臨床抗菌藥物合理使用

1、關(guān)于臨床抗菌藥物合理使用第一張，PPT共四十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月抗菌藥是國(guó)內(nèi)耗量最大的藥物1996 長(zhǎng)江流域醫(yī)院用藥信息網(wǎng)資料分析1998 全球抗感染藥銷(xiāo)售400億美元 抗生素250260億 抗病毒藥55億56億 抗真菌藥4042億國(guó)內(nèi)藥廠 抗菌藥生產(chǎn)量需求。第二張，PPT共四十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月上海地區(qū)96-2000年藥物使用金額（萬(wàn)元） 抗菌藥 所有藥物 抗菌藥% 96 39237 114983 34.12 97 41131 142943 32.97 98 54370 174408 31.17 99 61190 200057 30.59 00 71156 254537 27.

2、96第三張，PPT共四十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月2001-2003年長(zhǎng)江流域6城市抗菌藥使用金額（萬(wàn)元/所占百分比)城市200120022003上海77787/27.36%77524/26.27%91533/25.37%杭州28392/30.93%36105/31.29%42359/30.69%南京24773/31.03%26976/29.77%33955/30.69%武漢24442/37.77%30206/38.67%38869/39.76%成都16363/31.3%19987/31.97%24911/31.33%重慶17912/39.81%18824/38.82%22643/37.01%

3、合計(jì)189669/30.7%209622/30.37%254271/30.0%第四張，PPT共四十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月2003年度上海與國(guó)際藥品銷(xiāo)售比較抗菌藥物所占全部藥物份額 上海：超過(guò)總量的1/4（25.38） 其中抗生素占3/4以上，頭孢菌素近一半。 世界：以調(diào)脂藥、抗精神失常藥占多數(shù) 頭孢菌素及抗菌復(fù)合物制劑僅占2 銷(xiāo)售額前10位藥物 上海：有4種抗生素（多頭孢類(lèi)抗生素） 且排名第一、二、四、五位 世界：沒(méi)有抗菌藥第五張，PPT共四十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月不協(xié)調(diào)藥費(fèi)增長(zhǎng)GDP增長(zhǎng)抗菌藥比例2840%文明國(guó)家新、貴品種居多合理用藥推薦MIC CSF濃度MIC CSF濃度MIC

4、氯 青 鏈 芐星青 SD 氨芐 慶大 林可 TMP 哌拉西林 妥布 克林 美洛西林 曲松 紅 克拉 拉氧頭孢 他定 苯唑 阿奇 吡嗪酰胺 唑肟 酮康唑 多粘 INH 噻肟 （0.8/d） 曲康唑 利福平 呋新 兩性B 乙胺丁醇 西丁 乙硫異煙胺 氨曲南 氟康唑 美羅培南 5FC 四 甲硝唑 氧氟沙星 阿昔洛韋 環(huán)丙 培氟 阿米卡星 萬(wàn)古第二十二張，PPT共四十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月次要特點(diǎn)不單獨(dú)用于臨床單純G+菌感染不選用： 三代頭孢 氨基苷類(lèi) 氟喹第二十三張，PPT共四十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月第三代頭孢腸桿菌科綠膿耐酶排泄其他噻肟+耐腎肝內(nèi)代謝哌酮+不耐肝膽出血傾向曲松+ +耐肝膽半

5、衰期長(zhǎng)，入CSF多他定+耐腎免疫缺陷者感染第二十四張，PPT共四十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月碳青霉烯類(lèi) 亞胺培南 美羅培南 帕尼培南 泰能 美平 克倍寧 Imipenem Meropenem Panipene G+ + + + 腸桿菌科 + + + 綠膿桿菌 + + + 厭氧菌 + + + 對(duì)去氫肽酶 不穩(wěn) 穩(wěn)定 尚穩(wěn) 穩(wěn)定性 中樞毒性 + + +第二十五張，PPT共四十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月強(qiáng)調(diào)給藥方案科學(xué)合理劑量途徑次數(shù)療程第二十六張，PPT共四十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月強(qiáng)調(diào)個(gè)體化給藥特殊生理狀態(tài)老年人新生兒 兒童孕婦授乳婦特殊病理狀態(tài)肝功能不全 腎功能不全免疫功能缺陷第二十七張，P

6、PT共四十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月老人抗菌藥藥理腎功能減退，半減期長(zhǎng)，血濃度高肝解毒功能降低組織退化、防御功能低，胃、尿、膽汁中常有菌水量減少，藥物在脂肪中濃度高白蛋白減少，游離藥物多第二十八張，PPT共四十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月老人感染特點(diǎn)易發(fā)生細(xì)菌感染常見(jiàn)肺炎、慢支、尿感、膽道感染、敗血癥常見(jiàn)菌：G-桿、金葡、肺球、腸球、真菌第二十九張，PPT共四十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月老人抗菌治療宜用殺菌劑避免腎毒性藥物有條件的做TDM(特別用腎毒性藥物時(shí))不良反應(yīng)多，且不易發(fā)現(xiàn)肝腎清除減退、劑量低、分次注意全身狀態(tài)，心功能、水鹽平衡第三十張，PPT共四十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月小兒抗菌藥藥

7、理藥物酶系不成熟，血濃度偏高腎發(fā)育不全，藥物排泄減少胞外溶液量大，藥物消除慢藥物與血漿蛋白的結(jié)合松，游離藥物多第三十一張，PPT共四十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月小兒抗菌治療劑量宜低避免應(yīng)用毒性明顯的藥物：氨基糖甙、多粘、磺胺、呋喃、喹諾酮避免肌注第三十二張，PPT共四十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月孕婦抗菌藥藥理血容積大，腎血流量大，分布容積大劑量宜增，對(duì)藥物毒性敏感藥物通過(guò)胎盤(pán)，影響胎兒第三十三張，PPT共四十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月乳婦抗菌治療授乳影響胎兒：磺胺、異菸肼、四、喹諾酮、紅、甲硝唑安全：b-內(nèi)酰胺類(lèi)第三十四張，PPT共四十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月肝功能減退時(shí)抗菌藥物的應(yīng)用藥物對(duì)

8、肝臟的作用肝病時(shí)應(yīng)用大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)自肝膽系統(tǒng)清除減少；按原量慎用減量應(yīng)用，酯化物具肝毒性避免應(yīng)用其酯化物林可類(lèi)半減期延長(zhǎng)，清除減少轉(zhuǎn)氨酶增高減量慎用氯在肝內(nèi)代謝減少，血液系毒性避免使用利福平可致肝毒性，可與膽紅素競(jìng)爭(zhēng)酶結(jié)合致 避免使用，尤應(yīng)高膽紅血癥避免與異煙肼同用異煙肼乙酰肼清除減少，具肝毒性避免使用或慎用兩性B肝毒性、黃疸禁用四，土嚴(yán)重肝脂肪變性避免使用磺胺肝內(nèi)代謝，與膽紅素競(jìng)爭(zhēng)血漿蛋白結(jié)合， 避免使用引起高膽紅素血癥酮康唑、咪康唑肝內(nèi)代謝滅活，肝病時(shí)滅活減少避免使用，或監(jiān)測(cè)血藥濃度慎用哌拉、阿洛腎、肝清除，肝病時(shí)清除減少嚴(yán)重肝病時(shí)間減量慎用噻肟、噻吩腎、肝清除，嚴(yán)重肝病清除減少嚴(yán)重肝病時(shí)間減

9、量使用第三十五張，PPT共四十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月肝功能減退時(shí)適用的抗菌藥b-內(nèi)酰胺類(lèi)多粘菌類(lèi)氨基糖苷類(lèi)磷霉素萬(wàn)古霉素類(lèi)第三十六張，PPT共四十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月腎功能損傷者感染時(shí)抗菌藥物的選用可選用，按原治療量或略減量紅霉素、利福平、多西環(huán)素、克林霉素、氨芐西林、阿莫、哌拉西林、美洛西林、 苯唑西林、頭孢哌酮、頭孢曲松、頭孢噻肟、氯霉素、兩性霉素B、異煙肼、 乙胺丁醇、甲硝唑、酮康唑可選用，劑量需中等度減少者青霉素、羧芐西林、阿洛西林、頭孢唑啉、頭孢噻吩、頭孢氨芐、頭孢拉定、頭孢孟多、頭孢西丁、頭孢呋辛、頭孢他啶、頭孢唑肟、拉氧頭孢、頭孢吡肟、氨曲南、亞胺培南、SMZ+TMP*

10、避免應(yīng)用，確有指征應(yīng)用時(shí)在血藥濃度監(jiān)測(cè)下顯著減量應(yīng)用慶大霉素、妥布霉素、奈替米星、阿米卡星、卡那霉素、鏈霉素等氨基糖苷類(lèi)、萬(wàn)古霉素、壁霉素、氟胞嘧啶不宜用者四環(huán)素類(lèi)*、呋喃妥因、萘啶酸*在血藥濃度監(jiān)測(cè)條件下應(yīng)用*除多西環(huán)素外第三十七張，PPT共四十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月氨基糖甙類(lèi)維持量的計(jì)算法(按沖擊量的%計(jì)算)內(nèi)生肌酐清除率給 藥 期 間(ml/min)8h(%)12h(%)24h(%)9084-808091-707688-607184-506579-405772923048638625435781203750751733467015314267122737611024345671928

11、4751623412111630081121第三十八張，PPT共四十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月減 量 法輕度腎功能損傷2/31/2中度1/21/5重度1/51/10第三十九張，PPT共四十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月腎功能減退程度參考化驗(yàn)指標(biāo)腎功能試驗(yàn)正常值輕度中度重度內(nèi)生肌酐清除率9012050801050442血尿素氮(mmol/l)3.25.47.112.512.521.421.4血非蛋白氮14.32528.642.842.871.471.4(mmol/l)腎功能減退注：新 舊系數(shù)換算如下：血肌肝值0.0113mg/dl血尿素氮值2.8mg/dl血非蛋白氮1.4mlg/dl第四十張，PPT

12、共四十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月內(nèi)生肌酐清除率男 140 年齡血肌酐標(biāo)準(zhǔn)體重(kg)72第四十一張，PPT共四十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月免疫缺陷者感染的常見(jiàn)病原疾病 免疫缺陷 病原再障，急性白血病 中性粒細(xì)胞減低 G-：腸桿菌科、綠膿自身免疫病、腫瘤 G+：葡化療、膠原病 真菌器官移植、淋巴瘤 細(xì)胞免疫缺陷 李斯德菌腫瘤化療 胞內(nèi)病原（軍團(tuán)菌、弓 形體、結(jié)核桿菌與其他 分枝桿菌、麻風(fēng)桿菌等） 真菌、病毒（水痘皰疹 病毒、巨細(xì)胞病毒等）第四十二張，PPT共四十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月現(xiàn)行經(jīng)驗(yàn)療法 病情 用藥中性粒細(xì)胞 60y， 青過(guò)敏 萬(wàn)古+氨曲南 血肌酐異常高 哌拉+頭孢他定 第8顱神經(jīng)損

13、害中性粒細(xì)胞 500 106 病情穩(wěn) 苯唑（鄰氯、頭孢）+丁胺卡那 頭孢他定 亞胺培南 彌漫性肺浸潤(rùn) SMZTMP 多發(fā)性實(shí)變 大環(huán)內(nèi)酯 導(dǎo)管感染 萬(wàn)古 嚴(yán)重腹瀉、腹部明顯癥狀 甲硝唑 廣譜抗生素正規(guī)使用無(wú)效 加兩性B，脂質(zhì)體第四十三張，PPT共四十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月常用抗菌藥對(duì)妊娠影響的分類(lèi)類(lèi)青霉素類(lèi)、頭孢菌素類(lèi)、兩性霉素類(lèi)、阿奇霉素、克林霉素、克霉唑、紅霉素、美羅培南、甲硝唑、 呋喃妥因（分娩時(shí)禁用）、制霉菌素、磺胺（分娩時(shí)禁用）、乙胺丁醇、磷霉素、特比萘芬阿昔洛韋類(lèi)氯霉素、環(huán)丙沙星、克拉霉素、氨苯砜、醋氨苯酚、呋喃妥因、灰黃霉素、亞胺培南、氟康唑伊曲康唑、酮康唑、甲氧芐啶、 （去甲）萬(wàn)古霉素氟胞嘧啶、磺胺、利福平、異煙肼、吡嗪酰胺、更昔洛韋、干擾素、拉米夫定類(lèi)氨基糖苷類(lèi)、多西環(huán)素、四環(huán)素類(lèi)第四十四張，PPT共四十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月妊娠期抗菌藥物的選用妊娠早期避免應(yīng)用妊娠后期避免應(yīng)用妊娠全程避免應(yīng)用權(quán)衡利弊謹(jǐn)慎應(yīng)用妊娠全程可應(yīng)用、甲硝唑、乙胺嘧啶、利福平、金剛烷胺 磺胺藥、氯霉素 四環(huán)素類(lèi)、紅霉素酯化物、氨基糖苷類(lèi)、喹諾酮類(lèi)、異煙肼、磺胺藥、碘苷、阿糖腺苷 氨基糖