腰1椎壓縮性骨折個(gè)案護(hù)理

1、精品文檔個(gè)案護(hù)理所屬?？疲褐嗅t(yī)骨傷科題目：腰 1椎體壓縮性骨折個(gè)案護(hù)理科室：監(jiān)護(hù)病房姓名：XXX提交日期：2014年 7月 31日字?jǐn)?shù)：4370帶教老師姓名：XXX.精品文檔1323233343-454-565758595-6106116.精品文檔腰 4 椎體壓縮性骨折個(gè)案護(hù)理輪科譚秋艷一、概念腰椎壓縮性骨折按形成原因分為外傷性和自發(fā)性 （或病理性） 兩類。 前者是指遭受縱向壓縮力（人體直立墜落或重物垂直砸傷）或鉸鏈折力（脊柱極度屈、伸）等間接暴力作用所致的腰椎壓縮性骨折；后者是指因骨質(zhì)疏松、退行性變、感染、腫瘤等病理性原因引起腰椎椎體自發(fā)性、或在輕微暴力作用下形成的壓縮性骨折。二、學(xué)習(xí)目的及

2、目標(biāo)1、 檢索相關(guān)腰椎壓縮性骨折文獻(xiàn)，了解的病因、病理、臨床診斷。2、 進(jìn)一步了解治療腰椎壓縮性骨折( 手術(shù)治療 ) ，以及手術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥。3、 制定并實(shí)施護(hù)理方案，加強(qiáng)對術(shù)前與術(shù)后的護(hù)理，評價(jià)護(hù)理效果。4、 最大程度地恢復(fù)病人的自理能力，提高病人的生活質(zhì)量。三、病歷介紹主訴：摔倒致腰背部疼痛活動受限1 天現(xiàn)病史：患者因不慎在家中廁所摔倒，臀部著地，隨即出現(xiàn)腰背部疼痛，活動受限，當(dāng)時(shí)無惡心、嘔吐、頭暈頭痛、逆行性遺忘，休息后未見緩解，故到我院門診救治，經(jīng)拍片示“腰 1 椎體壓縮性骨折”遂以此為診斷收入我院病區(qū)。入院癥見： 神清，面容痛苦，精神尚可，訴腰背部疼痛，活動受限，腹脹，無惡寒發(fā)

3、熱，無咳嗽咳痰，無雙下肢麻木疼痛，納可，眠差。小便正常，平素大便秘結(jié)。既往史：既往體健，否認(rèn)肝炎，肺結(jié)核等慢性傳染病史，否認(rèn)高血壓、糖尿病、心臟病史。否認(rèn)外傷及手術(shù)室，否認(rèn)輸血史，無特殊食物及藥物過敏史；個(gè)人史：出生于并居住廣州，居住環(huán)境好，無特殊嗜好。月經(jīng)及婚育史：13 歲初潮，適齡結(jié)婚，49 歲絕經(jīng)。育有1 子 2 女，子女體健。家族史：否認(rèn)有家族遺傳史。四、病程記錄：患者女性， 77 歲，因“摔倒致腰背部疼痛活動受限1 天”于 2014-02-10入院。（一）診斷依據(jù)及鑒別診斷：初步診斷：中醫(yī)：腰1 椎體壓縮性骨折證型：氣滯血瘀、肝腎虧虛西醫(yī)：腰1 椎體壓縮性骨折中醫(yī)辨病辨證依據(jù)：患者女

4、性77 歲以“摔倒致腰背部疼痛活動受限1 天”入院，四診合參當(dāng)屬祖國醫(yī)學(xué)之“骨折”范疇。壓縮骨折后，由于血脈受傷，氣血瘀阻，惡血留滯，擁塞于經(jīng)道，易久生熱產(chǎn)氣，濁氣積聚，腑氣不通，可致腰痛、腹脹、便秘。此屬瘀血內(nèi)蓄之證。骨折經(jīng)脈亦損，致氣滯血瘀，氣滯而痛，血瘀而為腫。舌底絡(luò)脈青紫，脈弦緊，為氣滯血瘀之證，綜觀脈證，本病雖虛實(shí)兼雜，但以氣滯血瘀之實(shí)證為主，系急癥，病位在骨，總屬氣滯血瘀之椎體壓縮性骨折。西醫(yī)診斷依據(jù)：1、致傷原因：摔倒2、腰背部疼痛活動受限1 天3、專科檢查：腰肌緊張，脊柱略呈后凸畸形，胸腰段椎體棘突上壓痛，叩擊痛（+），.精品文檔雙側(cè)下肢直腿抬高均（ - ），加強(qiáng)實(shí)驗(yàn)（ - ）

5、，雙髖 4 字試驗(yàn)（ - ），骨盆擠壓試驗(yàn)（ - ），分離試驗(yàn)（ - ）。骨、關(guān)節(jié)檢查：胸腰椎各項(xiàng)活動受限。雙下肢髖、膝、踝關(guān)節(jié)主動活動、被動活動基本正常。神經(jīng)血管檢查： 雙下肢感覺減弱， 肌力減弱； 肛周反射正常， 感覺正常； 病理征未引出，病理反射未引出。雙側(cè)足背動脈搏動正常。4、 X 片示（本院2014-02-10 ）：腰 1 椎體壓縮性骨折，腰椎退行性變化。（二）鑒別診斷：中醫(yī)：傷筋亦有傷處腫痛、活動受限，X 線未見骨折征象，故可資區(qū)別。西醫(yī)：軟組織挫傷亦有傷處腫痛、活動受限，X 線未見骨折征象，故可資區(qū)別。（三）診療計(jì)劃1、 囑患者臥床休息，臥硬板床2、 加強(qiáng)腰背肌功能鍛煉，配合理療

6、、中藥外敷3、 避風(fēng)寒、調(diào)情志，慎起居，清淡飲食4、 完善相關(guān)入院檢查，如三大常規(guī)、凝血四項(xiàng)、血型、心電圖、MR等檢查。5、 西醫(yī)對癥處理，給予曲馬多緩釋片止痛，給予奧硝唑以消炎，磷酸肌酸鈉以營養(yǎng)神經(jīng)，靜滴鹿瓜多肽改善骨質(zhì)。患者因中藥口苦，方藥暫不開。6、指導(dǎo)功能鍛煉，擇期行手術(shù)治療。五、術(shù)前護(hù)理入院后對患者的生理、心理、活動能力等方面進(jìn)行評估，通過相應(yīng)的預(yù)防措施，避免風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生。（ 1）心理狀態(tài)評估及護(hù)理：患者有一定的心理壓力和相關(guān)知識面的缺乏。護(hù)理措施： 在病人進(jìn)入病房后， 熱情接待病人， 介紹病房環(huán)境、 制度、責(zé)任醫(yī)師及護(hù)士，讓病人熟悉環(huán)境，有信心，打消恐懼心理，向病人講述現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)的

7、進(jìn)步，講解此類手術(shù)多次成功的先例當(dāng)其了解手術(shù)能恢復(fù)關(guān)節(jié)功能、 解除疼痛后， 多數(shù)病人都愿意盡快手術(shù)。 通過宣教工作，加強(qiáng)與患者的溝通，使其對自己病情及治療方案有所了解，發(fā)宣傳手冊，向患者介紹手術(shù)過程及方法， 手術(shù)組的成員； 同時(shí)介紹醫(yī)院的先進(jìn)醫(yī)療技術(shù)和既往手術(shù)治療的成功案例；耐心解答患者提出的疑問，減少患者的焦慮和恐懼感。只有減輕了心理負(fù)擔(dān)，保持心情舒暢，樹立信心，積極配合治療，才能更好的保證手術(shù)順利進(jìn)行。2）糾正及穩(wěn)定原有的不適。3）排泄評估結(jié)果：患者有尿路感染及便秘的危險(xiǎn)。護(hù)理措施：床上大小便訓(xùn)練，因?yàn)樾g(shù)后患者需臥床，所以指導(dǎo)患者在床上練習(xí)使用便器；教會正確使用腹壓， 避免過度用力， 指導(dǎo)

8、患者進(jìn)食清淡易消化的食物， 如蔬菜瓜果類。必要時(shí)用開塞露以保持大便的通暢，或腹部按摩。盡量排空大小便，減少殘余尿量，避免尿路感染的機(jī)會，囑患者多飲水，保持會陰部的清潔，每天會陰抹洗兩次。4）有疼痛及身體活動功能障礙的健康問題。護(hù)理措施：指導(dǎo)病人轉(zhuǎn)移注意力，盡量讓病人自控鎮(zhèn)痛，適當(dāng)?shù)慕o予止痛藥；可以幫助患者擺放舒適的體位，以減輕痛苦。教會病人活動簡單的四肢活動及直腿抬高運(yùn)動。5）外感 患者平時(shí)抵抗力差，常因季節(jié)轉(zhuǎn)換而外感風(fēng)寒：可能引起肺部感染護(hù)理措施：定期指導(dǎo)患者作深呼吸，可用吹氣球法或吹氣泡法，以增加肺活量；鼓勵(lì)患者做有效咳嗽、咳痰訓(xùn)練，預(yù)防術(shù)后肺部感染，必要時(shí)遵醫(yī)囑超聲霧化吸入。（ 6）術(shù)前

9、準(zhǔn)備： 術(shù)前 1 天備血，備皮時(shí)防止損傷皮膚; 做皮膚過敏試驗(yàn)及術(shù)前皮膚的準(zhǔn)備，徹底清潔，更換消毒衣褲。術(shù)前保持大便通暢，必要時(shí)灌腸，術(shù)前12 h 開始禁食， 6 h 開.精品文檔始禁飲， 以防止患者在手術(shù)過程中發(fā)生嘔吐、 誤吸，而引起吸入性肺炎、 窒息等意外。 術(shù)前、術(shù)中遵醫(yī)囑給予抗生素，并做好各種藥物試驗(yàn)。教會患者床大小便及功能指導(dǎo)。六、手術(shù)方法患者俯臥位于DSA手術(shù)床中央，持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，結(jié)合術(shù)前CT行 X 線透視定位后，下腰部常規(guī)消毒鋪巾，用2%利多卡因200 mg 作局部浸潤麻醉，待局部麻醉生效后，引入COOK專用骨水泥注射針經(jīng)椎弓根途徑穿刺入椎體內(nèi)，正側(cè)位透視均見針尖位于椎體中央，將

10、骨水泥粉、液、造影劑按照3 21 比例充分混合后插入1 ml 注射器內(nèi)，待骨水泥進(jìn)入粘稠期時(shí)緩慢經(jīng)穿刺針向椎體內(nèi)注入，未見明顯滲漏后拔針，穿刺處敷料覆蓋，手術(shù)結(jié)束。七、手術(shù)過程2014 年 02 月 14 日下午 15 點(diǎn) , 予行導(dǎo)尿 , 打術(shù)前針 , 核對影像學(xué)資料后送手術(shù)室. 在麻醉下行“腰1 椎壓縮性骨折經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)”，術(shù)程順利。術(shù)畢于16： 38 轉(zhuǎn)入監(jiān)護(hù)病房。八、術(shù)后護(hù)理（ 1）術(shù)后以去枕平臥，搬運(yùn)過程中保持患者頭、腰、雙下肢部置于同一軸線，切忌扭轉(zhuǎn)腰部，同時(shí)注意脈搏和呼吸情況。2）心電監(jiān)護(hù)，每 15 30 分鐘觀察 并記錄生命體征、血氧飽和度變化。去枕平臥、禁食6h，給予雙

11、鼻孔氧管吸氧 2L/min, 在麻醉消退之后，就可以開始活動腳趾和踝關(guān)節(jié)，來促進(jìn)循環(huán)和知覺的恢復(fù)。2）將患者的頭偏向一側(cè)，及時(shí)清理掉口腔內(nèi)的分泌物。觀察患肢皮溫、毛細(xì)血管充盈以及足趾的運(yùn)動和感覺。3）嚴(yán)密觀察四肢肌力、肌張力或感覺。觀察患者有無面色青紫、口唇發(fā)紺、心悸胸悶、四肢發(fā)麻等表現(xiàn)：翻身時(shí)如果發(fā)現(xiàn)此種情況則立即將患者平臥位，并測量血壓、 脈搏、呼吸，并報(bào)告醫(yī)生進(jìn)行處理。（ 4）應(yīng)密切觀察術(shù)區(qū)敷料滲血情況，敷料滲血提示醫(yī)生及時(shí)更換。（ 5）飲食護(hù)理：術(shù)后當(dāng)天禁食6 h 后，可進(jìn)半流質(zhì)飲食。高齡患者對熱量的攝入要適度，但營養(yǎng)必須跟上，盡量少食多餐，合理飲水。（ 6）心理護(hù)理：護(hù)理人員應(yīng)該積極

12、與患者溝通，耐心地向患者解釋病情，使患者情緒保持穩(wěn)定。7）鼓勵(lì)患者有效咳嗽、深呼吸，鍛煉肺功能。注意保暖，預(yù)防上呼吸道感染，防止呼吸道并發(fā)癥的發(fā)生。該病人沒有發(fā)生呼吸道并發(fā)癥。8）妥善固定靜脈留置針及尿管。觀察靜脈滴注部位有無紅、腫、痛，避免液體滲漏，及時(shí)更換靜脈液體，防止空氣進(jìn)入體內(nèi)，引致空氣栓塞；觀察尿液的顏色、量、有無渾濁，每天給予尿道口清潔消毒一次，保持尿管固定通暢，避免提高尿袋引致尿液返流入膀胱，移動病人時(shí)，注意保護(hù)好尿管，避免拉扯尿管造成對尿道的損害。九、功能鍛煉1）術(shù)后 24 h 開始指導(dǎo)患者在床上練習(xí)直腿抬高、股四頭肌收縮鍛煉。拔尿管。2）“踝泵”練習(xí)：就是主動的屈伸踝關(guān)節(jié)，要

13、求動作緩慢、用力、在不引起明顯疼痛的范圍內(nèi)最大限度活動、反復(fù)連續(xù)進(jìn)行練習(xí)。至少也需要5 分鐘 / 小時(shí)。才能達(dá)到促進(jìn)循環(huán)、消退腫脹。3）主動伸膝訓(xùn)練（把腿平放，足跟墊起，膝部用力下壓，可加強(qiáng)股四頭肌的力量直腿抬高訓(xùn)練）。.精品文檔4）直腿抬高訓(xùn)練：像做股四頭肌（大腿前方肌肉）練習(xí)一樣，在床上完全伸直膝關(guān)節(jié)，繃緊大腿前方肌肉，將腿抬高 10-25 公分，堅(jiān)持 5-10 秒鐘，慢慢放下，反復(fù)練習(xí)一直到大腿感到疲勞。5）術(shù)后第三天允許病人佩戴腰圍攙扶行走， 避免跌倒， 同時(shí)指導(dǎo)患者循序漸進(jìn)行腰背肌收縮鍛煉， 增強(qiáng)腰背肌伸展力量， 加強(qiáng)對脊椎的保護(hù)作用。 若有不適請隨時(shí)與醫(yī)生聯(lián)系。十、出院指導(dǎo)指導(dǎo)患者3 個(gè)月內(nèi)避免負(fù)重、抬重物、久坐，同時(shí)保持良好的坐位、行走姿勢，避免劇烈運(yùn)動，不要做跳躍等運(yùn)動，術(shù)后半年內(nèi)每月隨診一次，若有不適情況，應(yīng)隨時(shí)就診。避風(fēng)寒、調(diào)控飲食；佩戴腰圍，加強(qiáng)腰背肌功能鍛煉。十一、總結(jié)與評價(jià)本個(gè)案研究病例女性患者，77 歲，因外傷出現(xiàn)腰背部疼痛，活動受限，于02 月 10 日由家人送我院急診診治，收入院作進(jìn)一步治療。診斷“腰1 椎壓縮性骨折” 。依據(jù)臨床診斷和醫(yī)療方案，制定并實(shí)施護(hù)理方案，分別對手術(shù)前、手術(shù)中、手術(shù)后