山大臨床技能綜合訓(xùn)練教案02實(shí)習(xí)階段臨床技能訓(xùn)練與考核-19中心靜脈穿刺

1、實(shí)驗(yàn)十九 中心靜脈穿刺【教學(xué)目的】1掌握中心靜脈穿刺術(shù)的適應(yīng)癥、禁忌癥、注意事項(xiàng)。2掌握中心靜脈穿刺術(shù)的操作步驟。3牢固樹(shù)立無(wú)菌操作的觀念【教學(xué)時(shí)數(shù)】3學(xué)時(shí)【教學(xué)方法】1全體學(xué)生觀看中心靜脈穿刺術(shù)的教學(xué)視頻。2學(xué)生分組，每組約5-7人，分別配有一名教師指導(dǎo)，使用中心靜脈穿刺模型訓(xùn)練。教師先操作示教，講解中心靜脈穿刺術(shù)操作要點(diǎn)和注意事項(xiàng)，然后學(xué)生按順序逐一操作練習(xí)。要求每個(gè)學(xué)生訓(xùn)練12遍，全部達(dá)到訓(xùn)練要求?！窘虒W(xué)內(nèi)容】（一）適應(yīng)癥1嚴(yán)重創(chuàng)傷、休克以及急性循環(huán)機(jī)能衰竭等危重病人2需長(zhǎng)期輸液或靜脈抗生素治療；3全胃腸外營(yíng)養(yǎng)治療；4需接受大量、快速、輸血、補(bǔ)液的病人，利用中心靜脈壓的測(cè)定可隨時(shí)調(diào)節(jié)輸入

2、量和速度；5心血管代償功能不全的病人，進(jìn)行危險(xiǎn)性較大的手術(shù)或手術(shù)本身會(huì)引起血流動(dòng)力學(xué)顯著的變化，如嗜鉻細(xì)胞瘤、大動(dòng)脈瘤和心內(nèi)直視手術(shù)等；6研究麻醉藥或治療用藥對(duì)循環(huán)系統(tǒng)的作用時(shí)收集有關(guān)資料；7經(jīng)導(dǎo)管安置心臟臨時(shí)起博器。8短時(shí)間內(nèi)需大量輸液或輸血而外周靜脈穿刺困難者。9用于中心靜脈壓測(cè)定、肺動(dòng)脈插管、心血管造影。（二）禁忌證1血小板減少或其他凝血機(jī)制嚴(yán)重障礙者避免行頸內(nèi)及鎖骨下靜脈穿刺，以免操作中誤傷動(dòng)脈引起局部巨大血腫；確有必要進(jìn)行穿刺，可嘗試從頸外靜脈穿刺。2、局部皮膚感染者應(yīng)另選穿刺部位。（三）操作步驟1術(shù)前準(zhǔn)備治療盤(pán)內(nèi)放皮膚消毒劑、棉簽、無(wú)菌干燥注射器及針頭、無(wú)菌手套、各種試管。若行頸靜

3、脈內(nèi)插管術(shù)，應(yīng)備穿刺套管針、硅膠管、無(wú)菌巾、洞巾、輸液裝置、2%利多卡因，市場(chǎng)上常供應(yīng)配備完善的一次性中心靜脈穿刺包。一般成人用16G，長(zhǎng)1520cm的中心靜脈導(dǎo)管，穿刺針18G,長(zhǎng)510cm；導(dǎo)引鋼絲3045cm。J型鋼絲的優(yōu)點(diǎn)是易通過(guò)靜脈彎曲處，其粗細(xì)是以順利通過(guò)穿刺針為合適。其他類(lèi)型導(dǎo)管如長(zhǎng)期留置于中心靜脈內(nèi)，應(yīng)由特殊材料制成導(dǎo)管；嬰幼兒中心靜脈導(dǎo)管，末端為雙腔或三腔導(dǎo)管；其他加長(zhǎng)導(dǎo)管，適應(yīng)各種途經(jīng)和不同病人需要；此外，還在導(dǎo)管表面涂有抗菌素的中心靜脈導(dǎo)管等。2穿刺技術(shù)頸內(nèi)或鎖骨下靜脈插管雖各有不同進(jìn)路，但插管技術(shù)基本上是一致的。現(xiàn)以頸內(nèi)靜脈由中路插管為例加以說(shuō)明。病人取頭低1512屈氏

4、位，若病人存在肺動(dòng)脈高壓或充血性心力衰竭則可保持水平臥位穿刺。肩背部略墊高，頭轉(zhuǎn)向?qū)?cè)，使頸伸展。經(jīng)鎖骨上穿刺鎖骨下靜脈還要使肩胛下移，挺露鎖骨上窩。戴消毒手套，消毒皮膚、鋪巾。觸摸胸鎖乳突肌的胸骨頭和鎖骨頭以及與鎖骨所形成的三角，確認(rèn)三角形的頂部作為皮膚定點(diǎn)。清醒病人遇有胸鎖乳突肌按摸不清，可囑病人抬頭并深吸氣，?？娠@露胸鎖乳突肌的輪廓。用細(xì)針連接盛有局麻藥液的注射器，在皮膚定點(diǎn)處作皮丘，并作皮下浸潤(rùn)麻醉。然后針干與中線平行。與皮膚呈3045角指向尾端進(jìn)針。在進(jìn)針過(guò)程中保持注射器內(nèi)輕度持續(xù)負(fù)壓，使能及時(shí)判斷針尖是否已進(jìn)入靜脈。一經(jīng)成功，認(rèn)準(zhǔn)方向、角度和進(jìn)針深度后拔出試探針。按試穿針的角度、方

5、向及深度用18G穿刺針進(jìn)行穿刺，邊進(jìn)針邊回抽血，抽到靜脈血表示針尖位于頸內(nèi)靜脈。如穿入較深，針尖已穿破頸內(nèi)靜脈，則可慢慢退出，邊退針邊回血抽到靜脈血后，減少穿刺針與額面的角度，當(dāng)血液回抽和注入十分通暢時(shí)，注意固定好穿刺針位置，不可移動(dòng)，否則極易滑出頸內(nèi)靜脈。用套管針者可將外套管插入頸內(nèi)靜脈。用鋼絲導(dǎo)引者可從18G穿刺針內(nèi)插入導(dǎo)引鋼絲，插入時(shí)不能遇到阻力，有阻力時(shí)應(yīng)調(diào)整穿刺針位置，包括角度、斜面方向和深淺等，或再接上注射器回抽血液直至通暢為止，然后再插入導(dǎo)引鋼絲后退出穿刺針，壓迫穿刺點(diǎn)，同時(shí)擦凈鋼絲上的血跡。需用靜脈擴(kuò)張器的導(dǎo)管，可插入靜脈擴(kuò)張器擴(kuò)張皮下或靜脈。將導(dǎo)管套在導(dǎo)引鋼絲外面，導(dǎo)管尖端接

6、近穿刺點(diǎn)，導(dǎo)引鋼絲必須伸出導(dǎo)管尾端，用手拿住，右手將導(dǎo)管與鋼絲一起部分插入，待導(dǎo)管進(jìn)入頸內(nèi)靜脈后，邊退鋼絲，邊插導(dǎo)管，一般成人從穿刺點(diǎn)到上腔靜脈右心房開(kāi)口處約12cm左右，退出鋼絲，回抽血液通暢，用肝素生理鹽水沖洗1次，即可接上CVP測(cè)壓或輸液，最后用導(dǎo)管固定夾固定好，覆蓋可透氣藥膠膜。（五）注意事項(xiàng)1嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作規(guī)程。2準(zhǔn)確選擇穿刺點(diǎn)，掌握好穿刺針的方向，避免發(fā)生并發(fā)癥，如氣胸、血胸、血腫、氣栓、神經(jīng)損傷、感染等。3防止誤傷頸總動(dòng)脈。萬(wàn)一誤傷，應(yīng)立即撥針，并壓迫止血。4頸部下段穿刺易損傷頸前靜脈及穿破胸膜，故少用為妥。5插管術(shù)后，應(yīng)觀察有無(wú)滲液、滲血，可將導(dǎo)管稍稍移出一些，以免導(dǎo)管回旋于血管內(nèi)引起血液反流。用消