口腔科晉升副主任（主任）醫(yī)師病例分析專題報告（下頜前牙區(qū)牙齦外周型成釉細胞瘤病例報告）

1、 口腔科晉升副主任（主任）醫(yī)師病例分析專題報告單位：*姓名：*現(xiàn)任專業(yè)技術(shù)職務：*申報專業(yè)技術(shù)職務：*2022年*月*日下頜前牙區(qū)牙齦外周型成釉細胞瘤病例報告成釉細胞瘤是常見的牙源性上皮性良性腫瘤之一，特發(fā)于頜骨，占所有牙源性腫瘤的60%以上。根據(jù)臨床病理表現(xiàn)的不同，WHO將成釉細胞瘤分為實性或多囊性、骨外型或外周型、促結(jié)締組織增生型、單囊型4個亞型。其中骨外型或外周型成釉細胞瘤是指發(fā)生在頜骨外的成釉細胞瘤，約占所有成釉細胞瘤的1%。國外也有文獻報道稱外周型成釉細胞瘤占所有成釉細胞瘤的2%10%。該型成釉細胞瘤多發(fā)生于成人，平均發(fā)病年齡50歲，男性多于女性，下頜多于上頜。好發(fā)于牙齦，其中在下頜

2、前磨牙區(qū)約占32.6%。其次好發(fā)于頰黏膜、口底、上頜結(jié)節(jié)。影像學檢查受累牙槽骨顯著吸收很少見，但也有因瘤體壓迫致牙槽骨吸收的相關(guān)報道。本文報道1例發(fā)生在下頜前牙區(qū)牙齦的外周型成釉細胞瘤病例，并結(jié)合相關(guān)文獻復習，以提高臨床醫(yī)生認識，減少誤診率。1.病例資料患者女，45歲?；颊咦允霭肽昵盁o意間發(fā)現(xiàn)左下頜前牙區(qū)一腫物，伴牙痛史，口服消炎藥后牙痛癥狀緩解，自覺腫物逐漸增大，為明確腫物性質(zhì)，于2016-12-11來我院就診。既往體健，否認藥物過敏史，否認其他系統(tǒng)疾患。家族中無同類患者。臨床檢查：面型對稱，張口度、開口型正常?？谇恍l(wèi)生狀況良好。左下頜側(cè)切牙與尖牙頰側(cè)牙齦區(qū)見一膨隆腫物，大小0.6 cm0.

3、6 cm0.6 cm，顏色同正常牙齦無異，表面凹凸不平，質(zhì)地韌，邊界清楚，無活動度，無壓痛，無蒂。左下頜側(cè)切牙無叩痛、無松動，牙髓電活力測試正常。左下頜尖牙冷診敏感，探診酸痛，無叩痛，度松動。頜下及頸部未捫及明顯腫大淋巴結(jié)。輔助檢查：X線片示左下頜側(cè)切牙與尖牙間牙槽骨吸收至根中1/3，自根中1/3至根尖1/3處骨密度有所降低，左下頜側(cè)切牙及尖牙根尖均未見低密度影（圖1）。下頜骨CT片示左下頜側(cè)切牙與尖牙間頰側(cè)骨質(zhì)呈淺碟狀吸收（圖2）。初步診斷為左下頜牙齦瘤。圖1X線片示牙槽骨吸收圖2CT片示左下頜側(cè)切牙與尖牙間頰側(cè)骨板吸收治療過程：患者入院后完善各項相關(guān)檢查，排除手術(shù)禁忌，局麻下行“牙齦腫物切

4、除術(shù)”。術(shù)中完整切除牙齦病變及臨界組織，可見左下頜尖牙根中1/3以上完全暴露（圖34）。術(shù)中冰凍病理示（左下牙齦）成釉細胞瘤。術(shù)者擴大切除范圍（大于周圍正常組織5mm），創(chuàng)口表面置生物膜，碘仿紗條加壓縫合。病愈出院。圖3術(shù)中完整切除牙齦病變及臨界組織，可見左下頜尖牙根中1/3以上完全暴露圖4術(shù)中切除的腫物診斷：根據(jù)臨床表現(xiàn)及輔助檢查結(jié)果最初診斷為牙齦瘤。術(shù)后病理示腫瘤上皮形成孤立的團塊或上皮島；團塊周邊為一層立方狀或高柱狀細胞，細胞核呈柵欄狀排列，遠離基底膜，類似于成釉器的成釉細胞或前成釉細胞；團塊中心由多邊形或多角形細胞構(gòu)成，細胞彼此連接疏松，呈網(wǎng)狀，似成釉器的星網(wǎng)狀層（圖5）。根據(jù)其組織病

5、理特征，最終診斷為外周型成釉細胞瘤。隨訪與結(jié)局：術(shù)后6個月后復查，患者恢復良好，左下頜尖牙近中頰側(cè)牙頸部牙齦組織呈倒三角形缺損，牙齦無紅腫（圖6），探診未出血，冷診敏感，探診有酸痛感，無叩痛，無松動，牙髓活力測試同對照牙。復查X線片示左下頜側(cè)切牙與尖牙之間牙槽骨密度有所增高，左下頜側(cè)切牙與尖牙根尖均未見低密度影（圖7）。圖5術(shù)后病理示腫瘤上皮團塊中心細胞彼此連接疏松，呈網(wǎng)狀，似成釉器的星網(wǎng)狀層（HE染色，400）圖6術(shù)后6個月復查，患者恢復良好，左下頜尖牙近中頰側(cè)牙頸部牙齦組織呈倒三角形缺損，牙齦無紅腫圖7復查X線片示左下頜側(cè)切牙與尖牙之間牙槽骨密度有所增高，左下頜側(cè)切牙與尖牙根尖均未見低密度

6、影2.討論外周型成釉細胞瘤也稱為骨外型成釉細胞瘤，國外也有報道將其稱為軟組織成釉細胞瘤、黏膜成釉細胞瘤、牙齦成釉細胞瘤，它是一種比較罕見的牙源性腫瘤。Kuri等在1911年第一次報道外周型成釉細胞瘤，1959年Stanley等對外周型成釉細胞瘤的臨床表現(xiàn)及病理特征做了詳細報道。外周型成釉細胞瘤可能來源于牙源性剩余上皮、器官中的口腔上皮及口腔黏膜基底細胞。臨床特點為無痛性緩慢生長的腫瘤。一般腫瘤的表面比較光滑，也有報道稱不同區(qū)域因咀嚼可發(fā)生角化或潰瘍。歷年國內(nèi)外報道的病例中描述的大小為0.54.5 cm，類似于牙齦顏色，質(zhì)軟，平均發(fā)病年齡50歲，主要發(fā)生在下頜，單側(cè)多發(fā)，也有雙側(cè)發(fā)生。影像學檢查

7、累及的牙槽骨未見明顯吸收。本文報道的病例，腫瘤表面凹凸不平，CT示頰側(cè)骨皮質(zhì)呈壓迫性吸收，導致累及牙根暴露，出現(xiàn)牙髓癥狀。由于外周型成釉細胞瘤是頜骨外軟組織腫瘤，臨床又極為罕見，其臨床表現(xiàn)與類似的軟組織腫瘤又極為相似，常與以下疾病很難鑒別：（1）牙齦瘤；（2）牙齦、牙槽膿腫；（3）外圍巨細胞肉芽腫；（4）化膿性肉芽腫；（5）外周骨化纖維瘤；（6）刺激性纖維瘤；（7）牙源性鈣化上皮瘤。病理學診斷是外周型成釉細胞瘤的主要診斷依據(jù)。本文報道的病例最初診斷為牙齦瘤，術(shù)中病理示外周型成釉細胞瘤，術(shù)者術(shù)中擴大手術(shù)切除范圍，一定程度上減小了腫瘤復發(fā)的可能。因此，術(shù)中行冰凍病理明確腫物性質(zhì)極為重要，不但可以明

8、確診斷還可避免患者承擔不必要的二期手術(shù)風險。外周型成釉細胞瘤最常用的治療方法為手術(shù)切除，但是手術(shù)切除的安全范圍并沒有明確的規(guī)定。部分學者認為，將腫瘤及周圍5mm以上的正常組織切除，并將受累牙拔除，可有效防止腫瘤復發(fā)。本文報道的病例術(shù)中送冰凍病理顯示為外周型成釉細胞瘤，術(shù)者在術(shù)中擴大切除手術(shù)范圍，但未拔除受累牙。因為術(shù)者考慮到受累牙的創(chuàng)口缺損類似于牙周患者的三壁骨袋，且引導性組織再生術(shù)（GTR）治療三壁骨袋的效果最好。受累牙創(chuàng)口缺損類型與Koo等建立的牙周炎動物模型相一致，陳玉華等和袁慧娟等研究均證實了GTR可有效治療此類骨缺損。術(shù)后6個月后復查，左下頜尖牙近中頰側(cè)牙頸部牙齦組織較術(shù)后明顯恢復，牙髓活力測試正常，松動度明顯減輕；復查X線示：左下頜側(cè)切牙及尖牙之間牙槽骨密度有所增高，且左下頜側(cè)切牙及尖牙根尖均未見低密度影。復查所示、