兒童甲亢、甲減及糖尿病的診斷及治療

1、兒童甲亢、甲減及糖尿病的診斷及治療兒童甲狀腺功能亢進(jìn)兒童 HYPERLINK http:/ t _blank 甲狀腺功能亢進(jìn)是小兒內(nèi)分泌疾病中最常見(jiàn)的疾病之一，據(jù)某兒童醫(yī)院統(tǒng)計(jì)，其發(fā)病居第二位，僅次于肥胖和甲減。本病可發(fā)生于任何年齡的兒童，但以學(xué)齡期為多，尤以青春期女性多見(jiàn)。本病是由于甲狀腺激素分泌過(guò)多所致，常伴有甲狀腺腫大、眼球外突及基礎(chǔ)代謝率增高等表現(xiàn)。l、病因及分類(lèi)：(1)彌漫性毒性甲狀腺腫又稱(chēng)graves病，兒童甲狀腺功能亢進(jìn)是小兒 HYPERLINK http:/ t _blank 內(nèi)分泌疾病中最常見(jiàn)的疾病之一，據(jù)某醫(yī)院統(tǒng)計(jì)，其發(fā)病居第二位，僅次于肥胖和甲減；約占HYPERLINK

2、http:/ t _blank甲亢總病例5%。本病可發(fā)生于任何年齡的兒童，但以學(xué)齡期為多，尤以青春期女性多見(jiàn)；有家族發(fā)病傾向，并可有感染、情緒緊張等誘因。本病是由于 HYPERLINK http:/ t _blank 甲狀腺激素分泌過(guò)多所致，常伴有HYPERLINK http:/ t _blank甲狀腺腫大、眼球外突及基礎(chǔ)代謝率增高等表現(xiàn)。 【病因及分類(lèi)】(1)彌漫性毒性甲狀腺腫又稱(chēng) HYPERLINK http:/ t _blank graves病或basedow病，為一自身免疫性疾病。病人只有免疫系統(tǒng)缺陷，主要在體液免疫方面，具備許多興奮甲狀腺免疫球蛋白(tsl)，如過(guò)去稱(chēng)為長(zhǎng)效甲狀腺刺激

3、物(lats)、lats保護(hù)物(latsp)、目前測(cè)定的促甲狀腺激素受體抗體(trab)等，雖然也有tsh結(jié)合的抑制性免疫球蛋白(tb)，但在發(fā)病過(guò)程中興奮性抗體占主導(dǎo)地位。在細(xì)胞免疫方面表現(xiàn)為抑制性t細(xì)胞克隆的異常，其功能明顯降低引起免疫調(diào)節(jié)障礙，解除了對(duì)輔助性t細(xì)胞、致敏效應(yīng)細(xì)胞的抑制，以致后者襲擊甲狀腺組織細(xì)胞，輔助性t細(xì)胞協(xié)助b細(xì)胞轉(zhuǎn)化為漿細(xì)胞，產(chǎn)生大量甲狀腺刺激性抗體而致病。未治療graves病lats陽(yáng)性率可達(dá)50%，lats-p則達(dá)90%，而trab可高達(dá)83%100%。隨著治療的好轉(zhuǎn)trab陽(yáng)性率逐漸降低。如果trab長(zhǎng)期保持陰性，甲亢才不會(huì)復(fù)發(fā)。遺傳基因與環(huán)境因素如精神刺激、

4、情緒波動(dòng)、思想負(fù)擔(dān)過(guò)重等以及青春發(fā)育和感染等均與誘發(fā)本病有關(guān)。 (2)結(jié)節(jié)性毒性甲狀腺腫：又稱(chēng)plumivier病。甲狀腺呈節(jié)結(jié)節(jié)狀增生，某些可發(fā)展為腺瘤。結(jié)節(jié)間組織可彌漫性增生，其病因同graves病。亦有人認(rèn)為結(jié)節(jié)可有自主性功能亢進(jìn)所致。 (3)急性、 HYPERLINK http:/ t _blank 亞急性甲狀腺炎引致甲亢：由于甲狀腺組織被炎癥破壞，儲(chǔ)存在甲狀腺內(nèi)的甲狀腺激素被釋放至血中，出現(xiàn)暫時(shí)性甲亢。 (4)慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎狀腺炎引致甲亢：系甲狀腺自身免疫性疾病。當(dāng)甲狀腺組織受損，濾泡破裂而釋放出甲狀腺激素時(shí)，可出現(xiàn)甲亢癥狀，但是甲狀腺病理上有彌漫性淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，腺上皮萎縮及

5、纖維增生，最后出現(xiàn)甲狀腺功能低下(甲低)表現(xiàn)，所以這種甲亢也是暫時(shí)性的，或稱(chēng)假性甲亢，宜對(duì)癥處理。約有8%的橋本病有甲狀腺激素增多而出現(xiàn)甲亢癥狀。如果抑制甲狀腺的封閉抗體(blockingantiboday)占優(yōu)勢(shì)，則不會(huì)出現(xiàn)甲亢。 (5)醫(yī)源性甲亢：有些甲低患兒的家長(zhǎng)誤認(rèn)為多服藥可以加速病情好轉(zhuǎn)，此服用過(guò)多甲狀腺片，以致使患兒出現(xiàn)消瘦、心悸、出汗等甲亢表現(xiàn)。某小孩誤服其母甲低用藥40片甲狀腺片，結(jié)果血t3高達(dá)231mmol/l(15ng/dl)，正常12-34mmol/l(08-22ng/dl)服用碳酸鋰亦可引致甲亢，其機(jī)制與碘化物所致甲亢者相似：因甲狀腺內(nèi)碘庫(kù)擴(kuò)大后產(chǎn)生脫逸現(xiàn)象，結(jié)果引起甲

6、亢。 (6)碘甲亢：以碘作為治療或預(yù)防地方性甲狀腺腫可致甲亢。病人甲狀腺功能正常，但有自主性結(jié)節(jié)，因而不受去丘腦垂體所調(diào)節(jié)，因此服用碘后可引致甲亢。少數(shù)graves病人臨床治愈后服碘也可使甲亢”復(fù)發(fā)”。還可見(jiàn)于非地方性多發(fā)性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫、自主性腺瘤患者及服用碘化物、喹碘化油治療的病人。碘甲亢臨床有甲亢癥狀，但甲狀腺吸131碘(131)率低。 (7)甲狀腺腫瘤引致甲亢：腫瘤組織本身或其轉(zhuǎn)移灶均可有攝取及分泌甲狀腺激素的功能而引致甲亢。它們可用大量碘治療并痊愈。 (8)新生兒甲亢：甲亢孕婦血中存在lats可通過(guò)胎盤(pán)傳給胎兒。一般多為暫時(shí)性，少數(shù)可遷延數(shù)年之久。輕者無(wú)癥狀不必治療，重者表現(xiàn)極度煩躁

7、不安、易激怒、易饑餓，皮膚潮紅，呼吸及心率加快，突眼，甲狀腺腫大，有時(shí)可出現(xiàn)黃疸、肝臟腫大。 (9)tsh增高型甲亢：又稱(chēng)tsh毒癥。血中t3、t4及tsh均增高，可以有以下原因： 垂體腫瘤：分泌tsh增多，或有異位腫瘤分泌tsh樣物質(zhì)，如 HYPERLINK http:/ t _blank 肺癌、HYPERLINK http:/ t _blank葡萄胎等。兒童少見(jiàn)。 選擇性垂體無(wú)反應(yīng)癥：屬于甲狀腺不應(yīng)癥的一種，有遺傳性。血中t3升高，t4亦高但是不出現(xiàn)負(fù)反饋反應(yīng)，血tsh仍增高，而體內(nèi)其他組織對(duì)血t3、t4仍有反應(yīng)引致甲亢。 家族性甲亢：垂體前葉有缺陷。分泌tsh細(xì)胞內(nèi)缺乏5脫碘酶，t4轉(zhuǎn)化

8、t3減少，t3核受體不能充分飽和，對(duì)tsh分泌減少的負(fù)反饋?zhàn)饔脺p弱，故tsh分泌仍多，血t3、t4仍增高，引起甲亢。又稱(chēng)垂體tsh分泌不當(dāng)綜合征。用t3治療，甲亢可減輕。 (10)甲亢合并其他疾病：可與其他內(nèi)分泌疾病或自家免疫病共存，如多內(nèi)分泌腺自家免疫綜合征中合并：特發(fā)性阿迪森病、甲狀旁腺功能低下、糖尿病、惡性貧血、重癥肌無(wú)力、紅斑性狼瘡、類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等。還可見(jiàn)了down綜合征(先大遇型)及多發(fā)性骨纖維性結(jié)構(gòu)發(fā)育不良。 (11)t3毒癥甲亢：僅有血t3增高而血t4正常。往往見(jiàn)于甲亢早期或復(fù)發(fā)時(shí)。 (12)t4毒癥甲亢：僅有血t4增高而血t3正常。目前認(rèn)為t3毒癥、t4毒癥均不是獨(dú)立疾病，而

9、是甲亢某些階段的表現(xiàn)，單純血t3高或血t4高，或是治療后在恢復(fù)過(guò)程中出現(xiàn)上述結(jié)果。另外總t3或總t4高不一定足甲亢，應(yīng)查游離t3(ft3)及游離t4(ft4)，若有增高才能診斷甲亢。 【癥狀表現(xiàn)】一、兒童甲亢的癥狀表現(xiàn)之甲狀腺峽部及體部腫大，可隨氣管上下移動(dòng)。彌漫性腫大者腺體光滑、柔軟、有震顫，可聽(tīng)到血管雜音。結(jié)節(jié)性腫大者可捫及大小不一、質(zhì)硬、單個(gè)或多個(gè)結(jié)節(jié)。臨床上有少數(shù)甲亢患者甲狀腺腫大不明顯，其原因?yàn)椋杭谞钕倏贵w中一類(lèi)是興奮(TSl)或抑制(TSll)甲狀腺功能的抗體：如病人同時(shí)只有興奮其功能的抗體和抑制其生長(zhǎng)的抗體，就可出現(xiàn)甲狀腺不大的甲亢。甲狀腺腫大分度標(biāo)準(zhǔn)：度橫徑小于3CM，度3-5

10、CM，度57CM，度79CM，度大于9CM。一般多在度一度大小。 二、交感神經(jīng)興奮性增加、基礎(chǔ)代謝率增加表現(xiàn)：兒童甲亢的癥狀表現(xiàn)是患兒身高多稍高于同齡兒，但有消瘦、多汁、怕熱、低熱等。食欲多亢進(jìn)，大便次數(shù)增多但為稠便。心悸、脈快、心尖部可聞收縮期雜音，脈壓差大，可有高血壓，心臟擴(kuò)大及心律紊亂等。心力衰竭及房顫在小兒少見(jiàn)。尚有易激動(dòng)、好動(dòng)、興奮感、失眠、多語(yǔ)、脾氣急躁、手及舌出現(xiàn)細(xì)微且快速震顫等神經(jīng)精神癥狀。兒童甲亢的癥狀表現(xiàn)是肌肉乏力，但周期性麻痹少見(jiàn)。骨質(zhì)疏松可伴有骨痛等。性發(fā)育緩慢，可有月經(jīng)紊亂、閉經(jīng)及月經(jīng)過(guò)少。 三、眼部表現(xiàn)，50%70%的病人有突眼，可為一側(cè)或兩側(cè)，瞼裂增寬、不常瞬目，

11、兒童甲亢的癥狀表現(xiàn)常作凝視狀，上眼瞼攣縮，眼向下看時(shí)上眼瞼不能隨眼球立即下落，上眼瞼外翻困難，閉眼時(shí)瞼緣顫動(dòng)，輻輳力弱，眼向上看時(shí)，兒童甲亢的癥狀表現(xiàn)是前額皮膚不能皺起，眼皮有色素沉著，可有眼肌麻痹等。 【臨床表現(xiàn)】(1)年齡與性別：小兒患甲亢約占甲亢總病例5%，以學(xué)齡兒童多見(jiàn)。天津兒童醫(yī)院184例兒童甲亢統(tǒng)計(jì)，以1012歲最多，最小為5個(gè)月男嬰，其母有甲亢。文獻(xiàn)中有生后2周發(fā)病者其母無(wú)甲亢病史。天津兒院184例中男30例，女154例，男：女為l：5.1，以女性多見(jiàn)。 (2)家族遺傳史：甲亢常有家族遺傳史，曾有一家四代同患甲亢的報(bào)告。同卵多胎先后患甲亢的可達(dá)30%-60%，異卵3%9%。遺傳方

12、式可能為常染色體顯性遺傳，亦有人認(rèn)為是多基因遺傳。與hla關(guān)系尚待研究。 (3)癥狀與體征：癥狀多逐漸出現(xiàn)，從發(fā)病到就診時(shí)間一般是612個(gè)月。 交感神經(jīng)興奮性增加、基礎(chǔ)代謝率增加表現(xiàn)：患兒身高多稍高于同齡兒，但有消瘦、多汗、怕熱、低熱等。食欲多亢進(jìn)，大便次數(shù)增多但為稠便。心悸、脈快、心尖部可聞收縮期雜音，脈壓差大，可有高血壓，心臟擴(kuò)大及心律紊亂等。 HYPERLINK http:/ t _blank 心力衰竭及房顫在小兒少見(jiàn)。尚有易激動(dòng)、好動(dòng)、興奮感、失眠、多語(yǔ)、脾氣急躁、手及舌出現(xiàn)細(xì)微且快速震顫等神經(jīng)精神癥狀。肌肉乏力，但周期性麻痹少見(jiàn)。骨質(zhì)疏松可伴有骨痛等。性發(fā)育緩慢，可有月經(jīng)紊亂、閉經(jīng)及

13、月經(jīng)過(guò)少。 甲狀腺腫大：甲狀腺峽部及體部腫大，可隨氣管上下移動(dòng)。彌漫性腫大者腺體光滑、柔軟、有震顫，可聽(tīng)到血管雜音。結(jié)節(jié)性腫大者可捫及大小不一、質(zhì)硬、單個(gè)或多個(gè)結(jié)節(jié)。臨床上有少數(shù)甲亢患者甲狀腺腫大不明顯，其原因?yàn)椋杭谞钕倏贵w中一類(lèi)是興奮(tsl)或抑制(tsll)甲狀腺功能的抗體：如病人同時(shí)只有興奮其功能的抗體和抑制其生長(zhǎng)的抗體，就可出現(xiàn)甲狀腺不大的甲亢。甲狀腺腫大分度標(biāo)準(zhǔn)：度橫徑小于3cm，度3-5cm，度57cm，度79cm，度大于9cm。一般多在度一度大小。 眼部表現(xiàn)：50%70%的病人有突眼，可為一側(cè)或兩側(cè)，瞼裂增寬、不常瞬目，常作凝視狀，上眼瞼攣縮，眼向下看時(shí)上眼瞼不能隨眼球立即下落

14、，上眼瞼外翻困難，閉眼時(shí)瞼緣顫動(dòng)，輻輳力弱，眼向上看時(shí)，前額皮膚不能皺起，眼皮有色素沉著，可有眼肌麻痹等。 【兒童甲亢的飲食】一 、兒童甲亢病人的飲食原則1、高熱量：結(jié)合臨床治療需要和患者進(jìn)食情況而定，一般較正常增加50%-70%，每人每天可供給3000-3500Kcal熱量。 2、高蛋白：一般每人每天每公斤體重1.5-2g蛋白質(zhì)。 3、高維生素：主要補(bǔ)充B族維生素和維生素C 4、適量礦物質(zhì)：主要為鉀、鎂、鈣等 5、忌碘：碘是合成甲狀腺素的一個(gè)重要元素，在一定量的限度內(nèi)，甲狀腺素的合成量隨碘的劑量的增加而增加，如果劑量超過(guò)限度，則暫時(shí)性抑制甲狀腺素的合成和釋放，使并人癥狀迅速緩解，但這種抑制是

15、暫時(shí)性的。如果長(zhǎng)期服用高碘食物或藥物，則甲狀腺對(duì)碘的“抑制”作用產(chǎn)生“適應(yīng)”，甲狀腺素的合成重新加速，甲狀腺內(nèi)的甲狀腺素的積存與日俱增，大量積存的甲狀腺素釋放到血液中，引起甲亢復(fù)發(fā)或加重。同時(shí)，甲亢病人的很多檢查如攝碘率、I131治療前需禁碘。 二、兒童甲亢病人飲食的注意事項(xiàng)：1、少食多餐，不能暴飲暴食。忌辛辣、煙酒。 2、補(bǔ)充充足的水分，每天飲水2500ml左右，忌咖啡、濃茶等興奮性飲料。 3、適當(dāng)控制高纖維素食物，尤其腹瀉時(shí)。 4、注意營(yíng)養(yǎng)成分的合理搭配。 5、禁食海帶、海魚(yú)、海蟄皮等含碘高的食物。由于碘在空氣中或受熱后極易揮發(fā)，故只需將碘鹽放在空氣中或稍加熱即可使用。 6、進(jìn)食含鉀、鈣豐

16、富的食物。 7、病情減輕后適當(dāng)控制飲食。 三、兒童主要食物的營(yíng)養(yǎng)成分1、谷物類(lèi)：碳水化合物和B族維生素 2、肉類(lèi)及制品：優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)、脂肪、B族維生素 3、奶及制品：除纖維素外的各種營(yíng)養(yǎng)成分 4、蛋及制品：優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)、高蛋氨酸 5、豆類(lèi)及制品：優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)、低脂肪 6、蔬菜、水果：維生素豐富。 【輔助檢查】典型甲亢患者，憑臨床癥狀和病征即可明確診斷。對(duì)于不典型或病情比較復(fù)雜的患者，則需通過(guò)實(shí)驗(yàn)室檢查方可作出明確診斷。甲亢患者的檢查項(xiàng)目很多，每項(xiàng)檢查都有一定的臨床意義。根據(jù)每位患者不同情況，針對(duì)性選擇一些項(xiàng)目進(jìn)行檢查是非常重要的。 甲亢的檢查項(xiàng)目 （1）了解機(jī)體代謝狀態(tài)的項(xiàng)目： 基礎(chǔ)代謝率（BMR）

17、測(cè)定；血膽固醇、 HYPERLINK http:/ t _blank 甘油三酯及尿肌酸測(cè)定。 （2）了解血清甲狀腺激素高低的項(xiàng)目： 血清總T3（TT3）測(cè)定，血清總T4（HYPERLINK http:/ t _blankTT4）測(cè)定，血清游離T3（HYPERLINK http:/ t _blankFT3）測(cè)定，血清游離T4（HYPERLINK http:/ t _blankFT4）測(cè)定，血清反T3（rT3）測(cè)定。 （3）了解垂體-甲狀腺軸調(diào)節(jié)的項(xiàng)目： 甲狀腺吸131碘率及 HYPERLINK http:/ t _blank 甲狀腺抑制試驗(yàn)（包括T3抑制試驗(yàn)和甲狀腺片抑制試驗(yàn)），血清超敏 HYP

18、ERLINK http:/ t _blank 促甲狀腺激素測(cè)定（STSH）， HYPERLINK http:/ t _blank 促甲狀腺激素釋放激素興奮試驗(yàn)（HYPERLINK http:/ t _blankTRH興奮試驗(yàn)）。 （4）了解甲狀腺腫大情況的項(xiàng)目： 甲狀腺B型超聲檢查，甲狀腺 HYPERLINK http:/ t _blank 放射性核素顯影檢查等。 （5）甲狀腺免疫學(xué)檢查： 促甲狀腺受體抗體的測(cè)定，如甲狀腺刺激性免疫球蛋白測(cè)定（TRAb）等； HYPERLINK http:/ t _blank 甲狀腺球蛋白抗體測(cè)定（TGAb）；甲狀腺 HYPERLINK http:/ t _b

19、lank 微粒體抗體（TMAb）或抗甲狀腺過(guò)氧化物抗體（TPOAb）測(cè)定。 （6）了解 HYPERLINK http:/ t _blank 甲狀腺病變性質(zhì)的項(xiàng)目 （7）檢查電解質(zhì)情況 【預(yù)防】(一）未病先預(yù)防：情志因素在甲亢的發(fā)病中具有重要的作用。濟(jì)生方.癭瘤論治說(shuō)：“癭瘤者，多由熹怒不節(jié)，憂(yōu)思過(guò)度而成斯疾焉。”故，預(yù)防甲亢我們?cè)谌粘Ｉ钪惺紫葢?yīng)保持精神愉快.心情舒暢。其次合理飲食避免刺激性食物，同樣是重要的預(yù)防措施；同時(shí)起居規(guī) ，勿枉作勞；扶助脾胃，增強(qiáng)體質(zhì)提高自身的免疫力和抗病能力等都很重要。 （二）既病防傳變：防病于未然，是最理想的預(yù)防。但若甲亢已發(fā)生，則應(yīng)早期確診，早期治療，以防止本病

20、的傳變，即防止病情發(fā)展加重和并發(fā)癥的發(fā)生。素問(wèn).玉機(jī)真藏論篇云：“五臟相通，移皆有次，五臟有病，則各傳其所勝。”因而，要根據(jù)甲亢并發(fā)癥發(fā)生的規(guī)律，采取預(yù)防性措施，防止并發(fā)癥的發(fā)生，控制疾病的轉(zhuǎn)變。 （三）愈后防復(fù)發(fā)：俗語(yǔ)說(shuō)：“ 病來(lái)如山倒，病去如抽絲?！毙蜗蟮谋扔鞑『髾C(jī)體 尚有一個(gè)待恢復(fù)的狀態(tài)。津液耗傷有一個(gè)恢復(fù)的過(guò)成此時(shí)若不慎重，原有的病情有可能遷延和復(fù)發(fā)。因此，初愈階段，藥物、飲食、精神、藥膳等要綜合調(diào)理，并要定期檢查，認(rèn)真監(jiān)控，是病后防止復(fù)發(fā)的重要措施。 總的來(lái)說(shuō)：沿海地區(qū)應(yīng)注意膳食中含碘食物，建議勿用高碘飲食防止碘甲亢;內(nèi)陸地區(qū)(缺碘地區(qū))補(bǔ)碘應(yīng)有限制，服用甲狀腺片劑也應(yīng)有時(shí)限;普查身

21、體健康時(shí)應(yīng)加測(cè)甲狀腺B超或甲狀腺功能，以早期發(fā)現(xiàn)甲亢患者，被動(dòng)發(fā)現(xiàn)甲亢患者時(shí)病情多有延誤23年之久。避免精神誘因，生活規(guī)律、勞逸結(jié)合對(duì)預(yù)防發(fā)病有好處。 發(fā)病機(jī)制兒童Graves病為一自身免疫性疾病。是兒童自身免疫性甲狀腺疾病中最常見(jiàn)的，大約占95%。雖然國(guó)內(nèi)外學(xué)者對(duì)Graves病的發(fā)病機(jī)制進(jìn)行大量研究，但至今尚未完闡明，促甲狀腺激素受體抗體(TRAb)對(duì)Graves病發(fā)病起到重要作用。Graves病的甲亢和甲狀腺腫大是由于抗甲狀腺刺激性抗體作用于甲狀腺的結(jié)果。這種刺激性抗體有類(lèi)似的TSH的作用，是一種針對(duì)甲狀腺細(xì)胞TSH受體的抗體，并通過(guò)腺苷酸環(huán)化酶機(jī)制起作用，誘發(fā)產(chǎn)生自身抗體，因此又稱(chēng)促甲狀

22、腺激素受體抗體(TRAb)，TRAb是一組多克隆抗體，分刺激型(TSAb)和阻斷型(TBII)。 兩種抗體，在Graves病主要以興奮型抗體占優(yōu)勢(shì)，與TSH受體結(jié)合后刺激甲狀腺濾泡細(xì)胞增生并產(chǎn)生大量的甲狀腺激素，引起體內(nèi)分解代謝增強(qiáng)及交感神經(jīng)的興奮等表現(xiàn)。在細(xì)胞免疫方面表現(xiàn)為抑制性T細(xì)胞克隆的異常，其功能明顯降低引起免疫調(diào)節(jié)障礙，解除了對(duì)輔助性T細(xì)胞、致敏效應(yīng)細(xì)胞的抑制，以致后者襲擊甲狀腺組織細(xì)胞，輔助性T細(xì)胞協(xié)助B細(xì)胞轉(zhuǎn)化為漿細(xì)胞，產(chǎn)生大量甲狀腺刺激性抗體而致病。成人未治療的Graves病TRAb可高達(dá)83%100%，兒童為93%，隨著治療的好轉(zhuǎn)TRAb陽(yáng)性率逐漸降低。如果TRAb長(zhǎng)期保持陰

23、性時(shí)，可減少甲亢的復(fù)發(fā)。復(fù)發(fā)的病人TRAb再度升高。 【病理改變】 一、甲狀腺 腺體呈對(duì)稱(chēng)性腫大，濾泡細(xì)胞增多，由立方形變?yōu)橹鶢?，濾泡內(nèi)膠質(zhì)喪失或僅少量染色極淺的膠質(zhì)，在上皮及膠質(zhì)間有大量排列成行的空泡，血管明顯增多，淋巴組織也增多，有大量淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)。在電鏡下可見(jiàn)濾泡細(xì)胞內(nèi)高爾基體肥大，內(nèi)漿網(wǎng)和核蛋白體增多，微絨毛數(shù)量增多而且變長(zhǎng)，呈分泌活躍的表現(xiàn)。組織化學(xué)方面，濾泡細(xì)胞的過(guò)氧化酶活性增強(qiáng)，胞漿內(nèi)核糖核酸增多，間質(zhì)毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞堿性磷酸酶活性增強(qiáng)，胞質(zhì)內(nèi)出現(xiàn)PAS染色陽(yáng)性的膠質(zhì)小滴。甲亢患者的甲狀腺功能狀態(tài)與甲狀腺自身抗體關(guān)系密切，可在體內(nèi)測(cè)到多種甲狀腺自身抗體。據(jù)報(bào)道80%100%的患者

24、可測(cè)到TSH受體抗體(TSHRAb)，此抗體為甲狀腺刺激免疫球蛋白，能產(chǎn)生刺激甲狀腺功能作用，使甲狀腺對(duì)碘的攝取增加，cAMP介導(dǎo)的甲狀腺激素合成和甲狀腺球蛋白合成增加，促進(jìn)蛋白質(zhì)合成與細(xì)胞生長(zhǎng)。 二、眼 有突眼者，球后組織中常有脂肪浸潤(rùn)、眼肌水腫增大，纖維組織增多，粘多糖沉積與透明質(zhì)酸增多，淋巴細(xì)胞及漿細(xì)胞浸潤(rùn)。眼球肌纖維增粗、紋理模糊、脂肪增多，肌纖維透明變性、斷裂及破壞，肌細(xì)胞內(nèi)也有粘多糖增多。Graves病浸潤(rùn)性突眼發(fā)生機(jī)制是抗甲狀腺抗體和抗眼眶肌肉抗體與眼外肌和眼眶內(nèi)成纖維細(xì)胞結(jié)合，產(chǎn)生毒性反應(yīng)。亦有人認(rèn)為浸潤(rùn)性突眼是眼眶肌肉內(nèi)沉積甲狀腺球蛋白-抗甲狀腺球蛋白免疫復(fù)合物，引起免疫復(fù)合

25、物的炎性反應(yīng)。 三、其他 骨骼肌、心肌有類(lèi)似上述眼肌的改變，但較輕。久病者肝內(nèi)可有脂肪浸潤(rùn)、灶狀或彌漫性壞死、萎縮，門(mén)脈周?chē)w維化，乃至肝硬化。少數(shù)病例可有骨質(zhì)疏松。頸部、支氣管及縱隔淋巴結(jié)增大較常見(jiàn)，還有脾臟增大等。脛前粘液性水腫病變皮膚光鏡下可見(jiàn)粘蛋白樣透明質(zhì)酸沉積，伴多數(shù)帶有顆粒的肥大細(xì)胞、吞噬細(xì)胞和含有增大的內(nèi)質(zhì)網(wǎng)的纖維母細(xì)胞浸潤(rùn);電鏡下見(jiàn)大量微纖維伴糖蛋白及酸性糖胺聚糖沉積。 甲亢常見(jiàn)誘因甲亢主要是免疫功能失常和神經(jīng)精神因素導(dǎo)致的。據(jù)統(tǒng)計(jì)，甲亢患者中62%有精神刺激因素，比如和別人吵架、和家人、同事發(fā)生不愉快，或者因?yàn)殚L(zhǎng)期精神創(chuàng)傷、精神刺激（悲哀、氣憤、極度恐慌、長(zhǎng)期過(guò)于緊張或憂(yōu)慮）

26、等都可誘發(fā)甲亢。精神刺激誘發(fā)甲亢是通過(guò)中樞神經(jīng)系統(tǒng)作用于免疫系統(tǒng)而形成的，心理緊張可導(dǎo)致人體免疫系統(tǒng)的功能改變。 因此在日常生活中應(yīng)保持良好的心理狀態(tài)，預(yù)防甲亢的發(fā)生。有關(guān)甲亢的誘發(fā)因素具體介紹如下： (1)感染：如感冒、扁桃腺炎、肺炎等。 (2)外傷：如車(chē)禍、創(chuàng)傷等。 (3)精神刺激：如精神緊張、憂(yōu)慮等。 (4)過(guò)度疲勞：如過(guò)度勞累等。 (5)懷孕：懷孕早期可能誘發(fā)或加重甲亢。 (6)碘攝入過(guò)多：如大量吃海帶等海產(chǎn)品。 (7)某些藥物：如乙胺碘呋酮等。先天性甲狀腺功能減低癥【臨床表現(xiàn)】 甲狀腺功能減低癥的癥狀出現(xiàn)的早晚及輕重程度與殘留甲狀腺組織的多少及甲狀腺功能低下的程度有關(guān)。先天性無(wú)甲狀腺

27、或酶缺陷患兒在嬰兒早期即可出現(xiàn)癥狀，甲狀腺發(fā)育不良者常在生后36個(gè)月時(shí)出現(xiàn)癥狀，偶有數(shù)年之后才出現(xiàn)癥狀。其主要特點(diǎn)有三：智能落后、生長(zhǎng)發(fā)育遲緩、生理功能低下。1新生兒期 患兒常為過(guò)期產(chǎn)，出生體重常大于第90百分位，身長(zhǎng)和頭圍可正常，前、后囟大；胎便排出延遲，生后常有腹脹，便秘，臍疝，易被誤診為先天性巨結(jié)腸；生理性黃疸期延長(zhǎng)，(2周)；患兒常處于睡眠狀態(tài)，對(duì)外界反應(yīng)低下，肌張力低，吮奶差，呼吸慢，哭聲低且少，體溫低，(常15，腹部膨隆，常有臍疝。(2)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：智能發(fā)育低下，表情呆板、淡漠，神經(jīng)反射遲鈍；運(yùn)動(dòng)發(fā)育障礙，如會(huì)翻身、坐、立、走的時(shí)間都延遲。(3)生理功能低下：精神差，安靜少動(dòng)，對(duì)

28、周?chē)挛锓磻?yīng)少，嗜睡，納差，聲音低啞，體溫低而怕冷，脈搏、呼吸緩慢，心音低鈍，肌張力低，腸蠕動(dòng)慢，腹脹，便秘?？砂樾陌e液，心電圖呈低電壓、PR間期延長(zhǎng)、T波平坦等改變。3地方性甲狀腺功能減低癥 因在胎兒期碘缺乏而不能合成足量甲狀腺激素，影響中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育。臨床表現(xiàn)為兩種不同的類(lèi)型，但可相互交叉重疊：(1)“神經(jīng)性”綜合征：主要表現(xiàn)為：共濟(jì)失調(diào)、痙攣性癱瘓、聾啞、智能低下，但身材正常，甲狀腺功能正?；蜉p度減低。(2)“粘液水腫性”綜合征：臨床上有顯著的生長(zhǎng)發(fā)育和性發(fā)育落后、智力低下、粘液性水腫等。血清丁4降低、TSH增高。約25患兒有甲狀腺腫大。4TSH和TRH分泌不足 患兒常保留部分甲狀腺

29、激素分泌功能，因此臨床癥狀較輕，但常有其他垂體激素缺乏的癥狀如低血糖(ACTH缺乏)、小陰莖(Gn缺乏)、尿崩癥(AVP缺乏)等。 【實(shí)驗(yàn)室檢查】 由于先天性甲低發(fā)病率高，在生命早期對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)功能損害重且其治療容易、療效佳，因此早期診斷、早期治療至為重要。 1新生兒篩查 我國(guó)1995年6月頒布的“母嬰保健法”已將本病列入篩查的疾病之一。目前多采用出生后23天的新生兒干血滴紙片檢測(cè)TSH濃度作為初篩，結(jié)果大于20mUL時(shí)，再檢測(cè)血清T4、TSH以確診。該法采集標(biāo)本簡(jiǎn)便，假陽(yáng)性和假陰性率較低，故為患兒早期確診、避免神經(jīng)精神發(fā)育嚴(yán)重缺陷、減輕家庭和國(guó)家負(fù)擔(dān)的極佳防治措施。 2血清T4、T3、TSH測(cè)

30、定 任何新生兒篩查結(jié)果可疑或臨床可疑的小兒都應(yīng)檢測(cè)血清T4、TSH濃度，如T4降低、TSH明顯升高即可確診。血清T3濃度可降低或正常。 3TRH刺激試驗(yàn) 若血清T4、TSH均低，則疑TRH、TSH分泌不足，應(yīng)進(jìn)一步做TRH刺激試驗(yàn)：靜注TRH7ugkg，正常者在注射2030分鐘內(nèi)出現(xiàn)TSH峰值，90分鐘后回至基礎(chǔ)值。若未出現(xiàn)高峰，應(yīng)考慮垂體病變；若TSH峰值出現(xiàn)時(shí)間延長(zhǎng)，則提示下丘腦病變。 4X線檢查 做左手和腕部X線片，評(píng)定患兒的骨齡?；純汗驱g常明顯落后于實(shí)際年齡。 5核素檢查 采用靜脈注射 99m_Tc后以單光子發(fā)射計(jì)算機(jī)體層攝影術(shù)(SPECT)檢測(cè)患兒甲狀腺發(fā)育情況及甲狀腺的大小、形狀和

31、位置。 【診斷和鑒別診斷】 根據(jù)典型的臨床癥狀和甲狀腺功能測(cè)定，診斷不甚困難。但在新生兒期不易確診，應(yīng)對(duì)新生兒進(jìn)行群體篩查。年長(zhǎng)兒應(yīng)與下列疾病鑒別： 1先天性巨結(jié)腸 患兒出生后即開(kāi)始便秘、腹脹，并常有臍疝，但其面容、精神反應(yīng)及哭聲等均正常，鋇灌腸可見(jiàn)結(jié)腸痙攣段與擴(kuò)張段。 221-三體綜合征 患兒智能及動(dòng)作發(fā)育落后，但有特殊面容：眼距寬、外眼角上斜、鼻梁低、舌伸出口外，皮膚及毛發(fā)正常，無(wú)粘液性水腫，常伴有其他先天畸形。染色體核型分析可鑒別。 3佝僂病 患兒有動(dòng)作發(fā)育遲緩、生長(zhǎng)落后等表現(xiàn)。但智能正常，皮膚正常，有佝僂病的體征，血生化和X線片可鑒別。 4骨骼發(fā)育障礙的疾病 如骨軟骨發(fā)育不良、粘多糖病

32、等都有生長(zhǎng)遲緩癥狀，骨骼X線片和尿中代謝物檢查可資鑒別。 【治療】 本病應(yīng)早期確診，盡早治療，以減小對(duì)腦發(fā)育的損害。一旦診斷確立，應(yīng)終身服用甲狀腺制劑，不能中斷，否則前功盡棄。飲食中應(yīng)富含蛋白質(zhì)、維生素及礦物質(zhì)。 甲狀腺制劑有兩種，L甲狀腺素鈉：100ug4-或50ug片，含T4，半衰期為一周，每日僅有T4濃度的小量變動(dòng)，血清濃度較穩(wěn)定，每日服一次即可。嬰兒用量為每日814ug kg，兒童為每日4ugkg。干甲狀腺片：40mg片，是從動(dòng)物中提取出來(lái)的，含T3、T4，若長(zhǎng)期服用，可使T3升高，使用時(shí)要予以注意。 表1 甲狀腺片治療甲低的參考劑量年齡開(kāi)始劑量(mgd)維持劑量(mgd)6個(gè)月510

33、15301歲103030603歲304060807歲608014014歲80120180 干甲狀腺片60mg相當(dāng)于L甲狀腺素鈉100ug。開(kāi)始量應(yīng)從小至大，間隔12周加量一次，直至臨床癥狀改善，血清T4、TSH正常，即作為維持量使用。藥量過(guò)小，會(huì)影響智力及體格發(fā)育。用藥量可根據(jù)甲狀腺功能及臨床表現(xiàn)進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整，應(yīng)使TSH濃度正常，血T4正?；蚱咧?，以備部分T4轉(zhuǎn)變成T3；臨床表現(xiàn)：每日一次正常大便，食欲好轉(zhuǎn)，腹脹消失，心率維持在兒童110次份、嬰兒140次份，智能進(jìn)步。藥物過(guò)量可出現(xiàn)煩躁、多汗、消瘦、腹痛、腹瀉、發(fā)熱等。因此，在治療過(guò)程中應(yīng)注意隨訪，治療開(kāi)始時(shí)，每2周隨訪1次；血清TSH和T

34、4正常后，每3個(gè)月1次；服藥12午后，每6個(gè)月1次。在隨訪過(guò)程中應(yīng)注意觀察生長(zhǎng)發(fā)育情況及血清T4、TSH濃度，隨時(shí)調(diào)整劑量。 兒童糖尿病【臨床表現(xiàn)】 I型糖尿病患者起病較急驟，多有感染或飲食不當(dāng)?shù)日T因。其典型癥狀為多飲、多尿、多食和體重下降(即“三多一少”)。但嬰兒多飲多尿不易被發(fā)覺(jué)，很快即可發(fā)生脫水和酮癥酸中毒。兒童因?yàn)橐鼓蛟龆嗫砂l(fā)生遺尿。年長(zhǎng)兒還可出現(xiàn)消瘦、精神不振、倦怠乏力等體質(zhì)顯著下降癥狀。約40糖尿病患兒在就診時(shí)即處于酮癥酸中毒狀態(tài)，這類(lèi)患兒常因急性感染、過(guò)食、診斷延誤、突然中斷胰島素治療等因素誘發(fā)，多表現(xiàn)為：起病急，進(jìn)食減少，惡心，嘔吐，腹痛，關(guān)節(jié)或肌肉疼痛，皮膚粘膜干燥，呼吸深長(zhǎng)

35、，呼氣中帶有酮味，脈搏細(xì)速，血壓下降，體溫不升，甚至嗜睡，淡漠，昏迷。常被誤診為肺炎、敗血癥、急腹癥或腦膜炎等。少數(shù)患兒起病緩慢，以精神呆滯、軟弱、體重下降等為主。體格檢查時(shí)除見(jiàn)體重減輕、消瘦外，一般無(wú)陽(yáng)性體征。酮癥酸中毒時(shí)可出現(xiàn)呼吸深長(zhǎng)，帶有酮味，有脫水征和神志的改變。病程較久，對(duì)糖尿病控制不好時(shí)可發(fā)生生長(zhǎng)落后、智能發(fā)育 遲緩、肝大，稱(chēng)為Mauriac綜合征。晚期可出現(xiàn)蛋白尿、高血壓等糖尿病腎病表現(xiàn)，最后致腎功能衰竭，還可出現(xiàn)白內(nèi)障、視力障礙、視網(wǎng)膜病變，甚至雙目失明。兒童糖尿病有特殊的自然病程： 1急性代謝紊亂期 從出現(xiàn)癥狀到臨床確診，時(shí)間多在1個(gè)月以?xún)?nèi)。約20患兒表現(xiàn)為糖尿病酮癥酸中毒；

36、2040為糖尿病酮癥，無(wú)酸中毒；其余僅為高血糖、糖尿和酮尿。 2暫時(shí)緩解期 約75的患兒經(jīng)胰島素治療后，臨床癥狀消失、血糖下降、尿糖減少或轉(zhuǎn)陰，即進(jìn)入緩解期。此時(shí)胰島p細(xì)胞恢復(fù)分泌少量胰島素，對(duì)外源性胰島素需要量減至05Ukg以下，少數(shù)患兒甚至可以完全不用胰島素。這種暫時(shí)緩解期一般持續(xù)數(shù)周，最長(zhǎng)可達(dá)半年以上。此期應(yīng)定期監(jiān)測(cè)血糖、尿糖水平。 3強(qiáng)化期 經(jīng)過(guò)緩解期后，患兒出現(xiàn)血糖增高和尿糖不易控制的現(xiàn)象，胰島素用量逐漸或突然增多，稱(chēng)為強(qiáng)化期。在青春發(fā)育期，由于性激素增多等變化，增強(qiáng)了對(duì)胰島素的拮抗，因此該期病情不甚穩(wěn)定，胰島素用量較大。 4永久糖尿病期 青春期后，病情逐漸穩(wěn)定，胰島素用量比較恒定，

37、稱(chēng)為永久糖尿病。 【實(shí)驗(yàn)室檢查】 (一)尿液檢查 1尿糖 尿糖定性一般陽(yáng)性。在用胰島素治療過(guò)程中，應(yīng)監(jiān)測(cè)尿糖變化，以判斷飲食及胰島素用量是否恰當(dāng)。一般在治療開(kāi)始時(shí)分段收集晨8時(shí)至午餐前；午餐后至晚餐前；晚餐后至次晨8時(shí)的尿液，以了解24小時(shí)尿糖的變動(dòng)情況。餐前30分鐘排空膀胱，再留尿檢查尿糖，更利于胰島素劑量的調(diào)整。 2尿酮體 糖尿病伴有酮癥酸中毒時(shí)呈陽(yáng)性。 3尿蛋白 監(jiān)測(cè)尿微量白蛋白，可及時(shí)了解腎臟的病變情況。 (二)血液檢查 1血糖 空腹全血或血漿血糖濃度分別6.7mmolL、7.8mmolL(120mgdl，140mgd1)；或當(dāng)患兒有“三多一少”癥狀、尿糖陽(yáng)性時(shí)，其任意血樣(非空腹)的

38、血糖11.1mmolL(200mgd1)者即可診斷為糖尿病。 2血脂 血清膽固醇、三酸甘油酯和游離脂肪酸明顯增加。治療適當(dāng)時(shí)則可使之降低，故定期檢測(cè)血脂水平，有助于判斷病情控制情況。 3血?dú)夥治?酮癥酸中毒在I型糖尿病患兒中發(fā)生率極高，當(dāng)血?dú)夥治鲲@示患兒血pH730，HC03-15nanolL時(shí)，即有代謝性酸中毒存在。 4糖化血紅蛋白 血紅蛋白在紅細(xì)胞內(nèi)與血中葡萄糖或磷酸化葡萄糖呈非酶化結(jié)合，形成糖化血紅蛋白(HbA1c)，其量與血糖濃度呈正相關(guān)。正常人HbAlc7，治療良好的糖尿病患兒應(yīng)12時(shí)則表示血糖控制不理想。因此，HbAlc可作為患兒近期病情是否得到滿(mǎn)意控制的指標(biāo)。 (三)葡萄糖耐量試

39、驗(yàn) 本試驗(yàn)用于空腹血糖正?；蛘８呦蓿秃笱歉哂谡６蛱桥紶栮?yáng)性的患兒。試驗(yàn)方法：試驗(yàn)當(dāng)日自0時(shí)起禁食；清晨口服葡萄糖(175gkg)，最大量不超過(guò)75g，每克加水25ml，于35分鐘內(nèi)服完；口服前(0分)及口服后60，120和180分鐘，分別測(cè)血糖。結(jié)果：正常人0分鐘血糖11mmolL。試驗(yàn)前應(yīng)避免劇烈運(yùn)動(dòng)、精神緊張，停服雙氫克尿噻、水楊酸等影響糖代謝的藥物。 【治療】 糖尿病是終身的內(nèi)分泌代謝性疾病。其治療是綜合性的，包括胰島素治療、飲食管理、運(yùn)動(dòng)及精神心理治療。治療目的是：消除高血糖引起的臨床癥狀；積極預(yù)防并及時(shí)糾正酮癥酸中毒；糾正代謝紊亂，力求病情穩(wěn)定；使患兒獲得正常生長(zhǎng)發(fā)育，保證其正常的生活活動(dòng)；預(yù)防并早期診斷并發(fā)癥。 (一)糖尿病酮癥酸中毒的治療 酮癥酸中毒迄今仍然是兒童糖尿病急癥死亡的主要原因。對(duì)糖尿病酮癥酸中毒必須針對(duì)高血糖、脫水、酸中毒、電解質(zhì)紊亂和可能并存的感染等情況制定綜合治療方案。密切觀察病情變化、血