腎移植和術后感染

1、關于腎移植與術后感染第一張，PPT共一百二十二頁，創(chuàng)作于2022年6月前 言發(fā)生率 沈昌理 術后1年內(nèi)70%患者至少1次感染 夏穗生 移植早期感染死亡高達4078% 何長民 術后1年75%各種不同感染 死亡26%第二張，PPT共一百二十二頁，創(chuàng)作于2022年6月重慶新橋醫(yī)院1989年以前86例感染情況總的感染率為74.4%呼吸道54.6%泌尿道40.7%感染病死率21.9%第三張，PPT共一百二十二頁，創(chuàng)作于2022年6月1989年后總的感染率下降至15.2%感染病死率5.3%目前，國內(nèi)外文獻術后1年內(nèi)感染死亡仍在310%感染后死亡占首位第四張，PPT共一百二十二頁，創(chuàng)作于2022年6月術后不

2、同時間，感染病原菌不同術后1個月內(nèi)術前潛在感染灶復發(fā)傷口、導尿管、支架管外源性感染第五張，PPT共一百二十二頁，創(chuàng)作于2022年6月術后6個月內(nèi)免疫抑制劑+條件致病菌病毒、原蟲、細菌及真菌外源獲得 流感嗜血桿菌，李斯特菌屬、隱球菌屬內(nèi)源性復發(fā) 單純皰疹病毒、肺囊蟲、弓形體、分支桿菌、結核桿菌常見者有 原發(fā)或繼發(fā)CMV、支原體、乳頭狀瘤病毒、EB病毒第六張，PPT共一百二十二頁，創(chuàng)作于2022年6月6個月后感染肺 部泌尿道鼻竇炎、膽囊炎CMV少見者有 卡氏肺囊蟲、新型隱球菌、軍團菌、曲霉菌感染第七張，PPT共一百二十二頁，創(chuàng)作于2022年6月總 之病毒 50%細菌 30%真菌 5%混合 15%第

3、八張，PPT共一百二十二頁，創(chuàng)作于2022年6月 術后感染病原體及時機 病原體 感染時間（周）病毒 單純皰疹 012 CMV 412 EB 7 帶狀皰疹 任何時候 腺病毒 7細菌 傷口 04 血管內(nèi)壁 04 肺炎（院內(nèi)） 04 肺炎（院外） 11 泌尿道（復發(fā)） 016 第九張，PPT共一百二十二頁，創(chuàng)作于2022年6月 術后感染病原體及時機 病原體 感染時間（周）真菌 念珠菌 024 隱球菌 16 曲霉菌 4其它 肺囊蟲 4 奴卡菌 4 結核菌 3個月第十張，PPT共一百二十二頁，創(chuàng)作于2022年6月感染的潛在部位中樞N 李斯特菌、隱球菌、曲霉菌、結核菌口腔 念珠菌胸部 肺部感染、心包炎、心

4、內(nèi)膜炎、胸膜炎腹部 腹透管、腹腔感染、胰腺炎、結腸炎移植區(qū) 排斥、血腫、膿腫、尿漏泌尿系 原位腎感染、膀胱、前列腺炎血管通路 A-V瘺、穿刺血管下肢 深V血栓形成軟組織 皮膚（真菌、奴卡菌、非典型分支桿菌） 關節(jié)炎、傷口全身性 菌血癥、敗血癥 第十一張，PPT共一百二十二頁，創(chuàng)作于2022年6月移植前感染預測檢查結核菌素皮試胸部X片尿+細菌培養(yǎng)+藥敏大便培養(yǎng)、蟲卵、寄生蟲病毒檢查 HIV、HBV、HCV、HSV、 CMV肺孢子蟲、原蟲病、弓形體水痘、帶狀皰疹、地方性流行病術前檢查第十二張，PPT共一百二十二頁，創(chuàng)作于2022年6月與感染有關的發(fā)熱發(fā)熱常被激素應用掩蓋一旦發(fā)熱，感染比排斥可能性為

5、大一組174例腎移植患者 發(fā)燒194次 感染74% 排斥13%術后短期發(fā)熱 內(nèi)源性或醫(yī)源性CMV大多術后16個月術后數(shù)日 細胞內(nèi)潛在病原菌(分支桿菌、真菌復燃)術后大量激素可使血中WBC20000/mm3，并非感染；相反，WBC減少，則需高度重視CMV感染第十三張，PPT共一百二十二頁，創(chuàng)作于2022年6月感染與排斥反應以下情況可能為感染持續(xù)低熱或高熱，但腎功正常原系低熱、抗排斥用藥后，近期出現(xiàn)高熱移植后期發(fā)生高熱每天定時畏寒、高熱、大量出汗后體溫正常，周而復始第十四張，PPT共一百二十二頁，創(chuàng)作于2022年6月感染的診斷免疫抑制藥使用，臨床表現(xiàn)、檢驗結果、X線改變均不典型由于機會病原體活化，

6、產(chǎn)生多種多樣病原體感染第十五張，PPT共一百二十二頁，創(chuàng)作于2022年6月完整病史、體格檢查病原學監(jiān)測定期采集口、咽、氣管內(nèi)、尿、糞、傷口標本，分送細菌、真菌培養(yǎng)如果血、尿、痰、胸水等培養(yǎng)同一病原，則有診斷價值病毒抗原檢測病毒、真菌血清抗體測定局部活檢（卡氏肺囊蟲、弓形體、真菌等）第十六張，PPT共一百二十二頁，創(chuàng)作于2022年6月受者體表微生物變化監(jiān)測手術日起，隔日采集腋下，腹股溝、咽、傷口及中段尿標本，送菌屬（種）鑒定，連續(xù)1個月，此后1/周，直至出院重慶新橋醫(yī)院發(fā)現(xiàn)患者體表G(-)定植逐漸增加；G(+)球菌定植減少術后23周菌群交替，G(-)桿菌出現(xiàn)高峰應特別注意肺部、泌尿道感染第十七張

7、，PPT共一百二十二頁，創(chuàng)作于2022年6月胸部X線片 肺部感染典型表現(xiàn)肺實質(zhì)浸潤,大小不等片狀陰影-肺炎混合感染-實質(zhì)浸潤中密度不等，合并結節(jié)、肺不張等多形態(tài)真菌感染 高密度肺部結節(jié)周圍繞以浸潤環(huán)-結節(jié)、空洞樣變間質(zhì)性肺炎 肺紋理多而亂，呈網(wǎng)格、條索狀正、側位，反復拍片，或用高分辨CT(HRCT)第十八張，PPT共一百二十二頁，創(chuàng)作于2022年6月動態(tài)監(jiān)測外周血T淋巴細胞亞群 1982年Rubin NET等提出 CD4/CD8細胞比值1.2作為判定閾值低于1.2=可能感染高于1.2=可能排斥長征醫(yī)院 CD4/CD8低于1.08=感染機率大 CD4/CD8高于1.19=排斥可能計算機監(jiān)測第十九

8、張，PPT共一百二十二頁，創(chuàng)作于2022年6月感染的治療原則調(diào)整使用免疫抑制劑 減量 暫停 停止(放棄移植，挽救患者生命)加強全身支持療法 少量、多次輸新鮮血 輸血漿、白蛋白 靜脈輸注免疫球蛋白(IVIG)第二十張，PPT共一百二十二頁，創(chuàng)作于2022年6月抗生素使用與選擇 細菌檢查結果出來之前，暫緩使用 如果已開始經(jīng)驗性用藥 選擇廣譜 針對葡萄球菌、G-桿菌、李斯特菌屬 培養(yǎng)和藥敏結果之后 廣譜抗生素 高度敏感，高度選擇性 考慮腎毒性，藥物與免疫抑制劑相互作用第二十一張，PPT共一百二十二頁，創(chuàng)作于2022年6月病毒感染腎移植后6個月內(nèi)及移植后期 巨細胞病毒(CMV) 單純皰疹病毒(HSV)

9、 帶狀皰疹病毒(VZV) 肝炎病毒(HBV、HCV) EB病毒(E-BV) 人類嗜B淋巴細胞病毒 (Human B Lymphotropic virus HBLV)第二十二張，PPT共一百二十二頁，創(chuàng)作于2022年6月巨細胞病毒(CMV)腎移植后前4月，感染率為96%，死亡率10%移植腎失敗20%、發(fā)熱30%系CMV所致CMV屬皰疹病毒家族。免疫功能正常的人群，60%血中含抗CMV的IgG抗體第二十三張，PPT共一百二十二頁，創(chuàng)作于2022年6月原發(fā)感染 受者血清CMV抗體陰性，感染來自供腎和輸血繼發(fā)感染 受者血清學陽性，外源性CMV再侵入，體內(nèi)病毒被激活免疫抑制劑類型、劑量和方案，決定病毒復

10、制程度CsA、FK506、ATG等，有利于CMV對組織的侵襲和擴散，約31%84%受者術前CMV抗體陽性，其中85%受者可被激活感染CMV第二十四張，PPT共一百二十二頁，創(chuàng)作于2022年6月診 斷 臨床表現(xiàn) 術后24個月，平均11.1周 癥狀隱匿，受者陰性，實際感染則病情嚴重 表現(xiàn)不典型；發(fā)熱、乏力、白細胞減少、咳嗽等?？沙霈F(xiàn)肺炎，一過性肝炎，胃腸道潰瘍、胰腺炎，視網(wǎng)膜炎，腦炎等 CMV可造成免疫抑制，因而繼發(fā)機會菌感染，如卡氏肺囊蟲，單純皰疹以及細菌感染第二十五張，PPT共一百二十二頁，創(chuàng)作于2022年6月 實驗室病毒分離、鑒定 PCR檢測CMV-DNA 4小時可出結果血清學 補體結合試驗

11、：不同株別的CMV補體結 合抗體 熒光免疫試驗(ELISA)法：測量CMV特 異性IgM、IgG 中和試驗細針抽取活檢-CMV抗原第二十六張，PPT共一百二十二頁，創(chuàng)作于2022年6月 治療丙氧鳥苷(Ganciclovir,DHPG) 更昔洛韋、賽美維 以三磷酸化形式，對病毒DNA合成酶進行選擇性抑制病毒復制 預防劑量2.5mg/kg 1/12h I.V. 治療劑量 5mg/kg 1/12h I.V. 1421天療程 中性粒細胞減少，血小板減少，胃腸道反應、神經(jīng)癥狀第二十七張，PPT共一百二十二頁，創(chuàng)作于2022年6月膦甲酸鈉(Fascarnet) 抑制病毒的DNA逆轉錄酶，干擾病毒的合成 4

12、080mg/kg，12次/天，V.D.無環(huán)鳥苷(Aciclovir) 1531mg/kg.d，口服或靜滴 體溫正常后57天免疫球蛋白(Immunoglobulin) 適用于繼發(fā)感染 預防：供者(+)、受者(-)第二十八張，PPT共一百二十二頁，創(chuàng)作于2022年6月CMV特異性球蛋白(CMV-specific-immunoglobulin) 減少感染嚴重程度，病毒檢出率影響不大CMV活的減毒疫苗(Towne) CMV感染率變化不大，病情明顯減輕，移植腎存活提高干擾素 效果未定，誘發(fā)排斥調(diào)整免疫抑制劑及時治療混合感染第二十九張，PPT共一百二十二頁，創(chuàng)作于2022年6月單純皰疹病毒感染(HSV)H

13、SV-I、HSV-II自然界廣泛分布,在宿主體內(nèi)長期潛伏，體外不能長期存在感染主要通過分泌物接觸HSV-I 感染腰以上部位HSV-II 感染腰以下部位HSV-II 主要通過性生活感染 據(jù)調(diào)查，我國1019歲組已有15%20%人群感染，故密切接觸亦為重要途徑第三十張，PPT共一百二十二頁，創(chuàng)作于2022年6月皰疹病毒分布全世界，無季節(jié)差別感染后產(chǎn)生抗體，持續(xù)終身社會人群中，存在此抗體約占30%100%病毒多潛伏于神經(jīng)節(jié)內(nèi)，特征是感染易復發(fā)（20%40%）HLA-A1者復發(fā)率極高第三十一張，PPT共一百二十二頁，創(chuàng)作于2022年6月皰疹病毒可引起不同癥狀口腔齒齦炎、唇皰疹、角膜結膜炎、腦膜炎、生殖

14、器皰疹臨床表現(xiàn)發(fā)熱、乏力、疼痛，嚴重者發(fā)生病毒血癥免疫抑制劑有密切關系嚴重者誘發(fā)排斥反應受者術前發(fā)現(xiàn)反復皰疹感染病史，最好不做移植術第三十二張，PPT共一百二十二頁，創(chuàng)作于2022年6月帶狀皰疹病毒感染(VZV)一種散發(fā)性疾病特征 侵犯脊神經(jīng)后根及神經(jīng)節(jié)發(fā)炎癥狀 頭痛、發(fā)熱、病變部位敏感、皮膚痛處出現(xiàn)紅斑、水泡 面N感染-面癱 三叉N、眼N分支感染-眼盲、偶發(fā)腦炎病程 24周后遺癥 疼痛第三十三張，PPT共一百二十二頁，創(chuàng)作于2022年6月診斷與鑒別診斷根據(jù)臨床表現(xiàn)，不難診斷帶狀皰疹易誤診為肋間N痛、胸膜炎、急腹癥皮膚繼發(fā)感染-丹毒、蜂窩織炎第三十四張，PPT共一百二十二頁，創(chuàng)作于2022年6

15、月治 療對癥 鎮(zhèn)痛、皮膚干燥、清潔局部 無環(huán)鳥苷冷霜、0.5%硝酸銀液涂擦抗病毒藥物 無環(huán)鳥苷 510ng/kg I.V. 1/12h 麗珠威 300mg bid po. 10d調(diào)整免疫抑制劑第三十五張，PPT共一百二十二頁，創(chuàng)作于2022年6月EB病毒感染(EBV)發(fā)生率約5%多數(shù)為術前血清學陽性，少數(shù)為繼發(fā)感染導致移植后淋巴增生紊亂(PTLD)嚴重的單核細胞增多引起一系列癥狀： 發(fā)熱、咽峽炎、淋巴結和肝、脾腫大 周圍血異形淋巴細胞、單核細胞增多 血清顯示嗜異性凝集素和特異抗體 傳播途徑 飛沫或直接接觸、血液 受者接受EBV陽性供腎易導致淋巴增生紊亂第三十六張，PPT共一百二十二頁，創(chuàng)作于2

16、022年6月臨床表現(xiàn)起病急、慢、輕、重不一絕大多數(shù)有發(fā)熱淋巴結腫大，兩側對稱，無壓痛，不粘連，硬如橡皮咽炎，扁桃體腫大（灰白色易剝脫假膜）肝、脾腫大，壓痛病程24周，腫大淋巴結需數(shù)周或數(shù)月消退第三十七張，PPT共一百二十二頁，創(chuàng)作于2022年6月診 斷臨床癥狀典型血象嗜異性凝集試驗陽性PCR分子生物學檢測第三十八張，PPT共一百二十二頁，創(chuàng)作于2022年6月治療無特效藥物，對癥用藥繼發(fā)感染者，選用抗生素激素治療-喉頭水腫、血小板減少、貧血阿糖腺苷、更昔洛韋，抑制DNA聚合酶，減少EBV-DNA合成，但對細胞內(nèi)潛伏的病毒基因無效第三十九張，PPT共一百二十二頁，創(chuàng)作于2022年6月五、乙型肝炎病

17、毒（HBV）歐美正常人群中HBsAg陽性為0.20.5% 腎移植受者則為616%Parfrey報道 358例腎移植有40例(11.2%)發(fā)生慢性肝炎Degos報道 56例HBV-DNA陰性腎移植后，7例轉為陽性爭論 Rivolat和Flayg認為HBsAg陽性與陰性，術后肝病與病死率無明顯差異大多數(shù)人認為HBsAg陽性比陰性病死率高Doyos報道495例，其中陽性者術后病死率為17.5%，陽性者術后為7.6%第四十張，PPT共一百二十二頁，創(chuàng)作于2022年6月六、丙型肝炎病毒（HCV）HCV被認為是呈非甲非乙型肝炎的主要病原體發(fā)病率高，與晚期腎疾病、腎移植關系密切，備受重視感染途徑 輸血、血液

18、制品、血透、靜脈吸毒、器官移植、性傳播、母嬰垂直傳染等法國報道100例慢性非甲非乙型肝炎，其中輸血者63例Villarreal報道，30輸血患者，10例為輸血后肝炎(33.3%)，其中9例丙肝，每輸1000U平均有15.75%例感染第四十一張，PPT共一百二十二頁，創(chuàng)作于2022年6月各國報道，血透者抗HCV陽性率在10.7%64%之間，對于抗HCV陽性供腎使用問題1 HCV陽性者，放棄2 由于供腎不足，將HCV陽性供者，給陽性受者3 不考慮HCV狀態(tài)Kiberd認為：從患者的生存質(zhì)量、經(jīng)濟消耗考慮，以上3優(yōu)于1，而次于2第四十二張，PPT共一百二十二頁，創(chuàng)作于2022年6月臨床表現(xiàn)臨床癥狀較

19、輕40%60%急性感染無癥狀50%可自行康復30%60%急性轉為慢性20%慢性感染轉為肝硬化HCV與HBV混合感染，加重肝病及肝硬化發(fā)生率第四十三張，PPT共一百二十二頁，創(chuàng)作于2022年6月診斷生化檢查 GPT、GOT、LDH、r-GT水平外周血CD4細胞減少，CD4/CD8比例降低ELISAPCR優(yōu)于ELISA方法，能直接檢測病毒 PCR（+）病毒仍在復制 PCR（-） 病毒已被消除第四十四張，PPT共一百二十二頁，創(chuàng)作于2022年6月治療- IFN(-干擾素)為目前唯一有效藥物血清轉氨酶下降HCV-RNA轉陰肝組織學改善注意：大劑量使用，使移植腎排斥抗乙肝表面抗原球蛋白(HBIG)救命

20、病情嚴重，保命棄腎，停一切免疫用藥第四十五張，PPT共一百二十二頁，創(chuàng)作于2022年6月結核感染發(fā)生率 美國加州大學為0.65%1.7% 印度達9.5% 新橋醫(yī)院1978.11992.8共393例次中，術后結核感染為19例，時間為術后21天5年，平均18.916.2月 長征醫(yī)院920例次腎移植，結核感染14例第四十六張，PPT共一百二十二頁，創(chuàng)作于2022年6月診斷不典型、較困難臨床癥狀為發(fā)熱、咳嗽、血尿等痰、咽分泌物反復查抗酸菌X線胸片連續(xù)追查眼脈絡膜檢查（急性粟粒性TB）PCR-DNA對痰、尿、血檢測，但不能確定死或活菌第四十七張，PPT共一百二十二頁，創(chuàng)作于2022年6月治療確診 應早期

21、、聯(lián)用、適量、全程治療藥物 異煙肼+利福平、乙胺丁醇 其中利福平至少6個月，異煙肼、乙胺丁醇不少于18個月注意 用利福平時增加CsA用量1倍診斷性用藥 發(fā)熱、除外排斥反應，使用有效抗生素7天仍不退熱，則應考慮結核感染之可能，可應用抗癆藥物第四十八張，PPT共一百二十二頁，創(chuàng)作于2022年6月肺孢子蟲感染由卡氏肺孢子蟲(Pnecumcystis corinic)引起正常寄生在肺泡內(nèi)，粘附在肺泡上皮腎移植后免疫功能低下易罹患主要通過呼吸道-空氣、飛沫感染感染部位僅限于肺，極少播散其它器官第四十九張，PPT共一百二十二頁，創(chuàng)作于2022年6月臨床表現(xiàn)潛伏期12個月急性起病 干咳、呼吸困難、高熱持續(xù)3

22、4天。病程進展急速，盡管使用戊烷咪，多數(shù)病人在8天內(nèi)死亡非急性起病 低熱、干咳、心動過速，呼吸困難，病程持續(xù)，后期呼吸困難，低氧血癥X線胸片 早期：兩肺下影散在不規(guī)則網(wǎng)狀，細顆粒狀陰影； 后期：雙側彌漫性、條索狀、斑點狀陰影，自肺向外擴散， 然后融合為霧狀結節(jié)常與真菌、細菌、病毒混合感染第五十張，PPT共一百二十二頁，創(chuàng)作于2022年6月診斷確診-病原體檢出率低痰、支氣管液沖洗檢出率6%開胸活檢70%目前：經(jīng)皮穿刺吸引、纖維支氣管鏡活檢陽性率達9095%診斷性治療：必要時第五十一張，PPT共一百二十二頁，創(chuàng)作于2022年6月治療戊烷咪(pentamidina) 4mg/kg，每天深部肌注，14

23、天 有腎毒性，過敏和局部反應復方磺胺甲基異惡唑(SMZCo) TMP 20mg/kg SMZ 100mg/kg 4次分服或I.V./d14天第五十二張，PPT共一百二十二頁，創(chuàng)作于2022年6月支原體感染為動物多種疾病致病體肺炎支原體對人致病主要從呼吸系統(tǒng)侵入占非細菌肺炎1/3以上各種肺炎的10%第五十三張，PPT共一百二十二頁，創(chuàng)作于2022年6月診斷臨床表現(xiàn) 起病慢、1/3病人無癥狀 乏力、咽痛、頭痛、發(fā)冷、發(fā)熱(39) 23天后，明顯呼吸道癥狀，陣發(fā)刺激性咳嗽，少量粘痰， 有時痰中帶血X線胸片 早期，間質(zhì)性肺炎；后發(fā)展為斑點狀，下葉、單肺實驗室 痰、咽、鼻拭子培養(yǎng)獲支原體 紅細胞冷凝集試

24、驗陽性 血清學檢查第五十四張，PPT共一百二十二頁，創(chuàng)作于2022年6月治療紅霉素 0.5g 1/8h交沙霉素1.21.8g 4/d四環(huán)素 0.5g 1/6h時間 23周，避免復發(fā)第五十五張，PPT共一百二十二頁，創(chuàng)作于2022年6月弓形體感染弓形體病(Toxoplasmosis)、弓形蟲病人獸共患疾病人群感染率0.3%20%之間感染途徑：與被感染人或動物接觸 吃未燒熟的肉食(禽病原體) 手術器械、輸血 原有病灶被免疫抑制藥物激活 供腎污染第五十六張，PPT共一百二十二頁，創(chuàng)作于2022年6月病原體從入侵部位進入血液，散布全身繁殖后引起細胞死亡，產(chǎn)生壞死灶病原體從細胞中釋出感染后果取決于宿主的

25、免疫狀態(tài)，功能低下則持續(xù)感染 主要侵犯：中樞神經(jīng)系統(tǒng)，肺、心、肝、脾、 橫紋肌、淋巴結、眼部受侵部位發(fā)生凝固性壞死和肉芽腫炎癥第五十七張，PPT共一百二十二頁，創(chuàng)作于2022年6月診斷臨床表現(xiàn) 發(fā)熱、頭痛、乏力、淋巴結腫大、斑丘疹、肌痛、腹痛、咳嗽，并發(fā)腦膜炎、肺炎、心肌炎、肝炎等病原體檢查 鏡檢弓形體、動物接種、組織培養(yǎng)免疫學檢查 免疫熒光抗體試驗，有高度特異性和敏感性第五十八張，PPT共一百二十二頁，創(chuàng)作于2022年6月治療磺胺嘧啶 75100mg/kg.d，4次分服，1個月乙胺嘧啶 第1天，100mg，Bid 繼以每天1mg/kg.d(最大量50mg)，1個月螺旋霉素 23g/d，4次分

26、服，3周1療程，間隔1周再重復1療程加強支持療法第五十九張，PPT共一百二十二頁，創(chuàng)作于2022年6月細菌感染概 況細菌感染占2/3常規(guī)部位 肺部、尿路、皮膚、傷口、口腔等常見病原菌 大腸桿菌、綠膿桿菌、克雷伯桿菌、產(chǎn)氣桿菌、肺炎球菌、草綠色鏈球菌、金黃色葡萄球菌、腸球菌及厭氧菌敗血癥發(fā)生率 2.6%16%混合感染 死亡50%60%第六十張，PPT共一百二十二頁，創(chuàng)作于2022年6月肺部感染概 況術后1個月發(fā)生，影響成活率肺炎球菌40%；金葡菌310%；鏈球菌極少G-多見，占2/3，肺炎桿菌與大腸桿菌最多，其次，綠膿桿菌，其他腸道桿菌第六十一張，PPT共一百二十二頁，創(chuàng)作于2022年6月診斷臨

27、床表現(xiàn) 起病急、寒戰(zhàn)發(fā)熱、咳嗽咯痰、胸痛、呼吸困難等咽、痰、血培養(yǎng)、胸水、胸膜檢查氣管內(nèi)刷洗X線胸片 肺炎鏈球菌不產(chǎn)生內(nèi)、外毒素，不發(fā)生肺組織壞死，不形成空洞。X線表現(xiàn)為肺紋理增強；大葉性、肺段均勻性密度增高陰影 G-桿菌易破壞肺泡壁，肺組織壞死液化，形成單個或多個膿腫，延及胸膜-膿胸，X線表現(xiàn)為大片浸潤陰影伴空洞形成第六十二張，PPT共一百二十二頁，創(chuàng)作于2022年6月治療肺炎球菌 首選青霉素族抗生素，也可選紅霉素、頭孢噻肟、頭孢唑啉、萬古霉素等G-桿菌肺炎 聯(lián)合確切有效抗生素首選 氨基糖苷類+半合成廣譜青霉素類其次 頭孢唑啉、頭孢孟多、頭孢噻肟、頭孢他啶、多粘菌素B等嗜肺軍團菌 首選紅霉素

28、(必要時選強力霉素、利福平)氨基糖苷類與頭孢噻肟聯(lián)合，腎毒性高達20%頭孢噻肟、泰能等，抗菌作用強，可單獨使用第六十三張，PPT共一百二十二頁，創(chuàng)作于2022年6月其他部位感染尿路 大腸桿菌，產(chǎn)生大腸桿菌、副大腸桿菌、金黃葡萄球菌、綠膿桿菌、白色葡萄球菌等檢查 G-桿菌、葡萄球菌、鏈球菌等肛周 綠膿桿菌第六十四張，PPT共一百二十二頁，創(chuàng)作于2022年6月敗血癥與應用大量激素、免疫抑制藥物有關臨床表現(xiàn) 不明原因發(fā)熱，血WBC升高，心動過速、 呼吸急促 休克 皮膚瘀斑、肝脾腫大檢查 血培養(yǎng) X線胸片、骨髓培養(yǎng)第六十五張，PPT共一百二十二頁，創(chuàng)作于2022年6月腦脊液培養(yǎng)、涂片厭氧菌培養(yǎng)、真菌檢

29、查凝血功能檢查-并發(fā)彌漫性血管內(nèi)凝血 凝血酶原時間 3P（魚精蛋白副凝）試驗 FDP（纖維蛋白降解產(chǎn)物） Fi（乳膠顆粒凝集）試驗第六十六張，PPT共一百二十二頁，創(chuàng)作于2022年6月真菌感染概 況感染率3%10%術后24周，多見3個月內(nèi)為條件致病菌，常見有：念珠菌、曲霉菌，其次為新型隱球菌、毛霉菌感染部位 消化道，肺、腦組織、移植物、心內(nèi)膜等第六十七張，PPT共一百二十二頁，創(chuàng)作于2022年6月肺真菌感染支氣管肺念珠菌病發(fā)生為急性、亞急性或慢性常見多為白念菌，口-咽-支氣管-肺部，血行少見根據(jù)發(fā)展，表現(xiàn)為 支氣管型 支氣管-肺炎型 肺炎型 慢性-肺纖維化、肺氣腫第六十八張，PPT共一百二十二

30、頁，創(chuàng)作于2022年6月肺曲霉菌感染機體抵抗力低下常見為煙曲菌、黑曲菌，少見為黃曲菌臨床表現(xiàn)支氣管炎-肺炎嚴重者侵犯血管、血栓形成，致急性壞死，化膿性肺炎高熱、咳嗽、咯血、棕色痰胸膜炎-膿胸與結核難鑒別胸X片-多發(fā)結節(jié)狀、片狀浸潤、肺紋理增多、中葉多見死亡率極高第六十九張，PPT共一百二十二頁，創(chuàng)作于2022年6月真菌性敗血癥多器官播散性膿腫灶經(jīng)血-腎-心內(nèi)膜-腦-肺-肝-脾-胃-肌肉-關節(jié)-甲狀腺-脊柱-肋骨等多來自粘膜感染，移植器官污染，A-V瘺管等與細菌敗血癥表現(xiàn)相似血培養(yǎng)常為陰性，需多次第七十張，PPT共一百二十二頁，創(chuàng)作于2022年6月其它系統(tǒng)真菌感染皮膚粘膜多為白念珠菌好發(fā)腋窩、腹

31、股溝、肛周、指（趾）間界限清楚，表面糜爛炎性斑片外周有米粒、綠豆大丘疹粘膜-鵝口瘡，女性陰道炎，粘膜表面有乳白色薄膜，易剝離口腔感染，嚴重者影響進食第七十一張，PPT共一百二十二頁，創(chuàng)作于2022年6月中樞神經(jīng)系統(tǒng)隱球菌多見，其次為念球菌表現(xiàn)為腦膜炎、腦膜腦炎、腦膿腫（相似腦腫瘤）進行性加重頭痛、精神錯亂、興奮-運動異常-精神病反射異常-癱瘓、失語-聽覺喪失、小腦體征后期，全身抽搐因使用大量激素，常無腦膜刺激癥狀需反復腦脊液檢查第七十二張，PPT共一百二十二頁，創(chuàng)作于2022年6月診斷困難結核感染，不易發(fā)現(xiàn)真菌廣泛分布于自然界中呼吸、消化道找到的真菌，并非是致病菌同時或先后夾雜感染，表現(xiàn)復雜，

32、易于漏診肺部表現(xiàn)無特異性，易于混淆涂片、培養(yǎng)必須找到孢子或菌絲才可確診病理學檢查診斷性藥物治療第七十三張，PPT共一百二十二頁，創(chuàng)作于2022年6月真菌感染的防治正確使用抗生素，避免真菌感染首選大扶康200mg V.D/d兩性霉素B與5-Fc，可減少用藥量兩性霉B為最佳藥物，為減少毒性： 聯(lián)合用藥 補充鈉鹽 用前列腺制劑或脂質(zhì)體兩性霉素B注意CsA濃度(提高CsA血濃度5倍)第七十四張，PPT共一百二十二頁，創(chuàng)作于2022年6月抗真菌藥物 藥物 用法 劑量 指征多烯類 制霉菌素 局部 10104U/8h 口腔、呼吸道、陰道、膀胱、 口服 5104U/6h 皮膚、食道、腸道 兩性霉素 I.V.

33、510mg/24h 念珠菌、腸道、肺部、尿路及 B 0.6mg/kg/24h 敗血癥、曲菌、隱球菌、毛孢 子菌、組織胞漿菌、芽生菌、 球孢子菌吡咯類 酮康唑 口服 2001200ng/24h 急、慢性粘膜、皮膚念珠菌、 咪康唑 I.V. 4001200ng/24h 曲真菌、組織胞漿菌、球孢子 局部 乳劑、栓劑 菌、隱球菌、念珠菌，陰道、 克霉唑 局部 乳劑、栓劑 皮膚念珠菌 益康唑 局部 栓劑 氟康唑 I.V. 100400mg/24h (大扶康) 口服 100400/24h第七十五張，PPT共一百二十二頁，創(chuàng)作于2022年6月 藥物 用法 劑量 指征抗代謝 5-氟脲嘧啶 口服 2535mg/

34、kg.6h 隱球菌、尿路念珠菌、青霉衍生物 灰黃霉素 口服 330mg/24h(超微粒) 周身性念珠菌、曲霉 菌 250mg/12h(超微粒) 皮真菌化學類 碘化鉀 口服 14mg/8h 淋巴及皮膚主孢子菌 1000g/L抗真菌藥物第七十六張，PPT共一百二十二頁，創(chuàng)作于2022年6月腎移植術后肺部感染并發(fā)癥防 治 近 況第七十七張，PPT共一百二十二頁，創(chuàng)作于2022年6月 感染是腎移植臨床的一個重要課題，至今依然是腎移植病人的主要死亡原因。近年來，人們對感染性疾病的認識也在不斷深化。 臨床感染的病原體主要是細菌、病毒、真菌及原蟲。盡管感染的微生物及其耐藥性不斷變遷，人們?nèi)匀豢梢愿鶕?jù)臨床經(jīng)驗

35、、實驗室資料及選用不斷研制出的新抗生素，而使肺部感染獲得較為有效的抗生素治療。第七十八張，PPT共一百二十二頁，創(chuàng)作于2022年6月 近20年來，在器官移植，特別腎移植各個領域里，如組織配型、離體腎保存、外科技術、免疫抑制劑和新型抗生素的研制等，且取得了顯著的進展，使腎移植病人和移植腎的存活率有了顯著提高。盡管如此，腎移植后主要并發(fā)癥之一肺部感染的發(fā)生率卻沒有明顯降低。在移植后死亡病例中，約70仍死亡于肺部感染。也有10因感染需要停用ISA或減量而導致移植腎功能喪失。因此，肺部感染不僅影響近期也影響遠期病人和移植腎的存活率。第七十九張，PPT共一百二十二頁，創(chuàng)作于2022年6月機會感染發(fā)生模式

36、圖免疫虛損宿主immunocompromised host導管，穿刺等侵襲性操作病原體污染的環(huán)境繼發(fā)感染菌群交替、反復感染機會感染終末感染第八十張，PPT共一百二十二頁，創(chuàng)作于2022年6月腎移植病員感染的危險因素術前免疫功能低下感染源的接觸免疫抑制治療肺部感染第八十一張，PPT共一百二十二頁，創(chuàng)作于2022年6月機會感染發(fā)生模式圖免疫虛損宿主immunocompromised host導管，穿刺等侵襲性操作病原體污染的環(huán)境繼發(fā)感染菌群交替、反復感染機會感染終末感染第八十二張，PPT共一百二十二頁，創(chuàng)作于2022年6月_ 1、末梢血中性粒細胞計數(shù) 2、趨化性能測定 3、吞噬功能檢測 4、NBT

37、試驗 1、遲發(fā)性變態(tài)反應皮膚試驗（PPD、） 2、末梢血淋巴細胞計數(shù)和亞型測定 3、體外淋巴細胞對非特異性促分裂因子的反應性 4、白細胞介素等免疫細胞因子的測定 1、免疫球蛋白（IgG、IgM、IgA）定量 2、特異性抗體價測定 3、補體活性測定和各補體成分的定量 4、B細胞的免疫球蛋白產(chǎn)生能力體外測定 5、輔助淋巴細胞/抑制性淋巴細胞的比值_判定免疫虛損宿主的免疫學檢測 中性粒細胞 細胞免疫 體液免疫第八十三張，PPT共一百二十二頁，創(chuàng)作于2022年6月免疫虛損宿主感染的病原體_ 病 毒 單純皰疹病毒、水痘-帶狀皰疹病毒、巨細胞病 毒、腺病毒 細 菌 表皮葡萄球菌、克雷白菌屬、綠膿桿菌等假

38、單胞菌及其他葡萄糖非發(fā)酵菌、腸桿菌、沙雷 菌、類桿菌、非典型分支桿菌、李斯德菌、軍 團桿菌 真 菌 念珠菌、曲菌、毛霉菌、隱球菌、組織胞漿菌 寄生蟲 卡氏肺囊蟲、剛地弓形蟲、隱孢子蟲、糞園線蟲_第八十四張，PPT共一百二十二頁，創(chuàng)作于2022年6月機會感染的綜合療法免疫虛損宿主宿主感染抵抗力的賦活易感染狀態(tài)診斷，預防用藥感染途徑（接觸、空氣）保護性隔離、消毒、無菌病室繼發(fā)感染合理應用抗菌藥物抗菌藥物、 耐藥菌、菌群交替防止醫(yī)院內(nèi)感染提高機體抵抗力、防止菌群交替機會感染針對病原體的化學療法、G-CSF終末期感染第八十五張，PPT共一百二十二頁，創(chuàng)作于2022年6月腎移植術后感染并發(fā)癥發(fā)生的時間特

39、點| | | | | | | | | | | | | 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12腎移植術后(月)|_|細菌真菌|_| |_|單純皰疹V呼吸道輪狀V帶狀皰疹V|_| |_| |_|卡氏肺孢子蟲細 菌（TB） CMV第八十六張，PPT共一百二十二頁，創(chuàng)作于2022年6月在腎移植中為什么控制感染未能取得顯著進展： 一、耐藥性菌種增加，在城市更為明顯。 二、應用抗淋巴細胞抗體，這類高度抑制TC ISA。 三、診斷技術未能趕上，例如病毒診斷。 四、條件致病菌不易診斷，延誤治療。 五、以往已控制的傳染病在腎移植病人中“ 復活”TB。 六、接受腎移植的糖尿病和老年人增多。第八十七張

40、，PPT共一百二十二頁，創(chuàng)作于2022年6月肺部感染時多表現(xiàn)為下列特征 1、持續(xù)或間歇性低熱/高熱而腎功能正常； 2、原系低熱，經(jīng)抗排斥治療后近期出現(xiàn)高熱； 3、移植后期出現(xiàn)持續(xù)高熱； 4、患者每日固定時間畏寒、高熱，大量出汗后體溫正常，周而復始。第八十八張，PPT共一百二十二頁，創(chuàng)作于2022年6月 有時即使明確為感染的診斷，但對感染的病源菌診斷也常有困難。如肺部X線片顯示的多灶性斑片狀浸潤陰影，究竟是細菌感染還是霉菌感染，難以判定。對肺部散在的不規(guī)則的結節(jié)狀陰影，亦不易確定是病毒感染、白色念珠菌還是肺孢子蟲感染。 痰培養(yǎng)出的菌種不一定就是患者肺部致病菌種，這一點常是造成延誤治療的原因之一。

41、常需做纖支鏡活檢和沖洗物檢查才能確診。第八十九張，PPT共一百二十二頁，創(chuàng)作于2022年6月細菌性肺部感染 目前，腎移植術后患者發(fā)生單純細菌感染者較為少見，多為混合感染。 感染菌常為革蘭陰性桿菌，多為肺炎克雷白桿菌、綠膿桿菌和嗜血桿菌，其次為大腸桿菌、變性桿菌或結核菌，而金黃色葡萄球菌和肺炎雙球菌較少見。 約占所有感染的50以上。第九十張，PPT共一百二十二頁，創(chuàng)作于2022年6月臨 床 表 現(xiàn)一般病程短，發(fā)熱但多數(shù)不超過39，若持續(xù)高熱過40表明病情嚴重、感染擴散或伴有其他致病菌重疊感染；有咳嗽伴膿性痰、胸痛胸悶；肺部可聞及濕性羅音。胸片示局限性肺部浸潤性病灶。痰培養(yǎng)可提示病原菌。第九十一張

42、，PPT共一百二十二頁，創(chuàng)作于2022年6月嗜肺軍團菌肺炎 是通過呼吸道傳播。通常在移植術后2個月內(nèi)發(fā)病，臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、胸痛、干咳，如累及中樞神經(jīng)系統(tǒng)可表現(xiàn)為意識模糊、譫妄、精神錯亂、神志不清等，以及肝、腎功能損害。 胸片特征表現(xiàn)初為單肺部有邊緣模糊的圓形陰影或片狀支氣管肺炎，隨后擴大至全肺和雙肺。細菌培養(yǎng)陽性率高。治療：首選紅霉素必要時可加用利福平。第九十二張，PPT共一百二十二頁，創(chuàng)作于2022年6月星形放線菌肺炎 為革蘭陽性和抗酸菌，占肺部感染發(fā)生率2.35，多發(fā)生在腎移植術后30天左右，主要通過呼吸道感染。 臨床和X線表現(xiàn)為非特異性。 有痰或無痰咳嗽，呼吸困難，胸痛以及發(fā)熱。 胸片可

43、見肺泡或間質(zhì)浸潤、單個或多個結節(jié)、肺葉實化空洞，胸膜滲出。 腦部病變可單發(fā)或多發(fā)腦膿腫，緩發(fā)或突發(fā)性中樞神經(jīng)系癥狀：頭痛、嗜睡、頸硬、意識模糊等。 治療：SMZCo 泰能、依克沙等。第九十三張，PPT共一百二十二頁，創(chuàng)作于2022年6月肺 結 核發(fā)病時間 多在移植半年后或更遠期病員。約占10。臨床表現(xiàn) 大多數(shù)病員有咳嗽、咳痰、胸痛、發(fā)熱（低 熱高熱） 診 斷 在查找一般的病源菌外，應同時查痰中TB菌，X線也是必不可少的診斷手段 經(jīng)抗炎、抗病毒和抗真菌等治療無效時，應考慮 TB可能。治 療 RFPINHEmb 注意CsA-TL。 肝功能情況。第九十四張，PPT共一百二十二頁，創(chuàng)作于2022年6月

44、肺炎支原體肺炎支原體（mycoplasma）是一類介于病毒和細菌之間，能自行繁殖的最小原核微生物。支原體肺炎曾稱非典型肺炎（Atypical pneumonia）導致病理改變?yōu)榧毙灾夤苎?、間質(zhì)性肺炎和支氣管肺炎。第九十五張，PPT共一百二十二頁，創(chuàng)作于2022年6月診 斷臨床表現(xiàn) 早期為上感癥狀，刺激性干咳，偶 有痰中帶血絲，一般不伴有氣喘和 呼吸困難。肺部體征多不明顯。實驗室檢查 病原學檢查：痰、支氣管肺泡灌洗 液等進行培養(yǎng)和分離支原體。第九十六張，PPT共一百二十二頁，創(chuàng)作于2022年6月胸片檢查 表現(xiàn)多樣化，無特異性。肺部浸潤 多呈斑片狀或均勻的模糊陰影，近 肺門較深，中、下肺野多見，

45、有時呈 網(wǎng)狀、云霧狀、粟粒狀或間質(zhì)浸潤， 嚴重者兩肺中、下可見彌漫性結節(jié) 性浸潤，大葉實變少見。鑒別診斷 需與病毒性肺炎，軍團菌肺炎和肺 TB相鑒別。第九十七張，PPT共一百二十二頁，創(chuàng)作于2022年6月治療：大環(huán)內(nèi)酯抗生素，紅霉素仍是治 療支原體肺炎的首選藥物用量：紅霉素1.5g/d 交沙霉素1.21.8g/d，分3次口服 近來國外有報道將喹諾酮類藥物應用 治療，療效好。第九十八張，PPT共一百二十二頁，創(chuàng)作于2022年6月巨細胞病毒性肺炎 巨細胞病毒（cytomegalovrius,CMV）屬于皰疹病毒科，為中等大小病毒，含雙股脫氧核糖核酸。 腎移植術前有5060受者攜帶有潛伏的病毒，供受

46、術前血清抗體均為陽性者，術后感染率較移植供受抗體陰性組顯著升高。各種器官移植的感染率有所不同，唯獨肺移植最高53。第九十九張，PPT共一百二十二頁，創(chuàng)作于2022年6月臨 床 表 現(xiàn)CMV多發(fā)生在移植術后的6個月內(nèi)；病毒侵犯肺部者可發(fā)生爆發(fā)性肺炎，表現(xiàn)為體溫升高、干咳、呼吸急促；胸片顯示：彌漫性邊緣不清，24mm大小的結節(jié)狀浸潤病灶，多發(fā)生在上、下肺野。嚴重的甚至發(fā)展為急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）。第一百張，PPT共一百二十二頁，創(chuàng)作于2022年6月臨 床 診 斷 CMV病潛伏期26個月，平均6周1、根據(jù)臨床表現(xiàn)及胸片特點；2、血清抗體檢測 IgM 陽性；3、抗原血癥檢測 陽性；4、組織學檢

47、查；核內(nèi)包涵體5、PCR監(jiān)測；CMVDNA復制；6、電鏡檢查 活檢組織中的病毒粒子。50/5萬 可發(fā)病第一百零一張，PPT共一百二十二頁，創(chuàng)作于2022年6月預防與治療 原 則 1、早期發(fā)現(xiàn)CMV感染并給予相應的治 療； 2、適當降低免疫抑制劑劑量； 3、加強營養(yǎng)供應和支持療法； 4、重復感染的預防和治療； 5、作病毒培養(yǎng)和抗體滴定度以觀察治療效果第一百零二張，PPT共一百二十二頁，創(chuàng)作于2022年6月 目前，還沒有能消滅非復制的潛伏的CMV的藥物，CMV治療僅限于更昔洛韋和膦甲酸鈉，競爭性抑制病毒DNA多聚酶，阻止病毒復制，但無法殺滅病毒，故有效率80，停藥后4周左右，復發(fā)率2030個別多次

48、復發(fā)，再用藥66.7有效。第一百零三張，PPT共一百二十二頁，創(chuàng)作于2022年6月丙氧鳥苷（ganciclovir,cytovene） 用法和劑量：每次5mg/Kg，每12小時靜脈滴注一次，連續(xù)14d。 丙氧鳥苷全部經(jīng)腎排出，腎功能異常時需要調(diào)整劑量。治愈率7085。 觀察治療效果和方法有：（1）臨床表現(xiàn)和胸部X線征消失；（2）CMV IgM滴定度下降；（3）血、尿、痰、咽拭子CMV培養(yǎng)轉陰；（4）可作深部組織活檢或培養(yǎng)。第一百零四張，PPT共一百二十二頁，創(chuàng)作于2022年6月?lián)I功能調(diào)整丙氧鳥苷劑量 血肌酐 肌酐清除率 劑量 間隔時間(mol/L) (mL/min) (mg/kg) (小時)

49、 123 80 5 12145220 5079 2.5 12230400 2549 2.5 24 400 25 1.25 24或第一百零五張，PPT共一百二十二頁，創(chuàng)作于2022年6月膦甲酸鈉（foscarnet）用法與劑量 誘導治療劑量180mg/kgd 分3次VD、 維持治療90120mg，80mg/kgd 分 2次 每次不少于2小時 2.4gVD 2/日 腎功能損害應減量，嚴重者禁用 鑒于其安全性和療效可靠，價格尚能接受，因此，目前臨床應用逐漸廣泛。第一百零六張，PPT共一百二十二頁，創(chuàng)作于2022年6月肺部真菌感染可發(fā)生在術后任何時期，但多見于移植后3個月內(nèi)致病真菌：念珠菌、曲菌為主，

50、其次為新型隱球菌、毛霉菌。診斷困難原因：（1）真菌廣泛分布于自然界中，孢子隨塵土飛揚，呼吸道常有真菌寄生，找到的真菌不一定就是致病菌；（2）基礎病的存在，真菌多為繼發(fā)感染，可被原發(fā)病的癥狀及體征所掩蓋而不易被發(fā)現(xiàn)；（3）可同時或先后夾雜感染，如細菌、病毒、原蟲等，使臨床表現(xiàn)復雜，易造成誤診或漏診；（4）肺部真菌病的X線及臨床表現(xiàn)多無特異性，易與肺炎、肺TB，寄生蟲病和病毒等混淆。第一百零七張，PPT共一百二十二頁，創(chuàng)作于2022年6月支氣管肺念珠菌病致病菌為白色念珠菌，導致支氣管及肺炎型，比較常見。診斷：（1）臨床表現(xiàn)：畏寒、高熱、咳嗽、有粘 液痰或血痰。 （2）胸片示兩肺中下部有廣泛的支氣管

51、周 圍浸潤，呈小片狀，也可為大片狀致 密炎癥陰影。 （3）組織活檢見有念珠菌絲侵入及炎癥細 胞浸潤。第一百零八張，PPT共一百二十二頁，創(chuàng)作于2022年6月治療原則： 臨床一旦明確診斷，采用大扶康200mg VD 2/日、2.5碳酸氫鈉液漱口，還可選用兩性霉素B和5Fc（氟胞嘧啶），對于深部較嚴重的器官感染或高度懷疑霉菌性敗血癥者，應考慮及時切除移植腎，同時停用免疫抑制劑及皮質(zhì)激素，這對控制霉菌感染是極為重要的。第一百零九張，PPT共一百二十二頁，創(chuàng)作于2022年6月曲霉菌肺部感染致病菌為煙曲菌常見，少見者黃曲菌。在人體組織、滲出液和痰中，曲霉菌呈菌絲狀，呈二分技狀出現(xiàn)，在瓊脂上培養(yǎng)（3740）可產(chǎn)生灰綠色菌落，痰培養(yǎng)一般無臨床意義。診斷：臨床表現(xiàn) 高熱（有時可正常）、咳嗽、咯血， 有曲菌的棕色痰或膿性痰、 體 征 肺部聽診陰性 胸 片 多樣化，為斑點狀、纖維條索狀的、 結節(jié)狀的或云絮狀的陰影。 主要依靠纖支鏡檢查吸取深部分泌物，支氣管毛 刷液涂片找菌絲。 第一百一十張，PPT共一百二十二頁，創(chuàng)作于2022年6月治 療 一般采用二性霉素B、5氟胞嘧啶（5Fc）