杭州市標(biāo)準(zhǔn)化電子病歷系統(tǒng)

1、 PAGE 104杭州市標(biāo)準(zhǔn)化電子病歷系統(tǒng)數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)（初稿）版本號(hào)：1.0發(fā)布日期：二一一年七月制定者：杭州市衛(wèi)生局中控科技集團(tuán) 浙江和仁科技有限公司發(fā)布者：目錄 TOC * MERGEFORMAT 1.前言 PAGEREF _Toc298418198 h 32.范圍 PAGEREF _Toc298418199 h 43.規(guī)范性依據(jù) PAGEREF _Toc298418200 h 44.電子病歷的基本內(nèi)容與信息來源 PAGEREF _Toc298418201 h 71.1基本內(nèi)容 PAGEREF _Toc298418202 h 71.2信息來源 PAGEREF _Toc298418203 h 9

2、5.電子病歷數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化原則 PAGEREF _Toc298418204 h 116.電子病歷數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)組成 PAGEREF _Toc298418205 h 121.1信息模型 PAGEREF _Toc298418206 h 121.2電子病歷數(shù)據(jù)組與數(shù)據(jù)元標(biāo)準(zhǔn) PAGEREF _Toc298418207 h 141.3電子病歷數(shù)據(jù)集標(biāo)準(zhǔn) PAGEREF _Toc298418208 h 157.數(shù)據(jù)集格式說明 PAGEREF _Toc298418209 h 181.1數(shù)據(jù)集的組成 PAGEREF _Toc298418210 h 181.2數(shù)據(jù)約束 PAGEREF _Toc298418211 h 1

3、91.3數(shù)據(jù)類型 PAGEREF _Toc298418212 h 191.4值域 PAGEREF _Toc298418213 h 211.5計(jì)量單位 PAGEREF _Toc298418214 h 238.數(shù)據(jù)集標(biāo)準(zhǔn) PAGEREF _Toc298418215 h 251.1患者基本信息數(shù)據(jù)集 PAGEREF _Toc298418216 h 251.2門診就診記錄數(shù)據(jù)集 PAGEREF _Toc298418217 h 271.3門診處方數(shù)據(jù)集 PAGEREF _Toc298418218 h 281.4門診處方明細(xì)數(shù)據(jù)集 PAGEREF _Toc298418219 h 291.5門診收費(fèi)數(shù)據(jù)集

4、PAGEREF _Toc298418220 h 301.6住院就診記錄數(shù)據(jù)集 PAGEREF _Toc298418221 h 311.7住院醫(yī)囑數(shù)據(jù)集 PAGEREF _Toc298418222 h 321.8檢驗(yàn)報(bào)告數(shù)據(jù)集 PAGEREF _Toc298418223 h 341.9檢驗(yàn)報(bào)告明細(xì)數(shù)據(jù)集 PAGEREF _Toc298418224 h 361.10檢查報(bào)告數(shù)據(jù)集 PAGEREF _Toc298418225 h 371.11醫(yī)療診斷數(shù)據(jù)集 PAGEREF _Toc298418226 h 381.12住院病案首頁數(shù)據(jù)集 PAGEREF _Toc298418227 h 401.13住院

5、入院記錄 PAGEREF _Toc298418228 h 441.14住院體溫單數(shù)據(jù)集 PAGEREF _Toc298418229 h 461.15出院記錄數(shù)據(jù)集 PAGEREF _Toc298418230 h 471.16手術(shù)記錄數(shù)據(jù)集 PAGEREF _Toc298418231 h 481.17健康體檢數(shù)據(jù)集 PAGEREF _Toc298418232 h 501.18健康體檢明細(xì)數(shù)據(jù)集 PAGEREF _Toc298418233 h 511.19輸血史數(shù)據(jù)集 PAGEREF _Toc298418234 h 521.20過敏史記錄數(shù)據(jù)集 PAGEREF _Toc298418235 h 53

6、1.21病理記錄數(shù)據(jù)集 PAGEREF _Toc298418236 h 541.22藥物毒物依賴史數(shù)據(jù)集 PAGEREF _Toc298418237 h 551.23經(jīng)濟(jì)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)集 PAGEREF _Toc298418238 h 569.值域代碼表 PAGEREF _Toc298418239 h 59診療機(jī)構(gòu)診療科目代碼 DM0200008 說明表 PAGEREF _Toc298418240 h 59CV5101.27癥狀代碼（健康檢查) PAGEREF _Toc298418241 h 63CCMD-3精神障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn) PAGEREF _Toc298418242 h 64CV5600.01門

7、診費(fèi)用分類代碼 PAGEREF _Toc298418243 h 64CV5600.02支付方式代碼 PAGEREF _Toc298418244 h 64CV5301.06藥物類型代碼 PAGEREF _Toc298418245 h 64CV5301.05中藥使用類別代碼 PAGEREF _Toc298418246 h 69CV5301.01藥物劑型代碼 PAGEREF _Toc298418247 h 69CV5201.22用藥途徑代碼 PAGEREF _Toc298418248 h 71CV5199.01檢查/檢驗(yàn)類別代碼 PAGEREF _Toc298418249 h 72CV5199.05

8、檢驗(yàn)項(xiàng)目代碼 PAGEREF _Toc298418250 h 72樣本類型說明表 PAGEREF _Toc298418251 h 77CV5201.23手術(shù)/操作體表部位代碼 PAGEREF _Toc298418252 h 78CV0100.04身份證類別代碼 PAGEREF _Toc298418253 h 80職業(yè)編碼系統(tǒng)代碼 PAGEREF _Toc298418254 h 80CV0400.01聯(lián)系電話類別代碼 PAGEREF _Toc298418255 h 81CV0218.01家庭和社會(huì)關(guān)系代碼 PAGEREF _Toc298418256 h 81CV5103.02ABO血型代碼 PA

9、GEREF _Toc298418257 h 83CV5600.02支付方式代碼 PAGEREF _Toc298418258 h 83CV0209.01醫(yī)療保險(xiǎn)類別代碼 PAGEREF _Toc298418259 h 83CV5501.11治療結(jié)果代碼 PAGEREF _Toc298418260 h 83CV5103.08 住院患者血清學(xué)檢查的項(xiàng)目代碼 PAGEREF _Toc298418261 h 84CV5103.09 住院患者血清學(xué)檢查的結(jié)果代碼 PAGEREF _Toc298418262 h 84CV5301.05中藥使用類別代碼 PAGEREF _Toc298418263 h 84CV

10、5301.06藥物類型代碼 PAGEREF _Toc298418264 h 84CV5301.01藥物劑型代碼 PAGEREF _Toc298418265 h 88CV5201.22用藥途徑代碼 PAGEREF _Toc298418266 h 90CV5501.12入院病情代碼 PAGEREF _Toc298418267 h 90CV5502.20疾病診斷類別代碼 PAGEREF _Toc298418268 h 90CV5502.21中醫(yī)疾病診斷類別代碼 PAGEREF _Toc298418269 h 91檢驗(yàn)報(bào)告單代碼表 PAGEREF _Toc298418270 h 91CV5199.05

11、檢驗(yàn)項(xiàng)目代碼 PAGEREF _Toc298418271 h 92檢驗(yàn)方法代碼 PAGEREF _Toc298418272 h 95CV5197.01檢驗(yàn)標(biāo)本類別代碼 PAGEREF _Toc298418273 h 98CV5201.23手術(shù)/操作體表部位代碼 PAGEREF _Toc298418274 h 100CV5201.24麻醉方法代碼 PAGEREF _Toc298418275 h 102CV5501.14手術(shù)切口愈合等級(jí)代碼 PAGEREF _Toc298418276 h 102CV5101.03過敏源代碼 PAGEREF _Toc298418277 h 103前言中共中央 國(guó)務(wù)院

12、關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見和國(guó)務(wù)院關(guān)于印發(fā)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點(diǎn)實(shí)施方案（20092011年）的通知中明確提出：大力推進(jìn)醫(yī)藥衛(wèi)生信息化建設(shè)。將“打好三個(gè)基礎(chǔ)、建好三級(jí)平臺(tái)、提升業(yè)務(wù)應(yīng)用系統(tǒng)”作為當(dāng)前醫(yī)藥衛(wèi)生信息化建設(shè)的重點(diǎn)。其中“打好三個(gè)基礎(chǔ)”一是建立全國(guó)統(tǒng)一的、標(biāo)準(zhǔn)化的居民健康檔案；二是建立國(guó)家電子病歷的基本架構(gòu)與數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)；三是建立國(guó)家衛(wèi)生信息數(shù)據(jù)字典。在加強(qiáng)我國(guó)衛(wèi)生信息標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)基礎(chǔ)上，重點(diǎn)推動(dòng)以健康檔案和電子病歷為基礎(chǔ)的區(qū)域衛(wèi)生信息平臺(tái)建設(shè)，并提升業(yè)務(wù)應(yīng)用系統(tǒng)，構(gòu)建各級(jí)各類醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)之間的信息共享和聯(lián)動(dòng)服務(wù)機(jī)制，實(shí)現(xiàn)區(qū)域衛(wèi)生協(xié)同，惠及居民。電子病歷是現(xiàn)代醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床工作開展所必需

13、的業(yè)務(wù)支撐系統(tǒng)，也是居民健康檔案的主要信息來源和重要組成部分。標(biāo)準(zhǔn)化的電子病歷建設(shè)是實(shí)現(xiàn)區(qū)域范圍以居民個(gè)人為主線的臨床信息共享和醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)同服務(wù)的前提基礎(chǔ)。不僅能保證健康檔案“數(shù)出有源”，還能有助于規(guī)范臨床路徑、實(shí)現(xiàn)醫(yī)療過程監(jiān)管，促進(jìn)提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和緊急醫(yī)療救治能力。根據(jù)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革提出的“建立實(shí)用共享的醫(yī)藥衛(wèi)生信息系統(tǒng)”總體目標(biāo)，現(xiàn)階段我國(guó)電子病歷標(biāo)準(zhǔn)化工作的首要目的是滿足區(qū)域范圍醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)之間的臨床信息交換和共享需要，實(shí)現(xiàn)以健康檔案和電子病歷為基礎(chǔ)的區(qū)域衛(wèi)生協(xié)同，解決居民“看病難、看病貴”等社會(huì)焦點(diǎn)問題。為了進(jìn)一步擴(kuò)大我市電子健康檔案的應(yīng)用深度，實(shí)現(xiàn)與試點(diǎn)醫(yī)院的數(shù)據(jù)交換共享，實(shí)現(xiàn)健

14、康檔案系統(tǒng)與醫(yī)院信息系統(tǒng)的整合，在杭州市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)信息系統(tǒng)項(xiàng)目一期建設(shè)的基礎(chǔ)上，現(xiàn)開展二期項(xiàng)目建設(shè)。二期建設(shè)以一期項(xiàng)目的建設(shè)成果和內(nèi)容為基礎(chǔ)，以電子健康檔案為核心，向縱向和橫向進(jìn)行全市區(qū)域衛(wèi)生信息化的深入建設(shè)，加強(qiáng)電子健康檔案的應(yīng)用深度與廣度，旨在提高我市區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生信息化新的水平。通過二期建設(shè)，將居民的就診記錄信息、處方信息、檢驗(yàn)檢查報(bào)告信息等診療信息接入到電子健康檔案平臺(tái)中，實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)共享。杭州市衛(wèi)生局組織專家和信息技術(shù)公司，針對(duì)杭州市信息化的情況和發(fā)展需要，擬定了適合杭州市需要的電子病歷數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)。電子病歷的體系結(jié)構(gòu)、實(shí)現(xiàn)技術(shù)等，在本文檔中不作體現(xiàn)，請(qǐng)參考衛(wèi)生部相應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范。本數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)的

15、數(shù)據(jù)內(nèi)容包括：第一部分：門診數(shù)據(jù)第二部分：住院數(shù)據(jù)第三部分：檢驗(yàn)、檢查數(shù)據(jù)（包括門診、住院）第四部分：過敏史、輸血史等記錄；第五部分：健康體檢數(shù)據(jù)；第六部分：經(jīng)濟(jì)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)第七部分：值域字典當(dāng)然，電子病歷的各項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)是一個(gè)不斷成熟的過程，今后將隨著業(yè)務(wù)發(fā)展和實(shí)際應(yīng)用需要不斷補(bǔ)充、完善。各醫(yī)療服務(wù)結(jié)構(gòu)在實(shí)施中發(fā)現(xiàn)的問題、需要增加、修改的內(nèi)容，請(qǐng)與我們聯(lián)系：杭州市衛(wèi)生局信息中心：范圍本標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范適用于杭州市區(qū)、縣（市）醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行電子病歷數(shù)據(jù)數(shù)據(jù)采集、存儲(chǔ)和傳輸使用。規(guī)范性依據(jù)在建設(shè)指南的制定過程中，我們參考了國(guó)內(nèi)外相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范，作為建設(shè)的依據(jù) ，這些標(biāo)準(zhǔn)和依據(jù)包括：全國(guó)衛(wèi)生信息化發(fā)展規(guī)劃綱要（200

16、3-2010年），衛(wèi)生部，2002年10月國(guó)家衛(wèi)生信息化建設(shè)規(guī)劃綱要（20092020年）（草稿）美國(guó)：Federal Health IT Strategic Plan:2008-2012英國(guó)：An Information Strategy for the Modern NHS 1998-2005加拿大：2015 advancing Canadas next generation of health care新西蘭：Health Information Strategy for New Zealand 2005中共中央 國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見，國(guó)務(wù)院，2008年頒布健康檔案基本架

17、構(gòu)與數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)（試行），衛(wèi)生部，2009年發(fā)布；電子病歷基本架構(gòu)與數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)(征求意見稿），衛(wèi)生部，2009年發(fā)布；基于電子病歷的醫(yī)院信息平臺(tái)建設(shè)技術(shù)解決方案（ 征求意見稿），衛(wèi)生部，二一年十一月新型農(nóng)村合作醫(yī)療信息系統(tǒng)基本規(guī)范（試行），中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部辦公廳，2005年5月婦幼保健信息系統(tǒng)基本功能規(guī)范（試行），衛(wèi)生部信息化工作領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室，2008年2月婦幼保健信息系統(tǒng)網(wǎng)絡(luò)支撐平臺(tái)技術(shù)指南（試行），衛(wèi)生部信息化工作領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室，2008年2月基于健康檔案的區(qū)域衛(wèi)生信息平臺(tái)建設(shè)指南(試行)，衛(wèi)生部，二OO九年五月基于健康檔案的區(qū)域衛(wèi)生信息平臺(tái)建設(shè)技術(shù)解決方案（試行）,衛(wèi)生部，二九年十二月基

18、于區(qū)域衛(wèi)生信息平臺(tái)的婦幼保健信息系統(tǒng)建設(shè)技術(shù)解決方案(試行)，衛(wèi)生部，二一年六月綜合衛(wèi)生管理信息平臺(tái)建設(shè)指南,衛(wèi)生部信息化工作領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室,二九年十二月中國(guó)公共衛(wèi)生信息分類與基本數(shù)據(jù)集（第一版），中國(guó)疾病預(yù)防控制中心，中國(guó)衛(wèi)生信息學(xué)會(huì)公共衛(wèi)生信息專業(yè)委員會(huì)，二零零七年一月衛(wèi)生部醫(yī)院信息系統(tǒng)基本功能規(guī)范2002年4月衛(wèi)生部社區(qū)衛(wèi)生信息系統(tǒng)功能規(guī)范2006年11月衛(wèi)生部婦幼保健信息系統(tǒng)基本功能規(guī)范2006年12月電子病歷基本規(guī)范（試行），衛(wèi)生部，2010年電子病歷系統(tǒng)功能規(guī)范(試行)，衛(wèi)生部，2010年中國(guó)公共衛(wèi)生信息分類與基本數(shù)據(jù)集（第一版），中國(guó)疾病預(yù)防控制中心，中國(guó)衛(wèi)生信息學(xué)會(huì)公共衛(wèi)生信息

19、專業(yè)委員會(huì)，二零零七年一月國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（2011年版）衛(wèi)生部關(guān)于修訂下發(fā)住院病案首頁的通知醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定，衛(wèi)生部中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例醫(yī)療事故處理?xiàng)l例護(hù)士條例病歷書寫基本規(guī)范，衛(wèi)生部，2010年衛(wèi)生部全國(guó)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)工作管理辦法信息安全等級(jí)保護(hù)管理辦法，公安部、國(guó)家保密局、國(guó)家密碼管理局、國(guó)務(wù)院信息化工作辦公室聯(lián)合下發(fā)，年月日中華人民共和國(guó)計(jì)算機(jī)信息系統(tǒng)安全保護(hù)條例GB/T8567-1988計(jì)算機(jī)軟件產(chǎn)品開發(fā)文件編制指南GB/T15237-1994術(shù)語學(xué)基本詞匯GB/T11457-1995軟件工程術(shù)語HL7（美國(guó)醫(yī)療服務(wù)信息網(wǎng)絡(luò)通訊協(xié)議）3.0/2.X版；SNO

20、MED國(guó)際系統(tǒng)醫(yī)學(xué)術(shù)語全集3.5版；ICPC（國(guó)際初級(jí)保健信息標(biāo)準(zhǔn)）；CPT（美國(guó)醫(yī)院臨床操作服務(wù)分類編碼和術(shù)語標(biāo)準(zhǔn)）；X12N（美國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)電子數(shù)據(jù)交換標(biāo)準(zhǔn)）；DICOM3.0醫(yī)學(xué)數(shù)字影像通訊標(biāo)準(zhǔn)LOINC 觀測(cè)指標(biāo)標(biāo)識(shí)符邏輯命名與編碼系統(tǒng)ICD-10 疾病分類代碼標(biāo)準(zhǔn)ICD-O-3 國(guó)際腫瘤學(xué)分類ICD-9-CM 國(guó)際疾病分類 臨床修訂版衛(wèi)生部標(biāo)準(zhǔn)WS/T102-1998，臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目分類與代碼；中國(guó)藥典2005年版電子病歷的基本內(nèi)容與信息來源基本內(nèi)容根據(jù)衛(wèi)生部制定的電子病歷的基本概念和體系架構(gòu)，電子病歷的主要內(nèi)容由：病歷概要、門（急）診病歷記錄、住院病歷記錄、健康體檢記錄、轉(zhuǎn)診記錄、法

21、定醫(yī)學(xué)證明及報(bào)告、醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息等七個(gè)業(yè)務(wù)域的基本醫(yī)療服務(wù)活動(dòng)記錄構(gòu)成。列舉如下： 1、病歷概要病歷概要的主要記錄內(nèi)容包括：（1）患者基本信息包括人口學(xué)信息、社會(huì)經(jīng)濟(jì)學(xué)信息、親屬（聯(lián)系人）信息、社會(huì)保障信息和個(gè)體生物學(xué)標(biāo)識(shí)等。（2）基本健康信息包括現(xiàn)病史、既往病史（如疾病史、手術(shù)史、輸血史、免疫史、過敏史、用藥史）、月經(jīng)史、生育史、家族史、危險(xiǎn)因素暴露史等。（3）衛(wèi)生事件摘要指在醫(yī)療機(jī)構(gòu)歷次就診所發(fā)生的醫(yī)療服務(wù)活動(dòng)（衛(wèi)生事件）摘要信息，包括衛(wèi)生事件名稱、類別、時(shí)間、地點(diǎn)、結(jié)局等信息。（4）醫(yī)療費(fèi)用記錄指在醫(yī)療機(jī)構(gòu)歷次就診所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用摘要信息。2、病歷記錄按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)中醫(yī)療服務(wù)活動(dòng)的職能域劃分

22、，病歷記錄可分為：門（急）診病歷記錄、住院病歷記錄和健康體檢記錄等三個(gè)業(yè)務(wù)域。（1）門（急）診病歷記錄主要包括門（急）診病歷、門（急）診處方、門（急）診治療處置記錄、門（急）診護(hù)理記錄、檢查檢驗(yàn)記錄、知情告知信息等六項(xiàng)基本內(nèi)容。其中包括的子記錄分別為：門（急）診病歷：分為門（急）診病歷、急診留觀病歷。門（急）診處方：分為西醫(yī)處方和中醫(yī)處方。門（急）診治療處置記錄：指一般治療處置記錄，包括治療記錄、手術(shù)記錄、麻醉記錄、輸血記錄等。門（急）診護(hù)理記錄：指護(hù)理操作記錄，包括一般護(hù)理記錄、特殊護(hù)理記錄、手術(shù)護(hù)理記錄、體溫記錄、出入量記錄、注射輸液巡視記錄等。檢查檢驗(yàn)記錄：分為檢查記錄和檢驗(yàn)記錄。檢查記

23、錄包括超聲、放射、核醫(yī)學(xué)、內(nèi)窺鏡、病理、心電圖、腦電圖、肌電、胃腸動(dòng)力、肺功能、睡眠呼吸監(jiān)測(cè)等各類醫(yī)學(xué)檢查記錄；檢驗(yàn)記錄包括臨床血液、體液、生化、免疫、微生物、分子生物學(xué)等各類醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)記錄。知情告知信息：指醫(yī)療機(jī)構(gòu)需主動(dòng)告知患者和/或其親屬，或需要患者（或患者親屬）簽署的各種知情同意書，包括手術(shù)同意書、特殊檢查及治療同意書、特殊藥品及材料使用同意書、輸血同意書、病危（重）通知書等。（2）住院病歷記錄主要包括住院病案首頁、住院志、住院病程記錄、住院醫(yī)囑、住院治療處置記錄、住院護(hù)理記錄、檢查檢驗(yàn)記錄、出院記錄、轉(zhuǎn)院記錄、知情告知信息等十項(xiàng)基本內(nèi)容。其中包括的子記錄分別為：住院志：包括入院記錄、24

24、小時(shí)內(nèi)入出院記錄、24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄等。住院病程記錄：包括首次病程記錄、日常病程記錄、上級(jí)查房記錄、疑難病例討論、交接班記錄、轉(zhuǎn)科記錄、階段小結(jié)、搶救記錄、會(huì)診記錄、術(shù)前小結(jié)、術(shù)前討論、術(shù)后首次病程記錄、出院小結(jié)、死亡醫(yī)學(xué)記錄、死亡病例討論記錄等。住院醫(yī)囑：分為長(zhǎng)期醫(yī)囑和臨時(shí)醫(yī)囑。住院治療處置記錄：包括一般治療處置記錄和助產(chǎn)記錄兩部分。一般治療處置記錄，住院與門診相同；助產(chǎn)記錄包括待產(chǎn)記錄、剖宮產(chǎn)紀(jì)錄和自然分娩記錄等。住院護(hù)理記錄：包括護(hù)理操作記錄和護(hù)理評(píng)估與計(jì)劃兩部分。護(hù)理操作記錄，住院與門診相同；護(hù)理評(píng)估與計(jì)劃包括入院評(píng)估記錄、護(hù)理計(jì)劃、出院評(píng)估及指導(dǎo)記錄、一次性衛(wèi)生耗材使用記錄等。檢

25、查檢驗(yàn)記錄和知情告知信息，住院與門診相同。（3）健康體檢記錄指醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展的，以健康監(jiān)測(cè)、預(yù)防保健為主要目的（非因病就診）的一般常規(guī)健康體檢記錄。3、轉(zhuǎn)診記錄指醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間進(jìn)行患者轉(zhuǎn)診（轉(zhuǎn)入或轉(zhuǎn)出）的主要工作記錄。4、法定醫(yī)學(xué)證明及報(bào)告指醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)向服務(wù)對(duì)象簽發(fā)的各類法定醫(yī)學(xué)證明信息，或必須依法向有關(guān)業(yè)務(wù)部門上報(bào)的各類法定醫(yī)學(xué)報(bào)告信息。主要包括：出生醫(yī)學(xué)證明、死亡醫(yī)學(xué)證明、傳染病報(bào)告、出生缺陷兒登記等。5、醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息主要指負(fù)責(zé)創(chuàng)建、使用和保存電子病歷的醫(yī)療機(jī)構(gòu)法人信息。信息來源電子病歷的記錄內(nèi)容主要來源于醫(yī)療機(jī)構(gòu)在為患者（或保健對(duì)象）提供臨床診療和指導(dǎo)干預(yù)過程中產(chǎn)生的各類醫(yī)療服務(wù)工作記錄（

26、稱之為業(yè)務(wù)活動(dòng)記錄）。各項(xiàng)記錄數(shù)據(jù)是從醫(yī)療機(jī)構(gòu)日常運(yùn)行使用的醫(yī)院信息系統(tǒng)的相關(guān)信息子系統(tǒng)中進(jìn)行有目的、實(shí)時(shí)、動(dòng)態(tài)地?cái)?shù)據(jù)抽取和有機(jī)集成。根據(jù)衛(wèi)生部頒布的電子病歷基本架構(gòu)與數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)(征求意見稿），醫(yī)療服務(wù)中與電子病歷基本內(nèi)容和信息來源相關(guān)的業(yè)務(wù)活動(dòng)記錄主要包括17類、62項(xiàng)。這里業(yè)務(wù)活動(dòng)是指在特定語境下最小、不可再細(xì)分的業(yè)務(wù)活動(dòng)單元，業(yè)務(wù)活動(dòng)記錄與信息采集系統(tǒng)是一對(duì)一或多對(duì)一的關(guān)系。電子病歷相關(guān)各業(yè)務(wù)活動(dòng)記錄的分類及其與信息采集系統(tǒng)的對(duì)應(yīng)關(guān)系，見表1。電子病歷各業(yè)務(wù)域的信息內(nèi)容根據(jù)有關(guān)業(yè)務(wù)規(guī)范和實(shí)際需要，分別由其中若干業(yè)務(wù)活動(dòng)記錄組合而成，且具有靈活性和可擴(kuò)展性，以適應(yīng)醫(yī)療業(yè)務(wù)及管理模式的發(fā)展需要

27、。業(yè)務(wù)活動(dòng)記錄分類（一級(jí)類目）業(yè)務(wù)活動(dòng)記錄分類（二級(jí)類目）業(yè)務(wù)活動(dòng)記錄醫(yī)院信息系統(tǒng)EMR01 病歷概要00EMR010001 患者基本信息醫(yī)院信息系統(tǒng)各子系統(tǒng)EMR010002 基本健康信息EMR010003 衛(wèi)生事件摘要EMR010004 醫(yī)療費(fèi)用記錄EMR02 門(急)診病歷00EMR020001 門(急)診病歷門診醫(yī)生工作站EMR020002 急診留觀病歷EMR03 門(急)診處方00EMR030001 西醫(yī)處方EMR030002 中醫(yī)處方EMR04 檢查檢驗(yàn)記錄00EMR040001 檢查記錄門診、住院醫(yī)生工作站醫(yī)技檢查子系統(tǒng)實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)子系統(tǒng)EMR040002 檢驗(yàn)記錄EMR05 治療

28、處置記錄EMR0501 一般治療處置記錄EMR050101 治療記錄門診、住院醫(yī)生工作站手術(shù)、麻醉管理子系統(tǒng)輸血管理子系統(tǒng)分娩子系統(tǒng)EMR050102 手術(shù)記錄EMR050103 麻醉記錄EMR050104 輸血記錄EMR0502 助產(chǎn)記錄EMR050201 待產(chǎn)記錄EMR050202 剖宮產(chǎn)記錄EMR050203 自然分娩記錄EMR06 護(hù)理記錄EMR0601 護(hù)理操作記錄EMR060101 一般護(hù)理記錄門診、住院護(hù)士工作站EMR060102 特殊護(hù)理記錄EMR060103 手術(shù)護(hù)理記錄EMR060104 體溫記錄EMR060105 出入量記錄EMR060106 注射輸液巡視記錄EMR060

29、2 護(hù)理評(píng)估與計(jì)劃EMR060201 入院評(píng)估記錄EMR060202 護(hù)理計(jì)劃EMR060203 出院評(píng)估及指導(dǎo)記錄EMR060204 一次性衛(wèi)生耗材使用記錄EMR07 知情告知信息00EMR070001 手術(shù)同意書門診、住院醫(yī)生工作站EMR070002 特殊檢查及治療同意書EMR070003 特殊藥品及材料使用同意書EMR070004 輸血同意書EMR070005 病重（危）通知書EMR08 住院病案首頁00EMR080001 住院病案首頁住院入出轉(zhuǎn)管理子系統(tǒng)手術(shù)麻醉管理子系統(tǒng)住院醫(yī)生工作站實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)子系統(tǒng)輸血管理子系統(tǒng)住院收費(fèi)子系統(tǒng)EMR09 住院志00EMR090001 入院記錄住院入出

30、轉(zhuǎn)管理子系統(tǒng)住院醫(yī)生工作站EMR090002 24小時(shí)內(nèi)入出院記錄EMR090003 24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄EMR10 住院病程記錄00EMR100001 首次病程記錄住院入出轉(zhuǎn)管理子系統(tǒng)住院醫(yī)生工作站EMR100002 日常病程記錄EMR100003 上級(jí)查房記錄EMR100004 疑難病例討論EMR100005 交接班記錄EMR100006 轉(zhuǎn)科記錄EMR100007 階段小結(jié)EMR100008 搶救記錄EMR100009 會(huì)診記錄EMR100010 術(shù)前小結(jié)EMR100011 術(shù)前討論EMR100012 術(shù)后首次病程記錄EMR100013 出院小結(jié)EMR100014 死亡醫(yī)學(xué)記錄EMR1

31、00015 死亡病例討論記錄EMR11 住院醫(yī)囑00EMR110001 長(zhǎng)期醫(yī)囑EMR110002 臨時(shí)醫(yī)囑EMR12 出院記錄00EMR120001 出院記錄EMR13 轉(zhuǎn)院記錄00EMR130001 轉(zhuǎn)院記錄EMR14 轉(zhuǎn)診記錄00EMR140001 轉(zhuǎn)診記錄轉(zhuǎn)診管理子系統(tǒng)EMR15 醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息00EMR150001 醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息基本信息管理子系統(tǒng)EMR16 健康體檢記錄00EMR160001 健康體檢記錄健康體檢管理子系統(tǒng)EMR17 法定醫(yī)學(xué)證明及報(bào)告00EMR170001 出生醫(yī)學(xué)證明出生醫(yī)學(xué)證明管理系統(tǒng)EMR170002 死亡醫(yī)學(xué)證明死亡醫(yī)學(xué)證明管理系統(tǒng)EMR170003 傳染病報(bào)

32、告?zhèn)魅静?bào)告系統(tǒng)EMR170004 出生缺陷兒登記出生缺陷兒登記系統(tǒng)表4-1 電子病歷相關(guān)業(yè)務(wù)活動(dòng)記錄分類及與信息采集系統(tǒng)對(duì)應(yīng)表電子病歷數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化原則1、目的性原則。根據(jù)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革提出的“建立實(shí)用共享的醫(yī)藥衛(wèi)生信息系統(tǒng)”總體目標(biāo)，現(xiàn)階段我國(guó)電子病歷標(biāo)準(zhǔn)化工作的主要目的是滿足醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)之間臨床診療信息的數(shù)據(jù)交換和共享需要，實(shí)現(xiàn)以健康檔案和電子病歷為基礎(chǔ)的區(qū)域衛(wèi)生服務(wù)協(xié)同。2、等同性原則。為實(shí)現(xiàn)與國(guó)際接軌、少走彎路，盡量遵循、等同采用目前衛(wèi)生領(lǐng)域已有的國(guó)際、國(guó)內(nèi)普遍應(yīng)用的成熟標(biāo)準(zhǔn)，如國(guó)際疾病分類代碼（ICD）、HL7臨床文檔架構(gòu)（CDA）等。3、本地化原則。在等同性原則基礎(chǔ)上，應(yīng)對(duì)其中不符

33、合中國(guó)實(shí)際的有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)容增加適當(dāng)?shù)募s束或限制條件，使其更好地滿足我國(guó)電子病歷標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)用需求。4、一致性原則。本電子病歷數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)，以浙江省電子病歷傳輸標(biāo)準(zhǔn)為基準(zhǔn)，在其基礎(chǔ)上進(jìn)行了擴(kuò)充，同時(shí)借鑒了衛(wèi)生部電子電子病歷基本架構(gòu)與數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)（征求意見稿），同時(shí)嚴(yán)格遵循衛(wèi)生部已發(fā)布的各項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)或相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，如：WS/T 3032009衛(wèi)生信息數(shù)據(jù)元標(biāo)準(zhǔn)化規(guī)則、WS/T 3052009衛(wèi)生信息數(shù)據(jù)集元數(shù)據(jù)規(guī)范、WS/T 3062009衛(wèi)生信息數(shù)據(jù)集分類與編碼規(guī)則，以及健康檔案基本數(shù)據(jù)集編制規(guī)范、健康檔案數(shù)據(jù)元分類代碼以及健康檔案公用數(shù)據(jù)元標(biāo)準(zhǔn)等，以保證電子病歷與健康檔案之間的無歧義銜接。5、創(chuàng)新性原則。在借鑒和參考

34、國(guó)際、國(guó)內(nèi)成熟經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，我們結(jié)合杭州市的情況，發(fā)揮了業(yè)務(wù)專家和信息技術(shù)人員的創(chuàng)造性，細(xì)化了數(shù)據(jù)集標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)現(xiàn)了創(chuàng)新，藉此為更好地杭州市的電子病歷數(shù)據(jù)整合、使用創(chuàng)造了基礎(chǔ)。電子病歷數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)組成參考衛(wèi)生部發(fā)布的電子病歷標(biāo)準(zhǔn)化目的和標(biāo)準(zhǔn)化原則，杭州市電子病歷數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)包括兩類：（1）電子病歷信息模型（2）電子病歷數(shù)據(jù)集標(biāo)準(zhǔn)其中，數(shù)據(jù)集涉及的數(shù)據(jù)組和數(shù)據(jù)元參考衛(wèi)生部的標(biāo)準(zhǔn)，在本文檔中不作單獨(dú)說明。信息模型信息模型用于規(guī)定信息間的結(jié)構(gòu)和關(guān)系，獨(dú)立于任何具體的信息系統(tǒng)，即各信息系統(tǒng)開發(fā)廠商可以參考信息模型進(jìn)行相應(yīng)的信息系統(tǒng)開發(fā)。電子病歷信息模型的作用是為電子病歷中來源于各類醫(yī)療服務(wù)活動(dòng)的記錄信息（數(shù)據(jù)元）

35、，建立一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)化的數(shù)據(jù)表達(dá)模式和信息分類框架，使得不同的信息（數(shù)據(jù)元）根據(jù)不同的特性，能夠分別定位在相應(yīng)的層級(jí)結(jié)構(gòu)中，從而實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)元的科學(xué)歸檔，并方便電子病歷信息利用者的快速理解和共享。電子病歷信息模型包括電子病歷數(shù)據(jù)結(jié)構(gòu)和臨床文檔信息模型兩部分內(nèi)容。電子病歷數(shù)據(jù)結(jié)構(gòu)電子病歷數(shù)據(jù)結(jié)構(gòu)用于規(guī)范描述電子病歷中數(shù)據(jù)的層次結(jié)構(gòu)關(guān)系，即電子病歷從臨床文檔到數(shù)據(jù)元的逐步分解、或從數(shù)據(jù)元到臨床文檔的逐步聚合關(guān)系。電子病歷數(shù)據(jù)結(jié)構(gòu)分為四層（參見圖1，使用UML類圖進(jìn)行描述）：A）臨床（記錄）文檔：指由特定醫(yī)療服務(wù)活動(dòng)（衛(wèi)生事件）產(chǎn)生的服務(wù)對(duì)象臨床診療或指導(dǎo)干預(yù)的信息集合，由若干數(shù)據(jù)組和（或）數(shù)據(jù)元組成。如：住

36、院病案首頁、會(huì)診記錄、門（急）診處方等。B）文檔段：臨床文檔一般可分為若干邏輯上的段，即文檔段。文檔段為構(gòu)成該文檔段的數(shù)據(jù)提供臨床語境，即為其中的數(shù)據(jù)元通用定義增加特定的約束。文檔段一般由數(shù)據(jù)組組成，并通過數(shù)據(jù)組獲得定義。本標(biāo)準(zhǔn)中未明確定義文檔段，但隱含了文檔段的概念。C）數(shù)據(jù)組：由若干數(shù)據(jù)元構(gòu)成，作為一個(gè)數(shù)據(jù)集合體，參與臨床業(yè)務(wù)活動(dòng)記錄的表達(dá)，具有臨床語義完整性、可重用性特點(diǎn)。數(shù)據(jù)組可以表現(xiàn)為嵌套結(jié)構(gòu)，即較大的數(shù)據(jù)組可包含較小的子數(shù)據(jù)組。如：癥狀、用藥、手術(shù)、文檔標(biāo)識(shí)等。D）數(shù)據(jù)元：位于電子病歷數(shù)據(jù)結(jié)構(gòu)的最底層，是信息模型中可以通過定義、標(biāo)識(shí)、表示和允許值等一系列屬性進(jìn)行賦值的最小數(shù)據(jù)單元。

37、數(shù)據(jù)元的允許值由值域定義。圖6-1 電子病歷數(shù)據(jù)結(jié)構(gòu)臨床文檔信息模型電子病歷主要由臨床文檔組成，臨床文檔是電子病歷中各類業(yè)務(wù)活動(dòng)記錄的基本形式。臨床文檔中的數(shù)據(jù)存在著一定的層級(jí)結(jié)構(gòu)關(guān)系，其中有包含與被包含的關(guān)系，也有按同類屬性相互嵌套的關(guān)系。臨床文檔的結(jié)構(gòu)化和標(biāo)準(zhǔn)化，是電子病歷實(shí)現(xiàn)語義層數(shù)據(jù)交換與共享的基本要求。電子病歷臨床文檔由文檔頭和文檔體兩部分構(gòu)成。文檔頭主要為各類標(biāo)識(shí)信息，如文檔、服務(wù)對(duì)象、服務(wù)提供者標(biāo)識(shí)等；文檔體是臨床文檔的具體內(nèi)容，包含臨床語境。參見圖2。臨床文檔中的文檔頭和文檔體分別由承擔(dān)不同角色和作用的數(shù)據(jù)組構(gòu)成，在衛(wèi)生部制定的標(biāo)準(zhǔn)中，共包括數(shù)據(jù)組74個(gè)，其中文檔頭部分12個(gè)、

38、文檔體部分62個(gè)。文檔頭文檔體圖6-2 臨床文檔信息模型電子病歷數(shù)據(jù)組與數(shù)據(jù)元標(biāo)準(zhǔn)數(shù)據(jù)組是將相關(guān)數(shù)據(jù)元聚集、形成的一種復(fù)合的數(shù)據(jù)結(jié)構(gòu)，可以只包括數(shù)據(jù)元，也可以具有層次性結(jié)構(gòu)、包含嵌套的數(shù)據(jù)組及數(shù)據(jù)元。數(shù)據(jù)組通過其中的數(shù)據(jù)元標(biāo)準(zhǔn)化賦值而獲得規(guī)范定義。數(shù)據(jù)組是構(gòu)成臨床文檔的基本單元，標(biāo)準(zhǔn)化數(shù)據(jù)組的重用是實(shí)現(xiàn)臨床文檔規(guī)范化的主要途徑之一。數(shù)據(jù)元是電子病歷數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化的最小單元，包括簡(jiǎn)單數(shù)據(jù)元（存在于有明確邊界的復(fù)合數(shù)據(jù)結(jié)構(gòu)之外）和復(fù)合數(shù)據(jù)元（作為一個(gè)符合數(shù)據(jù)結(jié)構(gòu)的成員之一）兩種類型，二者的區(qū)別取決于語境。數(shù)據(jù)元的命名以及相關(guān)屬性定義必須符合統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)化規(guī)則，才能進(jìn)行無歧義的信息交換和協(xié)調(diào)運(yùn)作。杭州市電

39、子病歷數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)參考了衛(wèi)生部標(biāo)準(zhǔn)數(shù)據(jù)元和數(shù)據(jù)元值域代碼，在此基礎(chǔ)上，根據(jù)做了必要的修改。能夠直接對(duì)應(yīng)的數(shù)據(jù)元，在數(shù)據(jù)集中添加了“數(shù)據(jù)元標(biāo)識(shí)符”屬性進(jìn)行對(duì)應(yīng)。電子病歷數(shù)據(jù)集標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)衛(wèi)生部2010年3月頒布的電子病歷基本規(guī)范（試行）規(guī)定，電子病歷包括門（急）診電子病歷、住院電子病歷及其他電子醫(yī)療記錄。電子病歷內(nèi)容的書寫規(guī)定按照衛(wèi)生部病歷書寫基本規(guī)范執(zhí)行。電子病歷的基本內(nèi)容由門（急）診病歷與住院病歷兩部分組成，記錄內(nèi)容如下表所示。：診療類型文書類型記錄內(nèi)容門急診門（急）診病歷首頁病歷記錄1初診病歷記錄2復(fù)診病歷記錄化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）醫(yī)學(xué)影像檢查資料急診留觀記錄住院住院病案首頁入院記錄1入院記錄2再次或

40、多次入院記錄324小時(shí)內(nèi)入出院記錄424小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄病程記錄1首次病程記錄2日常病程記錄3上級(jí)醫(yī)師查房記錄4疑難病例討論記錄5交（接）班記錄.6轉(zhuǎn)科記錄7階段小結(jié)8搶救記錄9有創(chuàng)診療操作記錄10會(huì)診記錄（含會(huì)診意見）11術(shù)前小結(jié)12術(shù)前討論記錄13麻醉術(shù)前訪視記錄14麻醉記錄15手術(shù)記錄16手術(shù)安全核查記錄17手術(shù)清點(diǎn)記錄18術(shù)后首次病程記錄19麻醉術(shù)后訪視記錄20出院記錄21死亡記錄22死亡病例討論記錄23病重（病危）患者護(hù)理記錄手術(shù)同意書麻醉同意書輸血治療知情同意書特殊檢查（特殊治療）同意書病危（重）通知書醫(yī)囑單1長(zhǎng)期醫(yī)囑單2臨時(shí)醫(yī)囑單輔助檢查報(bào)告單體溫單醫(yī)學(xué)影像檢查資料病理資料表6

41、-1 電子病歷文書要求杭州電子病歷數(shù)據(jù)集標(biāo)準(zhǔn)參考衛(wèi)生部定義的基礎(chǔ)模板和電子病歷文書要求，是對(duì)電子病歷基礎(chǔ)模板中所包含的各數(shù)據(jù)組和數(shù)據(jù)元，按照統(tǒng)一的屬性描述規(guī)則進(jìn)行有關(guān)限制性說明，包括數(shù)據(jù)元及數(shù)據(jù)元值域代碼標(biāo)準(zhǔn)。杭州市電子病歷數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)制定了23個(gè)數(shù)據(jù)集，分別為：數(shù)據(jù)集編碼數(shù)據(jù)集名稱MR01患者基本信息MR02門診就診記錄MR03門診處方MR04門診處方明細(xì)MR05門診收費(fèi)MR06住院就診記錄MR07住院醫(yī)囑MR08檢驗(yàn)報(bào)告MR09檢驗(yàn)報(bào)告明細(xì)MR10檢查報(bào)告MR11醫(yī)療診斷MR12住院病案首頁MR13住院入院記錄MR14住院體溫單MR15出院記錄MR16手術(shù)記錄MR17健康體檢MR18健康體檢明

42、細(xì)MR19輸血史MR20過敏史MR21病理記錄MR22藥物毒物依賴史MR23經(jīng)濟(jì)統(tǒng)計(jì)表6-2數(shù)據(jù)集之間的對(duì)應(yīng)關(guān)系如圖6-3所示,該圖使用實(shí)體聯(lián)系圖表示：圖6-3數(shù)據(jù)集格式說明數(shù)據(jù)集的組成數(shù)據(jù)集的屬性包括名稱、代碼、版本、數(shù)據(jù)集說明以及組成數(shù)據(jù)集的數(shù)據(jù)元。數(shù)據(jù)集由若干數(shù)據(jù)元組成，數(shù)據(jù)元引用衛(wèi)生部發(fā)布的標(biāo)準(zhǔn)數(shù)據(jù)元，數(shù)據(jù)元在數(shù)據(jù)集中順序排列，數(shù)據(jù)元的屬性包括：序號(hào)、名稱、代碼、表示格式、數(shù)據(jù)約束、定義說明和值域說明。其中，對(duì)于數(shù)據(jù)項(xiàng)采用標(biāo)準(zhǔn)化值域定義的，則提供數(shù)據(jù)的使用，需要使用相應(yīng)的值域代碼，在沒有特別說明的情況下，值域?yàn)閱芜x。對(duì)于所有定義了值域的數(shù)據(jù)項(xiàng)，在進(jìn)行數(shù)據(jù)傳輸?shù)臅r(shí)候，需要根據(jù)值域定義傳輸

43、相應(yīng)的代碼。數(shù)據(jù)約束數(shù)據(jù)元的數(shù)據(jù)約束屬性包括4種情況：“R”（Required），表示該數(shù)據(jù)項(xiàng)在數(shù)據(jù)傳輸時(shí)必須填寫?！癘”（Optional），表示該數(shù)據(jù)項(xiàng)在數(shù)據(jù)傳輸時(shí)不作強(qiáng)制填寫。“C”（Conditional），表示該數(shù)據(jù)項(xiàng)依賴于其他數(shù)據(jù)項(xiàng)的值，具體要求在文檔中另作說明?！癇”（Backwards），表示該數(shù)據(jù)項(xiàng)是老版本數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)中使用過的，用來兼容的。數(shù)據(jù)類型數(shù)據(jù)格式對(duì)于本傳輸規(guī)范包含的所有數(shù)據(jù)元，數(shù)據(jù)類型定義如下： 數(shù)據(jù)類型表示符描 述字符型(string)S通過字符形式表達(dá)的值的類型?？砂帜缸址╝-z,A-Z）、數(shù)字字符等。（默認(rèn)GB 2312 信息交換用漢字編碼字符集 基本集）

44、布爾型(boolean)L又稱邏輯型，采用0 (False) 或1 (True) 形式表示的邏輯值的類型數(shù)值型(number)N通過“0”到“9”數(shù)字形式表示的值的類型日期型(date)D采用GB/T 7408-2005數(shù)據(jù)元和交換格式 信息交換 日期和時(shí)間表示法中規(guī)定的YYYYMMDD格式表示的值的類型日期時(shí)間型(datetime)DT采用GB/T 7408-2005 數(shù)據(jù)元和交換格式 信息交換 日期和時(shí)間表示法中規(guī)定的YYYYMMDDThhmmss格式表示的值的類型。（字符T作為時(shí)間的標(biāo)志符，說明日的時(shí)間表示的開始。）時(shí)間型(time)T采用GB/T 7408-2005 數(shù)據(jù)元和交換格式

45、信息交換 日期和時(shí)間表示法中規(guī)定的hhmmss格式表示的值的類型二進(jìn)制(binary)BY上述無法表示的其他數(shù)據(jù)類型，如圖象、音頻、視頻等二進(jìn)制流文件格式表7-1 數(shù)據(jù)元值的數(shù)據(jù)類型描述規(guī)則對(duì)于數(shù)據(jù)元數(shù)據(jù)包含的格式，通過數(shù)據(jù)元值的表示格式進(jìn)行說明，定義如下：字符含義A字母字符N數(shù)字字符AN字母或(和)數(shù)字字符T/F用于布爾型數(shù)據(jù)值的表示格式D8采用YYYYMMDD的格式表示，其中，“YYYY”表示年份，“MM”表示月份，“DD”表示日期T6采用hhmmss的格式表示，其中“hh”表示小時(shí)，“mm”表示分鐘，“ss”表示秒DT15采用YYYYMMDDThhmmss的格式表示，字符T作為時(shí)間的標(biāo)志

46、符，說明日的時(shí)間表示的開始；其余字符表示與上同表7-2 數(shù)據(jù)元值的表示格式中字符含義描述規(guī)則對(duì)數(shù)據(jù)元值中數(shù)據(jù)（字符、數(shù)字、日期等）的長(zhǎng)度，描述規(guī)則如下：類別表示方法固定長(zhǎng)度在數(shù)據(jù)類型表示符后直接給出字符長(zhǎng)度的數(shù)目?？勺冮L(zhǎng)度1） 可變長(zhǎng)度不超過定義的最大字符數(shù)在數(shù)據(jù)類型表示符后加 “.”后給出數(shù)據(jù)元最大字符數(shù)目。2） 可變長(zhǎng)度在定義的最小和最大字符數(shù)之間在數(shù)據(jù)類型表示符后給出最小字符長(zhǎng)度數(shù)后加 “.”后，再給出最大字符數(shù)。有若干字符行表示的長(zhǎng)度按固定長(zhǎng)度或可變長(zhǎng)度的規(guī)定給出每行的字符長(zhǎng)度數(shù)后加“X” 后，再給出最大行數(shù)。有小數(shù)位按固定長(zhǎng)度或可變長(zhǎng)度的規(guī)定給出字符長(zhǎng)度數(shù)后，在“，”后給出小數(shù)位數(shù)。

47、字符長(zhǎng)度數(shù)包含整數(shù)位數(shù)、小數(shù)點(diǎn)位數(shù)和小數(shù)位數(shù)。表7-3 數(shù)據(jù)元值的表示格式中字符長(zhǎng)度描述規(guī)則數(shù)據(jù)元值的表示格式示例：字符型（S） AN18 固定長(zhǎng)度為18個(gè)字符（字母或（和）數(shù)字）長(zhǎng)度的字符。A.100 可變長(zhǎng)度，最大為100個(gè)字符（字母）長(zhǎng)度的字符。AN.100 可變長(zhǎng)度，最大為100個(gè)字符（字母或（和）數(shù)字）長(zhǎng)度的字符。N2 固定長(zhǎng)度為2個(gè)字符（數(shù)字）長(zhǎng)度的字符。AN.40X3 最多3行，每行最大長(zhǎng)度為40個(gè)字符（字母或（和）數(shù)字）長(zhǎng)度的字符。布爾型（L）L(1)或L(T) 表示取值為真；L(0)或L(F) 表示取值為假；數(shù)值型（N） N3 固定長(zhǎng)度為3位數(shù)字。N.3 最大長(zhǎng)度為3位數(shù)字。

48、N2.4 最小長(zhǎng)度為2位，最大長(zhǎng)度為4位數(shù)字。N5,1 最大長(zhǎng)度為5位的十進(jìn)制小數(shù)格式（包括小數(shù)點(diǎn)），小數(shù)點(diǎn)后保留1位數(shù)字。N5,1 最小長(zhǎng)度為5位，最大長(zhǎng)度為7位的十進(jìn)制小數(shù)格式（包括小數(shù)點(diǎn)），小數(shù)點(diǎn)后保留1位數(shù)字。N5.8,.2 最小長(zhǎng)度為5位，最大長(zhǎng)度為8位的十進(jìn)制小數(shù)格式（包括小數(shù)點(diǎn)），小數(shù)點(diǎn)后保留最多2位數(shù)字。日期型（D） D8 采用YYYYMMDD格式（8位定長(zhǎng)）表示年月日。如1998年1月8日，應(yīng)表示為19980108。日期時(shí)間型（DT） DT15 采用YYYYMMDDThhmmss格式（15位定長(zhǎng)）表示年月日時(shí)分秒。時(shí)間型（T） T6 采用hhmmss格式（6位定長(zhǎng)）表示時(shí)分秒

49、。二進(jìn)制（BY） BY-JPEG BY后加具體的媒體格式表示，表示該數(shù)據(jù)是一個(gè)JPEG格式文件。在后續(xù)的數(shù)據(jù)集說明中，對(duì)于數(shù)據(jù)元我們不進(jìn)行數(shù)據(jù)類型的說明，僅描述其表示格式，數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)的使用者根據(jù)表示格式自定義相應(yīng)的數(shù)據(jù)存儲(chǔ)類型。值域值域值域是一組數(shù)據(jù)元允許值的集合。一個(gè)允許值是某個(gè)值和該值的含義（值含義）的組合。值域有兩種子類：（1）可枚舉值域：由允許值列表規(guī)定的值域，每個(gè)允許值的值和值含義均應(yīng)成對(duì)表示。其中： 可選值較少的（如3個(gè)或以下），可在“數(shù)據(jù)元允許值”屬性列中直接描述（窮舉）。 可選值較多的（如3個(gè)以上），可在“數(shù)據(jù)元允許值”屬性列中寫出值域代碼表的名稱。屬引用的標(biāo)準(zhǔn)的，還須寫出引用的

50、具體部分。（2）不可枚舉值域：由描述規(guī)定的值域。須準(zhǔn)確描述屬于該值域的允許值。值域代碼表值域代碼表格式如下： 值域代碼表名稱值值含義說明12其中：（1）值域代碼表名稱：用 “表號(hào)”“表名”表示。（2）值的描述規(guī)則： 值域代碼表中的值（代碼值）一般采用層次結(jié)構(gòu)的數(shù)字型代碼，部分引用國(guó)標(biāo)的值采用字母型代碼，如世界各國(guó)和地區(qū)代碼。應(yīng)預(yù)留一定的代碼值空間以滿足擴(kuò)充要求。 數(shù)字型代碼不得使用“0”作為代碼（引用的標(biāo)準(zhǔn)除外）。 一般用“1”表示“是”或“異?！?，“2”表示“非”或“正?！薄?代碼的最高位數(shù)（如：9，99等），用于表示無法歸類的“其他”。 在同一層次中使用等長(zhǎng)代碼，不足總位數(shù)的代碼值應(yīng)在值前

51、加“0”補(bǔ)齊。（3）表號(hào)的編碼規(guī)則：值域代碼表的表號(hào)編碼結(jié)構(gòu)為：CV 代碼標(biāo)識(shí)符。采用總長(zhǎng)度9位的字母數(shù)字混合碼。其中： CV：表示代碼。 代碼標(biāo)識(shí)符：采用長(zhǎng)度7位的數(shù)字碼，含小數(shù)點(diǎn)1位。按大類代碼、小類代碼、順序號(hào)從左向右順序排列。結(jié)構(gòu)見下圖： . 順序號(hào) 小類代碼 大類代碼圖7-1 代碼標(biāo)識(shí)符結(jié)構(gòu)圖7-1中： 大類代碼：用2位數(shù)字表示，數(shù)字大小無含義。 小類代碼：用2位數(shù)字表示，數(shù)字大小無含義；無小類時(shí)則小類代碼為00。 順序號(hào)：用2位數(shù)字表示，代表某一小類下的值域代碼表序號(hào)，數(shù)字大小無含義；從01開始順序編碼。順序號(hào)與小類代碼之間加“.”區(qū)分。計(jì)量單位計(jì)量單位符號(hào)是使數(shù)值型數(shù)據(jù)元產(chǎn)生實(shí)際

52、意義的計(jì)算和度量單位的符號(hào)。沒有符號(hào)的可使用規(guī)范的中文字詞。常用計(jì)量單位符號(hào)見表7-4，法定構(gòu)成十進(jìn)倍數(shù)和分?jǐn)?shù)單位的詞頭見表7-5。計(jì)量單位中文名稱表示符號(hào)參照標(biāo)準(zhǔn)百分率%GB/T 17295-1998國(guó)際貿(mào)易用計(jì)量單位代碼攝氏度GB/T 17295-1998國(guó)際貿(mào)易用計(jì)量單位代碼戈瑞GyGB/T 17295-1998國(guó)際貿(mào)易用計(jì)量單位代碼米mGB/T 17295-1998國(guó)際貿(mào)易用計(jì)量單位代碼厘米cmGB/T 17295-1998國(guó)際貿(mào)易用計(jì)量單位代碼毫米mmGB/T 17295-1998國(guó)際貿(mào)易用計(jì)量單位代碼千克kgGB/T 17295-1998國(guó)際貿(mào)易用計(jì)量單位代碼克gGB/T 1729

53、5-1998國(guó)際貿(mào)易用計(jì)量單位代碼毫克mgGB/T 17295-1998國(guó)際貿(mào)易用計(jì)量單位代碼月月GB/T 17295-1998國(guó)際貿(mào)易用計(jì)量單位代碼日天dGB/T 17295-1998國(guó)際貿(mào)易用計(jì)量單位代碼小時(shí)hGB/T 17295-1998國(guó)際貿(mào)易用計(jì)量單位代碼分minGB/T 17295-1998國(guó)際貿(mào)易用計(jì)量單位代碼秒sGB/T 17295-1998國(guó)際貿(mào)易用計(jì)量單位代碼升LGB/T 17295-1998國(guó)際貿(mào)易用計(jì)量單位代碼毫升mlGB/T 17295-1998國(guó)際貿(mào)易用計(jì)量單位代碼克每升g/LGB/T 17295-1998國(guó)際貿(mào)易用計(jì)量單位代碼毫克每升mg/LGB/T 17295-

54、1998國(guó)際貿(mào)易用計(jì)量單位代碼千克每平方米kg/m2GB/T 17295-1998國(guó)際貿(mào)易用計(jì)量單位代碼約定毫米汞柱mmHgGB/T 17295-1998國(guó)際貿(mào)易用計(jì)量單位代碼毫摩爾每升mmol/L使用法定構(gòu)成十進(jìn)倍數(shù)和分?jǐn)?shù)單位的詞頭微摩爾每升mol/L使用法定構(gòu)成十進(jìn)倍數(shù)和分?jǐn)?shù)單位的詞頭皮摩爾每升pmol/L使用法定構(gòu)成十進(jìn)倍數(shù)和分?jǐn)?shù)單位的詞頭納摩爾每升nmol/L使用法定構(gòu)成十進(jìn)倍數(shù)和分?jǐn)?shù)單位的詞頭微克每升g/L使用法定構(gòu)成十進(jìn)倍數(shù)和分?jǐn)?shù)單位的詞頭微克每毫升g/ml使用法定構(gòu)成十進(jìn)倍數(shù)和分?jǐn)?shù)單位的詞頭千分比毫克每24小時(shí)mg/24h單位每升U/L毫單位每升mU/L國(guó)際單位每升IU/L109

55、個(gè)每升G/L個(gè)每微升個(gè)/l個(gè)每高倍鏡個(gè)/H毫升/日ml/d分值分顆顆兩兩張張支支片片周周年年歲歲包/天包/天次/天次/天次/周次/周次/分鐘次/分鐘小時(shí)/年小時(shí)/年分鐘/次分鐘/次元（人民幣）元/人民幣表7-4 常用計(jì)量單位所表示的因數(shù)詞頭名稱詞頭名稱1018艾可薩E1015拍它P1012太拉T109吉咖G106兆M103千k102百h101十da101分d102厘c103毫m106微109納諾n1012皮可p1015阿飛母托f1018托a表7-5 法定構(gòu)成十進(jìn)倍數(shù)和分?jǐn)?shù)單位的詞頭數(shù)據(jù)集標(biāo)準(zhǔn)患者基本信息數(shù)據(jù)集數(shù)據(jù)集代碼：MR01數(shù)據(jù)集版本：1.0數(shù)據(jù)集說明：數(shù)據(jù)集數(shù)據(jù)元：序號(hào)名稱代碼表示格式數(shù)

56、據(jù)約束定義值域數(shù)據(jù)元標(biāo)識(shí)符1機(jī)構(gòu)代碼JGDMAN.22R衛(wèi)生機(jī)構(gòu)(組織)代碼S201-01（WS218-2002）HR20.00.001.0042卡號(hào)KHAN.32R3卡類型KLXAN2R省醫(yī)保01；市醫(yī)保02；蕭山醫(yī)保-03；余杭醫(yī)保-04 ；富陽醫(yī)保-05；桐廬醫(yī)保-06；農(nóng)合-07 ；自費(fèi)卡-08；其他99；4身份標(biāo)識(shí)類別SFBSLBAN.2O特定環(huán)境下患者身份證件（證明文件）類別代碼01-居民身份證；CV0100.04身份證件類別代碼HR01.01.002.015身份標(biāo)識(shí)號(hào)碼SFBSHMAN.18O特定環(huán)境下患者身份標(biāo)識(shí)（證明文件）號(hào)碼HR01.01.002.026姓名XMAN.30R

57、本人在公安戶籍管理部門正式登記注冊(cè)的姓氏和名稱住院患者姓名HR02.01.0027出生日期CSRQD8O本人出生當(dāng)天的公元紀(jì)年日期住院患者出生日期HR30.00.0018性別代碼XBDMAN1R標(biāo)識(shí)本人生理性別的代碼參見GB/T 2261.1-2003 個(gè)人基本信息分類與代碼 第1部分 人的性別代碼HR02.02.0019民族代碼MZDMAN2O標(biāo)識(shí)本人所屬民族類別的代碼參見GB 3304-1991 中國(guó)各民族名稱的羅馬字母拼寫法和代碼HR02.05.00110國(guó)籍代碼GJDMAN.3O標(biāo)識(shí)本人所屬國(guó)籍的代碼參見GB/T 2659-2000 世界各國(guó)和地區(qū)名稱代碼HR02.04.00111婚姻

58、狀況HYZKAN.2O本人當(dāng)前婚姻狀況類別的代碼參見GB/T 2261.2-2003 個(gè)人基本信息與分類代碼 婚姻狀況代碼HR02.06.00312職業(yè)代碼ZYDMAN.2O標(biāo)識(shí)職業(yè)編碼系統(tǒng)的代碼職業(yè)編碼系統(tǒng)代碼HR02.07.011.0213工作單位名稱GZDWMCAN.70O患者工作單位的組織機(jī)構(gòu)名稱住院患者工作單位名稱HR02.07.00614工作單位地址GZDWDZAN.70O患者工作單位的的地址15工作地點(diǎn)郵編GZDDYBN6O由阿拉伯?dāng)?shù)字組成，用來表示與地址對(duì)應(yīng)的郵局及其投遞區(qū)域的郵政通信代號(hào)16患者住址HZDZAN.70O患者現(xiàn)在所住住址HR03.00.004.0117患者地址的

59、郵編HZDZDYBN6O患者現(xiàn)在所住住址郵政編碼由阿拉伯?dāng)?shù)字組成，用來表示與地址對(duì)應(yīng)的郵局及其投遞區(qū)域的郵政通信代號(hào)HR03.00.00518病人戶口地址BRHKDZAN.70O患者戶口所在地址19聯(lián)系電話-類別LXDHLBAN.20O聯(lián)系電話所屬者的類別住院患者，聯(lián)系人電話類別HR04.00.001.0120聯(lián)系電話-類別代碼LXDHLBDMAN.2O標(biāo)識(shí)聯(lián)系電話所屬者的類別代碼參見CV0400.01聯(lián)系電話類別代碼HR04.00.001.0221聯(lián)系電話-號(hào)碼LXDHHMAN.20O電話號(hào)碼，包括國(guó)際、國(guó)內(nèi)區(qū)號(hào)和分機(jī)號(hào)住院患者工作單位電話/電話，聯(lián)系人電話HR04.00.001.0322聯(lián)

60、系人姓名LXRXMAN.30O聯(lián)系人姓名HR02.01.01123聯(lián)系人與患者關(guān)系代碼LXRYHZGXAN.2O聯(lián)系人與患者關(guān)系參照CV0218.01家庭和社會(huì)關(guān)系代碼24聯(lián)系人地址LXRDZAN.70O聯(lián)系人地址25聯(lián)系人電話LXRDHAN.20O聯(lián)系人電話門診就診記錄數(shù)據(jù)集數(shù)據(jù)集代碼：MR02數(shù)據(jù)集版本：1.0數(shù)據(jù)集說明：數(shù)據(jù)集數(shù)據(jù)元：序號(hào)名稱代碼表示格式數(shù)據(jù)約束定義值域數(shù)據(jù)元標(biāo)識(shí)符1機(jī)構(gòu)代碼JGDMAN.22R衛(wèi)生機(jī)構(gòu)(組織)代碼S201-01（WS218-2002）HR20.00.001.0042就診流水號(hào)JZLSHAN.36R醫(yī)院門診順序號(hào)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部唯一編號(hào)。3卡號(hào)KHAN.32