腎移植和術(shù)后感染

1、關(guān)于腎移植與術(shù)后感染第一張，PPT共一百二十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月前 言發(fā)生率 沈昌理 術(shù)后1年內(nèi)70%患者至少1次感染 夏穗生 移植早期感染死亡高達(dá)4078% 何長(zhǎng)民 術(shù)后1年75%各種不同感染 死亡26%第二張，PPT共一百二十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月重慶新橋醫(yī)院1989年以前86例感染情況總的感染率為74.4%呼吸道54.6%泌尿道40.7%感染病死率21.9%第三張，PPT共一百二十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月1989年后總的感染率下降至15.2%感染病死率5.3%目前，國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)術(shù)后1年內(nèi)感染死亡仍在310%感染后死亡占首位第四張，PPT共一百二十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月術(shù)后不

2、同時(shí)間，感染病原菌不同術(shù)后1個(gè)月內(nèi)術(shù)前潛在感染灶復(fù)發(fā)傷口、導(dǎo)尿管、支架管外源性感染第五張，PPT共一百二十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月術(shù)后6個(gè)月內(nèi)免疫抑制劑+條件致病菌病毒、原蟲、細(xì)菌及真菌外源獲得 流感嗜血桿菌，李斯特菌屬、隱球菌屬內(nèi)源性復(fù)發(fā) 單純皰疹病毒、肺囊蟲、弓形體、分支桿菌、結(jié)核桿菌常見者有 原發(fā)或繼發(fā)CMV、支原體、乳頭狀瘤病毒、EB病毒第六張，PPT共一百二十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月6個(gè)月后感染肺 部泌尿道鼻竇炎、膽囊炎CMV少見者有 卡氏肺囊蟲、新型隱球菌、軍團(tuán)菌、曲霉菌感染第七張，PPT共一百二十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月總 之病毒 50%細(xì)菌 30%真菌 5%混合 15%第

3、八張，PPT共一百二十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 術(shù)后感染病原體及時(shí)機(jī) 病原體 感染時(shí)間（周）病毒 單純皰疹 012 CMV 412 EB 7 帶狀皰疹 任何時(shí)候 腺病毒 7細(xì)菌 傷口 04 血管內(nèi)壁 04 肺炎（院內(nèi)） 04 肺炎（院外） 11 泌尿道（復(fù)發(fā)） 016 第九張，PPT共一百二十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 術(shù)后感染病原體及時(shí)機(jī) 病原體 感染時(shí)間（周）真菌 念珠菌 024 隱球菌 16 曲霉菌 4其它 肺囊蟲 4 奴卡菌 4 結(jié)核菌 3個(gè)月第十張，PPT共一百二十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月感染的潛在部位中樞N 李斯特菌、隱球菌、曲霉菌、結(jié)核菌口腔 念珠菌胸部 肺部感染、心包炎、心

4、內(nèi)膜炎、胸膜炎腹部 腹透管、腹腔感染、胰腺炎、結(jié)腸炎移植區(qū) 排斥、血腫、膿腫、尿漏泌尿系 原位腎感染、膀胱、前列腺炎血管通路 A-V瘺、穿刺血管下肢 深V血栓形成軟組織 皮膚（真菌、奴卡菌、非典型分支桿菌） 關(guān)節(jié)炎、傷口全身性 菌血癥、敗血癥 第十一張，PPT共一百二十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月移植前感染預(yù)測(cè)檢查結(jié)核菌素皮試胸部X片尿+細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏大便培養(yǎng)、蟲卵、寄生蟲病毒檢查 HIV、HBV、HCV、HSV、 CMV肺孢子蟲、原蟲病、弓形體水痘、帶狀皰疹、地方性流行病術(shù)前檢查第十二張，PPT共一百二十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月與感染有關(guān)的發(fā)熱發(fā)熱常被激素應(yīng)用掩蓋一旦發(fā)熱，感染比排斥可能性為

5、大一組174例腎移植患者 發(fā)燒194次 感染74% 排斥13%術(shù)后短期發(fā)熱 內(nèi)源性或醫(yī)源性CMV大多術(shù)后16個(gè)月術(shù)后數(shù)日 細(xì)胞內(nèi)潛在病原菌(分支桿菌、真菌復(fù)燃)術(shù)后大量激素可使血中WBC20000/mm3，并非感染；相反，WBC減少，則需高度重視CMV感染第十三張，PPT共一百二十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月感染與排斥反應(yīng)以下情況可能為感染持續(xù)低熱或高熱，但腎功正常原系低熱、抗排斥用藥后，近期出現(xiàn)高熱移植后期發(fā)生高熱每天定時(shí)畏寒、高熱、大量出汗后體溫正常，周而復(fù)始第十四張，PPT共一百二十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月感染的診斷免疫抑制藥使用，臨床表現(xiàn)、檢驗(yàn)結(jié)果、X線改變均不典型由于機(jī)會(huì)病原體活化，

6、產(chǎn)生多種多樣病原體感染第十五張，PPT共一百二十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月完整病史、體格檢查病原學(xué)監(jiān)測(cè)定期采集口、咽、氣管內(nèi)、尿、糞、傷口標(biāo)本，分送細(xì)菌、真菌培養(yǎng)如果血、尿、痰、胸水等培養(yǎng)同一病原，則有診斷價(jià)值病毒抗原檢測(cè)病毒、真菌血清抗體測(cè)定局部活檢（卡氏肺囊蟲、弓形體、真菌等）第十六張，PPT共一百二十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月受者體表微生物變化監(jiān)測(cè)手術(shù)日起，隔日采集腋下，腹股溝、咽、傷口及中段尿標(biāo)本，送菌屬（種）鑒定，連續(xù)1個(gè)月，此后1/周，直至出院重慶新橋醫(yī)院發(fā)現(xiàn)患者體表G(-)定植逐漸增加；G(+)球菌定植減少術(shù)后23周菌群交替，G(-)桿菌出現(xiàn)高峰應(yīng)特別注意肺部、泌尿道感染第十七張

7、，PPT共一百二十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月胸部X線片 肺部感染典型表現(xiàn)肺實(shí)質(zhì)浸潤(rùn),大小不等片狀陰影-肺炎混合感染-實(shí)質(zhì)浸潤(rùn)中密度不等，合并結(jié)節(jié)、肺不張等多形態(tài)真菌感染 高密度肺部結(jié)節(jié)周圍繞以浸潤(rùn)環(huán)-結(jié)節(jié)、空洞樣變間質(zhì)性肺炎 肺紋理多而亂，呈網(wǎng)格、條索狀正、側(cè)位，反復(fù)拍片，或用高分辨CT(HRCT)第十八張，PPT共一百二十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)外周血T淋巴細(xì)胞亞群 1982年Rubin NET等提出 CD4/CD8細(xì)胞比值1.2作為判定閾值低于1.2=可能感染高于1.2=可能排斥長(zhǎng)征醫(yī)院 CD4/CD8低于1.08=感染機(jī)率大 CD4/CD8高于1.19=排斥可能計(jì)算機(jī)監(jiān)測(cè)第十九

8、張，PPT共一百二十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月感染的治療原則調(diào)整使用免疫抑制劑 減量 暫停 停止(放棄移植，挽救患者生命)加強(qiáng)全身支持療法 少量、多次輸新鮮血 輸血漿、白蛋白 靜脈輸注免疫球蛋白(IVIG)第二十張，PPT共一百二十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月抗生素使用與選擇 細(xì)菌檢查結(jié)果出來(lái)之前，暫緩使用 如果已開始經(jīng)驗(yàn)性用藥 選擇廣譜 針對(duì)葡萄球菌、G-桿菌、李斯特菌屬 培養(yǎng)和藥敏結(jié)果之后 廣譜抗生素 高度敏感，高度選擇性 考慮腎毒性，藥物與免疫抑制劑相互作用第二十一張，PPT共一百二十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月病毒感染腎移植后6個(gè)月內(nèi)及移植后期 巨細(xì)胞病毒(CMV) 單純皰疹病毒(HSV)

9、 帶狀皰疹病毒(VZV) 肝炎病毒(HBV、HCV) EB病毒(E-BV) 人類嗜B淋巴細(xì)胞病毒 (Human B Lymphotropic virus HBLV)第二十二張，PPT共一百二十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月巨細(xì)胞病毒(CMV)腎移植后前4月，感染率為96%，死亡率10%移植腎失敗20%、發(fā)熱30%系CMV所致CMV屬皰疹病毒家族。免疫功能正常的人群，60%血中含抗CMV的IgG抗體第二十三張，PPT共一百二十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月原發(fā)感染 受者血清CMV抗體陰性，感染來(lái)自供腎和輸血繼發(fā)感染 受者血清學(xué)陽(yáng)性，外源性CMV再侵入，體內(nèi)病毒被激活免疫抑制劑類型、劑量和方案，決定病毒復(fù)

10、制程度CsA、FK506、ATG等，有利于CMV對(duì)組織的侵襲和擴(kuò)散，約31%84%受者術(shù)前CMV抗體陽(yáng)性，其中85%受者可被激活感染CMV第二十四張，PPT共一百二十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月診 斷 臨床表現(xiàn) 術(shù)后24個(gè)月，平均11.1周 癥狀隱匿，受者陰性，實(shí)際感染則病情嚴(yán)重 表現(xiàn)不典型；發(fā)熱、乏力、白細(xì)胞減少、咳嗽等?？沙霈F(xiàn)肺炎，一過性肝炎，胃腸道潰瘍、胰腺炎，視網(wǎng)膜炎，腦炎等 CMV可造成免疫抑制，因而繼發(fā)機(jī)會(huì)菌感染，如卡氏肺囊蟲，單純皰疹以及細(xì)菌感染第二十五張，PPT共一百二十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 實(shí)驗(yàn)室病毒分離、鑒定 PCR檢測(cè)CMV-DNA 4小時(shí)可出結(jié)果血清學(xué) 補(bǔ)體結(jié)合試驗(yàn)

11、：不同株別的CMV補(bǔ)體結(jié) 合抗體 熒光免疫試驗(yàn)(ELISA)法：測(cè)量CMV特 異性IgM、IgG 中和試驗(yàn)細(xì)針抽取活檢-CMV抗原第二十六張，PPT共一百二十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 治療丙氧鳥苷(Ganciclovir,DHPG) 更昔洛韋、賽美維 以三磷酸化形式，對(duì)病毒DNA合成酶進(jìn)行選擇性抑制病毒復(fù)制 預(yù)防劑量2.5mg/kg 1/12h I.V. 治療劑量 5mg/kg 1/12h I.V. 1421天療程 中性粒細(xì)胞減少，血小板減少，胃腸道反應(yīng)、神經(jīng)癥狀第二十七張，PPT共一百二十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月膦甲酸鈉(Fascarnet) 抑制病毒的DNA逆轉(zhuǎn)錄酶，干擾病毒的合成 4

12、080mg/kg，12次/天，V.D.無(wú)環(huán)鳥苷(Aciclovir) 1531mg/kg.d，口服或靜滴 體溫正常后57天免疫球蛋白(Immunoglobulin) 適用于繼發(fā)感染 預(yù)防：供者(+)、受者(-)第二十八張，PPT共一百二十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月CMV特異性球蛋白(CMV-specific-immunoglobulin) 減少感染嚴(yán)重程度，病毒檢出率影響不大CMV活的減毒疫苗(Towne) CMV感染率變化不大，病情明顯減輕，移植腎存活提高干擾素 效果未定，誘發(fā)排斥調(diào)整免疫抑制劑及時(shí)治療混合感染第二十九張，PPT共一百二十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月單純皰疹病毒感染(HSV)H

13、SV-I、HSV-II自然界廣泛分布,在宿主體內(nèi)長(zhǎng)期潛伏，體外不能長(zhǎng)期存在感染主要通過分泌物接觸HSV-I 感染腰以上部位HSV-II 感染腰以下部位HSV-II 主要通過性生活感染 據(jù)調(diào)查，我國(guó)1019歲組已有15%20%人群感染，故密切接觸亦為重要途徑第三十張，PPT共一百二十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月皰疹病毒分布全世界，無(wú)季節(jié)差別感染后產(chǎn)生抗體，持續(xù)終身社會(huì)人群中，存在此抗體約占30%100%病毒多潛伏于神經(jīng)節(jié)內(nèi)，特征是感染易復(fù)發(fā)（20%40%）HLA-A1者復(fù)發(fā)率極高第三十一張，PPT共一百二十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月皰疹病毒可引起不同癥狀口腔齒齦炎、唇皰疹、角膜結(jié)膜炎、腦膜炎、生殖

14、器皰疹臨床表現(xiàn)發(fā)熱、乏力、疼痛，嚴(yán)重者發(fā)生病毒血癥免疫抑制劑有密切關(guān)系嚴(yán)重者誘發(fā)排斥反應(yīng)受者術(shù)前發(fā)現(xiàn)反復(fù)皰疹感染病史，最好不做移植術(shù)第三十二張，PPT共一百二十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月帶狀皰疹病毒感染(VZV)一種散發(fā)性疾病特征 侵犯脊神經(jīng)后根及神經(jīng)節(jié)發(fā)炎癥狀 頭痛、發(fā)熱、病變部位敏感、皮膚痛處出現(xiàn)紅斑、水泡 面N感染-面癱 三叉N、眼N分支感染-眼盲、偶發(fā)腦炎病程 24周后遺癥 疼痛第三十三張，PPT共一百二十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月診斷與鑒別診斷根據(jù)臨床表現(xiàn)，不難診斷帶狀皰疹易誤診為肋間N痛、胸膜炎、急腹癥皮膚繼發(fā)感染-丹毒、蜂窩織炎第三十四張，PPT共一百二十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6

15、月治 療對(duì)癥 鎮(zhèn)痛、皮膚干燥、清潔局部 無(wú)環(huán)鳥苷冷霜、0.5%硝酸銀液涂擦抗病毒藥物 無(wú)環(huán)鳥苷 510ng/kg I.V. 1/12h 麗珠威 300mg bid po. 10d調(diào)整免疫抑制劑第三十五張，PPT共一百二十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月EB病毒感染(EBV)發(fā)生率約5%多數(shù)為術(shù)前血清學(xué)陽(yáng)性，少數(shù)為繼發(fā)感染導(dǎo)致移植后淋巴增生紊亂(PTLD)嚴(yán)重的單核細(xì)胞增多引起一系列癥狀： 發(fā)熱、咽峽炎、淋巴結(jié)和肝、脾腫大 周圍血異形淋巴細(xì)胞、單核細(xì)胞增多 血清顯示嗜異性凝集素和特異抗體 傳播途徑 飛沫或直接接觸、血液 受者接受EBV陽(yáng)性供腎易導(dǎo)致淋巴增生紊亂第三十六張，PPT共一百二十二頁(yè)，創(chuàng)作于2

16、022年6月臨床表現(xiàn)起病急、慢、輕、重不一絕大多數(shù)有發(fā)熱淋巴結(jié)腫大，兩側(cè)對(duì)稱，無(wú)壓痛，不粘連，硬如橡皮咽炎，扁桃體腫大（灰白色易剝脫假膜）肝、脾腫大，壓痛病程24周，腫大淋巴結(jié)需數(shù)周或數(shù)月消退第三十七張，PPT共一百二十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月診 斷臨床癥狀典型血象嗜異性凝集試驗(yàn)陽(yáng)性PCR分子生物學(xué)檢測(cè)第三十八張，PPT共一百二十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月治療無(wú)特效藥物，對(duì)癥用藥繼發(fā)感染者，選用抗生素激素治療-喉頭水腫、血小板減少、貧血阿糖腺苷、更昔洛韋，抑制DNA聚合酶，減少EBV-DNA合成，但對(duì)細(xì)胞內(nèi)潛伏的病毒基因無(wú)效第三十九張，PPT共一百二十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月五、乙型肝炎病

17、毒（HBV）歐美正常人群中HBsAg陽(yáng)性為0.20.5% 腎移植受者則為616%Parfrey報(bào)道 358例腎移植有40例(11.2%)發(fā)生慢性肝炎Degos報(bào)道 56例HBV-DNA陰性腎移植后，7例轉(zhuǎn)為陽(yáng)性爭(zhēng)論 Rivolat和Flayg認(rèn)為HBsAg陽(yáng)性與陰性，術(shù)后肝病與病死率無(wú)明顯差異大多數(shù)人認(rèn)為HBsAg陽(yáng)性比陰性病死率高Doyos報(bào)道495例，其中陽(yáng)性者術(shù)后病死率為17.5%，陽(yáng)性者術(shù)后為7.6%第四十張，PPT共一百二十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月六、丙型肝炎病毒（HCV）HCV被認(rèn)為是呈非甲非乙型肝炎的主要病原體發(fā)病率高，與晚期腎疾病、腎移植關(guān)系密切，備受重視感染途徑 輸血、血液

18、制品、血透、靜脈吸毒、器官移植、性傳播、母嬰垂直傳染等法國(guó)報(bào)道100例慢性非甲非乙型肝炎，其中輸血者63例Villarreal報(bào)道，30輸血患者，10例為輸血后肝炎(33.3%)，其中9例丙肝，每輸1000U平均有15.75%例感染第四十一張，PPT共一百二十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月各國(guó)報(bào)道，血透者抗HCV陽(yáng)性率在10.7%64%之間，對(duì)于抗HCV陽(yáng)性供腎使用問題1 HCV陽(yáng)性者，放棄2 由于供腎不足，將HCV陽(yáng)性供者，給陽(yáng)性受者3 不考慮HCV狀態(tài)Kiberd認(rèn)為：從患者的生存質(zhì)量、經(jīng)濟(jì)消耗考慮，以上3優(yōu)于1，而次于2第四十二張，PPT共一百二十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月臨床表現(xiàn)臨床癥狀較

19、輕40%60%急性感染無(wú)癥狀50%可自行康復(fù)30%60%急性轉(zhuǎn)為慢性20%慢性感染轉(zhuǎn)為肝硬化HCV與HBV混合感染，加重肝病及肝硬化發(fā)生率第四十三張，PPT共一百二十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月診斷生化檢查 GPT、GOT、LDH、r-GT水平外周血CD4細(xì)胞減少，CD4/CD8比例降低ELISAPCR優(yōu)于ELISA方法，能直接檢測(cè)病毒 PCR（+）病毒仍在復(fù)制 PCR（-） 病毒已被消除第四十四張，PPT共一百二十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月治療- IFN(-干擾素)為目前唯一有效藥物血清轉(zhuǎn)氨酶下降HCV-RNA轉(zhuǎn)陰肝組織學(xué)改善注意：大劑量使用，使移植腎排斥抗乙肝表面抗原球蛋白(HBIG)救命

20、病情嚴(yán)重，保命棄腎，停一切免疫用藥第四十五張，PPT共一百二十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月結(jié)核感染發(fā)生率 美國(guó)加州大學(xué)為0.65%1.7% 印度達(dá)9.5% 新橋醫(yī)院1978.11992.8共393例次中，術(shù)后結(jié)核感染為19例，時(shí)間為術(shù)后21天5年，平均18.916.2月 長(zhǎng)征醫(yī)院920例次腎移植，結(jié)核感染14例第四十六張，PPT共一百二十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月診斷不典型、較困難臨床癥狀為發(fā)熱、咳嗽、血尿等痰、咽分泌物反復(fù)查抗酸菌X線胸片連續(xù)追查眼脈絡(luò)膜檢查（急性粟粒性TB）PCR-DNA對(duì)痰、尿、血檢測(cè)，但不能確定死或活菌第四十七張，PPT共一百二十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月治療確診 應(yīng)早期

21、、聯(lián)用、適量、全程治療藥物 異煙肼+利福平、乙胺丁醇 其中利福平至少6個(gè)月，異煙肼、乙胺丁醇不少于18個(gè)月注意 用利福平時(shí)增加CsA用量1倍診斷性用藥 發(fā)熱、除外排斥反應(yīng)，使用有效抗生素7天仍不退熱，則應(yīng)考慮結(jié)核感染之可能，可應(yīng)用抗癆藥物第四十八張，PPT共一百二十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月肺孢子蟲感染由卡氏肺孢子蟲(Pnecumcystis corinic)引起正常寄生在肺泡內(nèi)，粘附在肺泡上皮腎移植后免疫功能低下易罹患主要通過呼吸道-空氣、飛沫感染感染部位僅限于肺，極少播散其它器官第四十九張，PPT共一百二十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月臨床表現(xiàn)潛伏期12個(gè)月急性起病 干咳、呼吸困難、高熱持續(xù)3

22、4天。病程進(jìn)展急速，盡管使用戊烷咪，多數(shù)病人在8天內(nèi)死亡非急性起病 低熱、干咳、心動(dòng)過速，呼吸困難，病程持續(xù)，后期呼吸困難，低氧血癥X線胸片 早期：兩肺下影散在不規(guī)則網(wǎng)狀，細(xì)顆粒狀陰影； 后期：雙側(cè)彌漫性、條索狀、斑點(diǎn)狀陰影，自肺向外擴(kuò)散， 然后融合為霧狀結(jié)節(jié)常與真菌、細(xì)菌、病毒混合感染第五十張，PPT共一百二十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月診斷確診-病原體檢出率低痰、支氣管液沖洗檢出率6%開胸活檢70%目前：經(jīng)皮穿刺吸引、纖維支氣管鏡活檢陽(yáng)性率達(dá)9095%診斷性治療：必要時(shí)第五十一張，PPT共一百二十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月治療戊烷咪(pentamidina) 4mg/kg，每天深部肌注，14

23、天 有腎毒性，過敏和局部反應(yīng)復(fù)方磺胺甲基異惡唑(SMZCo) TMP 20mg/kg SMZ 100mg/kg 4次分服或I.V./d14天第五十二張，PPT共一百二十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月支原體感染為動(dòng)物多種疾病致病體肺炎支原體對(duì)人致病主要從呼吸系統(tǒng)侵入占非細(xì)菌肺炎1/3以上各種肺炎的10%第五十三張，PPT共一百二十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月診斷臨床表現(xiàn) 起病慢、1/3病人無(wú)癥狀 乏力、咽痛、頭痛、發(fā)冷、發(fā)熱(39) 23天后，明顯呼吸道癥狀，陣發(fā)刺激性咳嗽，少量粘痰， 有時(shí)痰中帶血X線胸片 早期，間質(zhì)性肺炎；后發(fā)展為斑點(diǎn)狀，下葉、單肺實(shí)驗(yàn)室 痰、咽、鼻拭子培養(yǎng)獲支原體 紅細(xì)胞冷凝集試

24、驗(yàn)陽(yáng)性 血清學(xué)檢查第五十四張，PPT共一百二十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月治療紅霉素 0.5g 1/8h交沙霉素1.21.8g 4/d四環(huán)素 0.5g 1/6h時(shí)間 23周，避免復(fù)發(fā)第五十五張，PPT共一百二十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月弓形體感染弓形體病(Toxoplasmosis)、弓形蟲病人獸共患疾病人群感染率0.3%20%之間感染途徑：與被感染人或動(dòng)物接觸 吃未燒熟的肉食(禽病原體) 手術(shù)器械、輸血 原有病灶被免疫抑制藥物激活 供腎污染第五十六張，PPT共一百二十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月病原體從入侵部位進(jìn)入血液，散布全身繁殖后引起細(xì)胞死亡，產(chǎn)生壞死灶病原體從細(xì)胞中釋出感染后果取決于宿主的

25、免疫狀態(tài)，功能低下則持續(xù)感染 主要侵犯：中樞神經(jīng)系統(tǒng)，肺、心、肝、脾、 橫紋肌、淋巴結(jié)、眼部受侵部位發(fā)生凝固性壞死和肉芽腫炎癥第五十七張，PPT共一百二十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月診斷臨床表現(xiàn) 發(fā)熱、頭痛、乏力、淋巴結(jié)腫大、斑丘疹、肌痛、腹痛、咳嗽，并發(fā)腦膜炎、肺炎、心肌炎、肝炎等病原體檢查 鏡檢弓形體、動(dòng)物接種、組織培養(yǎng)免疫學(xué)檢查 免疫熒光抗體試驗(yàn)，有高度特異性和敏感性第五十八張，PPT共一百二十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月治療磺胺嘧啶 75100mg/kg.d，4次分服，1個(gè)月乙胺嘧啶 第1天，100mg，Bid 繼以每天1mg/kg.d(最大量50mg)，1個(gè)月螺旋霉素 23g/d，4次分

26、服，3周1療程，間隔1周再重復(fù)1療程加強(qiáng)支持療法第五十九張，PPT共一百二十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月細(xì)菌感染概 況細(xì)菌感染占2/3常規(guī)部位 肺部、尿路、皮膚、傷口、口腔等常見病原菌 大腸桿菌、綠膿桿菌、克雷伯桿菌、產(chǎn)氣桿菌、肺炎球菌、草綠色鏈球菌、金黃色葡萄球菌、腸球菌及厭氧菌敗血癥發(fā)生率 2.6%16%混合感染 死亡50%60%第六十張，PPT共一百二十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月肺部感染概 況術(shù)后1個(gè)月發(fā)生，影響成活率肺炎球菌40%；金葡菌310%；鏈球菌極少G-多見，占2/3，肺炎桿菌與大腸桿菌最多，其次，綠膿桿菌，其他腸道桿菌第六十一張，PPT共一百二十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月診斷臨

27、床表現(xiàn) 起病急、寒戰(zhàn)發(fā)熱、咳嗽咯痰、胸痛、呼吸困難等咽、痰、血培養(yǎng)、胸水、胸膜檢查氣管內(nèi)刷洗X線胸片 肺炎鏈球菌不產(chǎn)生內(nèi)、外毒素，不發(fā)生肺組織壞死，不形成空洞。X線表現(xiàn)為肺紋理增強(qiáng)；大葉性、肺段均勻性密度增高陰影 G-桿菌易破壞肺泡壁，肺組織壞死液化，形成單個(gè)或多個(gè)膿腫，延及胸膜-膿胸，X線表現(xiàn)為大片浸潤(rùn)陰影伴空洞形成第六十二張，PPT共一百二十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月治療肺炎球菌 首選青霉素族抗生素，也可選紅霉素、頭孢噻肟、頭孢唑啉、萬(wàn)古霉素等G-桿菌肺炎 聯(lián)合確切有效抗生素首選 氨基糖苷類+半合成廣譜青霉素類其次 頭孢唑啉、頭孢孟多、頭孢噻肟、頭孢他啶、多粘菌素B等嗜肺軍團(tuán)菌 首選紅霉素

28、(必要時(shí)選強(qiáng)力霉素、利福平)氨基糖苷類與頭孢噻肟聯(lián)合，腎毒性高達(dá)20%頭孢噻肟、泰能等，抗菌作用強(qiáng)，可單獨(dú)使用第六十三張，PPT共一百二十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月其他部位感染尿路 大腸桿菌，產(chǎn)生大腸桿菌、副大腸桿菌、金黃葡萄球菌、綠膿桿菌、白色葡萄球菌等檢查 G-桿菌、葡萄球菌、鏈球菌等肛周 綠膿桿菌第六十四張，PPT共一百二十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月敗血癥與應(yīng)用大量激素、免疫抑制藥物有關(guān)臨床表現(xiàn) 不明原因發(fā)熱，血WBC升高，心動(dòng)過速、 呼吸急促 休克 皮膚瘀斑、肝脾腫大檢查 血培養(yǎng) X線胸片、骨髓培養(yǎng)第六十五張，PPT共一百二十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月腦脊液培養(yǎng)、涂片厭氧菌培養(yǎng)、真菌檢

29、查凝血功能檢查-并發(fā)彌漫性血管內(nèi)凝血 凝血酶原時(shí)間 3P（魚精蛋白副凝）試驗(yàn) FDP（纖維蛋白降解產(chǎn)物） Fi（乳膠顆粒凝集）試驗(yàn)第六十六張，PPT共一百二十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月真菌感染概 況感染率3%10%術(shù)后24周，多見3個(gè)月內(nèi)為條件致病菌，常見有：念珠菌、曲霉菌，其次為新型隱球菌、毛霉菌感染部位 消化道，肺、腦組織、移植物、心內(nèi)膜等第六十七張，PPT共一百二十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月肺真菌感染支氣管肺念珠菌病發(fā)生為急性、亞急性或慢性常見多為白念菌，口-咽-支氣管-肺部，血行少見根據(jù)發(fā)展，表現(xiàn)為 支氣管型 支氣管-肺炎型 肺炎型 慢性-肺纖維化、肺氣腫第六十八張，PPT共一百二十二

30、頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月肺曲霉菌感染機(jī)體抵抗力低下常見為煙曲菌、黑曲菌，少見為黃曲菌臨床表現(xiàn)支氣管炎-肺炎嚴(yán)重者侵犯血管、血栓形成，致急性壞死，化膿性肺炎高熱、咳嗽、咯血、棕色痰胸膜炎-膿胸與結(jié)核難鑒別胸X片-多發(fā)結(jié)節(jié)狀、片狀浸潤(rùn)、肺紋理增多、中葉多見死亡率極高第六十九張，PPT共一百二十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月真菌性敗血癥多器官播散性膿腫灶經(jīng)血-腎-心內(nèi)膜-腦-肺-肝-脾-胃-肌肉-關(guān)節(jié)-甲狀腺-脊柱-肋骨等多來(lái)自粘膜感染，移植器官污染，A-V瘺管等與細(xì)菌敗血癥表現(xiàn)相似血培養(yǎng)常為陰性，需多次第七十張，PPT共一百二十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月其它系統(tǒng)真菌感染皮膚粘膜多為白念珠菌好發(fā)腋窩、腹

31、股溝、肛周、指（趾）間界限清楚，表面糜爛炎性斑片外周有米粒、綠豆大丘疹粘膜-鵝口瘡，女性陰道炎，粘膜表面有乳白色薄膜，易剝離口腔感染，嚴(yán)重者影響進(jìn)食第七十一張，PPT共一百二十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月中樞神經(jīng)系統(tǒng)隱球菌多見，其次為念球菌表現(xiàn)為腦膜炎、腦膜腦炎、腦膿腫（相似腦腫瘤）進(jìn)行性加重頭痛、精神錯(cuò)亂、興奮-運(yùn)動(dòng)異常-精神病反射異常-癱瘓、失語(yǔ)-聽覺喪失、小腦體征后期，全身抽搐因使用大量激素，常無(wú)腦膜刺激癥狀需反復(fù)腦脊液檢查第七十二張，PPT共一百二十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月診斷困難結(jié)核感染，不易發(fā)現(xiàn)真菌廣泛分布于自然界中呼吸、消化道找到的真菌，并非是致病菌同時(shí)或先后夾雜感染，表現(xiàn)復(fù)雜，

32、易于漏診肺部表現(xiàn)無(wú)特異性，易于混淆涂片、培養(yǎng)必須找到孢子或菌絲才可確診病理學(xué)檢查診斷性藥物治療第七十三張，PPT共一百二十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月真菌感染的防治正確使用抗生素，避免真菌感染首選大扶康200mg V.D/d兩性霉素B與5-Fc，可減少用藥量?jī)尚悦笲為最佳藥物，為減少毒性： 聯(lián)合用藥 補(bǔ)充鈉鹽 用前列腺制劑或脂質(zhì)體兩性霉素B注意CsA濃度(提高CsA血濃度5倍)第七十四張，PPT共一百二十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月抗真菌藥物 藥物 用法 劑量 指征多烯類 制霉菌素 局部 10104U/8h 口腔、呼吸道、陰道、膀胱、 口服 5104U/6h 皮膚、食道、腸道 兩性霉素 I.V.

33、510mg/24h 念珠菌、腸道、肺部、尿路及 B 0.6mg/kg/24h 敗血癥、曲菌、隱球菌、毛孢 子菌、組織胞漿菌、芽生菌、 球孢子菌吡咯類 酮康唑 口服 2001200ng/24h 急、慢性粘膜、皮膚念珠菌、 咪康唑 I.V. 4001200ng/24h 曲真菌、組織胞漿菌、球孢子 局部 乳劑、栓劑 菌、隱球菌、念珠菌，陰道、 克霉唑 局部 乳劑、栓劑 皮膚念珠菌 益康唑 局部 栓劑 氟康唑 I.V. 100400mg/24h (大扶康) 口服 100400/24h第七十五張，PPT共一百二十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 藥物 用法 劑量 指征抗代謝 5-氟脲嘧啶 口服 2535mg/

34、kg.6h 隱球菌、尿路念珠菌、青霉衍生物 灰黃霉素 口服 330mg/24h(超微粒) 周身性念珠菌、曲霉 菌 250mg/12h(超微粒) 皮真菌化學(xué)類 碘化鉀 口服 14mg/8h 淋巴及皮膚主孢子菌 1000g/L抗真菌藥物第七十六張，PPT共一百二十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月腎移植術(shù)后肺部感染并發(fā)癥防 治 近 況第七十七張，PPT共一百二十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 感染是腎移植臨床的一個(gè)重要課題，至今依然是腎移植病人的主要死亡原因。近年來(lái)，人們對(duì)感染性疾病的認(rèn)識(shí)也在不斷深化。 臨床感染的病原體主要是細(xì)菌、病毒、真菌及原蟲。盡管感染的微生物及其耐藥性不斷變遷，人們?nèi)匀豢梢愿鶕?jù)臨床經(jīng)驗(yàn)

35、、實(shí)驗(yàn)室資料及選用不斷研制出的新抗生素，而使肺部感染獲得較為有效的抗生素治療。第七十八張，PPT共一百二十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 近20年來(lái)，在器官移植，特別腎移植各個(gè)領(lǐng)域里，如組織配型、離體腎保存、外科技術(shù)、免疫抑制劑和新型抗生素的研制等，且取得了顯著的進(jìn)展，使腎移植病人和移植腎的存活率有了顯著提高。盡管如此，腎移植后主要并發(fā)癥之一肺部感染的發(fā)生率卻沒有明顯降低。在移植后死亡病例中，約70仍死亡于肺部感染。也有10因感染需要停用ISA或減量而導(dǎo)致移植腎功能喪失。因此，肺部感染不僅影響近期也影響遠(yuǎn)期病人和移植腎的存活率。第七十九張，PPT共一百二十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月機(jī)會(huì)感染發(fā)生模式

36、圖免疫虛損宿主immunocompromised host導(dǎo)管，穿刺等侵襲性操作病原體污染的環(huán)境繼發(fā)感染菌群交替、反復(fù)感染機(jī)會(huì)感染終末感染第八十張，PPT共一百二十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月腎移植病員感染的危險(xiǎn)因素術(shù)前免疫功能低下感染源的接觸免疫抑制治療肺部感染第八十一張，PPT共一百二十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月機(jī)會(huì)感染發(fā)生模式圖免疫虛損宿主immunocompromised host導(dǎo)管，穿刺等侵襲性操作病原體污染的環(huán)境繼發(fā)感染菌群交替、反復(fù)感染機(jī)會(huì)感染終末感染第八十二張，PPT共一百二十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月_ 1、末梢血中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù) 2、趨化性能測(cè)定 3、吞噬功能檢測(cè) 4、NBT

37、試驗(yàn) 1、遲發(fā)性變態(tài)反應(yīng)皮膚試驗(yàn)（PPD、） 2、末梢血淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)和亞型測(cè)定 3、體外淋巴細(xì)胞對(duì)非特異性促分裂因子的反應(yīng)性 4、白細(xì)胞介素等免疫細(xì)胞因子的測(cè)定 1、免疫球蛋白（IgG、IgM、IgA）定量 2、特異性抗體價(jià)測(cè)定 3、補(bǔ)體活性測(cè)定和各補(bǔ)體成分的定量 4、B細(xì)胞的免疫球蛋白產(chǎn)生能力體外測(cè)定 5、輔助淋巴細(xì)胞/抑制性淋巴細(xì)胞的比值_判定免疫虛損宿主的免疫學(xué)檢測(cè) 中性粒細(xì)胞 細(xì)胞免疫 體液免疫第八十三張，PPT共一百二十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月免疫虛損宿主感染的病原體_ 病 毒 單純皰疹病毒、水痘-帶狀皰疹病毒、巨細(xì)胞病 毒、腺病毒 細(xì) 菌 表皮葡萄球菌、克雷白菌屬、綠膿桿菌等假

38、單胞菌及其他葡萄糖非發(fā)酵菌、腸桿菌、沙雷 菌、類桿菌、非典型分支桿菌、李斯德菌、軍 團(tuán)桿菌 真 菌 念珠菌、曲菌、毛霉菌、隱球菌、組織胞漿菌 寄生蟲 卡氏肺囊蟲、剛地弓形蟲、隱孢子蟲、糞園線蟲_第八十四張，PPT共一百二十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月機(jī)會(huì)感染的綜合療法免疫虛損宿主宿主感染抵抗力的賦活易感染狀態(tài)診斷，預(yù)防用藥感染途徑（接觸、空氣）保護(hù)性隔離、消毒、無(wú)菌病室繼發(fā)感染合理應(yīng)用抗菌藥物抗菌藥物、 耐藥菌、菌群交替防止醫(yī)院內(nèi)感染提高機(jī)體抵抗力、防止菌群交替機(jī)會(huì)感染針對(duì)病原體的化學(xué)療法、G-CSF終末期感染第八十五張，PPT共一百二十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月腎移植術(shù)后感染并發(fā)癥發(fā)生的時(shí)間特

39、點(diǎn)| | | | | | | | | | | | | 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12腎移植術(shù)后(月)|_|細(xì)菌真菌|_| |_|單純皰疹V呼吸道輪狀V帶狀皰疹V|_| |_| |_|卡氏肺孢子蟲細(xì) 菌（TB） CMV第八十六張，PPT共一百二十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月在腎移植中為什么控制感染未能取得顯著進(jìn)展： 一、耐藥性菌種增加，在城市更為明顯。 二、應(yīng)用抗淋巴細(xì)胞抗體，這類高度抑制TC ISA。 三、診斷技術(shù)未能趕上，例如病毒診斷。 四、條件致病菌不易診斷，延誤治療。 五、以往已控制的傳染病在腎移植病人中“ 復(fù)活”TB。 六、接受腎移植的糖尿病和老年人增多。第八十七張

40、，PPT共一百二十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月肺部感染時(shí)多表現(xiàn)為下列特征 1、持續(xù)或間歇性低熱/高熱而腎功能正常； 2、原系低熱，經(jīng)抗排斥治療后近期出現(xiàn)高熱； 3、移植后期出現(xiàn)持續(xù)高熱； 4、患者每日固定時(shí)間畏寒、高熱，大量出汗后體溫正常，周而復(fù)始。第八十八張，PPT共一百二十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 有時(shí)即使明確為感染的診斷，但對(duì)感染的病源菌診斷也常有困難。如肺部X線片顯示的多灶性斑片狀浸潤(rùn)陰影，究竟是細(xì)菌感染還是霉菌感染，難以判定。對(duì)肺部散在的不規(guī)則的結(jié)節(jié)狀陰影，亦不易確定是病毒感染、白色念珠菌還是肺孢子蟲感染。 痰培養(yǎng)出的菌種不一定就是患者肺部致病菌種，這一點(diǎn)常是造成延誤治療的原因之一。

41、常需做纖支鏡活檢和沖洗物檢查才能確診。第八十九張，PPT共一百二十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月細(xì)菌性肺部感染 目前，腎移植術(shù)后患者發(fā)生單純細(xì)菌感染者較為少見，多為混合感染。 感染菌常為革蘭陰性桿菌，多為肺炎克雷白桿菌、綠膿桿菌和嗜血桿菌，其次為大腸桿菌、變性桿菌或結(jié)核菌，而金黃色葡萄球菌和肺炎雙球菌較少見。 約占所有感染的50以上。第九十張，PPT共一百二十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月臨 床 表 現(xiàn)一般病程短，發(fā)熱但多數(shù)不超過39，若持續(xù)高熱過40表明病情嚴(yán)重、感染擴(kuò)散或伴有其他致病菌重疊感染；有咳嗽伴膿性痰、胸痛胸悶；肺部可聞及濕性羅音。胸片示局限性肺部浸潤(rùn)性病灶。痰培養(yǎng)可提示病原菌。第九十一張

42、，PPT共一百二十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月嗜肺軍團(tuán)菌肺炎 是通過呼吸道傳播。通常在移植術(shù)后2個(gè)月內(nèi)發(fā)病，臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、胸痛、干咳，如累及中樞神經(jīng)系統(tǒng)可表現(xiàn)為意識(shí)模糊、譫妄、精神錯(cuò)亂、神志不清等，以及肝、腎功能損害。 胸片特征表現(xiàn)初為單肺部有邊緣模糊的圓形陰影或片狀支氣管肺炎，隨后擴(kuò)大至全肺和雙肺。細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性率高。治療：首選紅霉素必要時(shí)可加用利福平。第九十二張，PPT共一百二十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月星形放線菌肺炎 為革蘭陽(yáng)性和抗酸菌，占肺部感染發(fā)生率2.35，多發(fā)生在腎移植術(shù)后30天左右，主要通過呼吸道感染。 臨床和X線表現(xiàn)為非特異性。 有痰或無(wú)痰咳嗽，呼吸困難，胸痛以及發(fā)熱。 胸片可

43、見肺泡或間質(zhì)浸潤(rùn)、單個(gè)或多個(gè)結(jié)節(jié)、肺葉實(shí)化空洞，胸膜滲出。 腦部病變可單發(fā)或多發(fā)腦膿腫，緩發(fā)或突發(fā)性中樞神經(jīng)系癥狀：頭痛、嗜睡、頸硬、意識(shí)模糊等。 治療：SMZCo 泰能、依克沙等。第九十三張，PPT共一百二十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月肺 結(jié) 核發(fā)病時(shí)間 多在移植半年后或更遠(yuǎn)期病員。約占10。臨床表現(xiàn) 大多數(shù)病員有咳嗽、咳痰、胸痛、發(fā)熱（低 熱高熱） 診 斷 在查找一般的病源菌外，應(yīng)同時(shí)查痰中TB菌，X線也是必不可少的診斷手段 經(jīng)抗炎、抗病毒和抗真菌等治療無(wú)效時(shí)，應(yīng)考慮 TB可能。治 療 RFPINHEmb 注意CsA-TL。 肝功能情況。第九十四張，PPT共一百二十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月

44、肺炎支原體肺炎支原體（mycoplasma）是一類介于病毒和細(xì)菌之間，能自行繁殖的最小原核微生物。支原體肺炎曾稱非典型肺炎（Atypical pneumonia）導(dǎo)致病理改變?yōu)榧毙灾夤苎?、間質(zhì)性肺炎和支氣管肺炎。第九十五張，PPT共一百二十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月診 斷臨床表現(xiàn) 早期為上感癥狀，刺激性干咳，偶 有痰中帶血絲，一般不伴有氣喘和 呼吸困難。肺部體征多不明顯。實(shí)驗(yàn)室檢查 病原學(xué)檢查：痰、支氣管肺泡灌洗 液等進(jìn)行培養(yǎng)和分離支原體。第九十六張，PPT共一百二十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月胸片檢查 表現(xiàn)多樣化，無(wú)特異性。肺部浸潤(rùn) 多呈斑片狀或均勻的模糊陰影，近 肺門較深，中、下肺野多見，

45、有時(shí)呈 網(wǎng)狀、云霧狀、粟粒狀或間質(zhì)浸潤(rùn)， 嚴(yán)重者兩肺中、下可見彌漫性結(jié)節(jié) 性浸潤(rùn)，大葉實(shí)變少見。鑒別診斷 需與病毒性肺炎，軍團(tuán)菌肺炎和肺 TB相鑒別。第九十七張，PPT共一百二十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月治療：大環(huán)內(nèi)酯抗生素，紅霉素仍是治 療支原體肺炎的首選藥物用量：紅霉素1.5g/d 交沙霉素1.21.8g/d，分3次口服 近來(lái)國(guó)外有報(bào)道將喹諾酮類藥物應(yīng)用 治療，療效好。第九十八張，PPT共一百二十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月巨細(xì)胞病毒性肺炎 巨細(xì)胞病毒（cytomegalovrius,CMV）屬于皰疹病毒科，為中等大小病毒，含雙股脫氧核糖核酸。 腎移植術(shù)前有5060受者攜帶有潛伏的病毒，供受

46、術(shù)前血清抗體均為陽(yáng)性者，術(shù)后感染率較移植供受抗體陰性組顯著升高。各種器官移植的感染率有所不同，唯獨(dú)肺移植最高53。第九十九張，PPT共一百二十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月臨 床 表 現(xiàn)CMV多發(fā)生在移植術(shù)后的6個(gè)月內(nèi)；病毒侵犯肺部者可發(fā)生爆發(fā)性肺炎，表現(xiàn)為體溫升高、干咳、呼吸急促；胸片顯示：彌漫性邊緣不清，24mm大小的結(jié)節(jié)狀浸潤(rùn)病灶，多發(fā)生在上、下肺野。嚴(yán)重的甚至發(fā)展為急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）。第一百?gòu)垼琍PT共一百二十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月臨 床 診 斷 CMV病潛伏期26個(gè)月，平均6周1、根據(jù)臨床表現(xiàn)及胸片特點(diǎn)；2、血清抗體檢測(cè) IgM 陽(yáng)性；3、抗原血癥檢測(cè) 陽(yáng)性；4、組織學(xué)檢

47、查；核內(nèi)包涵體5、PCR監(jiān)測(cè)；CMVDNA復(fù)制；6、電鏡檢查 活檢組織中的病毒粒子。50/5萬(wàn) 可發(fā)病第一百零一張，PPT共一百二十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月預(yù)防與治療 原 則 1、早期發(fā)現(xiàn)CMV感染并給予相應(yīng)的治 療； 2、適當(dāng)降低免疫抑制劑劑量； 3、加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)供應(yīng)和支持療法； 4、重復(fù)感染的預(yù)防和治療； 5、作病毒培養(yǎng)和抗體滴定度以觀察治療效果第一百零二張，PPT共一百二十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 目前，還沒有能消滅非復(fù)制的潛伏的CMV的藥物，CMV治療僅限于更昔洛韋和膦甲酸鈉，競(jìng)爭(zhēng)性抑制病毒DNA多聚酶，阻止病毒復(fù)制，但無(wú)法殺滅病毒，故有效率80，停藥后4周左右，復(fù)發(fā)率2030個(gè)別多次

48、復(fù)發(fā)，再用藥66.7有效。第一百零三張，PPT共一百二十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月丙氧鳥苷（ganciclovir,cytovene） 用法和劑量：每次5mg/Kg，每12小時(shí)靜脈滴注一次，連續(xù)14d。 丙氧鳥苷全部經(jīng)腎排出，腎功能異常時(shí)需要調(diào)整劑量。治愈率7085。 觀察治療效果和方法有：（1）臨床表現(xiàn)和胸部X線征消失；（2）CMV IgM滴定度下降；（3）血、尿、痰、咽拭子CMV培養(yǎng)轉(zhuǎn)陰；（4）可作深部組織活檢或培養(yǎng)。第一百零四張，PPT共一百二十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月?lián)I功能調(diào)整丙氧鳥苷劑量 血肌酐 肌酐清除率 劑量 間隔時(shí)間(mol/L) (mL/min) (mg/kg) (小時(shí))

49、 123 80 5 12145220 5079 2.5 12230400 2549 2.5 24 400 25 1.25 24或第一百零五張，PPT共一百二十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月膦甲酸鈉（foscarnet）用法與劑量 誘導(dǎo)治療劑量180mg/kgd 分3次VD、 維持治療90120mg，80mg/kgd 分 2次 每次不少于2小時(shí) 2.4gVD 2/日 腎功能損害應(yīng)減量，嚴(yán)重者禁用 鑒于其安全性和療效可靠，價(jià)格尚能接受，因此，目前臨床應(yīng)用逐漸廣泛。第一百零六張，PPT共一百二十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月肺部真菌感染可發(fā)生在術(shù)后任何時(shí)期，但多見于移植后3個(gè)月內(nèi)致病真菌：念珠菌、曲菌為主，

50、其次為新型隱球菌、毛霉菌。診斷困難原因：（1）真菌廣泛分布于自然界中，孢子隨塵土飛揚(yáng)，呼吸道常有真菌寄生，找到的真菌不一定就是致病菌；（2）基礎(chǔ)病的存在，真菌多為繼發(fā)感染，可被原發(fā)病的癥狀及體征所掩蓋而不易被發(fā)現(xiàn)；（3）可同時(shí)或先后夾雜感染，如細(xì)菌、病毒、原蟲等，使臨床表現(xiàn)復(fù)雜，易造成誤診或漏診；（4）肺部真菌病的X線及臨床表現(xiàn)多無(wú)特異性，易與肺炎、肺TB，寄生蟲病和病毒等混淆。第一百零七張，PPT共一百二十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月支氣管肺念珠菌病致病菌為白色念珠菌，導(dǎo)致支氣管及肺炎型，比較常見。診斷：（1）臨床表現(xiàn)：畏寒、高熱、咳嗽、有粘 液痰或血痰。 （2）胸片示兩肺中下部有廣泛的支氣管

51、周 圍浸潤(rùn)，呈小片狀，也可為大片狀致 密炎癥陰影。 （3）組織活檢見有念珠菌絲侵入及炎癥細(xì) 胞浸潤(rùn)。第一百零八張，PPT共一百二十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月治療原則： 臨床一旦明確診斷，采用大扶康200mg VD 2/日、2.5碳酸氫鈉液漱口，還可選用兩性霉素B和5Fc（氟胞嘧啶），對(duì)于深部較嚴(yán)重的器官感染或高度懷疑霉菌性敗血癥者，應(yīng)考慮及時(shí)切除移植腎，同時(shí)停用免疫抑制劑及皮質(zhì)激素，這對(duì)控制霉菌感染是極為重要的。第一百零九張，PPT共一百二十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月曲霉菌肺部感染致病菌為煙曲菌常見，少見者黃曲菌。在人體組織、滲出液和痰中，曲霉菌呈菌絲狀，呈二分技狀出現(xiàn)，在瓊脂上培養(yǎng)（3740）可產(chǎn)生灰綠色菌落，痰培養(yǎng)一般無(wú)臨床意義。診斷：臨床表現(xiàn) 高熱（有時(shí)可正常）、咳嗽、咯血， 有曲菌的棕色痰或膿性痰、 體 征 肺部聽診陰性 胸 片 多樣化，為斑點(diǎn)狀、纖維條索狀的、 結(jié)節(jié)狀的或云絮狀的陰影。 主要依靠纖支鏡檢查吸取深部分泌物，支氣管毛 刷液涂片找菌絲。 第一百一十張，PPT共一百二十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月治 療 一般采用二性霉素B、5氟胞嘧啶（5Fc）