血液透析感染控制制度2019

1、血液透析室感染控制的規(guī)章制度 TOC o 1-5 h z 1、血液透析室感染防控的組織機構和全員培訓制度 22、醫(yī)護人員于衛(wèi)生規(guī)范和無菌操作制度 33、醫(yī)院感染控制及消毒隔離制度 54、醫(yī)院感染監(jiān)測和報告制度 95、傳染病患者隔離制度 116、傳染病新發(fā)、播散報告制度 147、設備設施及一次性物品的管理制度 168、透析液和透析用水質量監(jiān)測制度 189、庫房管理制度2010、醫(yī)療廢物管理制度 2111、職業(yè)安全防護制度 22血液透析室感染防控的組織機構和全員培訓制度姓名職務職稱組長魏秀舉科主任主任醫(yī)師副組長李杰護士長主管護師監(jiān)控醫(yī)師主治醫(yī)師監(jiān)控護士高利清主管護師1、每月組織1次本科室預防、控制

2、醫(yī)院感染知識的培訓，并對培訓 效果進行考核、評價。2、每月組織1次科室醫(yī)院感染管理小組會議，討論分析本科室醫(yī)院 感染發(fā)生狀況，分析感染高危險因素，重點人群，重點環(huán)節(jié)及自查中 發(fā)現(xiàn)的缺陷，制定相應的整改措施，并督導落實。3、定期開展手衛(wèi)生知識培訓，對工作人員手衛(wèi)生知識知曉率、依從 性和正確率進行調查、分析、反饋、并持續(xù)改進。4、做好本科室進修人員醫(yī)院感染知識的培訓工作。血液透析室醫(yī)護人員于衛(wèi)生規(guī)范和無菌操作制度血液透析中心工作人員進行操作中應嚴格遵守國家衛(wèi)生健康委 醫(yī)務人員手衛(wèi)生規(guī)范ws/t 313.1、手衛(wèi)生時機：(1)進入和離開污染區(qū)；(2)穿脫隔離衣前后，摘手套后；(3)直接接觸每位患者前

3、后，從同一患者身體的污染部位移動到清潔部位；(4)接觸患者黏膜、破損皮膚或傷口前后，接觸患者的血液、體液、 分泌物、排泄物、傷口敷料之后；(5)進行無菌操作、接觸清潔、無菌物品之前；(6)接觸患者周圍環(huán)境及物品后；(7)處理藥物或配餐前。2、手無可見污染物時，可用速干手消毒劑消毒雙手代替消毒。但下 列情況下，須使用清潔劑(皂液)和流動水洗水后，再用手消毒劑消 毒雙手。(1)接觸患者血液、體液和分泌物以及被傳染病致病微生物污染的 物品后；(2)直接為傳染病患者進行檢查、護理、治療或處理傳染患者污物 后。3、戴手套的時機(1)接觸患者或透析單元內可能被污染的物品表面時戴清潔手套；(2)注射藥物、抽

4、血、處理血標本、處理插管及通路部位、處理或清洗透析機等操作時戴清潔手套；(3)接觸不同患者、進入不同治療單元、清洗不同機器時應洗手或快速手消毒劑擦手并更換清潔手套；(4)進行深靜脈插管、靜脈穿刺、處理傷口以及中心靜脈導管連接和移植物內痿穿刺時戴無菌手套；(5)處理醫(yī)療污物或醫(yī)療廢物時要戴清潔手套；(6)復用透析器的工作人員應戴清潔手套；(7)手部皮膚破損時應戴乳膠手套，在此基礎上佩戴上述手套。4、不戴手套的時機(1)透析前準備(透析機檢測、安放及沖洗管路和透析器)；(2)測量患者血壓等體檢操作；(3)離開透析單元時，應脫下手套，并進行洗手或快速手消毒；(4)配置各種藥品；(5)接觸醫(yī)療文件；(

5、6)接觸門把手、電腦、鍵盤、電話等公用物品；(7)接觸手機等個人用品。血液透析室醫(yī)院感染控制及消毒隔離制度一、基本設施1、血液透析室(中心)應布局合理，清潔區(qū)、半污染區(qū)，污染區(qū)分開。(1)清潔區(qū)：醫(yī)護人員辦公室和生活區(qū)、水處理間、配液間、清潔庫房、 治療準備室、 中心靜脈置管等操作室、復用后透析器儲存間； 半污染區(qū)：接診室、患者更 衣室；(3)污染區(qū)：透析治療室(設立普通治療區(qū)和/或隔離治療區(qū))、透析器 復 用間、潔具間、污物間等。血液透析室物品的流動應從清潔區(qū)一 半污染區(qū)一污染區(qū)，不得逆向流動。2、血液透析治療區(qū)應合理設置供醫(yī)務人員手衛(wèi)生設備 ：每個分隔透析 治療區(qū)域均應配置洗手池、非接觸式

6、水龍頭、消毒洗手液、速干手消 毒劑、干手物品 或設備等。手衛(wèi)生設備的位置和數(shù)量應滿足工作和 感染控制的需要。3、透析治療區(qū)每個血液透析床/椅間距不小于1R!每一個透析單元 應當有電源插座組、反滲水供給接口、廢透析液排水接口。4、血液透析室設置隔離透析治療單元，專人負責。治療單元的物品 相對固定如：治療車、心電監(jiān)護儀、血壓計、聽診器、體溫表等，且 有隔離標識。在隔離透析治療單元的護士不能同時兼管非傳染病透析 治療單元的患者5、應配備足夠的工作人員個人防護設備：手套、口罩、工作服、防護 面罩等。6、透析治療區(qū)應具備通風設施和/或空氣消毒裝置，光線充足、通風 良好，達到醫(yī)院消毒衛(wèi)生標準（GB1598

7、2）的III類環(huán)境。二、工作人員職業(yè)安全防護1、建立工作人員健康檔案，至少1次/年進行健康體檢以及乙型肝 炎病毒、丙型肝炎病毒、梅毒螺旋體和艾滋病病毒標志物監(jiān)測，并管 理保存體檢資料；建議乙型肝炎病毒易感（HBsAb陰性）的工作人員注 射乙型肝炎病毒疫苗。2、工作人員應穿戴個人防護裝置：普通隔離透析治療區(qū)的工作人員實 行基本防護，穿戴工作服、工作帽和口罩；傳染隔離透析治療區(qū)的工 作人員實行加強防護，穿戴隔離衣和防護面罩。建議護士對所有透析 患者進行血管通路連接和斷開操作時，佩戴防護面罩。三、血液透析患者治療前準備首次開始血液透析的患者、由其它血液透析室（中心）轉入或近期 接受血液制品治療的患者

8、必須在透析治療前進行乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、梅毒螺旋體及艾滋病病毒標志物的檢測，推薦同時檢測 HBV-DN府口 HCV-RNA存在乙型肝炎病毒標志物陽性的患者， 應進一 步行HBV-DNA及肝功能指標的檢測；HCV抗體陽性的患者，應進一步 行HCV-RNA及肝功能指標的檢測；乙型肝炎病毒抗原陰但存在不能 解釋的轉氨酶異常升高患者，應進一步行 HBV-DNA和HCV-RNA檢 測。保留原始記錄，登記患者檢查結果。四、透析結束后的消毒1、每班次透析結束后，透析治療區(qū)應通風，保持空氣清新。每日透 析結束后應進行有效的空氣消毒。2、每班次透析結束后，患者使用的床單、被套、枕套等物品應當一人一用一更

9、換。3、每次透析結束后，應對透析單元內所有的物品表面 （如透析機外 部、透析床/椅、小桌板等）及地面進行清潔消毒。對有血液、體液及 分泌物污染的區(qū)域（地面、墻面），按要求使用消毒液擦拭。4、每次透析結束后，按照透析機使用說明書要求對機器內部管路進行消毒，五、醫(yī)療污物及廢物處理醫(yī)療廢物應遵循醫(yī)療廢物管理條例及其配套文件的要求進行 分類管理，封閉準運。排出的污水應遵循醫(yī)療機構水污染物排放標 準GB 18466-2016的要求處理。遵循醫(yī)療污物與生活垃圾分類處理原則。使用專用包裝袋或容 器包裝應防滲漏、遺撒和穿漏。按規(guī)定的時間、路線移送到暫時 存放的專用設施，并定期清潔消毒。存放時間不得超過 2天,

10、血液透析科醫(yī)院感染監(jiān)測和報告制度一、透析室物體表面和空氣檢測1、每月對透析室空氣、物體、機器表面及部分醫(yī)務人員手抽樣進行 病原微 生物的培養(yǎng)監(jiān)測，保留原始記錄，建立登記表。2、空氣平均細菌菌落總數(shù)應w 4 CFU/（5min?9cm直徑平皿），物體表 面平均細菌菌落總數(shù)應w 10 CFU/cm2,醫(yī)務人員衛(wèi)生手消毒后手表 面細菌菌落總數(shù)應 10 CFU/cm2二、透析患者傳染病病原微生物監(jiān)測1、長期透析的患者應每6月檢查1次乙型肝炎病毒、丙型肝炎病 毒、梅毒螺旋體及艾滋病病毒標志物，保留原始記錄并登記。2、存在不能解釋的肝臟轉氨酶異常升高的血液透析患者，應進行 HBV-DN府口 HCV-RNA

11、定量檢測。3、血液透析室（中心）出現(xiàn)乙型肝炎病毒標志物（HbsAg或HBV-DNA） 或丙型肝炎病毒標志物（HCV抗體或HCV-RNA陽轉的患者，應立即對 密切接觸者（使用同一臺血液透析機或相鄰透析單元的患者）進行乙 型肝炎病毒或丙型肝炎病毒標志物檢測，包括HBV-DNA和HCV-RNA檢測；檢測陰性的患者應16月后重復檢測。4、建議乙型肝炎病毒易感（HBsAb陰性）患者接種乙型肝炎病毒疫苗。5、建議丙型肝炎患者進行藥物治療。三、透析用水和透析液監(jiān)測 1、每年每臺機器應至少進行一次透析液的細菌和內毒素檢測。透析 用水和透析液培養(yǎng)方法參照 YY0572-2-2015標準規(guī)范執(zhí)行，可選擇 胰化蛋白

12、月東葡萄糖培養(yǎng)基（TGEA）、R2A營養(yǎng)瓊脂培養(yǎng)基或其他確認能 提供相同結果的培養(yǎng)基，不能使用血瓊脂培養(yǎng)基和巧克力瓊脂培養(yǎng) 基。推薦17 C-23 C的培養(yǎng)溫度和7天的培養(yǎng)時間。2、應使用賞試劑法測定內毒素，或其他確認能提供相同結果的檢測 方法。3、每月1次進行細菌檢測，細菌數(shù)量w 100 CFU/ml;細菌數(shù)量50 CFU/ml應進行干預。4、至少每3個月進行1次內毒素檢測，透析用水內毒素W 0.25 EU/ml,透 析液內毒素w 0.5 EU/mL;超過最大允許水平的50%應進 行干預。5、透析用水的細菌或內毒素水平達到干預水平，應對水處理系統(tǒng)進 行消毒；透析用水的細菌和內毒素水平合格，而

13、透析液的細菌或內毒 素水平超標，應對所有同型號透析機進行透析液細菌和內毒素檢測， 并校驗透析機消毒程序。對于不符合或達到干預標準的水處理系統(tǒng)或 透析機，必須重新消毒且符合標準后方可使用。10血液透析科傳染病患者隔離制度1、具有傳染性的乙型病毒性肝炎、丙型病毒性肝炎、梅毒及艾滋病 等血行傳染性疾病患者，應在隔離透析治療區(qū)進行專機血液透析，也可進行居家透析治療。滿足下列條件之一的患者，應在隔離透析治療區(qū)進行血液透析：(1)乙型肝炎病毒(HBV):HBsAg(+)或 HBV-DNA(+)(2)丙型肝炎病毒(HCV):HCV-RNA(+注意事項：對于急、慢性丙型肝 炎患者在接受血液透析治療期間 HCV

14、-RNA轉陰的患者：1)自患者HCV-RNA檢測結果首次報告轉陰之日起 6個月內，患者繼 續(xù)在隔離透析治療區(qū)透析，但相對固定透析機位，并在該患者每個透 析日將其安排在該機位第一個進行透析。 透析前嚴格按照透析機使用 說明對透析機進行消毒，對透析床單元嚴格按照醫(yī)院感染管理要求進 行清潔、消毒，更換相應的物品，并做好記錄。期間應當每月1次監(jiān)測 HCV-RNA2)對于監(jiān)測HCV-RNA持續(xù)陰性達到6個月以上的患者，可安置于普 通透析 區(qū)進行透析，相對固定透析機位，安排末班透析。透析結束 后應當嚴格按照要求進行透析機和透析床單元的清潔和消毒。由隔離透析治療區(qū)轉入普通透析治療區(qū)的患者應當在1、3、6個月

15、各檢測1 次 HCV-RNA113)新導入或新轉入HCV抗體(+)且HCV-RNA(-)的患者: 1如存在確切臨床資料證實 HCV-RNA(-)持續(xù)6個月以上，則無需隔 離透析，但需要在普通透析治療區(qū)持續(xù)末班透析 6個月，每月1次 監(jiān)測 HCV-RNA;2對不能確認HCV-RNA(-)持續(xù)6個月以上的患者，可按照上述(2) 方案安排血液透析。4)乙型肝炎病毒重疊丙型肝炎病毒感染的患者應在隔離透析治療區(qū) 進行專機血液透析。如條件實在有限，可在乙肝透析治療區(qū)透析，但 相對固定透析機位，并安排末班透析。(3)梅毒螺旋體：快速血漿反應素試驗(RPR)高滴度(+)、甲苯胺紅不加 熱血清學試驗(TRUST

16、高滴度(+)、梅毒螺旋體IgM抗體(+)或暗視野 顯微鏡下見到可活動的梅毒螺旋體。 艾滋病病毒(HIV):HIV 抗體(+)、HIV-RNA(+)。2、傳染病隔離透析治療區(qū)應配備專用的透析操作用品車，且不能在隔離透析治療區(qū)和普通透析治療區(qū)交叉使用；隔離治療區(qū)的設備和物 品如病歷、血壓計、聽診器、治療車、機器等應有明確標識。3、同時設置普通透析治療區(qū)、乙型病毒性肝炎和丙型病毒性肝炎隔 離透析治療區(qū)的血液透析室(中心)，物品的流動應分別從：清潔區(qū)一12 半污染區(qū)一普通透析治療區(qū)一丙型病毒性肝炎隔離透析治療區(qū)一乙 型病毒性肝炎隔離透析治療區(qū)，不得逆向流動。4、傳染病隔離透析治療區(qū)的護理人員相對固定，

17、同一班次的護理人 員不能交叉管理傳染病隔離透析治療區(qū)和普通透析治療區(qū)的透析患 者；傳染病隔離透析治療區(qū)的護理人員應加強防護，佩戴防護面罩和 穿隔離服等。5、建議HIV陽性或確診傳染性梅毒的血液透析患者到指定傳染病專 科醫(yī)療機構或衛(wèi)生行政部門指定的醫(yī)療機構接受透析治療，或進行居 家透析治療。6、合并活動性肺結核的血液透析患者應在呼吸道隔離病房或到指定 醫(yī)療機構接受透析治療。7、呼吸道傳染病疫期內，透析前應檢測患者體溫，可疑和確診患者 應在呼吸道隔離病房接受透析治療。13血液透析科傳染病新發(fā)、播散報告制度 一、血液透析室(中心)發(fā)生院內感染的上報要求按照醫(yī)院感染管理辦法(衛(wèi)生部令第48號)：1、醫(yī)

18、療機構經(jīng)調查證實發(fā)生以下情形時，應當于 12小時內向所在 地的縣級地方人民政府衛(wèi)生行政部門報告， 并同時向所在地疾病預防 控制機構報告。(1)5例以上醫(yī)院感染暴發(fā)；(2)由于醫(yī)院感染暴發(fā)直接導致患者死亡；(3)由于醫(yī)院感染暴發(fā)導致3人以上人身損害后果。2、醫(yī)療機構發(fā)生以下情形時，應當按照國家突發(fā)公共衛(wèi)生事件相 關信息報告管理工作規(guī)范(試行)的要求進行報告：(1)10例以上的醫(yī)院感染暴發(fā)事件；(2)發(fā)生特殊病原體或者新發(fā)病原體的醫(yī)院感染；(3)可能造成重大公共影響或者嚴重后果的醫(yī)院感染。(二)血液透析室(中心)新發(fā)傳染病患者的上報要求：按照突發(fā)公共衛(wèi)生事件與傳染病疫情監(jiān)測信息報告管理辦法(中華人

19、民共和國衛(wèi)生部令第37號)：141、甲類傳染病和乙類傳染病中的肺炭疽、傳染性非典型肺炎、脊髓或其他傳染病和不24小時內上報灰質炎、人感染高致病性禽流感患者或疑似患者, 明原因疾病暴發(fā)，2小時內上報。2、其他乙、丙類傳染病患者或疑似患者診斷后，15血液透析科設備設施及一次性物品的管理制度1、醫(yī)療機構應為每一臺血液凈化設備（包括水處理設備、血液透析機、 血液透析濾過機等）編號并建立檔案，檔案內容應包括透析機的相關 信息、故障、維修、保養(yǎng)、轉讓、實際使用時間等事項。2、血液凈化設備的使用應按照設備使用說明書，在設備規(guī)定的環(huán)境 下（包括溫度、濕度、電壓、供水壓力等）使用，并按照要求進行操作。3、按照醫(yī)

20、療器械監(jiān)督管理條例（國務院令第650號）以及設備使 用說明書，定期進行技術安全檢查、參數(shù)校對和常規(guī)維護保養(yǎng)。血液 透析室（中心）應當按照產(chǎn)品說明書的要求進行檢查、檢驗、校準、 保養(yǎng)、維護并予以記錄，記錄保存期限不得少于醫(yī)療器械規(guī)定使用期 限終止后5年。4、更改血液透析機/血液透析濾過機消毒程序，改變消毒液原液濃度 或吸入量時，應在消毒完成后，使用消毒劑殘留量試紙（試劑）在排水 口取樣，檢測水路中的殘留濃度，達到安全標準后方可應用。5、血液凈化設備的維護工作必須在人機分離的情況下進行，以確保 患者安全。6、建議血液透析室（中心）配備備用透析機。備用透析機停用48小 時，使用前應進行一次完整的水路

21、消毒。167、按照醫(yī)療器械監(jiān)督管理條例（國務院令第650號），血液透析室（中心）應監(jiān)測血液凈化設備不良事件；發(fā)現(xiàn)不良事件或者可疑不良事件，應當按照國務院食品藥品監(jiān)督管理部門的規(guī)定，向醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測技術機構報告。8、血液透析室（中心）使用的消毒藥械、一次性醫(yī)療器械和器具應當 符合國家有關規(guī)定。9、一次性使用的醫(yī)療衛(wèi)生用品由藥劑科統(tǒng)一采購，臨床科室不得私 自采購和使用。10各種用于注射、穿刺、采血等有創(chuàng)操作的醫(yī)療器具一人一用一滅 菌。11、一次性使用的醫(yī)療器械、器具（包括注射器等）不得重復使用。12、使用一次性無菌醫(yī)療用品前認真檢查， 若發(fā)現(xiàn)包裝標識不符合標 準，包裝有破損，過了有效期和產(chǎn)品

22、有不潔等不得使用；使用時若發(fā) 現(xiàn)熱源反應、感染或其他異常情況，應立即停止使用，必須及時留取 標本送檢，按規(guī)定登記發(fā)生時間、種類、臨床表現(xiàn)、處理結果；所涉 及的一次性使用醫(yī)療衛(wèi)生用品的生產(chǎn)單位、產(chǎn)品名稱、生產(chǎn)日期、批 號及供貨單位、供貨日期等，及時報告醫(yī)院感染管理科、藥劑科以及 該產(chǎn)品采購部門。13、使用后的一次性物品經(jīng)過分類后統(tǒng)一進行無害化處理，禁止重復使用和回流市場。17血液透析科透析液和透析用水質量監(jiān)測制度一、透析用水和透析液監(jiān)測1、每年每臺機器應至少進行一次透析液的細菌和內毒素檢測。透析 用水和透析液培養(yǎng)方法參照 YY0572-2-2015標準規(guī)范執(zhí)行，可選擇 胰化蛋白月東葡萄糖培養(yǎng)基（

23、TGEA）、R2A營養(yǎng)瓊脂培養(yǎng)基或其他確認能 提供相同結果的培養(yǎng)基，不能使用血瓊脂培養(yǎng)基和巧克力瓊脂培養(yǎng) 基。推薦17 C-23 C的培養(yǎng)溫度和7天的培養(yǎng)時間。2、應使用賞試劑法測定內毒素，或其他確認能提供相同結果的檢測 方法。3、每月1次進行細菌檢測，細菌數(shù)量w 100 CFU/ml;細菌數(shù)量50 CFU/ml應進行干預。4、至少每3個月進行1次內毒素檢測，透析用水內毒素W 0.25 EU/ml,透析液內毒素w 0.5 EU/mL;超過最大允許水平的50%應進行 干預。5、透析用水的細菌或內毒素水平達到干預水平，應對水處理系統(tǒng)進 行消毒；透析用水的細菌和內毒素水平合格，而透析液的細菌或內毒

24、素水平超標，應對所有同型號透析機進行透析液細菌和內毒素檢測， 并校驗透析機消毒程序。對于不符合或達到干預標準的水處理系統(tǒng)和 /或透析機，必須重新消毒且符合標準后方可使用。6、監(jiān)測方法：取樣點至少應包括供水回路的末端。樣本取樣口應保持 開啟并放水至少60秒后，對樣本取樣口進行消毒，可使用75%乙醇18 消毒擦拭出水口外表面3次，待乙醇完全揮發(fā)后方可采樣。不能使用其他消毒劑。7、透析用水生物污染物超標的常見問題及處理方法(1)未進行有效消毒：檢測透析用水細菌數(shù)50 CFU/mL或內毒素0.125 EU/mL時，應進行水處理系統(tǒng)完整消毒。(2)反滲透膜密封件泄漏：檢查更換密封件。(3)反滲透膜破損：

25、更換反滲透膜。二、透析用水的化學污染物監(jiān)測1、監(jiān)測頻率：至少每年測定1次。2、合格標準：檢測結果必須符合上述國家行業(yè)標準 血液透析和相關 治療用水(YY0572-2015)的要求。3、監(jiān)測方法：取樣點應至少包括在供水回路的末端。取樣口應開啟至少60秒后用專用容器取樣，送檢測定。4、常見問題及處理方法(1)反滲透膜密封件泄漏：檢查更換密封件。(2)反滲透脫鹽率下降：降低回收率，更換反滲透膜。(3)反滲透膜破損：更換反滲透膜。19血液透析科庫房管理制度庫房應符合醫(yī)院消毒衛(wèi)生標準(GB15982-2012)中規(guī)定的III類環(huán)境。應分別設置干性物品庫房和濕性物品庫房，干性物品庫房存放透析器、管路、穿刺針等耗材以及服務等；濕性物品庫房存放濃縮 透析液、消毒液等。不同物品必須分開存放。進入透析治療區(qū)的所有 物品不得再返回庫房。20血液透析科醫(yī)療廢物管理制度醫(yī)療廢物應遵循醫(yī)療廢物管理條例及其配套文件的要求進行 分類管理，封閉轉運。排出的污水應遵循醫(yī)療機構水污染物排放標 準GB 18466-2016的要求處理。1、遵循醫(yī)療污物與生活垃圾分類處理原則。2、使用專用包裝袋或容器，包裝應防滲漏、遺撒和穿漏。