寧夏醫(yī)科大學(xué)實(shí)習(xí)醫(yī)生病歷書寫規(guī)范

1、寧夏醫(yī)科大學(xué)實(shí)習(xí)醫(yī)生病歷書寫規(guī)范一、前言（一） 病歷的定義病歷包括門（急）診病歷和住院病歷。它是關(guān)于患者疾病發(fā)生、發(fā)展和診治及轉(zhuǎn)歸的有系統(tǒng)的記錄，是臨床醫(yī)生對(duì)診治疾病過(guò)程中所獲得的信息進(jìn)行分析、整理、歸納、綜合后，書寫或打印而成的檔案資料。簡(jiǎn)言之，病歷就是臨床工作的記錄。（二） 臨床工作的種類按形式分類：接診、查房、會(huì)診、討論、開(kāi)醫(yī)囑、操作、手術(shù)等。按目的分類：1、收集資料通過(guò)問(wèn)診、查體和輔助檢查了解患者情況或基本事實(shí)的過(guò)程。2、分析資料運(yùn)用醫(yī)學(xué)知識(shí)、臨床經(jīng)驗(yàn)和臨床思維，對(duì)收集到的資料（病史、癥狀、體征、輔助檢查結(jié)果）進(jìn)行解釋，進(jìn)而得出診斷、判斷預(yù)后的過(guò)程。3、臨床決策在分析資料的基礎(chǔ)上擬定診

2、療計(jì)劃的過(guò)程。4、實(shí)施決策將診療計(jì)劃落實(shí)到患者身上的過(guò)程，如手術(shù)、用藥、檢查、護(hù)理等。要寫好病歷，首先要做好這些臨床工作。臨床工作做好了，寫病歷就有了材料，再加上一定的臨床思維和文字表達(dá)能力，寫病歷就不難了。（三） 病歷的主要作用病歷在醫(yī)療、教學(xué)、科研、醫(yī)院管理、醫(yī)療保險(xiǎn)、醫(yī)療訴訟等方面都具有重要作用，目前在以下兩方面的作用尤為突出。1、醫(yī)療方面保證醫(yī)療工作連續(xù)進(jìn)行，沒(méi)有病歷的醫(yī)療工作將難以進(jìn)行。有助于提高醫(yī)療質(zhì)量，書寫使思維更加嚴(yán)密。2、證據(jù)方面病歷是醫(yī)療訴訟的書證，是保險(xiǎn)公司支付醫(yī)療費(fèi)用的根據(jù)，是診療工作的憑據(jù)。我們每天書寫病歷實(shí)際上就是在制作證據(jù)。病歷既是醫(yī)療質(zhì)量的保證，又是醫(yī)療質(zhì)量的證

3、明。- 243 -病歷作為醫(yī)療訴訟中的證據(jù)起著非常重要的作用。醫(yī)院舉證不能通常有四種情況：病歷丟失；病歷虛假（偽造或涂改），不能成為定案根據(jù)；內(nèi)容不全或錯(cuò)誤無(wú)法說(shuō)明問(wèn)題；確實(shí)存在醫(yī)療過(guò)錯(cuò)?？梢?jiàn)，醫(yī)院要想在醫(yī)療訴訟中立于不敗之地，首先要保證醫(yī)療質(zhì)量沒(méi)有問(wèn)題，其次要保證病歷能夠充分反映出醫(yī)療質(zhì)量沒(méi)有問(wèn)題。而病歷由于具有上述兩方面的作用，其在醫(yī)療訴訟中的重要性就是可想而知的了。二、基本要求（一） 形式上的基本要求1、文字：字要清楚易認(rèn)；詞要恰當(dāng)準(zhǔn)確；句要通順易懂、無(wú)歧義；段要層次分明、條理清楚；標(biāo)點(diǎn)符號(hào)要正確。病歷要保證他人可以正常閱讀，而無(wú)需書寫者在一旁解釋。2、患者身份識(shí)別資料：病人常?？梢允峭?/p>

4、名同姓的，甚至性別、年齡、疾病、住的病房也相同，為了不至于混淆，一定要將病人的身份識(shí)別資料記錄清楚。一般來(lái)講，姓名加上住院號(hào)或門診號(hào)就可以確定一個(gè)病人。因此，任何一頁(yè)記錄上都要有病人的姓名和住院號(hào)，而且要仔細(xì)核對(duì)，不能有錯(cuò)。3、記錄時(shí)間：病歷中的時(shí)間一律用 24 小時(shí)表達(dá)法。下午 2 點(diǎn)記錄為 14：00，不記成 2PM。夜間 12 點(diǎn)記錄為 0 點(diǎn)。0 點(diǎn)表示下一天的開(kāi)始。任何一次記錄都應(yīng)先寫明記錄時(shí)間。4、醫(yī)生簽名：任何一次記錄都要有記錄者簽名。簽名要清楚，不得模仿、不得代替。實(shí)習(xí)學(xué)生書寫的記錄必須讓帶教老師檢查、修改并簽字。以上四個(gè)方面是病歷書寫的基本前提，任何記錄都應(yīng)滿足這四個(gè)條件：可

5、讀的文字、病人的身份、記錄的時(shí)間和記錄的醫(yī)生，使閱讀者知道所寫的內(nèi)容是什么（what）、是關(guān)于誰(shuí)的（whom）、何時(shí)所寫（when）及何人所寫（who）。（二）內(nèi)容上的基本要求病歷的內(nèi)容可以概括為以下四類：通過(guò)各種手段收集到的病情資料或基本事實(shí)，包括病人的一般情況（身份識(shí)別資料和心理社會(huì)情況等）、病史、癥狀、體征和輔助檢查；關(guān)于診斷的內(nèi)容，即對(duì)資料進(jìn)行分析的過(guò)程和結(jié)果，包括診斷、鑒別診斷、診斷依據(jù)、病情分析、預(yù)后判斷等；關(guān)于臨床決策的內(nèi)容，包括各類知情同意書（有些決策需要患方同意或參與）、診療計(jì)劃和醫(yī)囑（醫(yī)囑是診療計(jì)劃的詳盡體- 244 -現(xiàn)）；關(guān)于臨床決策實(shí)施過(guò)程的內(nèi)容，如手術(shù)記錄、操作記錄

6、、搶救記錄等?？陀^、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整是對(duì)記錄內(nèi)容的基本要求。1、客觀：是指任何記錄都要有依據(jù)。病史、癥狀的依據(jù)是病人的陳述；體征的依據(jù)是醫(yī)生感官的感知；輔助檢查結(jié)果的依據(jù)是輔助檢查的原始報(bào)告；診斷和預(yù)后的依據(jù)是病史、癥狀、體征和輔助檢查；治療的依據(jù)是診斷、預(yù)后、病人意愿、病人的經(jīng)濟(jì)情況以及有關(guān)法規(guī)等。2、真實(shí)：病歷要保持原始真實(shí)性。在醫(yī)療訴訟中，病歷一旦被發(fā)現(xiàn)失真，便不能被作為證據(jù)。故意造成病歷失真（即偽造）者還可能受到處分，甚至被追究刑事責(zé)任。為了應(yīng)付檢查而隨手代替簽字，為診斷符合而修改以前的診斷，或者涂改、刮除原始記錄都會(huì)使病歷的真實(shí)性受到破壞。醫(yī)生在書寫過(guò)程中難免會(huì)出現(xiàn)錯(cuò)誤，這時(shí)按

7、照規(guī)定進(jìn)行修改是允許的，但是不可以涂改。當(dāng)醫(yī)生修改自己書寫的記錄時(shí)：用原筆雙橫線劃在寫錯(cuò)的字上，不能用涂抹、粘貼、刮擦等方法去除或掩蓋原來(lái)的字跡；改動(dòng)僅限于個(gè)別不重要的筆誤，重要處不能改動(dòng)，不能作實(shí)質(zhì)性的改動(dòng)；改動(dòng)處不能太多。當(dāng)上級(jí)醫(yī)師修改下級(jí)醫(yī)師記錄時(shí)：用紅筆；注明修改日期并簽名；要保持原記錄清楚、可辨；修改后不應(yīng)引起誤解，不應(yīng)產(chǎn)生歧義和矛盾；問(wèn)題過(guò)多者應(yīng)當(dāng)另寫記錄。3、準(zhǔn)確：任何記錄內(nèi)容都要準(zhǔn)確，這是不言而喻的。要注意用詞的準(zhǔn)確性，盡量避免使用“無(wú)明顯”、“未觸及腫大”、“等”、“尚可”等詞。還要注意同一內(nèi)容在不同處記錄時(shí)的一致性：如醫(yī)生與護(hù)士的記錄、手術(shù)記錄與術(shù)后記錄、輔助檢查與病程記錄

8、、醫(yī)囑與病程記錄、出院記錄與病歷內(nèi)容、首頁(yè)與病歷內(nèi)容等。另外要注意做到“三一致”，即：醫(yī)囑與報(bào)告單一致，醫(yī)囑開(kāi)了的檢查要有相應(yīng)的報(bào)告；醫(yī)囑與病程記錄一致，重要醫(yī)囑病程記錄要反映，說(shuō)明為何做這項(xiàng)檢查或治療；報(bào)告單與病程記錄一致：重要的輔助檢查報(bào)告病程記錄中要記錄并分析。4、及時(shí)：各種記錄盡早完成，后面提到的各種記錄的規(guī)定完成時(shí)間是最長(zhǎng)時(shí)限。因搶救未能及時(shí)書寫記錄者應(yīng)在搶救結(jié)束后 6 小時(shí)內(nèi)補(bǔ)記，并加以注明。5、完整：首先是記錄形式上的完整，如：患者身份、記錄時(shí)間、記錄者簽名等。內(nèi)容上完整的總體要求是，一份病歷應(yīng)該能夠看出：病人到醫(yī)院時(shí)是什么情況，包括病史、癥狀、體征和輔助檢查；住院期間的診治過(guò)程

9、（診斷、檢查、用藥、手術(shù)等）和病情變化；出院時(shí)是什么情況，包括還存在的癥狀、體征和異常的輔助檢查- 245 -結(jié)果；應(yīng)該告知的內(nèi)容（病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)等）。三、門（急）診病歷（一） 門急診病歷的組成：1、首頁(yè)（手冊(cè)封面）2、記錄內(nèi)容3、輔助檢查報(bào)告4、醫(yī)學(xué)影像檢查資料（二） 門急診病歷首頁(yè)的內(nèi)容：1、患者身份識(shí)別資料：姓名、性別、出生年月、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址；2、醫(yī)學(xué)警示內(nèi)容：過(guò)敏史等。（三） 記錄內(nèi)容：初診：就診時(shí)間（年月日，急診到分）科別病史（主訴、現(xiàn)病史、既往史）陽(yáng)性體征和必要的陰性體征輔助檢查結(jié)果診斷治療處理意見(jiàn)醫(yī)師簽名復(fù)診：就診時(shí)間科別主訴、病史必要的體格檢查

10、輔助檢查結(jié)果診斷治療處理意見(jiàn)- 246 -醫(yī)師簽名（四） 完成時(shí)間門診病人流動(dòng)性大，各種記錄都要在就診時(shí)即時(shí)完成。四、住院病歷住院病歷由四部分組成：1.接診時(shí)的記錄，包括一般病歷、入院記錄、再次入院記錄、24 小時(shí)內(nèi)入出院記錄、24 小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄等五種；2.住院期間的所有記錄，包括首次病程記錄、日常病程記錄、上級(jí)醫(yī)師查房記錄、疑難病例討論記錄、搶救記錄、會(huì)診記錄、手術(shù)記錄、手術(shù)安全核查記錄、手術(shù)清點(diǎn)記錄、麻醉術(shù)前訪視記錄、麻醉記錄、麻醉術(shù)后訪視記錄、病理資料、輔助檢查報(bào)告、護(hù)理記錄、醫(yī)囑單、體溫單、手術(shù)同意書、麻醉同意書、輸血治療知情同意書、特殊檢查（治療）同意書、病危（重）通知書等；3

11、.病人離開(kāi)醫(yī)院時(shí)的記錄，包括出院記錄或死亡記錄和死亡病例討論記錄；4.住院病案首頁(yè)。實(shí)習(xí)醫(yī)師可以書寫一般病歷和日常病程記錄。（一） 一般病歷一般病歷是患者入院后接診醫(yī)生通過(guò)詳細(xì)問(wèn)診、全面查體并結(jié)合當(dāng)時(shí)收集到的輔助檢查資料進(jìn)行分析綜合，得出初步診斷之后整理書寫而成的關(guān)于病人當(dāng)時(shí)病情的全面系統(tǒng)的病歷形式。一般病歷由實(shí)習(xí)學(xué)生書寫，須于患者入院后 24 小時(shí)內(nèi)完成。一般病歷的內(nèi)容包括：一般項(xiàng)目病史主訴現(xiàn)病史既往史（含系統(tǒng)回顧）個(gè)人史（含月經(jīng)史、婚姻史、生育史）家族史體格檢查輔助檢查病歷摘要初步診斷醫(yī)師簽名- 247 -1、一般項(xiàng)目：一般項(xiàng)目的內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、職業(yè)、民族、婚姻狀況、出生地、入院

12、時(shí)間、記錄時(shí)間、病史陳述者等十項(xiàng)。2、病史：病史包括主訴、現(xiàn)病史、既往史（含系統(tǒng)回顧）、個(gè)人史（含月經(jīng)史、婚姻史、生育史）和家族史。（1）主訴：主訴是促使患者就診的主要癥狀（或體征）及其持續(xù)的時(shí)間。主訴應(yīng)體現(xiàn)患者住院的主要目的或想要解決的主要問(wèn)題。提煉主訴可以按照如下步驟進(jìn)行：?jiǎn)栐\、查體、收集輔助檢查資料。分析臨床資料，得出初步診斷，搞清楚病人患有哪些病，患過(guò)哪些病，依據(jù)是什么。用這些病去解釋臨床資料，解釋不了的給出待查診斷。確定主要診斷，根據(jù)主要診斷提煉主訴，主訴應(yīng)當(dāng)是主要疾病的癥狀或體征，沒(méi)有癥狀或體征者可以選擇異常輔助檢查結(jié)果。診斷明確、為進(jìn)行維持性化療或放療者主訴中可以用病名。但有癥狀

13、、體征、異常輔助檢查結(jié)果或存在并發(fā)癥者，主訴中不用診斷名詞。提煉主訴之后應(yīng)該判斷一下主訴是否合適。主訴應(yīng)該與主要疾病吻合，應(yīng)能提示主要疾病的急慢性、進(jìn)展性、歸屬性和嚴(yán)重性。如：“咳嗽伴發(fā)熱 3 天”，提示可能是急性呼吸系統(tǒng)感染性疾病，可能不是很重?！岸囡嫸嗄虬橄?15 年，浮腫 2 年，惡心厭食 5 個(gè)月”，提示為慢性病，逐漸進(jìn)展，現(xiàn)病情較重；可能是糖尿病，且可能已經(jīng)并發(fā)糖尿病腎病；惡心厭食則提示可能近期并發(fā)了酮癥或感染?！邦^暈頭痛 10 年，加重 2 天，意識(shí)喪失 1 小時(shí)”，提示慢性病急性加重，可能是高血壓，最近加重，并發(fā)腦出血。將主訴與主要診斷比較，主訴提示的上述特性應(yīng)與主要疾病的特點(diǎn)

14、吻合或基本吻合，否則應(yīng)重新考慮主訴。另外，主訴應(yīng)當(dāng)精練，用盡可能少的語(yǔ)言，只要能達(dá)到提示主要疾病的目的即可。（2） 現(xiàn)病史：現(xiàn)病史指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細(xì)情況，應(yīng)當(dāng)按時(shí)間順序，圍繞主訴進(jìn)行描寫。病史是一般病歷中的重點(diǎn)，而現(xiàn)病史又是病史中的重點(diǎn)。病史書寫的好壞很大程度上取決于病史采集的好壞。病史采集（問(wèn)診）的步驟：自我介紹，明確稱呼，自由交談，使病人產(chǎn)生舒適、安全、信任的感覺(jué)；給病人時(shí)間談他的病情，以大體了解其主要癥狀和此次住院希望解決的問(wèn)題，以聽(tīng)為主，適當(dāng)提問(wèn)，不要過(guò)多干預(yù)；對(duì)已經(jīng)了解到的主要癥狀進(jìn)行系統(tǒng)深入的提問(wèn)，擴(kuò)展已知，弄清尚未完全清楚的問(wèn)題?，F(xiàn)病史詢問(wèn)的六個(gè)要素：起

15、病情況；主要癥狀的特點(diǎn)；主要癥狀發(fā)展演變- 248 -的過(guò)程；伴隨癥狀；診治情況；起病后一般狀況。起病情況包括起病的時(shí)間、地點(diǎn)、環(huán)境、誘因、緩急、患者當(dāng)時(shí)的狀態(tài)、前驅(qū)癥狀等。主要癥狀的特點(diǎn)，可參考下面幾個(gè)方面進(jìn)行提問(wèn)：部位；放射性；性質(zhì)；數(shù)量（程度）；持續(xù)時(shí)間；發(fā)作頻度；加重因素；緩解因素；伴隨癥狀；對(duì)功能的影響。對(duì)每一癥狀都應(yīng)重復(fù)詢問(wèn)這些方面的情況，一次把一個(gè)癥狀詢問(wèn)徹底，不要一個(gè)癥狀只問(wèn)了一點(diǎn)又轉(zhuǎn)問(wèn)另一個(gè)癥狀。有些癥狀不一定具備所有這些方面的特點(diǎn)，如乏力就沒(méi)有部位。詢問(wèn)時(shí)要特別注意癥狀的進(jìn)展情況。診治情況包括：何時(shí)何處就過(guò)診；做過(guò)何種檢查及檢查結(jié)果；診斷；治療：包括藥物和手術(shù)（如重要藥物的

16、名稱、用量、用法；手術(shù)的名稱、效果、病理等）。起病后一般情況，指起病后的精力、體力、食欲、睡眠、大小便等，不是指伴隨癥狀。伴隨癥狀應(yīng)寫到主要癥狀的后面。要區(qū)別現(xiàn)病和既往病的概念?，F(xiàn)病是指現(xiàn)在尚未痊愈、需要處理的外傷或疾??；既往病是指以前患過(guò)，現(xiàn)已痊愈或僅留有無(wú)需處理的后遺癥的傷病?，F(xiàn)病記錄于現(xiàn)病史，既往病記錄于既往史。同時(shí)患有多種現(xiàn)病者，現(xiàn)病史要分段敘述。如某病人患有慢性支氣管炎、肺氣腫、肺心病、尿路感染、糖尿病、急性腰扭傷，此次因急性腰扭傷入院，那么主訴就應(yīng)該是急性腰扭傷的癥狀，現(xiàn)病史應(yīng)當(dāng)分四段來(lái)寫，第一段是急性腰扭傷的病史，其他三段分別為尿路感染，慢支、肺氣腫、肺心病和糖尿病的病史。慢支、

17、肺氣腫、肺心病可以作為一個(gè)病寫在一起。后三段病史的順序按輕重排列。（3）既往史：首先記錄預(yù)防接種史、傳染病史、過(guò)敏史（藥物、食物等）、手術(shù)史、外傷史、輸血史以及過(guò)去的健康狀況及患過(guò)的疾病，然后對(duì)八大系統(tǒng)的常見(jiàn)癥狀進(jìn)行系統(tǒng)回顧。八大系統(tǒng)包括：呼吸系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、泌尿生殖系統(tǒng)、造血系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)及代謝、神經(jīng)精神系統(tǒng)和肌肉骨骼系統(tǒng)。（4）個(gè)人史（包括月經(jīng)史、婚姻史和生育史）：個(gè)人史通常包括出生地、遷徙史、生活習(xí)慣、嗜好、職業(yè)、工作條件、冶游史等。女性患者要詢問(wèn)月經(jīng)史，可按如下格式記錄：- 249 -行經(jīng)期（天數(shù)）初潮年齡末次月經(jīng)時(shí)間（絕經(jīng)年齡） 行經(jīng)周期（天數(shù)）酌情記錄月經(jīng)的量、色以及有

18、無(wú)血塊、痛經(jīng)、白帶等情況?；橐鍪窇?yīng)記錄結(jié)婚年齡、配偶等情況。生育史可按“孕 n 產(chǎn) n 流產(chǎn) n”的格式記錄。（5）家族史：1）主要家庭成員的健康狀況，有否患過(guò)類似疾病。主要家庭成員指父母、兄弟姐妹或子女。若已死亡，應(yīng)記錄死亡年齡和原因。2）傳染性疾病，如肝炎、結(jié)核等。3）家族性疾病、有遺傳傾向的疾病，必要時(shí)繪出家系圖。3、體格檢查：（1）按系統(tǒng)、有重點(diǎn)，以望、觸、叩、聽(tīng)順序進(jìn)行；（2）與診斷有關(guān)的體征應(yīng)詳細(xì)描述，主訴和病史中提到癥狀者，癥狀的部位也要詳細(xì)描述；（3）體征的部位、范圍、特點(diǎn)等描寫要具體，要善于運(yùn)用方位名稱和體表標(biāo)志；（4）不要含糊籠統(tǒng)，如“生理反射正常，病理發(fā)射未引出”；（5）

19、不能用診斷性名詞，如血腫、腫瘤、帶狀皰疹、骨折、刀刺傷等；（6）包塊大小用徑線描述，如“56 cm”或“567cm”，不應(yīng)記錄為“56cm2”或“567cm3”。4、輔助檢查：指書寫記錄時(shí)所能收集到的（入院前和入院后 24 小時(shí)內(nèi)的）、與本次疾病相關(guān)的輔助檢查結(jié)果。應(yīng)當(dāng)寫明檢查日期、醫(yī)院、檢索號(hào)（如病理號(hào)、CT號(hào)、X 線號(hào)）和報(bào)告內(nèi)容。影像學(xué)報(bào)告應(yīng)當(dāng)抄錄其描述和結(jié)論，不能只記錄結(jié)論。外院和門急診的重要報(bào)告應(yīng)復(fù)印保留在病歷中。5、病歷摘要：病歷摘要應(yīng)以初步診斷為綱，將支持診斷的病史、癥狀、體征和異常輔助檢查結(jié)果和具有鑒別診斷意義的陰性結(jié)果，高度概括地記錄下來(lái)。6、初步診斷：（1）現(xiàn)患重要疾病均應(yīng)診斷，不能只診斷本科病，不診斷他科病。（2）每項(xiàng)診斷要有依據(jù)，這些