鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院合理用藥_第1頁
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文檔簡介

1、關(guān)于鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院合理用藥第一張,PPT共八十頁,創(chuàng)作于2022年6月合理用藥的概念: 內(nèi)羅畢國際合理用藥專家會議提出合理用藥的要求是:對癥開藥,供藥適時,價格低廉,配藥準確,以及劑量、用藥間隔和時間均正確無誤,藥品必須有效,質(zhì)量合格,安全無害。(1985) 第二張,PPT共八十頁,創(chuàng)作于2022年6月安全 有效 經(jīng)濟 適當合理用藥(Rational Use Drugs)合理用藥的概念:第三張,PPT共八十頁,創(chuàng)作于2022年6月一、臨床常見幾類藥物的不合理使用:(一)、抗菌藥物的不合理使用;(二)、激素類藥物的不合理使用;(三)、維生素類藥物的不合理使用;(四)、大輸液的不合理使用;第四張,PPT

2、共八十頁,創(chuàng)作于2022年6月二、臨床常見幾種不合理用藥情況(一)、重復(fù)用藥;(二)、配伍不合理;(三)、選藥不具針對性;(四)、用藥療程不恰當;(五)、給藥方案不合理。第五張,PPT共八十頁,創(chuàng)作于2022年6月1、可能延誤疾病的治療或治療失?。?、可能對患者造成損害;3、細菌產(chǎn)生變遷與耐藥、菌群失調(diào),產(chǎn)生耐藥性很強的“超級細菌”;4、浪費衛(wèi)生資源 ;5、加重病人經(jīng)濟負擔。三、不合理用藥的后果第六張,PPT共八十頁,創(chuàng)作于2022年6月不合理用藥與藥物不良反應(yīng)的區(qū)別;不合理用藥藥物的不良反應(yīng)ADR第七張,PPT共八十頁,創(chuàng)作于2022年6月附注:藥物的不良反應(yīng)的概念:定義:按照WHO國際藥物

3、監(jiān)測合作中心的規(guī)定,藥物不良反應(yīng)(ADR)系指正常劑量的藥物用于預(yù)防、診斷、治療疾病或調(diào)節(jié)生理機能時出現(xiàn)的有害的和與用藥目的無關(guān)的反應(yīng)。該定義排除有意的或意外的過量用藥及用藥不當引起的反應(yīng)。主要不良反應(yīng)包括副作用、毒性反應(yīng)、后遺反應(yīng)、變態(tài)反應(yīng)、繼發(fā)反應(yīng)、特異質(zhì)反應(yīng)、藥物依賴性、致癌作用、致突變、致畸作用等。第八張,PPT共八十頁,創(chuàng)作于2022年6月不合理用藥案例:案例1:基層醫(yī)院的例子(1)某社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站接待一患咽炎患者,患者僅有咽痛,不發(fā)燒,肺部也無陽性體征。既往有慢性咽炎史。醫(yī)生開出頭孢曲松2克,1次/日靜脈點滴,連續(xù)使用7天。 問題:本案例在使用抗生素方面有什么問題嗎?第九張,PPT

4、共八十頁,創(chuàng)作于2022年6月不合理用藥案例:案例2:基層醫(yī)院的例子(2)一位女性患者因頸椎病來社區(qū)站就診,醫(yī)生給予頭孢拉啶3克,1次/日靜脈點滴,連續(xù)使用10天。醫(yī)生告知疼痛就是發(fā)炎,給予頭孢拉啶的目的是為了消炎。 問題: 這樣使用頭孢拉啶是否正確?第十張,PPT共八十頁,創(chuàng)作于2022年6月(一)、抗菌藥物不合理應(yīng)用表現(xiàn)及合理應(yīng)用指南:抗菌藥物不合理應(yīng)用主要表現(xiàn):1、選用對病原體感染無效或療效不強的藥物,2、藥物劑量不足或過大。3、應(yīng)用于病毒感染。4、療程過長或過短。5、給藥途徑或給藥間隔時間不恰當。6、發(fā)生過敏反應(yīng)或嚴重不良反應(yīng)仍繼續(xù)用藥。第十一張,PPT共八十頁,創(chuàng)作于2022年6月7

5、、產(chǎn)生耐藥菌二重感染時未改用其它有效藥物。8、細菌產(chǎn)生耐藥性后繼續(xù)用藥。9、不適當?shù)目咕幬锫?lián)合用藥。10、過分依賴抗菌藥物的防治作用而忽略必需的外科處理和綜合治療措施。11、無指征或指征不強的預(yù)防用藥。第十二張,PPT共八十頁,創(chuàng)作于2022年6月抗菌藥物治療性應(yīng)用的基本原則一、診斷為細菌性感染者,方有指征應(yīng)用抗菌藥物二、盡早查明感染病原,根據(jù)病原種類及細菌藥物敏感試驗結(jié)果選用抗菌藥物三、按照藥物的抗菌作用特點及其體內(nèi)過程特點選擇用藥四、抗菌藥物治療方案應(yīng)綜合患者病情、病原菌種類及抗菌藥物特點制訂第十三張,PPT共八十頁,創(chuàng)作于2022年6月根據(jù)病原菌、感染部位、感染嚴重程度和患者的生理、病

6、理情況制訂抗菌藥物治療方案,包括抗菌藥物的選用品種、劑量、給藥次數(shù)、給藥途徑、療程及聯(lián)合用藥等。在制訂治療方案時應(yīng)遵循下列原則。(一)品種選擇:根據(jù)病原菌種類及藥敏結(jié)果選用抗菌藥物。(二)給藥劑量:按各種抗菌藥物的治療劑量范圍給藥。治療重癥感染(如敗血癥、感染性心內(nèi)膜炎等)和抗菌藥物不易達到的部位的感染(如中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染等),抗菌藥物劑量宜較大(治療劑量范圍高限);而治療單純性下尿路感染時,由于多數(shù)藥物尿藥濃度遠高于血藥濃度,則可應(yīng)用較小劑量(治療劑量范圍低限)。第十四張,PPT共八十頁,創(chuàng)作于2022年6月(三)給藥途徑:1.輕癥感染可接受口服給藥者,應(yīng)選用口服吸收完全的抗菌藥物,不必采用

7、靜脈或肌內(nèi)注射給藥。重癥感染、全身性感染患者初始治療應(yīng)予靜脈給藥,以確保藥效;病情好轉(zhuǎn)能口服時應(yīng)及早轉(zhuǎn)為口服給藥。2. 抗菌藥物的局部應(yīng)用宜盡量避免:皮膚黏膜局部應(yīng)用抗菌藥物后,很少被吸收,在感染部位不能達到有效濃度,反易引起過敏反應(yīng)或?qū)е履退幘a(chǎn)生,因此治療全身性感染或臟器感染時應(yīng)避免局部應(yīng)用抗菌藥物??咕幬锏木植繎?yīng)用只限于少數(shù)情況,例如全身給藥后在感染部位難以達到治療濃度時可加用局部給藥作為輔助治療。此情況見于治療中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染時某些藥物可同時鞘內(nèi)給藥;包裹性厚壁膿腫膿腔內(nèi)注入抗菌藥物以及眼科感染的局部用藥等。某些皮膚表層及口腔、陰道等黏膜表面的感染可采用抗菌藥物局部應(yīng)用或外用,但應(yīng)避

8、免將主要供全身應(yīng)用的品種作局部用藥。局部用藥宜采用刺激性小、不易吸收、不易導(dǎo)致耐藥性和不易致過敏反應(yīng)的殺菌劑,青霉素類、頭孢菌素類等易產(chǎn)生過敏反應(yīng)的藥物不可局部應(yīng)用。氨基糖苷類等耳毒性藥不可局部滴耳。第十五張,PPT共八十頁,創(chuàng)作于2022年6月(四)給藥次數(shù):為保證藥物在體內(nèi)能最大地發(fā)揮藥效,殺滅感染灶病原菌,應(yīng)根據(jù)藥代動力學(xué)和藥效學(xué)相結(jié)合的原則給藥。青霉素類、頭孢菌素類和其他內(nèi)酰胺類、紅霉素、克林霉素等消除半衰期短者,應(yīng)一日多次給藥。氟喹諾酮類、氨基糖苷類等可一日給藥一次(重癥感染者例外)。(五)療程:抗菌藥物療程因感染不同而異,一般宜用至體溫正常、癥狀消退后7296小時,特殊情況,妥善處

9、理。但是,敗血癥、感染性心內(nèi)膜炎、化膿性腦膜炎、傷寒、布魯菌病、骨髓炎、溶血性鏈球菌咽炎和扁桃體炎、深部真菌病、結(jié)核病等需較長的療程方能徹底治愈,并防止復(fù)發(fā)。第十六張,PPT共八十頁,創(chuàng)作于2022年6月(六)抗菌藥物的聯(lián)合應(yīng)用要有明確指征:單一藥物可有效治療的感染,不需聯(lián)合用藥,僅在下列情況時有指征聯(lián)合用藥。1. 原菌尚未查明的嚴重感染,包括免疫缺陷者的嚴重感染。2. 單一抗菌藥物不能控制的需氧菌及厭氧菌混合感染,2種或2種以上病原菌感染。3. 單一抗菌藥物不能有效控制的感染性心內(nèi)膜炎或敗血癥等重癥感染。4. 需長程治療,但病原菌易對某些抗菌藥物產(chǎn)生耐藥性的感染,如結(jié)核病、深部真菌病。5.

10、由于藥物協(xié)同抗菌作用,聯(lián)合用藥時應(yīng)將毒性大的抗菌藥物劑量減少,如兩性霉素B與氟胞嘧啶聯(lián)合治療隱球菌腦膜炎時,前者的劑量可適當減少,從而減少其毒性反應(yīng)。聯(lián)合用藥時宜選用具有協(xié)同或相加抗菌作用的藥物聯(lián)合,如青霉素類、頭孢菌素類等其他內(nèi)酰胺類與氨基糖苷類聯(lián)合,兩性霉素B與氟胞嘧啶聯(lián)合。聯(lián)合用藥通常采用2種藥物聯(lián)合,3種及3種以上藥物聯(lián)合僅適用于個別情況,如結(jié)核病的治療。此外必須注意聯(lián)合用藥后藥物不良反應(yīng)將增多。第十七張,PPT共八十頁,創(chuàng)作于2022年6月正確的手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物:清潔手術(shù):手術(shù)部位為人體無菌部位,局部無炎癥,無損傷,也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人體與外界相通的器官。手術(shù)野無

11、污染,可不使用抗菌藥物。下列情況下可使用抗菌藥物: 手術(shù)范圍大、時間長、污染機會增加 涉及重要臟器,一旦感染將發(fā)生嚴重后果 異物植入手術(shù) 高齡、免疫缺陷人群第十八張,PPT共八十頁,創(chuàng)作于2022年6月給藥方法:清潔手術(shù)在術(shù)前0.52小時內(nèi)給藥或麻醉開始時給藥。手術(shù)超過3小時,或出血量1500毫升,術(shù)中可給第二劑。覆蓋時間;抗菌藥物治療終結(jié)時,血藥濃度仍在MIC以上的時間。第十九張,PPT共八十頁,創(chuàng)作于2022年6月正確的手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物:清潔污染手術(shù):手術(shù)部位存在大量人體寄殖菌群,手術(shù)時可能污染手術(shù)野引起感染。上、下呼吸道;上、下消化道;泌尿生殖道或經(jīng)以上器官的手術(shù) 開放性骨折或創(chuàng)傷性手

12、術(shù) 以上手術(shù)需預(yù)防性使用抗菌藥物 第二十張,PPT共八十頁,創(chuàng)作于2022年6月正確的手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物:接受清潔-污染手術(shù)者的手術(shù)時預(yù)防用藥時間亦為24小時,必要時處長至48小時。污染手術(shù)可依據(jù)患者情況酌量延長。對手術(shù)前已形成感染者,抗菌藥物使用時間應(yīng)按治療性應(yīng)用而定。第二十一張,PPT共八十頁,創(chuàng)作于2022年6月特點與分類代表藥物投藥方法時間依賴殺菌作用非濃度依賴無PAE青霉素類第一、二、三代頭孢菌素,氨曲南縮短投藥間隔,盡量延長藥物濃度超過MIC時間濃度依賴殺菌作用濃度依賴有較好PAE氨基甙類喹諾酮類提高血藥濃度,延長投藥間隔時間,可每日應(yīng)用一次(氨基甙類)介于二者之間殺菌作用非濃度依

13、賴有一定PAE碳青霉烯類,第四代頭孢,大環(huán)內(nèi)酯,林可霉素,萬古霉素介于二者之間時間與濃度依賴性抗菌藥物的區(qū)分第二十二張,PPT共八十頁,創(chuàng)作于2022年6月二、糖皮質(zhì)激素不合理使用表現(xiàn)及使用原則糖皮質(zhì)激素注射劑可能發(fā)生的不良反應(yīng):注射感染(發(fā)生率1/1.4萬-1/5萬)皮膚色素減退糖皮質(zhì)激素結(jié)晶導(dǎo)致的滑膜炎(注射后潮紅)(發(fā)生率2%)皮下組織萎縮肌腱斷裂(禁忌跟腱注射)骨壞死(罕見)紅皮病第二十三張,PPT共八十頁,創(chuàng)作于2022年6月糖皮質(zhì)激素治療性應(yīng)用的基本原則:糖皮質(zhì)激素在臨床廣泛使用,主要用于抗炎、抗毒、抗休克和免疫抑制,其應(yīng)用涉及臨床多個專科。應(yīng)用糖皮質(zhì)激素要非常謹慎。正確、合理應(yīng)用

14、糖皮質(zhì)激素是提高其療效、減少不良反應(yīng)的關(guān)鍵。其正確、合理應(yīng)用主要取決于以下兩方面:一是治療適應(yīng)證掌握是否準確;二是品種及給藥方案選用是否正確、合理。第二十四張,PPT共八十頁,創(chuàng)作于2022年6月為加強糖皮質(zhì)激素類藥物的臨床應(yīng)用管理,促進臨床合理用藥,保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全,衛(wèi)生部委托中華醫(yī)學(xué)會組織專家制訂了糖皮質(zhì)激素類藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則,在臨床診療工作中應(yīng)參考和遵循本指導(dǎo)原則。糖皮質(zhì)激素類藥物(以下簡稱糖皮質(zhì)激素)在臨床各科多種疾病的診斷和治療上廣泛應(yīng)用。但臨床不合理應(yīng)用非常突出,給患者的健康乃至生命造成重大影響。1.本指導(dǎo)原則為臨床應(yīng)用糖皮質(zhì)激素獲取最佳療效并最大程度避免或減少不良反應(yīng)而

15、制定。臨床醫(yī)師應(yīng)結(jié)合患者具體情況,制定個體化給藥方案。2.本指導(dǎo)原則僅涉及臨床常用的糖皮質(zhì)激素,重點介紹各類糖皮質(zhì)激素適應(yīng)證和注意事項。3.本指導(dǎo)原則涉及臨床各科部分常見和重要疾病。4.除本指導(dǎo)原則所列常用藥物品種外,臨床醫(yī)師可根據(jù)患者臨床情況及當?shù)厮幬锕?yīng)情況,選用最合適的糖皮質(zhì)激素。2011年5月C:Documents and SettingsAdministrator桌面糖皮質(zhì)激素的使用原則.doc制定背景第二十五張,PPT共八十頁,創(chuàng)作于2022年6月三、維生素類藥物的合理應(yīng)用:1 區(qū)分治療性用藥和補充攝入量不足的預(yù)防性用藥 在治療性用藥時,使用維生素的指征應(yīng)明確。預(yù)防維生素D缺乏,成

16、年人口服日劑量0.010.02mg(400800u);維生素D缺乏的治療性用藥,成人口服日劑量0.02350.05mg(10002000u);維生素D依賴性佝僂病,成人口服日劑量0.251.5mg(1萬6萬u),最大量日劑量12.5mg(50萬u)。用以治療低鈣血癥時,需要定期復(fù)查血鈣等有關(guān)指標,避免同時應(yīng)用鈣、磷和維生素D制劑。治療維生素D過量,除停用外,應(yīng)給予低鈣飲食,大量飲水,保持尿液酸性,同時進行對癥和支持治療。 明確維生素缺乏癥的致病因素:(1)攝入不足:如食譜不合理、偏食、長期食欲缺乏、牙病、老人吞咽困難等;(2)吸收障礙:肝膽疾病、胃液分泌不足、胃酸缺乏、腸瘺、胃大部切除術(shù)后、胃

17、腸功能減退、慢性腹瀉等;(3)需要量增加:兒童、妊娠及哺乳婦女、特殊工種工人、長期患有消耗性疾病的患者;(4)長期服用廣譜抗生素:可使腸道細菌受抑制而不能合成維生素;(5)烹調(diào)方法不當:如淘米過度、煮粥加堿、油炸食物等;(6)藥物相互作用:如久服液狀石蠟可以引起脂溶性維生素的缺乏;長期服用異煙肼的患者,易發(fā)生維生素B6缺乏;(7)某些疾病所致的缺乏:孕婦、哺乳期婦女、瘧疾患者出現(xiàn)葉酸缺乏;肝腎功能不全者易發(fā)生維生素C缺乏;嚴重肝臟疾患時易出現(xiàn)維生素K的合成障礙。 另外,維生素還用于某些疾病的輔助治療:如過敏性疾病、心血管疾病和缺鐵性貧血常輔用維生素C,維生素B1則輔助用于神經(jīng)、精神疾病的治療。

18、第二十六張,PPT共八十頁,創(chuàng)作于2022年6月(三)、維生素類藥物不合理使用表現(xiàn)及正確使用第二十七張,PPT共八十頁,創(chuàng)作于2022年6月維生素類藥物的正確使用:1、嚴格掌握劑量和療程:有些人認為維生素類藥物較安全,有增強人體抵抗力,故可任意使用,這是不可取的。急性中毒可發(fā)生于大量攝取維生素A(成人超過150萬u,小兒超過7.530萬u)6h后?;颊叱霈F(xiàn)異常激動、頭暈、嗜睡、復(fù)視、頭痛、嘔吐、腹瀉、脫皮,嬰兒頭部可發(fā)現(xiàn)凸起腫塊,并有躁動、驚厥、嘔吐等顱內(nèi)壓升高、腦積水、假性腦瘤表現(xiàn)。每日服用25萬50萬u的維生素A長達數(shù)周甚至數(shù)年者,也可引起慢性中毒,孕婦服用過量的維生素A,還可導(dǎo)致胎兒畸形

19、。第二十八張,PPT共八十頁,創(chuàng)作于2022年6月三、維生素類藥物的合理應(yīng)用:2、應(yīng)針對病因積極治療:大多數(shù)維生素缺乏是由于某些疾病所引起的,所以應(yīng)找出原因,從根本上進行治療,而不應(yīng)單純依賴維生素的補充。第二十九張,PPT共八十頁,創(chuàng)作于2022年6月三、維生素類藥物的合理應(yīng)用:3、掌握用藥時間:如水溶性維生素B1、B2、C等宜餐后服用,因此維生素會較快地通過胃腸道,如果空腹服用,則很可能在人體組織未充分吸收利用之前就排出。此外,脂溶性維生素A、D、E等也應(yīng)在餐后服用,因餐后胃腸道有較充足的油脂,有利于它們的溶解,促使這類維生素更容易吸收。第三十張,PPT共八十頁,創(chuàng)作于2022年6月三、維生

20、素類藥物的合理應(yīng)用:4、注意維生素與其他藥物的相互作用:液狀石蠟可減少脂溶性維生素A、D、K、E的吸收并促進它們的排泄。維生素B6口服1025mg,可迅速消除左旋多巴的治療作用。廣譜抗生素會抑制腸道細菌而使維生素K的合成減少。有酶促作用的藥物,如苯巴比妥、苯妥英鈉以及阿司匹林等,可促進葉酸的排泄。維生素C能破壞維生素B12。鐵劑同服維生素C可以增加鐵離子的吸收量。維生素C和B1不宜與氨茶堿合用,也不宜與口服避孕藥同服,以免降低藥效。第三十一張,PPT共八十頁,創(chuàng)作于2022年6月四、注射劑的不合理使用情況及合理使用原則:我國注射劑使用現(xiàn)狀:全球有藥品近3萬種,注射劑占三分之一;據(jù)報道大約每年全

21、球要進行注射120億人次以上。我國注射劑的使用率遠遠超過國際平均水平,2006年全國使用輸液71億瓶。農(nóng)村有些地方75.6%的處方含注射劑,北京10家三級甲等醫(yī)院10%的門診處方含有注射劑,而發(fā)達國家使用率在4%以下。我國注射劑的使用中存在許多不合理現(xiàn)象,如使用頻率過高、藥品配伍不當、不安全注射、沒有明確的適應(yīng)癥、注射劑用于口服、中藥注射劑不合理使用等。另外中國的藥品說明書尚不規(guī)范,許多臨床必須的信息缺乏,一些信息存在錯誤等。第三十二張,PPT共八十頁,創(chuàng)作于2022年6月安全、合理使用注射劑的指導(dǎo)原則 1、注射劑均應(yīng)視為處方藥,患者使用注射劑,須持有醫(yī)生處方。2、凡是口服可以收到效果的就不要

22、注射。3、在不同途徑的選擇上,能夠肌肉注射的就不靜脈注射。4、必須注射的應(yīng)盡可能減少注射次數(shù),應(yīng)積極采用序貫療法(即急性或緊急情況下先用注射劑,病情控制后馬上改為口服給藥)。5、應(yīng)嚴格掌握注射劑量和療程,抗菌藥物使用三天后無效,方可考慮換藥。6、應(yīng)盡量減少注射劑聯(lián)合使用的種類,以避免不良反應(yīng)和配伍禁忌的出現(xiàn)。 第三十三張,PPT共八十頁,創(chuàng)作于2022年6月過度使用和濫用注射劑的危害過度使用和濫用注射劑導(dǎo)致醫(yī)療資源浪費,增加費用,并使病人增加某些不必要的風(fēng)險和不良反應(yīng),如過敏和熱原樣反應(yīng)、靜脈炎、肺動脈炎、腫瘤、硬結(jié)、栓塞、局部感染、輸液微粒造成肺組織肉芽腫等。第三十四張,PPT共八十頁,創(chuàng)作

23、于2022年6月基層醫(yī)院缺乏實驗室條件。病情不允許等待。患者或家屬難以接受。幾乎所有患者開始抗菌藥。物治療時屬經(jīng)驗用藥。目前現(xiàn)狀第三十五張,PPT共八十頁,創(chuàng)作于2022年6月用藥習(xí)慣的影響。過多地靜經(jīng)脈途徑用藥。藥品供應(yīng)品種少,選擇余地小。第三十六張,PPT共八十頁,創(chuàng)作于2022年6月(一)、重復(fù)用藥:1、同一作用的藥物過多,如復(fù)方新諾明+TMP、慶大霉素+卡那霉素等;2、盲目地增加新藥,認為新品種總比舊品種好,例如不考慮感染的具體情況,增加第三代頭孢菌素;3、不論病情需要,多給“補藥”,如加用維生素類、酶或輔酶制劑等;4、不辨因果,對癥大包圍。第三十七張,PPT共八十頁,創(chuàng)作于2022年

24、6月1、磺酰脲類降糖藥(格列吡嗪)與氯噻酮合用時,可使降血糖的效果降低;2、抗酸藥治療潰瘍病人同時使用含有稀鹽酸的胃蛋白酶合劑,使二者療效均降低;3、長期服用巴比妥類藥物可引起肝臟內(nèi)藥物代謝酶的增加而使香豆素類口服抗凝藥、強的松、苯妥英鈉、抗組胺藥、灰黃霉素等的代謝加快而作用減弱;4、苯巴比妥和苯妥英鈉還可加速維生素D的代謝而影響鈣的吸收,甚至可使小兒出現(xiàn)軟骨??;5、速尿、氨基糖苷類-永久性耳聾。6、慶大霉素與青霉素類藥物混合作靜脈滴注時,慶大霉素可被滅活;(二)、配伍不合理:第三十八張,PPT共八十頁,創(chuàng)作于2022年6月(三)、選藥不具針對性;醫(yī)師選用藥物,同時也要注意藥物的禁忌癥及引起不

25、良反應(yīng)的生理或病理因素等。例如: (1)新生兒易發(fā)生藥物性溶血性貧血,因而不宜使用磺胺及呋喃類抗菌藥;(2)老年人因生理性腎功能減退,腎小球濾過率減少,連續(xù)反復(fù)應(yīng)用氨基甙類或與第一代頭孢菌素合用,則易發(fā)生聽覺或前庭損害及腎功能衰竭;第三十九張,PPT共八十頁,創(chuàng)作于2022年6月(3)妊娠婦女如選藥不當可導(dǎo)致畸胎;(4)肝、腎功能不良時的選藥問題,更不容忽視。此外,病人的用藥史、藥物過敏史等,都是選藥時必需注意的問題,否則將會引起藥物的不良反應(yīng)。第四十張,PPT共八十頁,創(chuàng)作于2022年6月(5)女性病人在月經(jīng)、妊娠、分娩及哺乳期對某些藥物具有特殊的反應(yīng),用藥時應(yīng)注意。1)月經(jīng)期婦女血凝性降低

26、,應(yīng)避免使用抗凝藥和刺激胃腸道藥物,以防出血過多。2)妊娠期間忌用具有致畸作用藥物如反應(yīng)停,也避免收縮子宮致流產(chǎn)的藥物如奎寧,性激素藥物也應(yīng)慎用和合理應(yīng)用。3)哺乳期婦女要注意藥物通過乳汁排出及可能對乳嬰的影響,必要時暫停哺乳,以免對乳嬰產(chǎn)生不良反應(yīng)。第四十一張,PPT共八十頁,創(chuàng)作于2022年6月(四)、用藥療程不恰當;第四十二張,PPT共八十頁,創(chuàng)作于2022年6月(五)、給藥方案不合理:給藥方案包括給藥途徑、給藥劑量和用藥的間隔時間的確定。許多醫(yī)師認為,疾病一旦確診,治療用藥那就是“按章”辦理而已,因此“協(xié)定處方”等就應(yīng)運而生。據(jù)了解,不合理用藥產(chǎn)生的不良后果中,不合理的用藥方案仍占重要

27、的比例。第四十三張,PPT共八十頁,創(chuàng)作于2022年6月1、缺乏劑量個體化,這對于一些治療范圍較窄的藥物尤為重要。如地高辛、苯妥英鈉等給不同病人使用,可能會出現(xiàn)藥理作用過強,甚至嚴重中毒;2、不注意滴速。臨床上使用抗生素常采用靜脈滴注給藥,該法具有吸收完全、生物利用度好、血藥濃度波動小、減少頻繁的注射等優(yōu)點,然而,有時卻忽視了靜滴速度的標準化, 500ml的液體滴注了10小時,忽視了藥物濃度與滴速決定血藥濃度,而不是劑量決定血藥濃度這一規(guī)律。所以,同一劑量同一濃度的藥物給予患者,滴速過快可以出現(xiàn)血藥濃度過高而產(chǎn)生毒性,而滴速過慢(臨床較常見)則可因血藥濃度過低而藥效減弱,甚至無效等。靜滴較適宜

28、于內(nèi)酰胺類抗生素以維持恒久血藥濃度。氨基甙類抗生素等則適于一次給予較大量,峰濃度較高,而相隔較久才用一次藥。第四十四張,PPT共八十頁,創(chuàng)作于2022年6月(1)長期吸煙者可誘導(dǎo)肝藥酶,加速藥物的消除,使茶堿、非那西丁及咖啡因等的血藥水平降低而影響療效。(2)長期飲酒亦可誘導(dǎo)肝藥酶,促進藥物代謝,如苯妥英鈉、甲磺丁脲及雙香豆素類抗凝藥血中水平下降,療效降低。但急性酒精中毒因改變肝血流量或酶活性而抑制藥物代謝,而且對多種中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制藥具有協(xié)同作用,甚至出現(xiàn)致死。其他影響因素:第四十五張,PPT共八十頁,創(chuàng)作于2022年6月 不合理用藥包含的內(nèi)容較多,可表現(xiàn)在用藥全過程的各個環(huán)節(jié),因此其危害也

29、是多方面的。如治療效果不佳,延長病程,增加病人痛苦,使藥物不良反應(yīng)增加或加重,增添意外的痛苦或致殘,甚至危害生命。特別是因為藥物誘致的疾病均發(fā)生在病人身上。第四十六張,PPT共八十頁,創(chuàng)作于2022年6月基層醫(yī)院其他不合理用藥現(xiàn)象: 幾種藥物混合注射聯(lián)合用藥時不注意調(diào)整劑量血管活性藥的不規(guī)范使用療程的掌握不合理隨意改變用藥途徑輔助用藥過多過濫出現(xiàn)不良反應(yīng)時仍繼續(xù)使用第四十七張,PPT共八十頁,創(chuàng)作于2022年6月藥物的療效一般取決于三種因素:藥物劑量、全量的用藥和病人機體的反應(yīng)狀態(tài)。而醫(yī)師的合理用藥是取得良好療效的關(guān)鍵,因此,臨床醫(yī)師確定病人需要藥物治療時,必需正確地解決: 應(yīng)該選擇什么藥才具

30、有這種療效? 制定什么治療方案(劑量、給藥途徑、療程)等問題?才能達到預(yù)期的治療目的,真正做到藥到病除的效果。第四十八張,PPT共八十頁,創(chuàng)作于2022年6月?lián)l(wèi)生部統(tǒng)計,我國病死患者70%為腦血管病、癌癥、心臟病和呼吸疾病,心腦血管病首害為高血壓,但高血壓治療符合規(guī)范、血壓控制良好的僅有5%,絕大部分高血壓病人未能得到長期有效的治療。癌癥符合治療規(guī)范者僅為20%,完全不符合者占20%。第四十九張,PPT共八十頁,創(chuàng)作于2022年6月高血壓病的理想治療治療的目的:突發(fā)事件、靶器官品種的選擇:長效、平穩(wěn)降壓投藥的方法:途徑、時間聯(lián)合用藥:考慮重要器官功能復(fù)方制劑:利弊效果評價:理想血壓第五十張,

31、PPT共八十頁,創(chuàng)作于2022年6月不合理用藥已成為患者健康的主要殺手。世界衛(wèi)生組織調(diào)查指出, 我國醫(yī)院的不合理用藥情況抗菌藥物最為突出,其次是激素的濫用無指征使用皮質(zhì)激素可降低抵抗力,易致感染。據(jù)有關(guān)部門統(tǒng)計,藥物不良反應(yīng)在住院病人的發(fā)生率約為,四分之一是抗生素所至。主要表現(xiàn)為:把抗菌藥物當作“保險藥”、“安慰劑”,用于病毒性上呼吸道感染等;手術(shù)預(yù)防用藥中過度或過長時間使用昂貴或新抗菌藥物;不適當?shù)穆?lián)合用藥或聯(lián)合使用品種過多。第五十一張,PPT共八十頁,創(chuàng)作于2022年6月藥源性疾病如因輸液過多、過快,引起急性肺水腫;激素使用過多,導(dǎo)致高血壓或心衰、胃腸出血、高血糖、股骨頭壞死、感染失控等;

32、使用解熱鎮(zhèn)痛藥不當,引起腸胃出血,有的還可造成終身殘疾,甚至死亡。我國有殘疾人6000萬,聽力殘疾占三分之一,其中60%至80%為鏈霉素、卡那霉素、慶大霉素等中毒所致。據(jù)報道,因藥物不良反應(yīng)而住院的病人占住院病人的0.5%5.0%。有10%20%的住院病人易患藥源性疾病,約有0.24%2.9%住院病人死于藥物不良反應(yīng)。第五十二張,PPT共八十頁,創(chuàng)作于2022年6月資源的浪費藥品是人類的一種稀有資源。這不僅造成國家衛(wèi)生資源的浪費,也使得藥物對疾病的療效迅速下降。最突出的就是細菌耐藥性的產(chǎn)生和在全球的蔓延。這已經(jīng)成為威脅人類健康的最重要的隱患。例如感冒,有的人根據(jù)病情選用一些對癥藥,包括解熱鎮(zhèn)痛

33、藥、中成藥等,注意休息、多喝水,經(jīng)過23天癥狀就緩解了。個別大夫給患者處方,有治頭痛的、有治發(fā)燒的、有滴鼻的、有嗽口的,還有抗菌藥算算賬得,這樣做就是不合理用藥了。感冒是由病毒引起的,并且還是一種自限性疾病,即使不治療,經(jīng)過休息、多喝水,幾天后也能痊愈。目前對病毒有效的藥品也很少,抗菌藥包括抗生素對病毒根本無效。第五十三張,PPT共八十頁,創(chuàng)作于2022年6月正確選用藥物 明確用藥目的。用藥前必須分析因果,明確診斷,然后有的放矢地選用藥物。(1)胃部不適,必消化性潰瘍還是其他胃腸道疾患,或者非胃腸道疾病,只有確診為消化性潰瘍(胃或十二指腸潰瘍)才能合理地選用治療消化性潰瘍藥;(2)高熱患者,首

34、先要確定是否感染性疾病,進而分析感染的病因,經(jīng)確診為細菌性感染時才能選用抗菌藥,同時還應(yīng)進一步分析致病菌的類型(菌種、是否耐藥株等),才能明確對選用抗菌藥的要求??垢腥颈仨毎纯咕V選藥:1) G+菌宜用青霉素及第一代頭孢菌素。2) G-一菌宜用第二、三代頭孢菌素及氨基甙類,如屬綠膿桿菌感染還應(yīng)選用羧芐青霉素、氨基甙類、第三或第四代頭孢等。第五十四張,PPT共八十頁,創(chuàng)作于2022年6月3) 厭氧菌宜用頭孢西丁、先鋒美他醇、氯潔霉素、甲硝唑、替硝唑及部分氟喹諾酮類。4)支原體、衣原體宜用大環(huán)內(nèi)酯類、四環(huán)素類、氟喹諾酮類。對于一些對癥治療的藥物,除明確選用藥物的目的外,要權(quán)衡藥物對疾病過程影響的利

35、弊,以及應(yīng)用注意。如嚴重急性感染性疾病時選用短期激素治療,目的在于抑制炎癥反應(yīng)、抗毒素和退熱作用,可迅速緩解癥狀,但由于激素有抑制免疫反應(yīng)的不利因素,因此,必須在足量而有效的抗菌藥同用下應(yīng)用。第五十五張,PPT共八十頁,創(chuàng)作于2022年6月針對病情選藥 治療消化性潰瘍藥物,過去主要是應(yīng)用抗酸藥和解痙藥,因此,應(yīng)用起來比較簡單。然消化性潰瘍發(fā)病機制的研究,特別是壁細胞分泌胃酸機制的認識,以及幽門螺桿菌與潰瘍復(fù)發(fā)的關(guān)系等,目前治療消化性潰瘍藥已分為3大類型:1)抑制胃酸分泌藥:又可分為胃泌素受體阻斷藥(丙谷胺);膽堿能神經(jīng)M受體阻斷藥(哌侖西平);H2受體阻斷藥(西咪替丁);作用強大的H+/K+-

36、ATP酶抑制劑(質(zhì)子泵抑制劑奧美拉唑)等。2)胃腸粘膜保護劑有膠體次枸櫞酸鉍等。3)消滅幽門螺桿菌藥,除膠體次枸櫞酸鉍外還有幾種抗生素。第五十六張,PPT共八十頁,創(chuàng)作于2022年6月其中H2受體阻斷劑、H+/K+-ATP酶抑制劑和膠體次枸櫞酸鉍等已成為治療消化性潰瘍的重要藥物,改變了傳統(tǒng)的用藥習(xí)慣。然而,這些藥物都因其作用機理不同,所以,適應(yīng)癥、不良反應(yīng)和用藥注意有一定的差異。例如,H2受體阻斷藥作用強、療效高,為消化性潰瘍的首選藥;H+/K+-ATP酶抑制劑因作用過于強大而主要用于難治性潰瘍;膠體次枸櫞酸鉍可減少潰瘍復(fù)發(fā)率等。第五十七張,PPT共八十頁,創(chuàng)作于2022年6月(2) 抗菌藥物

37、的發(fā)展速度更快,增加了不少新品種: 1)青霉素類中有耐青霉素酶的雙氯青霉素和氟氯青霉素;對G-菌有效的吡氨芐青霉素;作用強,毒性低,對綠膿桿菌有效的超廣譜青霉素氧哌嗪青霉素;作用點不同于青霉素G的氮脒青霉素等。這些新品種在抗菌譜上都與青霉素G有明顯差異,因而適應(yīng)癥上也不相同。 2)頭孢菌素類抗菌藥更是異軍突起,第一、二、三、四代頭孢菌素在國內(nèi)已廣泛用于臨床,它們的抗菌譜、體內(nèi)過程、對內(nèi)酰胺酶的穩(wěn)定性和對腎臟的不良反應(yīng)都分別具有特點,第五十八張,PPT共八十頁,創(chuàng)作于2022年6月正確地給藥方法1.給藥途徑 是合理用藥的一個重要方面。口服能達到療效的,就盡量口服給藥,不要采用注射劑。在用藥中要防

38、止“三素”(抗生素、維生素、皮質(zhì)激素)亂上,和“三多”(針劑、大輸液、麻醉藥應(yīng)用多)的傾向。第五十九張,PPT共八十頁,創(chuàng)作于2022年6月給藥劑量 按各種抗菌藥物的治療劑量范圍給藥。治療重癥感染(如敗血癥、感染性心內(nèi)膜炎)和抗菌藥物不易達到的部位的感染(如中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染)??咕幬飫┝恳舜螅ㄖ委焺┝糠秶呦蓿?;單純下尿路感染可應(yīng)用較小劑量(治療劑量范圍低限)第六十張,PPT共八十頁,創(chuàng)作于2022年6月給藥劑量按中華人民共和國藥典規(guī)定劑量使用抗菌藥物。藥物說明書有法律效力 按藥物說明書劑量范圍給藥。使用抗菌藥物前閱讀使用說明書。超過藥物說明書規(guī)定劑量用藥時,應(yīng)在處方上重新簽字并在病歷記載中

39、說明理由。第六十一張,PPT共八十頁,創(chuàng)作于2022年6月正確地給藥方法2.給藥時間的選擇 根據(jù)不同性質(zhì)的藥物制定出給藥時間和次數(shù),有的藥物規(guī)定空腹、飯前、飯后、睡前給藥等。這些傳統(tǒng)的給藥時間目前仍在沿用,但隨著時間藥理學(xué)證明機體多種生物活動都有一定的生物節(jié)律,一些藥物于上午或早上投藥作用較強,生物利用度好。第六十二張,PPT共八十頁,創(chuàng)作于2022年6月正確地給藥方法 抗癌藥,臨床實驗表明最佳殺癌時刻為上午10點,因為癌細胞在上午10時生長最快,此時給藥可最大限度地殺傷癌細胞,而不傷害正常細胞。 激素的給藥常采用隔日一次晨服,即將每日劑量或兩日總量于清晨一次給藥,此法能大大降低糖皮質(zhì)激素的不

40、良反應(yīng)和并發(fā)癥的發(fā)生率,而且療效不減。這是根據(jù)腎上腺皮質(zhì)晝夜分泌的節(jié)律性,上午6時8時,為其分泌的最高峰,隨后逐漸下降,午夜24點最低,以后又逐漸升高。第六十三張,PPT共八十頁,創(chuàng)作于2022年6月 治療全身性疾病的藥物大都需要吸收到體內(nèi),分布到作用部位,然后發(fā)揮治療效應(yīng)。有的藥物(前體藥)進入體內(nèi)還需要經(jīng)過活化,轉(zhuǎn)變?yōu)榫哂兴幚砘钚缘拇x物才能起效。因此,必須熟識藥物的體內(nèi)過程,結(jié)合患者的病理狀態(tài)才能選好藥物。1.吸收 2.分布3.活化4.消除 第六十四張,PPT共八十頁,創(chuàng)作于2022年6月藥物分為供注射或口服等多類,它們的適應(yīng)癥多數(shù)相同,但也可不同。注射劑因起效快,常供急癥或較重癥患者使

41、用;對于嚴重胃腸功能不全或劇烈嘔吐的患者,可能對口服藥物的吸收有影響,此時,也應(yīng)采用注射劑。然而,有些藥物的注射劑和口服制劑用途完全不同。例如,氨基甙類抗生素治療全身性G-菌或結(jié)核菌感染時必需注射給藥,口服制劑僅供腸道消毒或腸道感染用,因為氨基甙類抗生素幾乎全部不能從腸道吸收之故;老藥硫酸鎂口服不吸收也是一個典型例子。第六十五張,PPT共八十頁,創(chuàng)作于2022年6月 藥物進入體循環(huán)后大都能分布到體液及組織臟器中去,但一般不易透過血腦屏障到達腦部,因此,顱內(nèi)疾病需要藥物進入腦脊液時應(yīng)注意選用腦脊液濃度較高的藥物,例如抗生素中的氯霉素、氨芐青霉素、利福平及第三代頭孢菌素等在普通給藥途徑下,即可達到

42、治療細菌性腦膜炎的濃度,不必作鞘內(nèi)注射??鼓[瘤藥中的卡氮芥能透過血腦屏障,故對原發(fā)性腦瘤、腦轉(zhuǎn)移瘤等有效。第六十六張,PPT共八十頁,創(chuàng)作于2022年6月關(guān)于局部用藥局部用藥藥物選擇:刺激性小、不易吸收、不易導(dǎo)致耐藥及不引起過敏反應(yīng)的殺菌劑。青霉素類、頭孢菌素類不可局部應(yīng)用,氨基糖苷類等耳毒性藥物不可用于滴耳。避免與全身使用抗菌藥物重疊使用。第六十七張,PPT共八十頁,創(chuàng)作于2022年6月關(guān)于局部用藥大多數(shù)的抗菌藥物全身用藥后,在痰、支氣管分泌物、肺組織中的藥物濃度可達到有效水平,臨床用于各種肺部感染也可獲得較好效果,因此加用氣溶吸入并無必要。青霉素類、頭孢菌素類、四環(huán)素類、氨基糖苷類、氟奎諾

43、酮類和復(fù)方磺胺類。第六十八張,PPT共八十頁,創(chuàng)作于2022年6月有些原型藥物無藥理活性,進入體內(nèi)經(jīng)肝臟活化后轉(zhuǎn)變?yōu)榛罨x物才能起效,例如(1)可的松及強的松都必須通過肝臟分別轉(zhuǎn)化為氫化可的松及強的松龍后方生效,因此,局部用藥或嚴重肝功能不全的病人用藥,只宜選用氫化可的松或強的松龍;(2)許多新的血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑如伊那普利在體內(nèi)轉(zhuǎn)化后才產(chǎn)生降壓作用,因此嚴重肝功能不全患者不宜選用前體藥,以保證藥效作用;第六十九張,PPT共八十頁,創(chuàng)作于2022年6月 (3)安定要在肝加羥基才能活化,肝功能不良者,一般安定類常無鎮(zhèn)靜效果,要用本身已有羥基的羥基安定或氯羥安定才有效; (4)維生素D3要在腎臟加上1-羥基,在肝臟加上25位羥基成為1,25二羥基骨化醇才有效。故腎功能不全者,要用鈣三醇、1羥基骨化醇才有效。第七十張,PPT共八十頁,創(chuàng)作于2022年6月(1)用強心甙類藥物時,肝功能

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