婦科診療常規(guī)

1、第一章婦科常用檢查和特殊檢查一、婦科檢查婦科檢查(盆腔檢查)的范圍包括外陰、陰道、子宮頸、子宮體、附件及其他宮旁組織。具檢查方法主要借助于陰道窺器、雙合診、三合診及直腸-腹部診行女性生殖器官的視診、觸診檢查。【適應(yīng)癥】疑為婦產(chǎn)科疾病或須排除婦產(chǎn)科疾病的患者及體檢中婦科盆腔檢查。【禁忌癥】.無性生活史患者禁做雙合診、三合診及陰道窺器檢查；若病情需要必須施行者，須經(jīng)患者及家屬簽字同意。.危重患者若非必須立即進行婦科檢查者，可待病情穩(wěn)定后再施行?！静僮鞣椒俺绦颉?器械準備一次性臀部墊單，無菌手套、陰道窺器、鼠齒鉗、長銀、子宮探針、宮頸刮板、玻片、棉拭子、消毒液、液狀石蠟或肥皂水、生理鹽水等；.基本

2、要求(1)檢查者應(yīng)關(guān)心體貼被檢查患者，態(tài)度嚴肅，語言親切，檢查仔細，動作輕柔。(2)除尿失禁患者外，檢查前應(yīng)排空膀胱，必要時導(dǎo)尿。大便充盈者應(yīng)先排便或灌腸。(3)每檢查一人，應(yīng)由醫(yī)務(wù)人員更換置于被檢查者臀部下面的墊單(紙)其他器械也均須每次更換，防止交叉感染(4) 一般盆腔檢查時均取膀胱截石位， 檢查者面向患者，立在患者兩腳問。重危者、不宜搬動者在病床上或單架上檢查。(5)月經(jīng)期不作檢查，若有異常陰道出血，檢查前應(yīng)先消毒外陰。(6)未焙者忌做雙合診及窺陰器檢查，僅作直腸腹部聯(lián)合診。若確要作婦科檢查應(yīng)征得本人及家屬同意后方可進行。(7)對腹壁肥厚、高度緊張或未焙患者，在盆腔檢查不滿意時，宜肌注鹽

3、酸哌替噬(杜冷丁)或鼾管麻醉下進行。.外陰部檢查(1)外陰發(fā)育及陰毛分布(女性為倒置三角形分布)、陰毛多少、有無畸形、 水月中、皮炎、潰瘍、贅生物、月中塊、皮膚粘膜色澤、有無增厚、變薄、萎縮。(2)用戴消毒手套的右手拇指和食指分開小陰唇，暴露陰道前庭、尿道口 和陰道口。(3)未焙者處女膜應(yīng)完整未破，其陰道口勉強可容食指；已蠟者陰道口能容兩指；經(jīng)產(chǎn)婦處女膜僅殘余痕跡，或見會陰側(cè)切瘢痕。(4)檢查時應(yīng)囑患者用力向下屏氣，觀察有無陰道前壁或后壁膨出，有無 尿失禁或漏尿等。.陰道窺器檢查(1)根據(jù)陰道松弛程度選用適當大小的窺陰器，未焙者非經(jīng)本人同意，禁 用窺陰器。(2)先將窺陰器兩葉合攏，旋緊其中部螺

4、絲，放松側(cè)部螺絲，用液狀石蠟 或肥皂液潤滑兩葉前端；若作宮頸刮片或陰道上1/3段涂片細胞學(xué)檢查，則不用 滑潤劑，以免影響檢查結(jié)果。(3)置入陰道前先左手食指和拇指分開兩側(cè)小陰唇，暴露陰道口，右手持 預(yù)先準備好的窺陰器，直接沿陰道側(cè)后壁緩慢插入陰道內(nèi)，然后向上向后推進， 在推進中徐徐將兩葉展平，并逐張開兩葉，直至完全暴露宮頸為止。置入時注意 防止窺陰器頂端碰傷宮頸，以免出血。(4)取出窺陰器前，應(yīng)旋松側(cè)部螺絲，待兩葉合攏再取出。.視診(1)檢查宮頸：暴露宮頸后，暫時旋緊窺陰器側(cè)部螺絲，使窺陰器固定在 陰道內(nèi)。觀察宮口大小、色澤、外口形狀、有無糜爛、撕裂、外翻、息肉、腺囊 月中、月中塊、宮頸管內(nèi)有

5、無出血、分泌物。宮頸刮片或培養(yǎng)的標本均于此時采集。(2)檢查陰道：旋松窺陰器側(cè)部螺絲，轉(zhuǎn)動窺陰器。觀察陰道前后，兩側(cè) 壁粘膜顏色、皺裂、有無潰瘍、贅生物、囊月中以及有無陰道隔等先天畸形。陰道 內(nèi)分泌物量、色澤、性狀、有無臭味。白帶異常者取分泌物作涂片或培養(yǎng)，找滴 蟲、念珠菌、淋菌及線索細胞，以及測定陰道 PH值，白帶清潔度等。.雙合診檢查(1)檢查者一手的二指(示指和中指)或一指(示指)放入陰道，另一手 在腹部配合檢查，稱為雙合診。(2)目的是捫清陰道、宮頸、宮體、輸卵管、卵巢、子宮韌帶和宮旁結(jié)締 組織，以及盆腔內(nèi)其他器官和組織是否有異常。(3)慣用右手(或左手)戴好手套，示、中指涂滑潤劑后，

6、輕輕通過陰道 口，沿后壁放入陰道，檢查陰道通暢度、深度，有無畸形、瘢痕、結(jié)節(jié)、月中塊、 有無觸痛。(4)冉捫及宮頸大小、形狀、硬度、宮頸外口形態(tài)，有無接觸性出血、撥動宮頸有無疼痛(稱宮頸舉痛)，宮頸周圍穹隆情況。(5)根據(jù)宮頸及外口朝向估計子宮位置(宮頸外口方向朝后時宮體多為前傾，朝前時宮體多為后傾，宮頸外口朝前且陰道內(nèi)手指伸達后穹隆頂部即可觸及 宮體時，子宮為后屈)。(6)捫清子宮情況后，將陰道內(nèi)兩指由宮頸后方移至側(cè)穹隆，盡可能往上向盆腔深部捫診，與此同時，另一手從同側(cè)下腹壁骼崎水平開始， 由上往下按壓 腹壁，與陰道內(nèi)手指相互對合，以觸及子宮附件有無月中塊、增厚、壓痛。若捫及 月中塊應(yīng)注意其

7、位置、大小、形狀、軟硬度、活動度，與子宮關(guān)系，有無壓痛。輸 卵管正常不能捫及，卵巢偶可捫及。.三合診(1)三合診檢查即腹部、陰道、直腸聯(lián)合檢查，一手示指放入陰道，中指 放入直腸，另一手放腹部聯(lián)合檢查。(2)目的是彌補雙合診的不足，特別注意子宮后壁、直腸子宮陷凹、宮鼾 韌帶、盆腔后部的病變，癌月中與盆壁關(guān)系，陰道直腸隔，鼾前或直腸內(nèi)有無病變。.直腸-腹部診(1) 一手示指伸入直腸，另一手在腹部配合檢查，稱直腸一腹部診。(2)宜用于未焙、陰道閉鎖或其他原因不宜進行雙合診的患者。二、陰道分泌物檢查【適應(yīng)證】.陰道分泌物檢查 主要用于常見陰道炎的鑒別診斷，常見的陰道炎有滴蟲 陰道炎、外陰陰道念珠菌病及

8、細菌性陰道病。 主要有懸滴法、PH測定和培養(yǎng)法。 懸滴法及培養(yǎng)法用于檢測三種常見陰道炎的病原體； PH測定是根據(jù)三者的病原 體不同、陰道分泌物的PH不同，來檢測陰道分泌物的PH值。.培養(yǎng)法 主要用于：臨床高度懷疑滴蟲陰道炎或外陰陰道念珠菌病，但 懸滴法檢測滴蟲或念珠菌陰性；臨床已診斷滴蟲陰道炎或外陰陰道念珠菌病， 但經(jīng)過抗滴蟲治療或抗真菌治療，療效不佳，考慮有耐藥發(fā)生。止匕外，復(fù)發(fā)性外 陰陰道念珠菌病考慮有非白念珠菌感染的可能時，均應(yīng)做分泌物培養(yǎng)，確定病原體。【操作方法及程序】.懸滴法(1)方法：懸滴法也稱濕片法，有生理鹽水懸滴法及10 %氫氧化鉀懸滴法。 前者用于檢測滴蟲及線索細胞，后者用于

9、檢測念珠菌的芽胞及假菌絲。將 12 滴生理鹽水及10 %氫氧化鉀混合，然后在顯微鏡下進行檢查。(2)診斷標準：在生理鹽水的濕片上見到呈波浪狀運動的滴蟲及增多的白 細胞，即可診斷滴蟲性陰道炎。在 10%氫氧化鉀的濕片上見到芽胞及假菌絲可 診斷為外陰陰道念珠菌病。在生理鹽水的濕片上見到線索細胞，結(jié)合分泌物的其 他特點，如白色，均質(zhì)的分泌物，胺試驗陽性， PH4.5,則可診斷細菌性陰道 病。.PH測定(1)方法：PH測定主要采用精密PH試紙(47)測定陰道分泌物的PH(2)診斷標準：滴蟲陰道炎的陰道分泌物 4.5。外陰陰道念珠菌病的PH 4.5,提示有混合感染，如同時有滴蟲感染等。細菌性陰道病應(yīng) P

10、H4.5。.培養(yǎng)法(1)滴蟲培養(yǎng)：取陰道分泌物放在肝浸湯培養(yǎng)基或大豆蛋白陳培養(yǎng)基中， 37 c孵育48h后鏡檢有無滴蟲生長。(2)念珠菌培養(yǎng)：取陰道分泌物放在 TTC沙保羅(Sabouraud)培養(yǎng)基上， 置濕溫或37 c溫箱，34d后出現(xiàn)菌落。若菌落為白色，有可能為百念珠菌， 若為紅色、紫紅色等其他顏色可能為非白念珠菌。 若進一步對白念珠菌及非白念 珠菌進行菌種鑒定，需在玉米-吐溫培養(yǎng)基上進一步培養(yǎng)，25c培養(yǎng)72h,顯微 鏡下有假菌絲，中隔部伴有成簇的圓形分生抱子， 頂端有厚壁的后膜抱子，芽管 試驗陽性，即為百念珠菌。不符合以上特征的即為非白念珠菌。 其他非白念珠菌 的菌株鑒定，須通過糖發(fā)

11、酵及糖同化試驗進一步鑒定。無癥狀時不應(yīng)做培養(yǎng)?！咀⒁馐马棥孔鰬业畏z查時，注意取分泌物前 2448h避免性交、陰道灌洗或局部用 藥，取分泌物時窺器不涂潤滑劑，分泌物取出后應(yīng)及時送檢，若懷疑滴蟲，應(yīng)注 意保暖，尤其冬日，否則滴蟲活動力減弱，造成辨認困難。三、診斷性刮宮診斷性刮宮(簡稱診刮)是刮取子宮內(nèi)膜，作病理檢查以明確診斷。如須排除頸管病變時，則需分別刮取宮頸管粘膜和子宮內(nèi)膜， 稱分段診刮，可明確病變 部位及相互蔓延、累及的情況，指導(dǎo)臨床分期、治療及預(yù)后的估計，用于子宮內(nèi)膜癌和子宮頸癌的患者?！具m應(yīng)證】.子宮異常出血，需證實或排除子宮內(nèi)膜癌、宮頸管癌或其它病變?nèi)缌鳟a(chǎn)、子 宮內(nèi)膜炎等。.對功血或

12、不全流產(chǎn)，作診刮既可明確診斷，又可起治療作用。.不孕癥取內(nèi)膜了解有無排卵及內(nèi)膜發(fā)育情況。.閉經(jīng)如疑有子宮內(nèi)膜結(jié)核、卵巢功能失調(diào)、宮腔粘連等。5.宮外孕的輔助診斷?！窘砂Y】合并感染的婦科患者不宜立即作診刮，應(yīng)先予以抗感染再作診刮。【操作方法及程序】.排空膀胱，取膀胱截石位，常規(guī)消毒外陰、陰道、鋪巾。.行雙合診檢查，確定子宮大小、位置及宮旁組織情況。.用窺器擴張陰道暴露宮頸，以消毒液再次消毒陰道及宮頸。.用宮頸鉗固定宮頸，用探針探測宮腔深度。（若需分段診刮則應(yīng)先刮宮頸內(nèi)膜，再探宮腔）.用特制的診斷性刮匙，刮取子宮內(nèi)膜。.刮宮時，刮匙由內(nèi)向外沿宮腔四壁、宮底及兩側(cè)角有次序地將內(nèi)膜刮出并注 意宮腔

13、有無變形、高低不平等。.刮出的子宮內(nèi)膜全部固定于10%甲醛或95%酒精中，送病理檢查。【注意事項】.正確掌握診斷性刮宮的時間及范圍。了解卵巢功能：應(yīng)在月經(jīng)前1-2天或月經(jīng)來潮24小時內(nèi)。(2)功能失調(diào)性子宮出血：如疑為子宮內(nèi)膜增生癥者，應(yīng)于月經(jīng)前 1-2天或 月經(jīng)來潮24小時內(nèi)診刮，如疑為子宮內(nèi)膜剝脫不全時，則應(yīng)于月經(jīng)第 5-7天診 刮。出血多或時間長，則抗炎治療隨時診刮。(3)原發(fā)不孕：應(yīng)在月經(jīng)來潮前 1-2天診刮，如分泌像良好，提示有排卵； 如內(nèi)膜仍呈增生期改變，則提示無排卵。(4)子宮內(nèi)膜結(jié)核：應(yīng)于月經(jīng)前1周或月經(jīng)來潮12小時內(nèi)診刮，刮宮時要特 別注意刮兩側(cè)宮角部，因該處陽性率較高(術(shù)前

14、懷疑為結(jié)核者應(yīng)先用抗跨藥)。.條件允許，可根據(jù)患者要求或如患者精神緊張或患者為未蠟者可酌情予以鎮(zhèn) 痛劑或靜脈麻醉或?qū)m旁阻滯麻醉。.陰道出血時間長者，常合并有宮腔內(nèi)感染，術(shù)前和術(shù)后應(yīng)用抗生素預(yù)防及控 制感染。.如為了解卵巢功能而作診刮時，術(shù)前至少 1個月停止應(yīng)用性激素。.需行刮宮止血時，應(yīng)盡量刮凈內(nèi)膜，以起到止血作用。.放置子宮探針、刮匙作宮腔搔刮時，要注意子宮位置，操作應(yīng)輕柔，尤其是 哺乳期或絕經(jīng)期婦女及懷疑子宮內(nèi)膜癌、絨癌的患者。.術(shù)后根據(jù)病情予以抗生素防止感染。一般禁盆浴及性生活2周。四、輸卵管通液【適應(yīng)證】.對不孕癥患者明確輸卵管是否通暢。.輸卵管成形或再通術(shù)后觀察。.治療輸卵管輕度閉塞

15、?！窘砂Y】.陰道流血者；.急性盆腔炎；.各種陰道炎；.陰道清潔度3度以上或重度宮頸糜爛者；.月經(jīng)干凈后有性生活史者。.檢查前體溫超過37.5 C；.有嚴重臟器疾患、糖尿病、癌癥等者?！静僮鞣椒俺绦颉?向受術(shù)者講明術(shù)中可能有的不適，病人排尿后取膀胱截石位。.常規(guī)外陰陰道消毒，鋪巾。.術(shù)者帶無菌手套，做雙合診查清子宮位置及大小。.擴開陰道并重新消毒陰道及頸管。.輕牽宮頸，將通液頭送入頸管內(nèi)并使錐形橡皮或氣束緊貼宮頸，以免漏液，由導(dǎo)管緩慢注入生理鹽水，在生理鹽水中可加入抗生素及地塞米松等藥物，以預(yù) 防感染及防止過敏反應(yīng)。液體不宜太冷，以免引起輸卵管痙攣。注液速度宜慢， 以每分鐘進入5ml為宜。如

16、注入液體20ml無阻力，病人也無不適感，示雙側(cè)輸 卵管通暢，如注入液體 58ml后有阻力感，且有液體自注射器回流或自宮頸口10ml外溢，同時病人訴下腹部疼痛，示雙側(cè)輸卵管阻塞；如加壓推注液體進入以上，則示輸卵管部分阻塞。如病人緊張，術(shù)前半小時可肌注阿托品0.51mg , 避免輸卵管痙攣造成的阻力。由于輸卵管通液較安全，且在一定壓力下注入液體 有分離輕度粘連作用，故目前使用較廣泛。【注意事項】.術(shù)后1周禁性交。.手術(shù)應(yīng)在月經(jīng)凈后37天內(nèi)，月經(jīng)后無性交者。.輸卵管通液通氣通暢者也可只是一側(cè)通暢，梗阻部位不夠明確。.如輸卵管痙攣，可出現(xiàn)假陽性。.注射時要緩慢，動作要輕柔。五、經(jīng)陰道后穹窿穿刺術(shù)【適應(yīng)

17、證】若疑為異位妊娠或卵泡破裂等引起的內(nèi)出血，盆腔炎性積液或積膿，穿刺用 于鑒別直腸子宮陷凹積液或貼接該部位的液體性質(zhì)及病因。若貼近陰道后穹疑為 月中瘤，性質(zhì)不明，只可用此法采取標本行細胞學(xué)或組織學(xué)檢查判定?！静僮鞣椒俺绦颉?排尿或?qū)蚝螅“螂捉厥唬ü烙嫹e液量少者可同時取半坐位），一般無須麻醉。.外陰、陰道常規(guī)消毒，覆以無菌洞巾。.用陰道窺器暴露宮頸及陰道穹，再次消毒。.用宮頸鉗夾持宮頸后唇向前牽引，充分暴露陰道后穹。.用18號腰麻針接10ml注射器，于宮頸后唇與陰道后壁之間（后彎窿中央部）,取子宮頸平行而稍向后的方向剌入 2? 3cm ,然后抽吸。若為月中塊，則 于最突出或囊感最顯著部位

18、穿剌。.吸取完畢，拔針。若有滲血，可用無菌干紗布填塞，壓迫片刻，待止血后 取出陰道窺器?！咀⒁馐马棥?吸取標本肉眼觀察及送檢項目基本同經(jīng)腹壁穿刺。疑有腹水者，一般多經(jīng) 腹壁穿刺。.經(jīng)陰道后穹穿剌最常用于內(nèi)出血及炎癥，故肉眼觀察更為重要。若抽出鮮 血，可放置4? 5mm,血凝者為血管內(nèi)血液，應(yīng)改變穿剌部位、方向和深度；若 抽出不凝血（放置6min以上確定），則為內(nèi)出血，可結(jié)合病史及體征確定診斷。 若抽出為淡紅色、稀薄、微渾濁，多為盆腔炎滲出液。若為膿液，則一目了然。 抽取液一般有5? 10ml足供診斷用。.應(yīng)注意進針方向、深度，避免傷及子宮或直腸。六、前庭大腺囊腫手術(shù)前庭大腺囊腫造口術(shù)【適應(yīng)癥】

19、前庭大腺囊月中，切開后反復(fù)發(fā)作者，高齡?！韭樽矸椒ā坎捎镁植柯樽砘蜿幉可窠?jīng)阻滯麻醉或鼾管麻醉?！静僮鞣椒俺绦颉?切開：在小陰唇內(nèi)側(cè)中下方與處女膜之間的皮膚粘膜交界處作一縱切口, 依次切開皮膚粘膜及囊月中壁，切口大小依據(jù)囊月中大小而定。.排出囊液：囊壁切開后，使囊液充分外流，生理鹽水沖洗囊腔。.縫合：用絲線或可吸收線將囊壁切口邊緣與周圍皮膚粘膜做外翻縫合。.放置引流條：根據(jù)情況決定囊腔內(nèi)是否放置引流條。【注意事項】.囊腔內(nèi)引流條放置時間依據(jù)病情而定.根據(jù)病情選用抗生素及決定坐浴情況。.切口采用絲線縫合者，術(shù)后47日拆線。.術(shù)后并發(fā)癥：造口失敗，囊月中重新形成。前庭大腺囊中切除術(shù)【適應(yīng)癥】前庭大

20、腺囊月中切開手術(shù)后反復(fù)發(fā)作者；高齡女性?！窘砂Y】前庭大腺囊月中急性炎癥期或膿月中形成期。【麻醉方法】采用局部麻醉或陰部神經(jīng)阻滯麻醉或鼾管麻醉。【操作方法及程序】.切開：在小陰唇內(nèi)側(cè)中下方與處女膜之間的皮膚粘膜交界處作一縱切口， 切開皮膚粘膜達囊月中壁，注意不切破囊壁，切口大小依據(jù)囊月中大小而定。.剝離及切除囊月中：分離囊壁與其周圍的正常組織，由淺入深，直至囊月中底 部，在囊腫底部，用血管鉗鉗夾、切斷、結(jié)扎，切下囊月中。.縫合：用絲線或可吸收線縫合囊月中腔，關(guān)閉囊腔。根據(jù)情況決定囊腔內(nèi)是否放置引流條。最后縫合皮膚【注意事項】.若囊腔內(nèi)放置引流條，則引流條放置時間依據(jù)病情而定。.根據(jù)病情選用抗生

21、素及坐浴。.皮膚切口采用絲線縫合者，術(shù)后 47日拆線。.手術(shù)并發(fā)癥：血月中形成。七、前庭大腺膿腫切開術(shù)【適應(yīng)癥】前庭大腺膿月中。【禁忌癥】前庭大腺急性炎癥尚未形成膿月中者。【麻醉方法】采用局部麻醉或陰部神經(jīng)阻滯麻醉或鼾管麻醉。【操作方法及程序】手術(shù)方法基本同前庭大腺囊月中造口術(shù)，只是最后不縫合。.切開：在小陰唇內(nèi)側(cè)中下方與處女膜之間的皮膚粘膜交界處作一縱切口, 依次切開皮膚粘膜及膿月中壁，切口大小依據(jù)囊月中大小而定。.排出膿液：膿壁切開后，使膿液充分外流，生理鹽水沖洗膿腔。.放置引流條：膿腔內(nèi)放置引流條?！咀⒁馐马棥?膿腔內(nèi)引流條放置時間依據(jù)病情而定。.根據(jù)病情選用抗生素及決定坐浴情況。八、外

22、陰血腫手術(shù)【適應(yīng)癥】.外陰血月中5cm或血月中5cm ,但經(jīng)保守治療不能吸收者；.血月中在保守治療期間繼續(xù)增大；.血腫伴發(fā)感染者；【麻醉方法】采用局部麻醉或陰部神經(jīng)阻滯麻醉或鼾管麻醉?！静僮鞣椒俺绦颉?切口：在血月中最突出之波動處，做縱切口，直達血月中腔，根據(jù)血月中大小決 定切口大小。.清除凝血塊：將血月中腔內(nèi)凝血塊全部消除，仔細檢查有無活動性出血點， 若有活動性出血，需結(jié)扎止血或縫合止血，生理鹽水沖洗血月中腔。.關(guān)閉血月中腔：可吸收線或細絲線間斷或荷包縫合血月中腔，關(guān)閉血月中腔。血 月中腔大或有滲血者可放置引流條。.縫合切口。無菌敷料覆蓋，根據(jù)情況選用丁字帶加壓固定?！咀⒁馐马棥?術(shù)后注意

23、局部清潔，術(shù)后35日切口拆線；.對有感染者不關(guān)閉血月中腔，不縫合切口，放置引流條，開放引流，術(shù)后換 藥，根據(jù)情況決定是否坐浴。.根據(jù)情況選用抗生素預(yù)防感染九、會陰裂傷修補術(shù)會裂傷修補術(shù)分為新鮮會陰裂傷修補術(shù)及陳舊會陰裂傷修補術(shù)。新鮮會陰裂傷產(chǎn)傷引起者其修補術(shù)見軟產(chǎn)道裂傷修補術(shù)。陳舊會陰裂傷需修補者常見于會陰 陳舊II度及田度裂傷者?！具m應(yīng)證】用于會陰陳舊裂傷、陰道口松弛、大便不能控制者?！窘勺C】.下生殖道急性炎癥。.有嚴重內(nèi)外科合并癥不能耐受手術(shù)者。會陰陳舊R度裂傷修補術(shù)【操作方法及程序】.用鼠齒鉗夾持兩側(cè)小陰唇下端，使兩鉗在中線處并攏，合攏點即為術(shù)后陰 道后聯(lián)合的部位，試探新陰道口可容兩橫

24、指松即可。.會陰切口：切開陰道后壁黏膜和會陰皮膚邊緣。.分離陰道壁黏膜，達陰道直腸筋膜間隙。.剝露肛提?。◥u骨尾骨肌邊緣），向外側(cè)分離陰道黏膜及分離兩側(cè)直腸組 織，露出肛提肌邊緣。.切除部分陰道黏膜。.縫合肛提肌。.縫合陰道黏膜。.縫合會陰皮下組織.縫合會陰皮膚?！咀⒁馐马椉安l(fā)癥】會陰體勿縫合過高，以免陰道口狹小而致性生活疼痛或困難。會陰陳舊田度裂傷修補術(shù)【操作方法及程序】.會陰切口，用兩把鼠齒鉗夾持兩側(cè)處女膜環(huán)最下緣，再以兩把鼠齒鉗夾持 斷裂的直腸陰道壁末端，此處為斷裂的肛門括約肌的斷端，剪去邊緣即可露出陰 道壁與直腸的分界。.分離直腸與陰道黏膜。.沿正中線切開陰道壁。.陰道黏膜瓣應(yīng)向兩側(cè)

25、分離，露出直腸、肛提肌及括約肌的兩側(cè)斷端。.切除直腸裂口瘢痕。.縫合直腸壁，間斷褥式縫合肌層，不能穿透腸黏膜。.縫合肛門括約肌：用組織鉗自兩側(cè)凹陷處夾取肛門括約肌斷端，向中線拉 攏，確認無誤后用7號絲線8”字縫合。.7號絲線“8字縫合肛提肌。.0號無創(chuàng)線連續(xù)縫合陰道黏膜，絲線間斷縫合會陰部皮膚?！咀⒁馐马椉安l(fā)癥】.術(shù)前3? 5d每日坐浴，以保持會陰清潔。.術(shù)前充分腸道準備，予無謂飲食，并口服甲硝唾 （滅滴靈）或新霉素、鏈 霉素以控制腸道菌群，術(shù)前清潔灌腸。.術(shù)后保持會陰清潔，禁肛查或灌腸。.后流食及無謂飲食3d,延緩排便以利傷口愈合。十、宮頸激光、微波、電熨術(shù)【適應(yīng)證】.宮頸慢性炎癥經(jīng)藥物治

26、療無效。.宮頸輕度、中度上皮內(nèi)瘤變。.宮頸濕疣?！窘勺C】.宮頸和陰道急性炎癥。.宮頸重度上皮內(nèi)瘤變及宮頸浸潤癌?！静僮鞣椒俺绦颉?患者取膀胱截石位，消毒外陰、陰道。.暴露宮頸，碘試驗或陰道鏡檢查，明確病變范圍，用激光、電刀或微波處 理宮頸表面病變組織，使其氣化、變性。.局部消毒，必要時壓迫止血，術(shù)畢。【并發(fā)癥】.宮頸陰道急性炎癥。.宮頸出血。.宮頸粘連。【注意事項】.一般選擇月經(jīng)干凈后3? 7d施術(shù)。.術(shù)前須行宮頸細胞涂片及（或）宮頸活檢，明確宮頸病變性質(zhì)。.術(shù)后給予抗炎、對癥處理，定期進行陰道檢查，追訪宮頸愈合情況。.術(shù)后禁盆浴與房事，直至宮頸創(chuàng)面完全愈合。十一、宮頸錐形切除術(shù)【適應(yīng)證】

27、.宮頸細胞學(xué)異常，而宮頸多點活檢、宮頸管搔刮、診斷性刮宮均無陽性發(fā) 現(xiàn)。.宮頸早期癌變，但不能確定月中瘤浸潤程度，行錐形切除明確病變深度及范 圍。.宮頸癌前病變的治療。【操作方法及程序】.患者排空膀胱，取膀胱截石位，常規(guī)消毒鋪巾，導(dǎo)尿。.可采用基礎(chǔ)麻醉、腰麻或連續(xù)硬膜外麻醉。.暴露宮頸，復(fù)方碘溶液涂抹宮頸，切除范圍應(yīng)包括碘不著色區(qū)域。.與宮頸3、9各縫一牽引線，由助手向外牽拉宮頸，于碘不著色區(qū)域外 0.5cm做一環(huán)行切口，呈錐形切除宮頸，錐形頂端斜向?qū)m頸管內(nèi)口方向， 錐高 股2? 2. 5cm ,包括整個轉(zhuǎn)化區(qū)、全部鱗柱交界及宮頸管下段。.將切除標本按時鐘方位標記、固定。.宮頸創(chuàng)面做成形縫合?！咀⒁馐马棥?手術(shù)宜于月經(jīng)干凈后1周內(nèi)進行.手術(shù)盡可能用冷刀進行，電刀、激光、微波等均可將標本切緣破壞。.錐切后如立即行子宮切除術(shù)，手術(shù)應(yīng)在錐切后 24? 48h進行?！静l(fā)癥】.宮頸粘連、宮頸管粘連。.宮頸出血：可壓迫出血。.感