婦產(chǎn)科常用基本操作技能

1、 第十四章婦產(chǎn)科基本操作技能第一節(jié)外陰部檢查及陰道窺器檢查第二節(jié)盆腔雙合診、三合診、直腸-腹部診檢查第三節(jié)產(chǎn)科四步觸診法第四節(jié)骨盆外測量第五節(jié)宮腔負(fù)壓吸引術(shù)第六節(jié)宮內(nèi)節(jié)育器放置術(shù)第七節(jié)宮內(nèi)節(jié)育器取出術(shù)第八節(jié)診斷性刮宮術(shù)第十四章婦產(chǎn)科基本操作技能第一節(jié) 外陰部檢查及陰道窺器檢查【目的】通過檢查，了解外陰、陰道、宮頸的情況，達(dá)到協(xié)助診斷女性生殖系統(tǒng)疾病及鑒別與之相關(guān)的其他系統(tǒng)、器官疾病之目的。【適應(yīng)證】對懷疑有婦產(chǎn)科疾病或需要排除婦產(chǎn)科疾病的女性患者以及進(jìn)行常規(guī)婦科體格檢查的人員，需要行外陰及陰道窺器檢查。其中， 陰道窺器檢查適用于有性生活者。陰道分泌物檢查的適應(yīng)證進(jìn)行陰道檢查者，建議常規(guī)進(jìn)行pH

2、值、陰道滴蟲、假絲酵母菌及清潔度的檢查。如受檢者分泌物異常，應(yīng)進(jìn)行相應(yīng)的病原體檢查或培養(yǎng)。需要了解卵巢功能者，可行陰道脫落細(xì)胞涂片檢查。需要判斷月經(jīng)周期中的不同階段，可進(jìn)行宮頸黏液涂片結(jié)晶檢查。宮頸細(xì)胞學(xué)檢查的適應(yīng)證宮頸癌常規(guī)篩查：有性生活的女性，建議在性生活開始后3 年，或21 歲后，開始宮頸癌的篩查，并結(jié)合HPV-DNA定期復(fù)查。有接觸性出血、不規(guī)則陰道流血或有陰道排液者，臨床檢查發(fā)現(xiàn)宮頸異常者。婦科良性疾病擬行子宮切除手術(shù)之前。高危人群的復(fù)查：既往有過宮頸細(xì)胞學(xué)異常、宮頸病變或?qū)m頸癌治療后的隨訪?！窘勺C】對無性生活史者禁止行陰道窺器檢查，若確有檢查必要時(shí)，應(yīng)先征得患者本人簽字同意后，方

3、可檢查。（未成年人需征得監(jiān)護(hù)人簽字同意）【操作前準(zhǔn)備】用物準(zhǔn)備：1）常規(guī)婦科檢查所用材料：陰道窺器、消毒手套（或一次性手套）、婦科棉簽、潤滑液、洗手液、一次性墊單、模擬人（備選）。2）相關(guān)取材所需物品：尖嘴長彎鉗、干棉球、生理鹽水、精密pH試紙、10%氫氧化鉀溶液、滴管、消毒試管、培養(yǎng)管、95%酒精、載玻片、毛刷、含檢查介質(zhì)的細(xì)胞保存瓶、標(biāo)記筆、試管架、顯微鏡等。操作者準(zhǔn)備：（ 1）詢問病情，確認(rèn)患者信息，特別是有無性生活史，是否為月經(jīng)期。與患者交流，向患者解釋檢查目的、方法及可能產(chǎn)生的不適。（ 3）清潔雙手。（ 4）每檢查一人更換一張臀部墊巾，一次性使用。患者準(zhǔn)備：1）排空膀胱。2）體位：一

4、般均取膀胱截石位，臀部緊鄰檢查床緣，頭部稍抬高，雙手臂自然放置于檢查床的兩側(cè)，腹肌放松。尿瘺患者有時(shí)需要取膝胸位進(jìn)行檢查。【操作步驟】操作者清潔雙手，一手或雙手戴消毒手套（或一次性手套），面向患者，站在患者的兩腿之間，危重患者不宜搬動時(shí)可在病床上檢查（或可待病情穩(wěn)定后再行檢查） ，操作者站立于病床的右側(cè)。外陰部檢查：1） 觀察外陰發(fā)育及陰毛的多少和分布情況（ 女性型或男性型）， 有無畸形、皮炎、潰瘍、贅生物或腫塊，注意皮膚和黏膜色澤，有無色素減退及質(zhì)地變化，有無增厚、變薄或萎縮。2）分開小陰唇，暴露陰道前庭觀察尿道口和陰道口，查看黏膜色澤及有無贅生物。處女膜是否完整、有無閉鎖或突出。3）患者若

5、考慮子宮脫垂，還應(yīng)讓患者屏氣，觀察有無陰道前后壁脫垂、子宮脫垂以及有無尿失禁等。4）以一手的拇指與示指及中指觸摸雙側(cè)前庭大腺部位，了解前庭大腺有無囊腫及其大小、質(zhì)地、有無觸痛，了解視診時(shí)發(fā)現(xiàn)的腫物大小、質(zhì)地、邊界、活動度，有無觸痛或壓痛。陰道窺器放置：1）根據(jù)患者的年齡及陰道寬窄度，選擇合適大小的陰道窺器。2）將陰道窺器兩葉合攏，旋緊其中部螺絲，放松側(cè)部螺絲。用石蠟油或肥皂液潤滑兩葉前端，以減輕插入患者陰道口時(shí)的不適感，避免損傷。冬日氣溫較低時(shí)，最好將陰道窺器前端置入40 45肥皂液中預(yù)先加溫。若擬作陰道上1/3 段涂片細(xì)胞學(xué)檢查或?qū)m頸刮片，則不宜用潤滑液，以免影響檢查結(jié)果，必要時(shí)可改用生理鹽

6、水潤滑。3）放置窺器前，先用左手示指和拇指分開雙側(cè)小陰唇，暴露陰道口，右手持預(yù)先準(zhǔn)備好的陰道窺器，避開敏感的尿道周圍區(qū)，傾斜45沿陰道側(cè)后壁緩慢插入陰道內(nèi)，然后向上向后推進(jìn)，邊推進(jìn)邊將兩葉轉(zhuǎn)平，并逐漸張開兩葉，直至完全暴露宮頸。4）若患者陰道壁松弛，宮頸難以暴露，此時(shí)有可能將窺器兩葉前方松弛并鼓出的陰道前后壁誤認(rèn)為宮頸的前后唇。應(yīng)調(diào)整窺器中部螺絲，以使其兩葉能張開達(dá)最大限度，或改換大號窺器進(jìn)行檢查。此外還應(yīng)注意防止窺器兩葉頂端直接碰傷宮頸而導(dǎo)致宮頸出血。檢查陰道：放松窺器側(cè)部螺絲，旋轉(zhuǎn)窺器，觀察陰道前后壁和側(cè)壁的黏膜顏色、皺襞多少，是否有陰道隔或雙陰道等先天性畸形，有無潰瘍、贅生物或囊腫。注意

7、陰道內(nèi)分泌物的量、性質(zhì)、色澤、有無臭味。建議常規(guī)進(jìn)行pH 值、陰道滴蟲、 假絲酵母菌及清潔度的檢查。分泌物異常者，應(yīng)進(jìn)行相應(yīng)的病原體檢查或培養(yǎng)。檢查宮頸：暴露宮頸后旋緊窺器的側(cè)部螺絲，使窺器固定在陰道內(nèi)。觀察宮頸的大小、顏色、外口形狀，有無出血、糜爛、撕裂、外翻、腺囊腫、息肉、腫塊等，以及宮頸管內(nèi)有無出血或分泌物。宮頸刮片（宮頸鱗柱上皮交界處）、 宮頸管分泌物涂片和培養(yǎng)的標(biāo)本均應(yīng)于此時(shí)采集。白帶檢查：自陰道深部、穹窿、宮頸管口等處取材，患者信息標(biāo)記，檢查pH值、清潔度、假絲酵母菌、滴蟲、細(xì)菌等。宮頸細(xì)胞學(xué)檢查：注意宮頸鱗柱上皮交界處取材。刮片： 刮板在宮頸鱗柱上皮交界處輕刮一周，其用力程度以刮

8、一圈宮頸后，宮頸表面似有滲血狀為適宜。TCT：需按照廠家提供的說明書進(jìn)行操作，宮頸細(xì)胞取樣器（毛刷）中間部分伸入宮頸管內(nèi)，在宮頸鱗柱上皮交界處取材，一般為順時(shí)針方向旋轉(zhuǎn)4 5 圈。玻片或標(biāo)本瓶上標(biāo)記患者信息。刮片：將刮片在清潔、編有號碼的玻片上涂布，刮片與玻片需呈45 度，由玻片的左邊向右邊方向，用力均勻的單方向依次涂布，之后將玻片放入95酒精液容器內(nèi)，使細(xì)胞固定送檢。TCT：將收取細(xì)胞后的毛刷在細(xì)胞儲存液中充分震蕩，旋緊瓶蓋送檢。取出陰道窺器：取出陰道窺器之前，應(yīng)旋松側(cè)部螺絲，待兩葉合攏后再行取出。 無論在放入或取出陰道窺器的過程中，必須注意旋緊窺器中部螺絲，以免小陰唇和陰道壁黏膜被夾入兩葉

9、側(cè)壁間，引起劇痛或其他不適。整理： 幫助患者整理好衣服，根據(jù)需要協(xié)助其起身，并將墊巾放入醫(yī)用垃圾袋。【并發(fā)癥】陰道壁組織夾傷：未旋緊陰道窺器中部螺絲，小陰唇和陰道壁黏膜被夾入窺器兩葉側(cè)壁間而引起劇痛或其他不適。宮頸損傷出血：陰道窺器兩葉頂端直接碰傷宮頸，導(dǎo)致出血?！咀⒁馐马?xiàng)】1. 常規(guī)操作注意事項(xiàng)（ 1）為消除患者的緊張情緒，操作者要關(guān)心體貼被檢查者，態(tài)度嚴(yán)肅、和藹、動作輕柔；向患者解釋檢查的必要性，對精神緊張的患者更要耐心指導(dǎo)，使其合作。（ 2）檢查前囑患者排尿，必要時(shí)導(dǎo)尿排空膀胱；若需行尿液檢查者，應(yīng)先留取標(biāo)本送檢。大便充盈者應(yīng)先排便或灌腸。（ 3）檢查前必須確認(rèn)有無性生活史，無性生活史者

10、禁止作陰道窺器檢查，如確有必要，應(yīng)先征得患者本人簽字同意后，方可檢查。（未成年人需征得監(jiān)護(hù)人簽字同意）（ 4）操作者要清潔雙手，天氣較冷時(shí)要設(shè)法使雙手溫?zé)岷箝_始檢查。（ 5）應(yīng)根據(jù)患者年齡、陰道壁松弛情況，選用大小適當(dāng)?shù)年幍栏Q器。（ 6） 陰道分泌物檢查以及宮頸細(xì)胞學(xué)檢查，采集標(biāo)本前24 48 小時(shí)內(nèi)應(yīng)禁止性生活、陰道檢查、陰道灌洗或陰道上藥。（ 7）操作者檢查手法依序進(jìn)行，動作需輕柔，操作過程中需有安慰患者的語言交流，操作完成后幫助患者整理好衣服，根據(jù)需要協(xié)助其起身。2. 特殊情況時(shí)操作注意事項(xiàng)（ 1）陰道流血量較多時(shí)，除特別需要，應(yīng)暫緩進(jìn)行宮頸涂片檢查。（ 2）陰道炎癥急性期：應(yīng)先治療陰道

11、炎癥后再進(jìn)行宮頸涂片檢查。項(xiàng)目考核要點(diǎn)操作 前準(zhǔn) 備1. 用物：常規(guī)婦科檢查所用材料，以及相關(guān)取材所需物品。2. 操作者：詢問病情，確認(rèn)患者信息，特別是有無性生活史，是否為月 經(jīng)期。清潔雙手，檢查前與患者溝通。臀部墊巾一次性使用。操作者面 向患者，站在患者兩腿之間，危重患者不宜搬動時(shí)可在病床上檢查。3. 患者：檢查前排空膀胱，一般取膀胱截石位，使腹肌放松。操作過程1. 觀察外陰內(nèi)容：發(fā)育、婚產(chǎn)式、陰毛分布、贅生物、色澤等。觸診雙 側(cè)前庭大腺部位。2. 正確放置陰道窺器：選擇大小適當(dāng)?shù)年幍栏Q器，兩葉閉合，操作者左手分開小陰唇，右手持陰道窺器，避開敏感的尿道周圍區(qū)，傾斜45沿陰道側(cè)后壁緩慢插入患者

12、陰道內(nèi)，然后向上向后推進(jìn)，邊推進(jìn)邊將兩葉轉(zhuǎn)平，并逐漸張開兩葉，充分暴露宮頸。3. 觀察陰道的方法及內(nèi)容：旋轉(zhuǎn)陰道窺器，觀察陰道黏膜顏色、皺襞多 少、有無畸形、贅生物，以及陰道分泌物的情況。4. 觀察宮頸內(nèi)容：宮頸形狀，有無出血，有無贅生物。正確取出陰道窺器：注意閉合取出。陰道分泌物檢查：自陰道深部、穹窿、宮頸管口等處取材，患者信息標(biāo)記，檢查pH值、清潔度、假絲酵母菌、滴蟲、細(xì)菌等病原體或培養(yǎng)。宮頸細(xì)胞學(xué)檢查：注意宮頸鱗柱上皮交界處取材。刮片：刮板在宮頸鱗柱上皮交界處輕刮一周，其用力程度以刮一圈宮頸后，宮頸表面似有滲血狀為適宜。TCT：按照廠家提供的說明書進(jìn)行操作，一般毛刷在宮頸鱗柱上皮交界處（

13、毛刷尖部伸入頸管）順時(shí)針方向刷45 圈。玻片或標(biāo)本瓶上標(biāo)記患者信息。檢查后整理：完成后幫助患者整理好衣服，根據(jù)需要協(xié)助其起身，把一次性墊巾放入醫(yī)療垃圾袋。記錄檢查結(jié)果?？傮w操作熟練、動作輕柔，操作過程中有安慰患者的語言交流。要求【思考題】宮頸細(xì)胞學(xué)檢查的目的是什么？如何防止陰道窺器檢查損傷宮頸？外陰部檢查應(yīng)觀察哪些指標(biāo)？【答案】宮頸細(xì)胞學(xué)檢查是通過對宮頸及宮頸管脫落細(xì)胞的檢查，進(jìn)行宮頸癌前病變和宮頸癌的篩查、診斷。陰道窺器應(yīng)避開敏感的尿道周圍區(qū)，傾斜45沿陰道側(cè)后壁緩慢插入陰道內(nèi)，然后向上向后推進(jìn)，邊推進(jìn)邊將兩葉轉(zhuǎn)平，逐漸張開兩葉，直至完全暴露宮頸。外陰部檢查: 觀察外陰發(fā)育，陰毛多少和分布情

14、況，有無畸形、皮炎、潰瘍、 贅生物或腫塊，注意皮膚和黏膜色澤，有無色素減退及質(zhì)地變化，有無增厚、變薄或萎縮。觀察尿道口和陰道口黏膜色澤，有無贅生物。若考慮子宮脫垂，還應(yīng)讓患者屏氣，觀察有無陰道前后壁脫垂、子宮脫垂或尿失禁等。第二節(jié) 盆腔雙合診、三合診、直腸-腹部診檢查【目的】盆腔雙合診檢查的目的是為了查清患者陰道、宮頸、 子宮體、 輸卵管、 卵巢、子宮韌帶和宮旁結(jié)締組織，以及盆腔內(nèi)其他器官和組織是否存在異常。三合診能更清楚地了解位于骨盆后部及直腸子宮陷凹部的腫物與子宮或直腸之間的關(guān)系，也可以協(xié)助查清極度后屈的子宮、陰道直腸隔、宮頸旁以及宮骶韌帶的病變。三合診在女性生殖器官腫瘤、結(jié)核、子宮內(nèi)膜異

15、位癥的檢查時(shí)尤顯重要。【適應(yīng)證】盆腔雙合診、三合診檢查：女性，有性生活者。直腸 -腹部診檢查：適用于無性生活、陰道閉鎖或因其他原因不宜進(jìn)行陰道檢查的患者。【禁忌證】對未性生活史者禁作雙合診、三合診檢查，若確有檢查必要時(shí)，應(yīng)先征得患者本人簽字同意后，方可檢查。（未成年人需征得監(jiān)護(hù)人簽字同意）【操作前準(zhǔn)備】用物準(zhǔn)備：檢查床、 無菌手套 （或一次性手套）、 潤滑液、 洗手液、 墊巾、模擬人（備選）。操作者準(zhǔn)備：詢問病情，確認(rèn)患者信息，特別是有無性生活史，是否為月經(jīng)期。與患者交流，向患者解釋檢查目的、方法及可能產(chǎn)生的不適。清潔雙手。每檢查一人更換一張臀部墊巾，一次性使用。操作者面向患者，站在患者的兩腿

16、之間，危重患者不宜搬動時(shí)可在病床上檢查。檢查前一般應(yīng)先行外陰及陰道窺器檢查。（需排除禁忌證）患者準(zhǔn)備：（ 1）排空膀胱。（ 2）體位：取膀胱截石位，臀部緊鄰檢查床緣，頭部稍抬高，雙手臂自然放置于檢查床的兩側(cè)，腹肌放松。【操作步驟】檢查陰道（雙合診）：右手（或左手）戴好手套，食、中指涂潤滑液后，輕輕通過陰道口，沿后壁放入陰道，檢查陰道的松緊度、通暢度、深度、有無畸形，有無瘢痕、結(jié)節(jié)或腫塊、有無觸痛。檢查宮頸：捫清宮頸大小、形狀、質(zhì)地、宮頸外口形狀，撥動宮頸有無舉痛、搖擺痛，宮頸周圍穹隆情況，注意有無子宮頸的脫垂、接觸性出血。檢查子宮（雙合診）：將陰道內(nèi)兩指放在宮頸后方，向上、向前抬舉子宮頸， 另

17、一手于腹部輕輕向陰道方向下壓，配合陰道內(nèi)的手指協(xié)同檢查。捫清子宮的位置、大小、形狀、質(zhì)地、活動度、有無壓痛。檢查附件（雙合診）：捫清子宮情況后，將陰道內(nèi)的兩指由宮頸后方移至一側(cè)穹隆，盡可能往上向盆腔深部捫診，與此同時(shí)另一手從同側(cè)下腹壁髂嵴水平開始， 由上往下按壓腹壁，與陰道內(nèi)的手指相互對合，以捫清子宮附件有無腫塊、增厚、壓痛。若捫及腫塊，應(yīng)注意其位置、大小、形狀、質(zhì)地、活動度，與子宮的關(guān)系，有無壓痛。同法檢查對側(cè)。輸卵管正常時(shí)不能捫及，卵巢偶可捫及，約4cm 3cm 1cm大小，可活動，觸之稍有酸脹感。三合診：一手示指放入陰道，中指插入直腸，檢查步驟同雙合診。直腸 - 腹部診：一手示指伸入直腸

18、，另一手在腹部配合檢查。整理： 幫助患者整理好衣服，根據(jù)需要協(xié)助其起身，并將墊巾放入醫(yī)用垃圾袋。盆腔檢查記錄：應(yīng)將檢查結(jié)果按解剖部位的先后順序記錄如下：外陰：發(fā)育情況及婚產(chǎn)式（未婚、已婚未產(chǎn)或經(jīng)產(chǎn)式）。有異常發(fā)現(xiàn)時(shí)詳加描述。陰道：是否通暢，黏膜情況，分泌物的量、色、性狀以及有無異味。宮頸：大小、質(zhì)地、有無糜爛、撕裂、息肉、腺囊腫，有無接觸性出血、舉 痛等。宮體：位置、大小、質(zhì)地、活動度，有無壓痛等。附件：有無塊物，有無增厚或壓痛。若捫及塊物，需記錄其位置、大小、質(zhì)地，表面光滑與否，活動度，有無壓痛及與子宮和盆壁的關(guān)系。分別記錄左右兩側(cè)情況?！静l(fā)癥】感染：經(jīng)期應(yīng)避免進(jìn)行盆腔檢查。如為異常陰道流

19、血者，必須建議檢查，檢查前需先消毒外陰，以減少感染的發(fā)生。出血：宮頸病變時(shí)，盆腔檢查可能引起接觸性出血。盆腔包塊破裂：檢查者用力過大，可能導(dǎo)致卵巢腫瘤、異位妊娠等包塊破裂。流產(chǎn)：習(xí)慣性流產(chǎn)患者，檢查者用力過大，可能導(dǎo)致流產(chǎn)?！咀⒁馐马?xiàng)】常規(guī)操作注意事項(xiàng)為消除患者的緊張情緒，操作者要關(guān)心體貼被檢查者，態(tài)度嚴(yán)肅、和藹、動作輕柔；向患者解釋檢查的必要性，對精神緊張的患者更要耐心指導(dǎo)，使其合作。作前囑患者排尿，必要時(shí)導(dǎo)尿排空膀胱；若需行尿液檢查者，應(yīng)先留取標(biāo)本送檢。大便充盈者應(yīng)先排便或灌腸。操作前必須確認(rèn)患者有無性生活史。無性生活者禁作雙合診、三合診檢查，可用食指放入直腸內(nèi)行直腸-腹部診。如確有必要，

20、必須征得患者本人簽字同意，方可經(jīng)陰道捫診或麻醉下行陰道內(nèi)檢查。（未成年人需征得監(jiān)護(hù)人簽字同意）作者要清潔雙手，天氣較冷時(shí)，要設(shè)法使雙手溫?zé)岷箝_始檢查。操作者檢查手法依序進(jìn)行，動作需輕柔，操作過程中有安慰患者的語言交流， 完成后幫助患者整理好衣服，根據(jù)需要協(xié)助其起身，并將墊巾放入醫(yī)用垃圾袋。特殊情況時(shí)操作注意事項(xiàng)（ 1）對疑有盆腔內(nèi)病變，但因腹壁肥厚、高度緊張不合作，或無性生活者而行盆腔檢查不滿意時(shí)，可肌注哌替啶，或必要時(shí)在靜脈全麻下進(jìn)行徹底的盆腔檢查，以期做出正確的診斷。2） 經(jīng)期應(yīng)避免行盆腔檢查。如為異常陰道流血者必須建議檢查，檢查前需先消毒外陰，戴無菌手套方可進(jìn)行，以減少感染的發(fā)生。習(xí)慣性

21、流產(chǎn)患者，如已明確診斷為宮內(nèi)妊娠，且有先兆流產(chǎn)表現(xiàn)者，不宜進(jìn)行雙合診或三合診檢查。3）行雙合診檢查，操作者兩手指放入患者陰道后，患者感到疼痛不適時(shí)，操作者可單用食指替代雙指進(jìn)行檢查。4）行三合診檢查，在將中指伸入肛門時(shí)，囑患者像解大便一樣，用力向下屏氣，以使肛門括約肌自動放松，可減輕患者的疼痛和不適感。若患者腹肌緊張，可邊檢查邊與患者交談，使其張口呼吸而使腹肌放松。當(dāng)操作者無法查明盆腔內(nèi)解剖關(guān)系時(shí)，繼續(xù)強(qiáng)行捫診，不但患者難以耐受，而且往往徒勞無益，此時(shí)應(yīng)停止檢查。病情危重患者，除非必須立即進(jìn)行盆腔檢查以明確診斷，一般應(yīng)待病情穩(wěn)定后再進(jìn)行盆腔雙合診、三合診或直腸- 腹部診檢查。項(xiàng)目考核要點(diǎn)操作

22、前準(zhǔn) 備1. 用物：檢查床、無菌手套、潤滑液、洗手液、墊巾、模擬人（備選）。2. 操作者：詢問病情，確認(rèn)患者信息，特別是有無性生活史，是否為月經(jīng)期。清潔雙手，檢查前與患者溝通。臀部墊巾一人一換，一次性使用。操作者面向患者，站在患者兩腿之間，危重患者不宜搬動時(shí)可在病床上檢查。3. 患者：檢查前排空膀胱，取膀胱截石位，使腹肌放松。操作過程1. 檢查陰道：手指沿后壁放入陰道，檢查陰道的松緊度、通暢度、有無 畸形、腫塊等。2. 檢查宮頸：宮頸形狀，有無舉痛、搖擺痛，宮頸周圍穹隆情況，有無 接觸性出血。子宮檢查：位置、大小、質(zhì)地、表明是否光滑、活動度、有無壓痛等。附件檢查：有無腫塊，有無壓痛。（如有塊物

23、，記錄位置、大小、質(zhì)地，活動度，有無壓痛以及與子宮和盆壁的關(guān)系）無性生活者檢查方法：直腸- 腹部診。三合診檢查指證：后傾后屈子宮，盆腔子宮內(nèi)膜異位癥、炎癥等盆腔粘連疾病，癌腫與盆壁關(guān)系等。檢查后整理：檢查完成后幫助患者整理好衣服，根據(jù)需要協(xié)助其起身，并將墊巾放入醫(yī)用垃圾袋。按解剖部位的先后順序記錄檢查結(jié)果?？傮w操作熟練、動作輕柔，操作過程中有安慰患者的語言交流。要求【思考題】盆腔檢查記錄通常應(yīng)包括哪些內(nèi)容？如何預(yù)防盆腔檢查的并發(fā)癥？【答案】應(yīng)將檢查結(jié)果按解剖部位的先后順序記錄如下：外陰：發(fā)育情況及婚產(chǎn)式（未婚、已婚未產(chǎn)或經(jīng)產(chǎn)式）。有異常發(fā)現(xiàn)時(shí)詳加描述。陰道：是否通暢，黏膜情況，分泌物量、色、性

24、狀以及有無異味。宮頸：大小、質(zhì)地、有無糜爛、撕裂、息肉、腺囊腫，有無接觸性出血、舉痛等。宮體：位置、大小、質(zhì)地、表面光滑與否、活動度，有無壓痛等。附件：有無塊物、增厚或壓痛。若捫及塊物，記錄其位置、大小、質(zhì)地，表面光滑與否，活動度， 有無壓痛及與子宮和盆壁的關(guān)系。分別記錄左右兩側(cè)情況。注意動作輕柔，經(jīng)期應(yīng)避免行盆腔檢查。如為異常陰道流血者必須建議檢查，檢查前需先消毒外陰，戴無菌手套，以減少感染的發(fā)生。第三節(jié) 產(chǎn)科四步觸診法通過產(chǎn)科四步觸診法，檢查孕婦的子宮大小、胎產(chǎn)式、胎先露、胎方位，以及胎先露是否銜接?！具m應(yīng)證】妊娠中、晚期孕婦（通常在孕24 周后） 。【禁忌證】無絕對禁忌證，但對于子宮敏感

25、或已經(jīng)有宮縮者，應(yīng)避開宮縮，且動作務(wù)必輕柔。【操作前準(zhǔn)備】用物準(zhǔn)備：檢查床、皮尺、洗手液、墊單、模擬人（備選）。操作者準(zhǔn)備：（ 1）詢問病情：有無異常情況出現(xiàn)，如頭痛、腹痛、陰道流血、流液、胎動變化等。如有上述情況，需給予相應(yīng)的處理。（ 2）清潔雙手。孕婦準(zhǔn)備：1）排空膀胱2）體位：取仰臥位，頭部稍墊高，暴露腹部，雙腿略屈曲稍分開，使腹肌放松。3）操作前建議先測量孕婦的血壓、體重，檢查有無水腫及其他異常。操作前宜先測量子宮底的高度及腹圍。【操作步驟】在做前三步手法時(shí)，操作者站于孕婦的右側(cè)，面向孕婦臉部；在做第四步手法時(shí)，操作者面向孕婦足端。第一步手法：操作者雙手置于子宮底部，手測子宮底高度，根

26、據(jù)其高度估計(jì)胎兒的大小與妊娠周期是否相符。然后以雙手指腹相對交替輕推，判斷子宮底 部的胎兒部分。若為胎頭則圓而硬，且有浮球感；若為胎臀則柔軟、寬且形狀不 規(guī)則。第二步手法：確定胎產(chǎn)式后，操作者兩手掌分別放置于孕婦的腹壁左右側(cè)。一手固定，另一手輕輕向?qū)?cè)深按，兩手交替操作，觸及平坦飽滿部分為胎背，并可確定胎背的方向（向前、側(cè)方或向后），若觸及高低不平、可變形部分則為胎兒肢體，有時(shí)可以感覺到胎兒肢體在活動。第三步手法：操作者右手拇指與其余四指分開，放在恥骨聯(lián)合上方，握住胎兒先露部，再次復(fù)核是胎頭或胎臀，左右推動判斷是否銜接。根據(jù)胎頭與胎臀形態(tài)不同加以區(qū)別，若胎先露部未入盆可被推動，若已銜接則不能被

27、推動。第四部手法：操作者兩手分別放在孕婦胎先露部的兩側(cè)，沿著骨盆入口的方向向下深按，進(jìn)一步核實(shí)胎先露部的診斷是否正確，并確定胎先露部的入盆程度。先露為胎頭時(shí)，在兩手下插過程中，一手可順利進(jìn)入骨盆入口，另一手被胎頭隆起部阻擋，該隆起部稱之為胎頭隆突。通過產(chǎn)科檢查四步觸診法對胎先露部是胎頭還是胎臀難以確定時(shí)，可進(jìn)行胎心聽診、B超檢查以協(xié)助診斷。整理：幫助孕婦整理好衣服，根據(jù)需要協(xié)助其起身?！静l(fā)癥】無?！咀⒁馐马?xiàng)】為消除孕婦的緊張情緒，操作者要態(tài)度和藹，并向孕婦解釋操作的必要性。操作者要清潔雙手，天氣較冷時(shí)要設(shè)法使雙手溫?zé)岷箝_始檢查。操作前需詢問孕婦孕周等基本信息，有無異常情況出現(xiàn)。對于孕婦子宮敏

28、感或已經(jīng)有宮縮者，應(yīng)避開宮縮，且動作務(wù)必輕柔。操作檢查四步手法依序進(jìn)行，動作需輕柔，操作過程中需有安慰孕婦的語言交流，操作完成后幫助孕婦整理好衣服，根據(jù)需要協(xié)助其起身?！究己艘c(diǎn)】項(xiàng)目考核要點(diǎn)操作 1. 用物：檢查床、皮尺、洗手液、墊巾、模擬人（備選）。前準(zhǔn)2. 操作者：詢問孕婦孕周等基本情況，有無異常情況出現(xiàn)，清潔雙手，備檢查前與孕婦溝通。3. 孕婦：檢查前排空膀胱，取仰臥位，頭部稍墊高，暴露腹部，雙腿略 屈曲稍分開，使腹肌放松。體位：在做前三步手法時(shí)，操作者站于孕婦的右側(cè)，面向孕婦臉部， 在做第四步手法時(shí)，操作者面向孕婦足端。第一步：操作者雙手置于子宮底部，向下稍加按壓，了解子宮外形并 摸

29、清子宮底高度，估計(jì)胎兒大小與妊娠周數(shù)是否相符。然后用雙手指腹 觸摸，判斷子宮底部的胎兒部分。第二步：操作者兩手分別放于孕婦腹壁兩側(cè)。一手固定，另一手輕輕操作向?qū)?cè)深按，雙手交替操作，仔細(xì)分辨胎背及胎兒肢體的位置。過程第三步：操作者右手拇指與其余四指分開，放在恥骨聯(lián)合上方，握住 胎先露部，再次復(fù)核是胎頭或胎臀，并左右推動判斷是否銜接。第四步：操作者兩手分別放置于在孕婦胎先露部的兩側(cè)，沿著骨盆入 口方向向下深按，核對胎先露部的入盆程度。報(bào)告出正確的胎方位。完成后幫助孕婦整理好衣服，根據(jù)需要協(xié)助其起身總體操作熟練、動作輕柔，四步依序進(jìn)行，操作過程中有安慰孕婦的語言交要求流，能報(bào)告出正確的胎方位。如何

30、判斷胎先露部是否銜接？產(chǎn)科四步觸診法，操作者應(yīng)如何站位？【答案】操作者右手拇指與其余四指分開，放在恥骨聯(lián)合上方握住胎先露部，左右推動判斷是否銜接，若胎先露部未入盆可被推動，若已銜接則不能被推動。在做前三步手法時(shí)，操作者站在孕婦右側(cè)，面向孕婦臉部，在做第四步手 法時(shí)，操作者面向孕婦足端。第四節(jié) 骨盆外測量骨盆大小及形狀是決定胎兒能否經(jīng)陰道分娩的重要因素之一，因此骨盆測量是產(chǎn)前檢查不可缺少的項(xiàng)目之一。骨盆外測量雖然不能直接測量骨盆內(nèi)徑，但可以從骨盆外測量各條徑線的比例中，評估骨盆的大小及形狀，判斷胎兒能否經(jīng)陰道分娩?！具m應(yīng)證】產(chǎn)前檢查應(yīng)常規(guī)行骨盆外測量?！窘勺C】無絕對禁忌證，但需注意有無骨盆外傷

31、史?！静僮髑皽?zhǔn)備】用物準(zhǔn)備：檢查床、骨盆外測量器、盆骨出口測量器，洗手液、一次性手套、模擬人（備選）。操作者準(zhǔn)備：（ 1）詢問孕婦既往分娩情況及有無骨盆外傷史。（ 2）檢查骨盆外測量器的可用性。（ 3）清潔雙手。孕婦準(zhǔn)備：1）排空膀胱2）體位：孕婦在開始檢查時(shí)，取伸腿仰臥位?！静僮鞑襟E】孕婦排空膀胱，取伸腿仰臥位，操作者站立于孕婦的右側(cè)。首先了解和觀察孕婦骨盆有無畸形或外傷骨折史。備好骨盆外測量器，依次測量以下徑線。（ 1）髂棘間徑：孕婦取伸腿仰臥位，測量兩髂前上棘的外緣距離，正常值為 23 26cm。此徑線可以間接推測骨盆的入口橫徑長度。2）髂嵴間徑：孕婦取伸腿仰臥位，測量兩髂嵴外緣最寬的距

32、離，正常值 為 25 28cm。此徑線也可以間接推測骨盆的入口橫徑長度。（ 3）骶恥外徑：孕婦取左側(cè)臥位，右腿伸直，左腿屈曲。測量第5 腰椎棘突下至恥骨聯(lián)合上緣中點(diǎn)的距離，正常值為18 20cm。第5 腰椎棘突下相當(dāng)于米氏菱形窩的上角，或髂嵴后聯(lián)線與脊柱中線交點(diǎn)下1.5cm處， 此徑線可以間接推測骨盆入口前后徑的長度，是骨盆外測量中最重要的徑線。骶恥外徑值與骨質(zhì)的厚薄相關(guān)，此徑線值減去1/2 尺橈周徑 （圍繞右尺骨莖突、橈骨莖突測得的前臂下端周徑）值，即相當(dāng)于骨盆入口的前后徑值。（ 4）坐骨結(jié)節(jié)間徑（帶手套后檢查）：孕婦取仰臥位，脫開一邊褲腿，兩腿向腹部彎曲，向兩側(cè)外上方充分展開，雙手抱雙膝。

33、測量兩坐骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)緣的距離，正常值為8.5 9.5cm。也可以用檢查者的手拳概測，若其間能夠容納成人橫置手拳，則屬正常。此徑線可以直接測得骨盆出口的橫徑長度。若此值8cm時(shí)，應(yīng)加測出口后矢狀徑。（ 5）恥骨弓角度（帶手套后檢查）：用兩手拇指指尖斜著對攏，放于恥骨聯(lián)合下緣，左右兩拇指平放在恥骨降支上。測量兩拇指間的角度，即恥骨弓角度，正常值為90 度，小于80 度為不正常。此角度可以反映骨盆出口的橫徑長度。整理： 幫助孕婦整理好衣服，根據(jù)需要協(xié)助其起身，并將墊巾放入醫(yī)用垃圾袋。【注意事項(xiàng)】為消除孕婦的緊張情緒，操作者要態(tài)度和藹，并向孕婦解釋操作的必要性。檢查前需詢問既往分娩情況及有無骨盆外傷史。

34、各條徑線測量，定位需仔細(xì)、正確。測量坐骨結(jié)節(jié)間徑、恥骨弓角度，需帶手套后操作。操作過程中有安慰孕婦的語言交流，完成后幫助孕婦整理好衣服，根據(jù)需要協(xié)助其起身。【并發(fā)癥】無。項(xiàng)目考核要點(diǎn)操作 前準(zhǔn) 備1. 用物：檢查床、骨盆測量器、洗手液、墊巾、模擬人（備選）。2. 操作者：詢問孕婦既往分娩情況及有無骨盆外傷史。檢查骨盆外測量 器的可用性。清潔雙手，檢查前向孕婦解釋操作的必要性。3. 孕婦：檢查前排空膀胱，取伸腿仰臥位。操作 過程1. 體位：操作者站立于孕婦的右側(cè)。2. 髂棘間徑：孕婦仰臥位，雙腿伸直，測量兩髂前上棘的外緣距離。正常值為23 26cm。反應(yīng)骨盆入口橫徑的長度。實(shí)測值誤差1cm之內(nèi)。

35、3. 髂嵴間徑：孕婦仰臥位，雙腿伸直，測量兩髂嵴外緣最寬的距離。正常值為25 28cm。反應(yīng)骨盆入口橫徑的長度。實(shí)測值誤差1cm之內(nèi)。4. 骶恥外徑：孕婦取左側(cè)臥位，右腿伸直，左腿屈曲。測量第5 腰椎棘突下至恥骨聯(lián)合上緣中點(diǎn)的距離。正常值為18 20cm。 反應(yīng)骨盆入口前后徑的長度。實(shí)測值誤差1cm之內(nèi)。5. 坐骨結(jié)節(jié)間徑：孕婦取仰臥位，兩腿彎曲，雙手抱雙膝。檢查者需戴手套，測量兩坐骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)緣的距離。正常值為8.5 9.5cm。反應(yīng)骨盆出口橫徑長度。實(shí)測值誤差1cm之內(nèi)。（如為不能測量的半身模型，可以口述）6. 恥骨弓角度：操作者需戴手套，用兩手拇指指尖斜著對攏，放于恥骨聯(lián)合下緣，左右兩拇指

36、平放在恥骨降支上。測量兩拇指間的角度。正常值為 90 度， 小于80 度為不正常。此角度可以反映骨盆出口的橫徑長度。實(shí)測值誤差10 度之內(nèi)。7. 完成后幫助孕婦整理好衣服，根據(jù)需要協(xié)助其起身，并將墊巾放入醫(yī) 用垃圾袋?？傮w 要求操作熟練、動作輕柔，測量過程依序進(jìn)行，操作過程中有安慰孕婦的語 言交流，能報(bào)告出正確的骨盆徑線。操作完成后，物品復(fù)原整理有序。骶恥外徑測量時(shí)，第5 腰椎棘突下如何定位？簡述骨盆外測量各條徑線的正常值范圍？第 5 腰椎棘突下相當(dāng)于米氏菱形窩的上角，或髂嵴后聯(lián)線與脊柱中線交點(diǎn)下 1.5cm 處。 TOC o 1-5 h z 髂棘間徑：正常值為2326cm。髂嵴間徑：正常值為

37、2528cm。骶恥外徑：正常值為1820cm。坐骨結(jié)節(jié)間徑：正常值為8.5 9.5cm。恥骨弓角度：正常值為90度，小于80度為不正常。第五節(jié) 宮腔負(fù)壓吸引術(shù)【目的】宮腔負(fù)壓吸引術(shù)是手術(shù)終止妊娠的方法之一，適用于孕10 周以內(nèi)者，可以用吸管伸入宮腔，以負(fù)壓將妊娠組織吸出而終止妊娠。【適應(yīng)證】妊娠在 10周以內(nèi)，要求終止妊娠而無禁忌證者。因患有疾病不宜繼續(xù)妊娠者。因患有家族性遺傳病、孕早期使用過對胚胎發(fā)育有影響的藥物或放射線接觸史等不宜繼續(xù)妊娠者?！窘勺C】生殖道急性炎癥：如急性外陰炎、陰道炎、宮頸炎，急性子宮內(nèi)膜炎、宮腔積膿、急性盆腔炎等。全身情況不能耐受手術(shù)者：如患有嚴(yán)重的心、腦、肝、腎等主

38、要器官疾病患者，患有嚴(yán)重血液病患者。各期急性傳染病或慢性傳染病的急性發(fā)作期。術(shù)前兩次體溫相隔4 小時(shí)以上，均在37.5 C以上者?！静僮髑皽?zhǔn)備】用物準(zhǔn)備： TOC o 1-5 h z （ 1）手術(shù)床，負(fù)壓吸引器（設(shè)有安全閥的負(fù)壓儲備裝置）。（ 2）負(fù)壓吸引包：陰道窺器（消毒窺器、手術(shù)窺器各1 個(gè)） ，宮頸鉗1 把、卵圓鉗 2 把，子宮探針1 支，宮頸擴(kuò)張器、負(fù)壓吸頭1 套，刮匙1 把，鑷子2把，彎盤2 個(gè)，消毒棉球若干個(gè)、無菌紗布若干塊，外包布一塊（ 雙層） 、內(nèi)包布一塊、臀巾一條、褲腿2 個(gè)、消毒孔巾l 塊。（ 3）洗手液、無菌手套、模擬人（備選）。（ 4）標(biāo)本容器、10%福爾馬林。（ 5）

39、藥品準(zhǔn)備：局部麻醉藥、鎮(zhèn)靜藥、子宮收縮藥、搶救藥物等。操作者準(zhǔn)備：操作者確認(rèn)患者信息、病情及輔助檢查結(jié)果，確認(rèn)適應(yīng)證與排除禁忌證。（ 2）操作者向患者介紹手術(shù)目的、意義、風(fēng)險(xiǎn)，告知患者操作中可能會有不適，請其合作，簽署知情同意書。（ 3）檢查手術(shù)包的有效滅菌日期。（ 4）操作者穿洗手衣，戴口罩帽子、洗手、穿手術(shù)衣。（ 5）打開無菌消毒包，操作者戴消毒手套，可以左手一只，右手兩只，擺放器械?；颊邷?zhǔn)備：1）測血壓、脈搏、體溫。2）術(shù)前3 天禁性生活，緊急情況除外。3）排空膀胱。4）體位：取膀胱截石位?！静僮鞑襟E】對未產(chǎn)或精神緊張者可酌情使用鎮(zhèn)靜劑，處女膜周圍局部浸潤麻醉，陰部神經(jīng)阻滯麻醉、骶管麻醉

40、或靜脈麻醉。外陰、陰道常規(guī)消毒，鋪消毒孔巾。盆腔檢查了解陰道、宮頸、子宮體、附件及宮旁組織情況，更換手套。正確放置陰道窺器，暴露陰道及宮頸，再次消毒。鉗夾宮頸前唇或后唇，用子宮探針沿子宮方向，探測宮腔深度。以執(zhí)筆式持宮頸擴(kuò)張器，沿子宮方向，自小號開始，依次擴(kuò)張至大于所使用的吸管半號或一號。連接吸管至負(fù)壓吸引器。負(fù)壓吸引：將吸管沿子宮方向輕輕放入宮腔直至宮底，遇到阻力略向后退，吸管開口處對準(zhǔn)孕卵著床處，開動負(fù)壓，負(fù)壓表的吸力一般在400 500mmH之g間，順時(shí)針或逆時(shí)針方向吸宮腔1 2 圈，可以感覺到宮腔逐漸縮小，宮壁緊貼吸頭，表示組織物已經(jīng)吸凈。此時(shí)，折疊導(dǎo)管，在無負(fù)壓的情況下取出吸管。以小

41、刮匙輕刮宮腔底部及兩側(cè)宮角。如果吸出組織物完整，也可以不再刮 宮。探查術(shù)后宮腔的深度，宮腔內(nèi)容物吸凈后，宮腔深度應(yīng)較術(shù)前減小。取出宮頸鉗，再次消毒宮頸及陰道，正確取出陰道窺器。注意觀察組織物的量、顏色、性狀，有無絨毛組織，有無水泡狀物。未見到絨毛或見到水泡狀物時(shí)，標(biāo)本應(yīng)在患者或家屬過目后送病理檢查。填寫手術(shù)記錄。囑患者術(shù)后休息，保持外陰清潔，術(shù)后一周后取病理檢查結(jié)果，一個(gè)月內(nèi)禁忌性生活及盆浴，指導(dǎo)避孕。必要時(shí)術(shù)后使用抗生素預(yù)防感染?！静l(fā)癥】陰道流血：不規(guī)則陰道流血是宮腔負(fù)壓吸引術(shù)臨床常見的并發(fā)癥。感染： 沒有嚴(yán)格按照無菌操作，或患者生殖道存在感染灶，均有可能引起盆腔感染。子宮穿孔：手術(shù)器械損

42、傷子宮壁，導(dǎo)致子宮穿孔。以下情況容易造成子宮穿孔：（ 1）術(shù)前未查清子宮的大小、位置、傾屈度，探針、吸管或刮匙沿錯(cuò)誤方向進(jìn)入宮腔而導(dǎo)致穿孔。（ 2）哺乳期子宮軟，刮宮時(shí)用力不當(dāng)，容易導(dǎo)致穿孔。（ 3）患者既往有剖宮產(chǎn)史或多次宮腔內(nèi)操作史，刮宮時(shí)容易穿孔。人工流產(chǎn)綜合征：患者在術(shù)中或手術(shù)結(jié)束時(shí)出現(xiàn)心動過緩、心律不齊，血壓下降、面色蒼白、出汗、頭暈、胸悶，嚴(yán)重者甚至發(fā)生昏厥或抽搐，其發(fā)生主要是由于患者宮頸和子宮遭受機(jī)械性的刺激，引起迷走神經(jīng)興奮所致，并與患者精神緊張，不能耐受宮頸擴(kuò)張、牽拉和過高的負(fù)壓有關(guān)。吸宮不全或漏吸：為宮腔負(fù)壓吸引術(shù)后常見的并發(fā)癥之一。主要是部分胎盤殘留， 也可能有部分胎兒殘

43、留。宮體過度屈曲或操作者技術(shù)欠熟練時(shí)，容易發(fā)生。 術(shù)后陰道流血超過10 日， 血量過多，或陰道流血停止后又有較多量流血者，應(yīng)考慮為吸宮不全，B超檢查有助于診斷。宮頸宮腔粘連：宮腔負(fù)壓吸引術(shù)傷及宮頸或子宮內(nèi)膜，可造成子宮內(nèi)膜炎或?qū)m頸、宮腔粘連。閉經(jīng)：傷及宮頸或子宮內(nèi)膜，可以造成宮頸、宮腔粘連，導(dǎo)致閉經(jīng)。不孕不育：傷及子宮內(nèi)膜基底層，可以造成子宮內(nèi)膜炎或?qū)m頸、宮腔粘連，導(dǎo)致不孕或不育。【注意事項(xiàng)】1. 常規(guī)操作注意事項(xiàng)1）為消除患者的緊張情緒，操作者要態(tài)度和藹，并向患者解釋操作的必要性。2）有條件或病情允許時(shí)，可以先行B 超檢查，必要時(shí)在B 超監(jiān)測下行宮腔內(nèi)負(fù)壓吸引術(shù)。3）嚴(yán)格無菌操作，進(jìn)入宮腔的

44、器械應(yīng)避免與陰道壁接觸。4）操作輕柔，以減少人工流產(chǎn)綜合征的發(fā)生。對于高危婦女更宜小心， 以防子宮損傷。5）操作時(shí)反復(fù)吸刮宮腔，容易傷及子宮內(nèi)膜基底層，造成子宮內(nèi)膜炎或?qū)m腔粘連，導(dǎo)致閉經(jīng)，應(yīng)注意避免。6）組織物未見絨毛或見到水泡樣物，組織物應(yīng)在患者或家屬過目后送病 理檢查。7）操作完成后幫助患者整理好衣服，根據(jù)需要協(xié)助其起身。項(xiàng)目考核要點(diǎn)1. 用物：手術(shù)床，宮腔負(fù)壓吸引包，洗手液、無菌手套、模擬人（備選），標(biāo)本容器、10%福爾馬林、藥品準(zhǔn)備等。操作 前準(zhǔn) 備2. 操作者：確認(rèn)患者信息、病情及輔助檢查結(jié)果，確認(rèn)適應(yīng)證與排除禁 忌證，向患者介紹手術(shù)目的、意義、風(fēng)險(xiǎn)，告知患者操作中可能會有不 適，請

45、其合作，簽署知情同意書。3. 患者：術(shù)前3 天禁性生活，緊急情況除外。操作前需測量血壓、脈搏、體溫，排空膀胱，取膀胱截石位。1. 外陰、陰道常規(guī)消毒，鋪消毒孔巾。操作2. 雙合診：了解陰道、宮頸、子宮體、附件及宮旁組織情況，更換手套。過程3. 正確放置陰道窺器，暴露宮頸，消毒宮頸與宮頸管。4. 探查宮腔：用子宮探針沿子宮方向，探測宮腔深度。5. 擴(kuò)張宮頸：自小號開始，依次擴(kuò)張至大于所使用的吸管半號或一號。6. 負(fù)壓吸引：吸出宮腔組織物后，無負(fù)壓情況下取出吸管。7. 檢查宮腔是否吸凈：必要時(shí)以小刮匙輕刮宮腔底及兩側(cè)宮角。探查術(shù) 后子宮腔深度。8. 取出宮頸鉗，再次消毒宮頸及陰道，正確取出陰道窺器

46、。9. 檢查標(biāo)本：必要時(shí)送病理檢查。10. 操作完成后，填寫手術(shù)記錄。囑患者注意休息，禁忌性生活，保持 外陰清潔。必要時(shí)術(shù)后使用抗生素預(yù)防感染?？傮w要求操作熟練、動作輕柔，操作過程中有安慰患者的語言交流。操作完成后，物品復(fù)原整理有序?！舅伎碱}】什么是“人工流產(chǎn)綜合征”？宮腔負(fù)壓吸引術(shù)的常見并發(fā)癥有哪些？【答案】患者在術(shù)中或手術(shù)結(jié)束時(shí)出現(xiàn)心動過緩、心律不齊，血壓下降、面色蒼白、出汗、頭暈、胸悶，嚴(yán)重者甚至發(fā)生昏厥或抽搐，其發(fā)生主要是由于患者宮頸和子宮遭受機(jī)械性的刺激，引起迷走神經(jīng)興奮所致，并與患者精神緊張，不能耐受宮頸擴(kuò)張、牽拉和過高的負(fù)壓有關(guān)。因此，術(shù)前應(yīng)給予精神安慰，操作力求輕柔， 擴(kuò)張宮頸

47、不可施用暴力，吸宮時(shí)負(fù)壓適當(dāng)，宮腔組織物吸凈后勿反復(fù)吸刮子宮壁。一旦患者出現(xiàn)心率減慢，肌注或靜脈注射阿托品，效果滿意。1）陰道流血2）感染3）子宮穿孔4）人工流產(chǎn)綜合征5）吸宮不全或漏吸6）宮頸宮腔粘連7）閉經(jīng)8）不孕不育第六節(jié) 宮內(nèi)節(jié)育器放置術(shù)【目的】宮內(nèi)節(jié)育器放置術(shù)是育齡婦女節(jié)育的手術(shù)方法之一。【適應(yīng)證】育齡婦女自愿要求放置宮內(nèi)節(jié)育器而無禁忌證者。用于緊急避孕，更適用于愿意繼續(xù)以宮內(nèi)節(jié)育器作為節(jié)育而無禁忌證者。某些疾病的輔助性治療：如宮腔粘連、功能失調(diào)性子宮出血、子宮腺肌癥的保守治療（ 含有孕激素的宮內(nèi)節(jié)育器） 等?！窘勺C】全身情況不能耐受手術(shù)者：如患有嚴(yán)重的心、腦、肝、腎等主要器官疾病

48、患者， 患有嚴(yán)重血液病患者。各期急性傳染病或慢性傳染病的急性發(fā)作期。中度貧血者慎用（左炔諾孕酮IUD及含消炎痛IUD除外） 。生殖道異常者：（ 1）急性炎癥：如急性外陰炎、陰道炎、宮頸炎，急性子宮內(nèi)膜炎、宮腔積 膿、急性盆腔炎等。（ 2）生殖器官患有惡性腫瘤者。（ 3）生殖器官畸形，如子宮縱隔、雙角子宮、雙子宮者。（ 4）子宮頸內(nèi)口過松、重度撕裂（銅固定式IUD除外）或?qū)m頸內(nèi)口重度狹窄者。（ 5）子宮脫垂II 以上者。（ 6）子宮腔小于5.5cm 或大于 9.0cm 者（人工流產(chǎn)時(shí)、剖宮產(chǎn)后、正常產(chǎn)后和有剖宮產(chǎn)史者放置，以及銅固定式IUD除外） 。（ 7）近3 個(gè)月內(nèi)有月經(jīng)頻發(fā)、月經(jīng)過多（左炔

49、諾孕酮IUD 及含消炎痛IUD除外）或不規(guī)則陰道流血者。（ 8）生殖器官患有良性腫瘤，如子宮肌瘤者慎用。與妊娠相關(guān)的禁忌證：（ 1）妊娠或妊娠可疑者。（ 2）人工流產(chǎn)術(shù)后陰道流血多，疑有妊娠組織物殘留或感染可能者；中期妊娠引產(chǎn)、分娩或剖宮產(chǎn)術(shù)胎盤娩出后子宮收縮不良，有出血或潛在感染可能者。（ 3）產(chǎn)時(shí)或剖宮產(chǎn)時(shí)胎盤娩出后放置，有出血或潛在感染可能者。（ 4）產(chǎn)后42 天后，如惡露未凈或會陰傷口未愈者，應(yīng)暫緩放置。（ 5）葡萄胎史未滿2 年者慎用。（ 6）有異位妊娠史者慎用。有銅過敏史者，禁止放置載銅節(jié)育器。有嚴(yán)重痛經(jīng)者慎用（左炔諾孕酮IUD及含消炎痛IUD除外） 。【操作前準(zhǔn)備】 TOC o

50、1-5 h z 用物準(zhǔn)備:（ 1）手術(shù)床（ 2）陰道窺器（消毒窺器、手術(shù)窺器各1 個(gè)） ，宮頸鉗1 把、彎鉗或卵圓鉗把、節(jié)育器放置叉1 把，鑷子2 把、彎盤2 個(gè)、消毒棉球若干個(gè)、無菌紗布或棉球若干、外包布一塊（ 雙層） 、內(nèi)包布一塊、臀巾一條、褲腿2 個(gè)、消毒孔巾l塊。（ 3）洗手液、無菌手套、模擬人（備選）。操作者準(zhǔn)備：操作者確認(rèn)患者信息、病情及輔助檢查結(jié)果，確認(rèn)適應(yīng)證與排除禁忌證，特別要了解有無高危情況，如哺乳、多次人流史、近期人流或剖宮產(chǎn)史等。（ 2）操作者向患者介紹手術(shù)目的、意義、風(fēng)險(xiǎn)，告知患者操作中可能會有不適，請其合作，簽署知情同意書。（ 3）檢查手術(shù)包和節(jié)育器的有效滅菌日期。（

51、 4）操作者穿洗手衣，戴口罩帽子、洗手、穿手術(shù)衣。（ 5）打開無菌消毒包，操作者戴消毒手套，可以左手一只，右手兩只，擺放器械。患者準(zhǔn)備：（ 1）測血壓、脈搏、體溫（ 術(shù)前兩次體溫相隔4小時(shí)以上，均在37.5 C以上者暫不放置）（ 2）術(shù)前 3 天禁性生活。（ 3）排空膀胱。（ 4）體位：取膀胱截石位，臀部緊鄰檢查床緣，頭部稍抬高，雙手臂自然放置于手術(shù)床的兩側(cè)，腹肌放松。【操作步驟】一般不需麻醉。外陰、陰道常規(guī)消毒，鋪消毒孔巾。盆腔檢查了解子宮、附件及宮旁組織情況，更換手套。正確放置陰道窺器，暴露陰道及宮頸，再次消毒。子宮頸鉗鉗夾宮頸前唇或后唇, 拭凈黏液后，消毒宮頸管。子宮探針沿子宮方向探測宮

52、腔深度。根據(jù)宮頸口的松緊和選用節(jié)育器的種類與大小，決定是否需要擴(kuò)張宮頸口。如宮腔形節(jié)育器、 型節(jié)育器、金塑銅環(huán)、藥銅環(huán) 165等， 通常需擴(kuò)宮頸至5.56 號。取出選用的宮內(nèi)節(jié)育器，撕開外包裝袋，取出節(jié)育器。有尾絲者測量尾絲總長度。如使用消毒液浸泡的宮內(nèi)節(jié)育器，需用無菌生理鹽水或注射用水沖洗。將準(zhǔn)備放置的節(jié)育器，告知患者，并示以實(shí)物。緩緩牽拉宮頸，拉直子宮軸線。置入節(jié)育器，不同IUD的放置步驟稍有不同。帶有尾絲的宮內(nèi)節(jié)育器，在距宮頸口2cm處剪斷尾絲。取出宮頸鉗，拭凈血液，再次消毒宮頸及陰道，正確取出陰道窺器。填寫手術(shù)記錄。13告知術(shù)后注意事項(xiàng)。囑患者休息，保持外陰清潔，術(shù)后兩周禁忌性生活及盆

53、浴。必要時(shí)術(shù)后使用抗生素預(yù)防感染?！静l(fā)癥】陰道流血：不規(guī)則陰道流血是宮內(nèi)節(jié)育器放置術(shù)的臨床常見并發(fā)癥之一， 多表現(xiàn)為月經(jīng)量增多、經(jīng)期延長或點(diǎn)滴不規(guī)則陰道流血。感染： 沒有嚴(yán)格按照無菌操作，或生殖道存在感染灶、宮內(nèi)節(jié)育器尾絲過長導(dǎo)致上行性感染，均可能引起盆腔感染。疼痛： 臨床表現(xiàn)為腰腹部墜脹痛。可因節(jié)育器刺激子宮收縮所致，或因?qū)m內(nèi)節(jié)育器型號偏大或位置異常引起。子宮穿孔：手術(shù)器械損傷子宮壁或術(shù)后宮內(nèi)節(jié)育器壓迫宮腔導(dǎo)致子宮穿孔。宮內(nèi)節(jié)育器異位：指宮內(nèi)節(jié)育器轉(zhuǎn)移到腹腔、闊韌帶部位或出現(xiàn)嵌頓者。宮內(nèi)節(jié)育器脫落：宮內(nèi)節(jié)育器放置不到位，或?qū)m內(nèi)節(jié)育器大小、類型與患者子宮大小，形態(tài)不匹配，容易在放置宮內(nèi)節(jié)育器

54、1 年內(nèi)脫落。帶器妊娠：宮內(nèi)節(jié)育器放置不到位，或出現(xiàn)移位、異位等，均可能導(dǎo)致帶器妊娠?！咀⒁馐马?xiàng)】1. 常規(guī)操作注意事項(xiàng)1）為消除患者的緊張情緒，操作者要態(tài)度和藹，并向患者解釋操作的必要性。2）嚴(yán)格無菌操作，在放置節(jié)育器的過程中，避免進(jìn)入宮腔的器械和節(jié)育器與陰道壁接觸。3）操作輕柔，以防止心腦綜合反應(yīng)。對高危的婦女更宜小心，以防子宮損傷。4）放置環(huán)型節(jié)育器時(shí)，節(jié)育器放置叉應(yīng)避開環(huán)的接頭。5）完成后幫助患者整理好衣服，根據(jù)需要協(xié)助其起身。特殊情況時(shí)操作注意事項(xiàng)遇患者宮頸較緊或使用需要擴(kuò)張宮口的節(jié)育器時(shí)，均須擴(kuò)張宮頸口，不能勉強(qiáng)行事。2）手術(shù)過程中，如遇陰道多量流血、器械落空感、宮腔深度探測異常、

55、患者突感下腹部疼痛等，應(yīng)立即停止操作，進(jìn)一步檢查原因, 采取相應(yīng)的措施。3）放置時(shí)如感到節(jié)育器未放至宮腔底部時(shí)，應(yīng)取出，更換無菌節(jié)育器，重新放置。告知患者術(shù)后注意事項(xiàng)：放置后可能會有少量陰道流血及下腹部不適感，如陰道流血多、腹痛、 發(fā)熱、白帶異常等，應(yīng)及時(shí)就診。（ 2）必要時(shí)術(shù)后預(yù)防性使用抗生素。（ 3）放置宮內(nèi)節(jié)育器后三個(gè)月內(nèi)，在經(jīng)期及大便后，應(yīng)注意宮內(nèi)節(jié)育器有無脫出。（ 4）放置帶尾絲的宮內(nèi)節(jié)育器者，經(jīng)期不使用陰道棉塞。（ 5）一周內(nèi)不做過重的體力勞動。（ 6）兩周內(nèi)不宜性生活和盆浴，保持外陰清潔。（7）告知患者放置宮內(nèi)節(jié)育器的種類、使用年限和隨訪時(shí)間?！究己艘c(diǎn)】項(xiàng)目考核要點(diǎn)用物：手術(shù)床

56、，陰道窺器1 個(gè)，宮頸鉗1 把、彎鉗或卵圓鉗1 把、節(jié)育器放置叉1 把，鑷子2 把、彎盤2 個(gè)、消毒棉球若干個(gè)、無菌紗布或棉球若干、外包布一塊（ 雙層 ） 、內(nèi)包布一塊、臀巾一條、褲腿2 個(gè)、消操作 前準(zhǔn) 備毒孔巾 l 塊，洗手液、模擬人（備選）。操作者：確認(rèn)患者信息、病情及輔助檢查結(jié)果，確認(rèn)適應(yīng)證與排除禁忌證，向患者介紹手術(shù)目的、意義、風(fēng)險(xiǎn)，告知患者操作中可能會有不適，請其合作，簽署知情同意書?；颊撸?測血壓、 脈搏、 體溫 （ 術(shù)前兩次體溫相隔4 小時(shí)以上，均在 37.5 C以上者暫不放置） 。術(shù)前 3 天禁性生活。操作前排空膀胱，取膀胱截石位。常規(guī)消毒外陰，順序、次數(shù)正確：外陰、陰道常規(guī)

57、消毒3 次，鋪消毒 孔巾。操作2. 雙合診：了解陰道、宮頸、子宮體、附件及宮旁組織情況，更換手套。過程3. 正確放置陰道窺器，暴露宮頸，消毒宮頸與宮頸管。探查宮腔：了解子宮方向及深度，遇有剖宮產(chǎn)史和宮頸管異常時(shí)，宜探查宮頸管長度。選擇合適的節(jié)育器（說明理由）：根據(jù)宮頸口的松緊和選用節(jié)育器的種類與大小，決定是否需要擴(kuò)張宮頸口。如宮腔形節(jié)育器、 型節(jié)育器、金塑銅環(huán)、藥銅環(huán)165等，通常需擴(kuò)宮頸口至5.5 6號。節(jié)育器放置前處理：取出選用的宮內(nèi)節(jié)育器，撕開外包裝袋，取出節(jié)育器。有尾絲者測量尾絲的總長度。如使用消毒液浸泡的節(jié)育器，需用無菌生理鹽水或注射用水沖洗。將準(zhǔn)備放置的節(jié)育器，告知患者，并示以實(shí)物

58、。放置宮內(nèi)節(jié)育器：緩緩牽拉宮頸，拉直子宮軸線。不同的宮內(nèi)節(jié)育器放置步驟稍有不同。帶有尾絲的宮內(nèi)節(jié)育器，在距宮頸口2cm處剪斷尾絲。取出宮頸鉗，拭凈血液，再次消毒宮頸及陰道，正確取出陰道窺器。填寫手術(shù)記錄。告知術(shù)后注意事項(xiàng)。囑患者休息，保持外陰清潔，術(shù)后兩周內(nèi)禁忌性生活及盆浴?？傮w操作熟練、動作輕柔，操作過程中有安慰患者的語言交流，操作完成后，要求物品復(fù)原整理有序。【思考題】宮內(nèi)節(jié)育器放置術(shù)的適應(yīng)證有哪些？宮內(nèi)節(jié)育器放置術(shù)的常見并發(fā)癥有哪些？【答案】宮內(nèi)節(jié)育器放置術(shù)的適應(yīng)證包括：（ 1）育齡婦女自愿要求放置宮內(nèi)節(jié)育器而無禁忌證者。（ 2）用于緊急避孕，更適用于愿意繼續(xù)以宮內(nèi)節(jié)育器（IUD）作為節(jié)

59、育而無禁忌證者。3）某些疾病的輔助治療：如宮腔粘連、功能失調(diào)性子宮出血、子宮腺肌癥的保守治療（ 含有孕激素的宮內(nèi)節(jié)育器） 等。（ 1）陰道流血（ 2）感染（ 3）疼痛（ 4）子宮穿孔（ 5）宮內(nèi)節(jié)育器異位（ 6）宮內(nèi)節(jié)育器脫落（ 7）帶器妊娠第七節(jié) 宮內(nèi)節(jié)育器取出術(shù)如適應(yīng)證所述，取出宮內(nèi)節(jié)育器。【適應(yīng)證】宮內(nèi)節(jié)育器放置期已到，需要更換者。有生育要求，計(jì)劃妊娠者。宮內(nèi)節(jié)育器放置后出現(xiàn)比較嚴(yán)重的不適反應(yīng)，如腰腹部墜脹痛等，保守治療無效。出現(xiàn)并發(fā)癥：如宮內(nèi)節(jié)育器異位、變形、感染等。閉經(jīng)半年以上或絕經(jīng)1 年以上者。更換其他避孕方法者。帶器妊娠者，終止妊娠時(shí)，需同時(shí)取出宮內(nèi)節(jié)育器。【禁忌證】生殖道急性炎

60、癥：如急性外陰炎、陰道炎、宮頸炎，急性子宮內(nèi)膜炎、宮腔積膿、急性盆腔炎等。全身情況不能耐受手術(shù)者：如患有嚴(yán)重的心、腦、肝、腎等主要器官疾病患者，患有嚴(yán)重血液病患者。各期急性傳染病或慢性傳染病的急性發(fā)作期。術(shù)前兩次體溫相隔4 小時(shí)以上，均在37.5 C以上者。【操作前準(zhǔn)備】 TOC o 1-5 h z 用物準(zhǔn)備:1）手術(shù)床2）陰道窺器（消毒窺器、手術(shù)窺器各1 個(gè)） ，宮頸鉗1 把、彎鉗或卵圓鉗1 把、取環(huán)鉤1 把，鑷子2 把、彎盤2 個(gè)、消毒棉球若干個(gè)、無菌紗布或棉球若干、外包布一塊（ 雙層 ） 、內(nèi)包布一塊、臀巾一條、褲腿2 個(gè)、消毒孔巾l 塊3）洗手液、無菌手套、模擬人（備選）。操作者準(zhǔn)備：