臨時(shí)起搏器應(yīng)用相關(guān)知識(shí)

1、關(guān)于臨時(shí)起搏器應(yīng)用相關(guān)知識(shí)第一張，PPT共四十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月起搏器的機(jī)理 起搏器是通過人工電脈沖發(fā)生器發(fā)生具有一定頻率和能量電刺激，使心肌的某一部分產(chǎn)生興奮點(diǎn)，并將興奮傳導(dǎo)至整個(gè)心臟，使心臟收縮與舒張，維持心排血量，從而維持心臟正常功能。 第二張，PPT共四十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 人工心臟起搏溯源于19世紀(jì)初，1804年Aldini用直流電刺激使斷頭尸體的心臟復(fù)跳。 1932年， Hyman用電刺激器刺激心臟停搏的家兔獲得成功，命名為pacemaker。 1952年Zoll首次用體外經(jīng)胸壁起搏的方法。 1958年，F(xiàn)urman和Robinson在X線下將第一個(gè)靜脈導(dǎo)管電極放入

2、右心室流出道，開創(chuàng)了經(jīng)靜脈植入心內(nèi)膜起搏電極的先例。 1963年Lemberg和Castellenos應(yīng)用了心室按需起搏（VVI），被認(rèn)為是標(biāo)準(zhǔn)的起搏方式。 1973年Schnitzler首先報(bào)道應(yīng)用漂浮電極導(dǎo)管進(jìn)行床旁心臟臨時(shí)起搏。 起搏器的發(fā)展歷程第三張，PPT共四十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月臨床上臨時(shí)起搏的情況包括治療性和保護(hù)性起搏。常見的心臟臨時(shí)起搏的適應(yīng)癥主要見于如下情況：1.急性心肌梗死期發(fā)生的竇性心動(dòng)過緩（包括竇性停博或竇房阻滯）、二或三度房室阻滯。2.心臟外科圍手術(shù)期的房室阻滯、竇性心動(dòng)過緩、房顫時(shí)的長(zhǎng)RR間期等。3.藥物（主要有-受體阻滯劑、洋地黃、類和類抗心律失常等等）所致

3、的心動(dòng)過緩。4.心動(dòng)過緩或雖無心動(dòng)過緩但心電圖有雙束支阻滯，不完全性三分支阻滯，將要接受全身麻醉及大手術(shù)者。5.電解質(zhì)紊亂引起的心動(dòng)過緩。6.具有永久起搏指征但因感染、身體條件或其他原因而暫不能實(shí)施者。7.需要更換永久性起搏器時(shí)發(fā)現(xiàn)患者有起搏依賴的情況。8.無法通過導(dǎo)管消融根除、藥物治療無效、并且不宜用藥或電復(fù)律的室上性或室性心動(dòng)過速，需要臨時(shí)采用猝發(fā)脈沖刺激終止心動(dòng)過速者。常見適應(yīng)征第四張，PPT共四十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 臨時(shí)心臟起搏的模式包括以下幾種：經(jīng)靜脈心內(nèi)膜起搏、心外膜起搏、經(jīng)食管心臟起搏和經(jīng)胸心臟起搏。臨時(shí)起搏方式的選擇通常取決于患者當(dāng)時(shí)的情況。絕大多數(shù)的臨時(shí)心臟起搏均采用

4、經(jīng)靜脈心內(nèi)膜起搏模式。第五張，PPT共四十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月臨時(shí)起搏器植入術(shù)在導(dǎo)管室植入床旁盲插臨時(shí)起搏電極靜脈途徑 經(jīng)皮鎖骨下靜脈穿刺 經(jīng)皮股靜脈穿刺 其他靜脈途徑放置時(shí)間：一般不超過2周第六張，PPT共四十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月操作方法1.靜脈穿刺 一般選用股靜脈、鎖骨下靜脈或右頸內(nèi)靜脈途徑穿刺，將鞘管插入靜脈并將臨時(shí)起搏電極導(dǎo)線送至右心室。（1）股靜脈穿刺：在腹股溝韌帶下約25cm、股動(dòng)脈搏動(dòng)的內(nèi)側(cè)0.51cm處。（2）鎖骨下靜脈穿刺：左、右鎖骨下靜脈?；颊邞?yīng)當(dāng)取平臥位，穿刺點(diǎn)一般應(yīng)該選在鎖骨中線外鎖骨下2cm處，盡量靠外。第七張，PPT共四十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月2.放

5、置電極 穿刺成功并插入鞘管之后，應(yīng)該用帶有肝素的生理鹽水沖洗鞘管，然后通過鞘管將臨時(shí)起搏電極或4極電生理檢查用電極送至右心室心尖部或其附近，如心尖部無法滿足感知和起搏要求，也可以將其放置到右心室流出道。放置妥當(dāng)之后即將電極遠(yuǎn)端與臨時(shí)起搏的脈沖發(fā)生器負(fù)極相連接，近端電極與正極相連。第八張，PPT共四十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月3.電極位置的確定和起搏閾值的測(cè)定 臨時(shí)起搏電極位置的確定與永久起搏無異，其中除影像下的解剖定位之外，最重要的還是通過閾值來定位，尤其是床旁盲插時(shí)。臨時(shí)起搏閾值的確定可先將心室感知的靈敏設(shè)制為2.5mV左右，然后以60次/分（若患者自身心率此時(shí)大于60次/分，則以高于患者自

6、身心率10次/分）的頻率起搏，逐漸降低起搏輸出，直至起搏不能奪獲心室為止，能奪獲心室的最低起搏電壓即為起搏閾值，通常要求低于1V。在測(cè)定出起搏閾值之后，為保證起搏安全，應(yīng)當(dāng)設(shè)置為閾值電壓的2.5倍以上。第九張，PPT共四十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月4.電極的固定 留置鞘管，用針線在皮膚切口出縫扎一針，打結(jié)后將線插入鞘管的側(cè)孔內(nèi)，留出適當(dāng)?shù)拈L(zhǎng)度之后打結(jié)固定，以防鞘管脫出靜脈，如鞘管末端帶有鎖定裝置，則可以將其旋緊以固定電極防止脫位或移位。試圖通過捆綁電極導(dǎo)線本身來固定導(dǎo)線是靠不住的。起搏電極出鞘管外大約20cm的部分盤繞后以酒精紗布覆蓋，之后以無菌貼膜或膠布固定，電極導(dǎo)線與臨時(shí)起搏器的聯(lián)接頭部分

7、最好也粘貼到體表，以免因牽拉而脫位。第十張，PPT共四十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月漂浮球囊起搏導(dǎo)管床旁臨時(shí)心臟起搏操作方法與Swan-Ganz球囊導(dǎo)管操作方法相似：1、鎖骨下靜脈進(jìn)入15-20cm；右頸內(nèi)靜脈10-15cm；右股靜脈進(jìn)入25-35cm達(dá)到右心房，充氣囊，在送入10-15cm判斷達(dá)到右心室2、判斷方法：室性早搏；起搏心電圖；心腔內(nèi)心電圖第十一張，PPT共四十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月臨時(shí)起搏脈沖發(fā)生器起搏系統(tǒng)的組成Reocor S（單腔）5318第十二張，PPT共四十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月起搏系統(tǒng)的組成心內(nèi)膜臨時(shí)起搏電極頭端有兩個(gè)電極用于心臟電信號(hào)的感知和奪獲,其遠(yuǎn)端與心臟內(nèi)

8、膜接觸的部分為陰極，環(huán)狀電極為陽(yáng)極; 尾端帶兩個(gè)針式插頭與臨時(shí)起搏脈沖發(fā)生器相連帶氣囊的臨時(shí)起搏電極主動(dòng)固定的臨時(shí)起搏電極常規(guī)的臨時(shí)起搏電極第十三張，PPT共四十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月脈沖發(fā)生器與電極的連接直接連接：帶接觸保護(hù)插頭的臨時(shí)起搏電極帶2mm插針的臨時(shí)起搏電極或EP電極導(dǎo)管第十四張，PPT共四十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月脈沖發(fā)生器與電極的連接間接連接：通過Redel轉(zhuǎn)接器+病人電纜連接Redel轉(zhuǎn)接器病人電纜第十五張，PPT共四十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月脈沖發(fā)生器與電極的連接ReocorRedel臨時(shí)起搏電極TC Adapt接受2mm插針第十六張，PPT共四十八頁(yè)，創(chuàng)作于202

9、2年6月使用病人電纜連接正極（紅色）負(fù)極（藍(lán)色）Distal臨時(shí)起搏電極PK-83-B病人電纜第十七張，PPT共四十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月使用病人電纜連接第十八張，PPT共四十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月Reocor S 控制面板起搏模式OFF/SSI/SOO/SST起搏頻率30250ppmBurst頻率601000ppm起搏電壓0.117V感知靈敏度120mV電池低電壓報(bào)警LED閃爍表示需要更換電池電池艙啟動(dòng)Burst刺激第十九張，PPT共四十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月Burst刺激用于終止某些心動(dòng)過速操作步驟：設(shè)定Burst頻率按“Select burst”按鍵，然后在2秒內(nèi)按住“Sta

10、rt burst”，按住多久，burst刺激就發(fā)放多久第二十張，PPT共四十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月電池使用9V電池（國(guó)際編號(hào)IEC 6LR61），市場(chǎng)上很容易買到推薦使用：金霸王MN 1604電池 不可使用充電電池EOS前36小時(shí)出現(xiàn)ERI報(bào)警第二十一張，PPT共四十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月安全防護(hù)保護(hù)滑蓋（透明）可以防止不經(jīng)意碰觸控制面板的按鈕，確?；颊叩陌踩玆eocor在使用期間務(wù)必蓋上保護(hù)滑蓋推開第二十二張，PPT共四十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月使用手臂綁帶掛鉤第二十三張，PPT共四十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月245318 控制面板1.起搏/感知發(fā)光二極管2.鎖定/解鎖鍵3.鎖定指

11、示符4.頻率旋鈕5.輸出旋鈕6.感知度旋鈕7.脈寬旋鈕8.脈寬顯示鍵9.電極阻抗測(cè)試鍵10.暫停鍵11.開機(jī)鍵12.關(guān)機(jī)鍵13.緊急起搏鍵14.下部屏幕15.感知度圖解表16.輸出電壓圖解表17上部屏幕18.頻率圖解表19. 電池指示燈PACESENSERATEOUTPUTSENSITIVITY3080120200-1minv0.1510mv20ASY1010.5PAUSEEMERGENCYOFFONMEDTRONIC 5318Temporary Pacemaker/Implant Tool1.501180PULSEWIDTHMEASURE191816151731234567891011121

12、314ohmsmsPULSE WIDTHLEAD IMPEDANCE第二十四張，PPT共四十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月5318電池更換電池工作狀態(tài)的電池9伏堿性電池更換電池期間， 臨時(shí)起搏功能 能維持約15秒第二十五張，PPT共四十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月265318 臨時(shí)起搏特點(diǎn)調(diào)節(jié)心率和輸出電壓心率范圍 = 30至 200脈沖/分心率可增至120脈沖/分 輸出電壓范圍 = 0.1至 10伏脈寬(開機(jī)值1.5ms)感知靈敏度范圍 = 0.5至 20.0 毫伏非同步(無感知)感知靈敏度可調(diào)至1毫伏以下頻率旋鈕輸出旋鈕感知旋鈕第二十六張，PPT共四十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月275318 臨時(shí)

13、起搏特點(diǎn)脈寬范圍 = 0.06至 2.0毫秒測(cè)試電極導(dǎo)線阻抗(200至 4000歐姆)5000.30第二十七張，PPT共四十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月285318 安全裝置鎖定/解鎖鍵鎖定/解鎖鍵鑰匙閃動(dòng)符號(hào)鎖定符號(hào)第二十八張，PPT共四十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月295318 安全裝置顯示器低電壓提示電池壽命不足24小時(shí)低電壓提示第二十九張，PPT共四十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月30緊急鍵 高輸出電壓: 10 伏2.0 毫伏2.0 毫秒起搏模式:AAI/VVI 模式暫停鍵 抑制最多10秒5318 安全裝置PAUSEEMERGENCYOFFON第三十張，PPT共四十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月3

14、1電極導(dǎo)線放置分析-感知感知幅度(感知閾值): 抑制或觸發(fā)按需起搏器所需的最低心電信號(hào)幅度。 安全界限=靈敏度設(shè)置: 在閾值的1/2或1/3，以保證由于電極周圍纖維化及病人個(gè)體差異(P/R減小)時(shí)仍能感知。第三十一張，PPT共四十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月32目的: 明確感知性能良好參數(shù): P/R波振幅所需值: 植入時(shí) P波 2.0毫伏(急性期或慢性期) 植入時(shí) R波 5.0毫伏(急性期或慢性期)電極導(dǎo)線放置分析-感知閾值測(cè)試第三十二張，PPT共四十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月331.將頻率調(diào)節(jié)至低于自身心率10次/分2.調(diào)節(jié)輸出電壓：將輸出設(shè)置在0.1伏(最小值)3.降低感知靈敏度：將感知靈敏

15、度鈕沿逆時(shí)針方向緩慢旋轉(zhuǎn)至起搏指示燈連續(xù)閃爍4.增加感知靈敏度：將感知靈敏度旋鈕沿順時(shí)針方向緩慢旋轉(zhuǎn)至感知指示燈連續(xù)閃爍，起搏指示燈熄滅，所得值即為P/R波(感知閾值)將感知靈敏度值設(shè)置在所得閾值的一半(或更小)這就提供了至少2：1的安全界限6.將頻率和輸出電壓恢復(fù)到原始值電極導(dǎo)線放置分析-感知閾值測(cè)試第三十三張，PPT共四十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月34電極導(dǎo)線類型 (被動(dòng)或主動(dòng)固定)電極導(dǎo)線位置 (組織/電極界面)電極導(dǎo)線穩(wěn)定性電極技術(shù)(電極頭表面，激素)電極周圍纖維化藥物影響因素電極導(dǎo)線放置分析-感知閾值第三十四張，PPT共四十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月35 將起搏輸出和脈寬設(shè)置在既能獲

16、得持續(xù)奪獲又能適應(yīng)閾值改變，從而可以避免預(yù)料不了的副作用。 實(shí)際操作中將輸出設(shè)置在閾值的2-3倍。電極導(dǎo)線放置分析起搏閾值第三十五張，PPT共四十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月36目的: 保證有效起搏 最大限度延長(zhǎng)電池壽命參數(shù): 脈寬為 0.5毫秒時(shí)最小電壓數(shù)值: 激素，靶狀， 1.0 伏 急性期 1.5 伏 慢性期 光滑金屬 1.5 伏 急性期 2.0 伏 慢性期電極導(dǎo)線放置分析起搏閾值第三十六張，PPT共四十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月371.將頻率設(shè)置在患者自身心率以上至少10次/分2.降低輸出電壓:將輸出旋鈕沿逆時(shí)針方向緩慢旋轉(zhuǎn)至心電圖顯示不奪獲3.增加輸出電壓:將輸出旋鈕沿順時(shí)針方向緩慢旋

17、轉(zhuǎn)至心電圖顯示持續(xù)奪獲所得值即為起搏閾值4.將輸出電壓設(shè)置于起搏閾值2至3倍 這就是保證了至少 2:1安全界限5.將頻率恢復(fù)至初始值電極導(dǎo)線放置分析起搏閾值測(cè)試第三十七張，PPT共四十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月38電極導(dǎo)線放置分析-導(dǎo)線阻抗測(cè)試目的:保證電極尖端與組織接觸參數(shù):阻抗阻抗值:300 - 1,000歐姆不接受300700不接受接受2501,000第三十八張，PPT共四十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月39總結(jié) 可接受的急性期電極數(shù)值心房心室阻抗300-1000300-1000起搏閾值V(0.5ms)1.52.05.0第三十九張，PPT共四十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月參數(shù)Reocor S5

18、318起搏模式SOO; SSI; SSTAAI;VVI;AOO;VOO起搏頻率30 250 ppm30 200 ppmBurst頻率60 1000 ppm脈沖振幅/脈寬0.1 17 V / 1 ms0.1 10 V / 0.06-2 ms感知靈敏度1 20 mV0.5 20 mV極性雙極不應(yīng)期30 150 ppm: 225 ms151 200 ppm: 200 ms201 250 ppm: 175 ms250ms總心房不應(yīng)期電池類型9V堿錳電池標(biāo)準(zhǔn)9V堿性電池工作時(shí)長(zhǎng) 新更換電池后 電池報(bào)警后 斷電起搏時(shí)間600小時(shí)36小時(shí)30秒新更換電池后約14天（約336小時(shí)）24小時(shí)15秒連續(xù)的狀態(tài)監(jiān)測(cè)

19、導(dǎo)線阻抗3000 聲音報(bào)警電池狀態(tài)紅色LED表示ERI高頻率設(shè)置180 ppm的頻率發(fā)出一次聲音報(bào)警起搏器技術(shù)參數(shù)第四十張，PPT共四十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月起搏心電圖VVI起搏心電圖特點(diǎn)：1. 起搏信號(hào)后緊跟一個(gè)寬大畸形QRS波群0.12s2. T波方向與QRS主波方向相反，連續(xù)心室起搏后，自主心搏的T波可出現(xiàn)T波倒置（記憶現(xiàn)象）3. 電極植入部位不同，起搏的QRS波形態(tài)不同第四十一張，PPT共四十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月起搏心電圖A心電圖診斷：起搏功能不良（電壓過低）B處理：調(diào)高起搏電壓后第四十二張，PPT共四十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月起搏心電圖心電圖診斷：感知功能不良處理：提高感知靈敏度第四十三張，PPT共四十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月并發(fā)癥1、穿刺并發(fā)癥 此類并發(fā)癥直接與術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)有關(guān)。 常見于：動(dòng)脈撕裂、皮下血腫、氣胸、血胸、氣栓等。鎖骨下靜脈穿刺的氣胸、血?dú)庑匕l(fā)生率較高（1%5%）。股靜脈穿刺則多伴發(fā)靜脈血栓（25%35%）及感染（5%10%）。第四十四張，PPT共四十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月并發(fā)癥2、導(dǎo)管移位 為臨時(shí)