酶、酯

38、酶雙染色）、糖原染色。2）免疫表型（取骨髓5ml 肝素抗凝，如白細(xì)胞計(jì)數(shù)高且白血病細(xì)胞比例也高者，可取周圍血）。（3）細(xì)胞遺傳學(xué)：ALP/RARx融合基因；Ph染色體，和/ 或bcr/abl融合基因；MDR-速因表達(dá)，和/或P-170。.血液生化：肝功、乙肝5項(xiàng)、抗HCV腎功、電解質(zhì)、血糖、血尿酸。擬用左旋門冬酰胺酶者，加查血清淀粉酶、凝血酶原時(shí)間和活動(dòng)度、纖維蛋白原。擬用蒽環(huán)類及三尖杉類藥物者，加查心肌酶譜。. 胸片、心電圖、腹部B 型超聲。. 細(xì)菌學(xué)檢查：咽、鼻拭子培養(yǎng)；皮膚、粘膜破潰炎癥處，應(yīng)做局部拭子培養(yǎng)；疑肛周感染者，行肛拭子培養(yǎng)；下呼吸道感染者做痰培養(yǎng)。高熱、寒戰(zhàn)原因未明者，應(yīng)邊疆

39、血培養(yǎng)23次，且宜在使用抗菌素前抽取。.AML-M3 ，或伴全身廣泛出血者，做DIC 全套檢查 （3P 試驗(yàn)、優(yōu)球蛋白溶解時(shí)間、FDPt量、纖維蛋白原半定量、PT+A APTT D-二聚體等）。.ALL 及AML-M4 M5行腰穿刺，檢測(cè)顱壓及腦脊液常規(guī)、 生化及找幼稚細(xì)胞。二、化療中及化療間期的檢查化療中血常規(guī)，包括血小板，每周2 次，白細(xì)胞或血小板明顯下降者，每12 天 1 次。使用全反式維甲酸后白細(xì)胞明顯上升者也應(yīng)每12 天查 1 次?；熼g期每周1 次。尿常規(guī)、便常規(guī)（ 包括潛血 ） ，每 12 周 1 次?；熎陂g特別注意尿PH及尿酸結(jié)晶。肝、腎功能、電解質(zhì)、血糖、尿酸等至少每月1

40、次，異常者及時(shí)復(fù)查。乙肝5項(xiàng)、抗HCV5 4周1次。用蒽環(huán)類、三類杉酯鹼類、大劑量阿糖苷等，每療程前 后均需查心電圖及心肌酶譜。用左旋門冬酰胺酶者，用藥前做皮試，皮試液濃度為10單位 /0.1 亳升。每療程前后查肝功能、凝血功能、血糖、淀粉 酶。AML者完全緩解后行腰穿檢查及鞘內(nèi)注藥?！驹\斷標(biāo)準(zhǔn)】一、形態(tài)學(xué)分型（FAB分型）急性髓細(xì)胞白血?。ˋML） ：M1儂細(xì)胞未分化型）：BMM始細(xì)胞I型及II型占非 紅系細(xì)胞（NEC）的90版以上。M2儂細(xì)胞部分分化型）：骨髓原始細(xì)胞I型及II型 占NEC勺3079%各階段單核細(xì)胞20%分化的粒細(xì)胞10%M3（顆粒增多的早幼粒細(xì)胞型）：BM中顆粒增多的異

41、常早幼粒細(xì)胞增生為主，在 NEC中30%又分三種亞型：粗 顆粒型（M3a）細(xì)顆粒型（M3b）變異型（M3v）。骨髓形態(tài)近似 M3a或M3h但周圍血早幼粒細(xì)胞胞核為雙葉、多葉或腎形，胞 漿中嗜天青顆粒少，甚至缺如，而部分細(xì)胞仍呈典型的異常早 幼粒細(xì)胞形態(tài)。M4（粒-單細(xì)胞型）：（有下列幾種情況）骨髓中NEC勺 29 原始細(xì)胞30%，原粒及以下各階段粒細(xì)胞占3079%，各階段單核細(xì)胞20%口/或外周血原粒細(xì)胞5X109/L。另有M4變異型， 稱M4E0嗜酸粒細(xì)胞NEC的5%且胞漿中同時(shí)出現(xiàn)嗜磴性顆 粒，和 / 或伴不分葉的酸性粒細(xì)胞。染色體畸形（ivt 16） 。（5）M5伴核細(xì)胞型）：又分為M5

42、a（M始單核細(xì)胞型）及乂5bl前者骨髓中原始細(xì)胞80%，后者則30%。M6（紅白血病型）：骨髓原始細(xì)胞占NEC勺30艱以上，紅系細(xì)胞占有核細(xì)胞總數(shù)的50%及以上。（ M7） （巨核細(xì)胞型）： 骨髓原始巨核細(xì)胞30%。 還需電鏡檢查血小板過氧化物酶陽性，或免疫學(xué)檢查血小板膜蛋白 IIb/IIIa 或因子 VIII 相關(guān)抗原陽性。急性淋巴細(xì)胞白血病（ALL） ：L1:胞體小，較一致；胞漿少；核形規(guī)則、核仁小而不清楚，少見或不見。L2:胞體大，不均一；胞漿常較多；核形不規(guī)則，常呈凹陷、折疊，核形規(guī)則，核仁清楚，一個(gè)或多個(gè)。L3:胞體大，均一；胞漿多，深蘭色，有較多空泡，呈蜂窩狀；核形規(guī)則，核仁清楚，

43、一個(gè)或多個(gè)。二、細(xì)胞化學(xué)染色.過氧化物酶（POX）、蘇丹黑（SBB）染色3哂陽，性，AML陽 性，ALL陰性。.酯酶染色：0c蔡酚醋酸酯酶（* -NAE）,單核細(xì)胞強(qiáng)陽性， 且被氟化鈉抑制；粒細(xì)胞陽性，不被氟化鈉抑制。茶酚 AS-D氯 醋酶（NAS-D-CAE）,粒細(xì)胞陽性，M3的早幼粒細(xì)胞呈強(qiáng)陽性， 單核細(xì)胞陰性。酯酶雙重染色，原、早幼粒細(xì)胞呈藍(lán)色，原、幼單核細(xì)胞呈暗紅色。 - 丁酸茶酚酯酶（* -NBE）,單核細(xì)胞強(qiáng)陽性，被氟化鈉抑制。粒細(xì)胞陰性或弱陽性。糖原染色（PAS 反應(yīng) ） ：幼紅細(xì)胞及原、幼淋巴細(xì)胞呈陽性，單核、巨核細(xì)胞呈弱陽性。酸性磷酸酶（ACP）染色：T淋巴細(xì)胞及巨核細(xì)胞呈強(qiáng)

44、陽性，原、幼粒及單核細(xì)胞陽性。血小板過氧物酶染色：電鏡下巨核細(xì)胞核膜及內(nèi)質(zhì)網(wǎng)陽性。三、免疫學(xué)分型根據(jù)急性白血病細(xì)胞表面分化抗原的不同進(jìn)行分型。.ALL 各亞型細(xì)胞表面主要陽性標(biāo)志：（1）裸型（Null-ALL）HLA-DR ,其他CD大多數(shù)陰性。（ 2）普通型（C-ALL）CD10、 CD19。（ 3）前B 細(xì)胞型（Pre-B-ALL）CD 19、 CD20、 CD22、 Cyu。B 細(xì)胞型（B-ALL）CD19、CD20、CD22、SmIg。（ 5）前T 細(xì)胞型（Pre-ALL）CD 7、 CD5、 CD2。（6）T 細(xì)胞型（T-ALL）CD7、CD5、CD2、CD3、 CD4、CD8。2.

45、AML各亞型細(xì)胞表面主要陽性標(biāo)志：M1 CD33、 CD13、 CD15。M2 同 M1。M3 C、CQ、CDs,但 HLA-D吸 CD4應(yīng)陰性。M4 CD33、 CD13、 CD15、 CD14。M5 同 M4。M6C、CDso止匕外，CD1（轉(zhuǎn)鐵蛋白受體）、血型糖蛋 白A及紅細(xì)胞膜收縮蛋白也陽性。M7 CD41、 CD42、 CD61、 VWF。四、細(xì)胞遺傳學(xué)克隆性細(xì)胞遺傳學(xué)異常發(fā)生率高，但除少數(shù)類型外，變異范圍甚大，僅下列幾種異常和分型有一定關(guān)系。.t(8 ; 21)見于 1015%勺 AML 主要為 M2.t(15 ； 17) 見于 AML M3。3.inv/del(16)(q22 )

46、 見于 5%勺 AML 主要見于 M4E0.t(9:22) 見于25%的成人ALL， 基本上無免疫表型特異性。五、并發(fā)癥診斷：. 感染。. 出血。.中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病(CNS-L):中樞神經(jīng)系統(tǒng)(CNS)的癥狀、體征。如顱壓增高的癥狀和體征、顱神經(jīng)麻痹、偏癱、截癱、神智和/ 或精神異常、抽搐等。腰椎穿刺時(shí)顱壓200mm2HO，腦脊液(CSF)中有核細(xì)胞0.01 X109/L,CS磁白定性(潘氏試驗(yàn))陽性， 定量 45mg/dl, 或糖降低(20%，則更換其他方案。附：M3治療方案：全反式維甲酸(ATRA) 2040mg/n2/天， po d145。注意事項(xiàng)：(1)治療后血 WB映速上升，增幅如

47、1015 X109/L,應(yīng)立即加用化療，可選用 Ara-C 100mg/m2/天，皮下 注射，分2次 (Q.12.h) ， 57天，或選用足葉乙甙(VP16)50mg，po， 2/d ， 57 天。 (2) 出現(xiàn)維甲酸綜合征，停維甲酸，即用地塞米松(Dex)10mg, i.v.Q.12h 至癥狀控制。如 WBC1顯升高， 應(yīng)同時(shí)進(jìn)行第(1)項(xiàng)處理。(3)合并凝血障礙或 DIC,主要應(yīng)補(bǔ) 充血小板、凝血因子( 通常用新鮮血漿) 及抗纖溶藥物，有纖溶機(jī)能亢進(jìn)時(shí)慎用肝素。ALL標(biāo)準(zhǔn)方案：VDLP長(zhǎng)春新鹼(VCR) 1.5mg/m2/d， i.v.dl,8,15,22柔紅霉素(DNR) 4050mg/

48、m2/d, i.v.dl,2,3左旋門冬酰胺酶(L-ASP) 6000U/m 2/d ， i.m. d7 28強(qiáng)的松 (Pred) 4060mg/m2/d ， po， dl 14， d15始逐漸減量至d28 停用參考方案：VDCP長(zhǎng)春新鹼(VCR)1.5mg/m 2/d， i.v.dl,8,15,22柔紅霉素(DNR)40 50mg/m2/d, i.v.dl,2,3， 15， 16，17環(huán)磷酰胺(CTX) 600mg/m 2/d, i.v.dl,15強(qiáng)的松(Pred)40 60mg/m2/d ， po， dl 14， d15 始逐漸33減量至d28停用。化療第 14 天骨髓檢查，骨髓增生活躍及

49、以上，則繼續(xù)完成VDC藻3、4周治療。第35天再次骨髓檢查，如原、幼淋20% 骨髓增生活躍及以上，應(yīng)即開始第2 療程。 一般兩療程間隔23周。應(yīng)用兩療程，骨髓原+幼淋 20%，則更換其他方案。.鞏固強(qiáng)化治療：(1) AML:骨髓達(dá)CR標(biāo)準(zhǔn)后2周開始，進(jìn)行 9 個(gè)療程的治療，每療程間隔23 周，每療程后行1 次骨髓檢查。M3也同樣進(jìn)行，但治療間歇仍用ATRA治療序貫選用 下列三個(gè)方案：(1)DA； (2)HA； (3) 中劑量 Ara-C(MD-Ara-C) ，即 Ara-C 1.0g/m2/次，i.v. Q.12h,68 次。共 3 個(gè)循環(huán)。(2) ALL: 骨髓達(dá)C麗準(zhǔn)后2周開始，進(jìn)行9個(gè)療

50、程的治療，每療程間隔 23 周，每療程后行1 次骨髓檢查。治療序貫選用下列三個(gè)方案：(1)VDLP 或 VDCP (2)EA : VP16 100 mg/m2/d , i.v.dl 7, Ara-C 100150mg/m2/d,i.v.dl 7； (3) 大劑量氨甲呤(HD-MTX)：MTX卜1.5 mg/m2/d ,僅用1天。1/3量在12小時(shí)內(nèi)靜脈快速 滴入， 余 2/3 量維持 24小時(shí)靜脈滴入。同時(shí)鞘內(nèi)注射MTX10mg。停藥1824 小時(shí)后始用四氫葉酸鈣912mg/m2， i.m.Q.6h,6 8次。共 3 個(gè)循環(huán)。有條件者，無論是AML還是ALL,在CR后36月爭(zhēng)取行 自 體 外

51、周 血 干 / 祖 細(xì) 胞 移 植 (APBS/PCT)， 或 異 體 骨 髓 移 植 (Allo-BMT) 。.維持治療：(1) AML經(jīng)鞏固強(qiáng)化治療后仍CR者，應(yīng)繼續(xù) 治療 2 年，稱為維持治療。第1 年每 2 月 1 次聯(lián)合化療，第2年每3月1次聯(lián)合化療，方案以DAHA交替為原則，如柔紅霉 素 ( DNR) 總量已達(dá)500mg/m2， 則以米妥蒽醌(MTZ)、 胺丫啶 (AMSA)等取代。在聯(lián)合化療間歇期，宜每周序貫口服下列藥物：第1周 六 硫 鳥 嘌 呤 (6-TG) 或 六 巰 基 嘌 呤 (6-MP) ， 劑 量 均 為34100mg/m2/d, dl 5。第2 周甲氨碟呤(MTX

52、) 15 mg/m2/d, dl 4。第 3 周足葉乙甙(VP16) 75mg/m2/d, dl 5。(2)ALL治療原則同AML聯(lián)合化療方案?。篤DCP組成 同誘導(dǎo)緩解治療，但時(shí)間縮短為 2周。EA上述兩方案交替 進(jìn)行。DNR總量達(dá)500mg/m時(shí)，同時(shí)以MTZ AMS儆代。序貫 口服藥物使用同AML。鞏固強(qiáng)化及維持治療期間的實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測(cè)：(1) 骨髓檢查，聯(lián)合化療前做一次，或在兩次聯(lián)合化療前做一次。(2) 血象，每于下一次治療方案開始前做一次。(3) 肝、腎功能，尿常規(guī)，聯(lián)合化療前做一次。(4)心電圖，每于使用含 DNR HHRT MTZ化 療前做一次。高白細(xì)胞血癥的治療：外周血 WBC 1

53、00 109/L,稱為高白細(xì)胞血癥。治療措施為：(1) 足量飲水和/ 或補(bǔ)液，并加用碳酸氫鈉。(2)羥基月尿(HU), 1.52g/次，po.Q6h,共6次。(3)別嘌呤醇，0.2 ， po.3/d ，防止高尿酸癥。(4) 白細(xì)胞分離(Leukapheresis) ， 利用血細(xì)胞分離機(jī)操作每次約可減少循環(huán)中30%的白細(xì)胞，?？杀苊飧吣蛩嵫Y的產(chǎn)生。連續(xù)23 天。復(fù)發(fā)或難治性急性白血病的治療：(1) CR 后 6 個(gè)月復(fù)發(fā)者，仍選用誘導(dǎo)緩解方案治療。(2) CR 后 6 個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā)者，或用標(biāo)準(zhǔn)方案兩個(gè)療程未達(dá) PR者，應(yīng)改用MD-Ara-C單用(詳見 AMLM固強(qiáng)化B療內(nèi)容)，或再加用VP16(

54、100mg/r2/d , dl 3)、 MTZ(5 mg/m2/d， dl 3)， AMSA(75mg/m2/d ， dl 3)之一。(3) 一旦獲CR有條件者應(yīng)立即行 APBS/PCT或Allo-BMT。如繼續(xù) 化療，存活1 年者5%， 但 20%， 或血象、臨床2項(xiàng)中有1項(xiàng)未達(dá)CR標(biāo)準(zhǔn)。未緩解(NR):未達(dá)(PR)標(biāo)準(zhǔn)者。復(fù)發(fā)：有下列三者之一者為復(fù)發(fā)：( 1 )骨髓白血病細(xì)胞5%彳0 20%經(jīng)有效的抗白血病治療一個(gè)療程仍未達(dá) C褚。 ( 2)骨髓白血病細(xì)胞20%。 ( 3)臨床出現(xiàn)髓外白血病浸潤(rùn)( 骨36 TOC o 1-5 h z 髓及血象仍正常） 。持續(xù)完全緩解（CCR）:自達(dá)CR垃，

55、無白血病復(fù)發(fā)35年。長(zhǎng)期存活：確診白血病起，無病或帶病生存5 年。臨床治愈：停止化療后無病生存5 年， 或無病生存10 年。第 8 章 慢性粒細(xì)胞白血病【概述】慢性粒細(xì)胞白血?。–ML） 是骨髓增殖性疾病之一，是起源于造血多能干細(xì)胞克隆性惡性血液病，其臨床特點(diǎn)是粒細(xì)胞顯著增多，脾明顯腫大，絕大多數(shù)慢性粒細(xì)胞白血病具有較特異的標(biāo)記染色體，病程較緩慢，大多以急性變而死亡?！静∫蚝桶l(fā)病機(jī)制】慢性粒細(xì)胞白血病發(fā)病原因仍不清楚，接觸苯與大劑量放射線可能有關(guān)。近年研究表明，9號(hào)染色體長(zhǎng)臂（9q34）上的 abl與22號(hào)染色體長(zhǎng)臂上（22q11）的bcr基因交互易位后在 22號(hào)染色體構(gòu)成Ph1染色體，其分子

56、基礎(chǔ)是bcr/abl融合基因， 表達(dá)P210 bcr/abl 融合蛋白，有很強(qiáng)的酪氨酸激酶活性，它導(dǎo)致多方位信號(hào)傳導(dǎo)通路異常，致使造血細(xì)胞增殖失控、增殖與分化不協(xié)調(diào)、黏附功能缺陷、血細(xì)胞提前釋放、延遲死亡，導(dǎo)致CML勺發(fā)生。【臨床表現(xiàn)】早期常無自覺癥狀，多因在其他檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)血象異?；蚱⒛[大，才被確診。隨著疾病的進(jìn)展，患者自覺乏力、消瘦、低熱、盜汗等癥狀由于脾腫大而感左上腹墜脹、食后飽脹等。脾腫大常最為突出，巨大脾臟可引起上腹痛。上消化道出血亦為CML 常見癥狀之一，由于白血病細(xì)胞浸潤(rùn)，肝和淋巴結(jié)亦可腫大，胸骨觸痛，陰莖異常勃起為CML 的少見癥狀?！緦?shí)驗(yàn)室檢查】血象；骨髓象；中性粒細(xì)胞堿性磷酸

57、酶染色；染色體；bcr/abl 融合基因檢測(cè)；CFU-GM 培養(yǎng)?！驹\斷標(biāo)準(zhǔn)】慢性期：臨床表現(xiàn)符合。血象：WBC10109/L ,分類以中性中、晚幼和桿狀粒細(xì)胞為主，原始細(xì)胞( 原 +早 ) 10%，嗜酸和嗜堿粒細(xì)胞增多，38可有少量有核細(xì)胞。中性粒細(xì)胞堿性磷酸酶積分降低。骨髓象：增生明顯至極度活躍，以粒系增生為主其中主要為中、晚幼和桿狀粒細(xì)胞增多，原始細(xì)胞10%，但20%。骨髓中有顯著的膠原纖維增生。出現(xiàn)ph1以外的其他染色體異常。對(duì)常用的治療藥物無反應(yīng)。CFU-GM 增殖和分化缺陷，集簇增加。注： 2+3 需除外脾亢，2+6需除外繼發(fā)性骨纖(MF) 。急變期：具有下列之一者可診斷為本期。骨髓中原始粒細(xì)胞(I+II型)或原淋+幼淋A 30%或原39 單+幼單等在外周血或骨髓中A 30%外周血中原始粒+早幼粒細(xì)胞A 50%有髓外原粒細(xì)胞浸潤(rùn)。此期臨床癥狀，體征比加速期更惡化，CFU-GMg養(yǎng)呈小簇生長(zhǎng)或不生長(zhǎng)?！捐b別診斷】.類白血病反應(yīng)：常并發(fā)于嚴(yán)重感染、惡性腫瘤等，白細(xì)胞數(shù)超過正常值但很少50X 109/L。當(dāng)原發(fā)病控制后，類白血病反應(yīng)隨之消失。脾大不如慢粒顯著，外周血和骨髓粒細(xì)胞胞漿中常有中毒性顆粒和空泡。嗜酸粒細(xì)胞和嗜鹼粒細(xì)胞不增