HC3I下載-浙江省護(hù)理病歷書寫規(guī)范

1、最新HC3I下載-浙江省護(hù)理病歷書寫標(biāo)準(zhǔn)浙江省護(hù)理病歷書寫標(biāo)準(zhǔn)發(fā)布人:摘自浙江護(hù)理網(wǎng)發(fā)布時(shí)間:2022-1-12 16:35:58點(diǎn)擊率:922第一章 總那么護(hù)理工作是醫(yī)療衛(wèi)生工作的重要組成局部，護(hù)理質(zhì)量的上下直接影響到醫(yī)療質(zhì)量。護(hù)理文書不僅反映了對(duì)患者病情的觀察記錄過程，也表達(dá)了醫(yī)療機(jī)構(gòu)的護(hù)理質(zhì)量乃至管理水平。為切實(shí)減輕臨床護(hù)士書寫護(hù)理文書的負(fù)擔(dān)，使護(hù)士有更多時(shí)間和精力為患者提供直接護(hù)理效勞，密切護(hù)患關(guān)系，提高護(hù)理質(zhì)量，本標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)?衛(wèi)生部關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)院臨床護(hù)理工作的通知?衛(wèi)醫(yī)政發(fā)20227號(hào)、?衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)的通知?衛(wèi)醫(yī)政發(fā)202211號(hào)、?衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于在醫(yī)療機(jī)構(gòu)推行表格式護(hù)理文書的通知?

2、衛(wèi)醫(yī)政發(fā)2022125號(hào)的要求制定。一、護(hù)理文書的類別護(hù)士需要填寫、書寫的護(hù)理文書包括：體溫單、醫(yī)囑單、手術(shù)清點(diǎn)記錄、護(hù)理記錄等。護(hù)理文書均可以采用表格式進(jìn)行書寫。二、護(hù)理文書書寫的根本要求1.護(hù)理文書是護(hù)理人員在護(hù)理活動(dòng)過程中形成的文字、符號(hào)、圖表等資料的總稱，是護(hù)理人員科學(xué)的思維方式和業(yè)務(wù)水平的具體表達(dá)，是病歷的重要組成局部。2.護(hù)理文書的書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、標(biāo)準(zhǔn)。3.護(hù)理文書的書寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，需復(fù)寫的護(hù)理文書可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。計(jì)算機(jī)打印的護(hù)理文書應(yīng)當(dāng)符合病歷保存的要求。4.護(hù)理文書的書寫應(yīng)當(dāng)使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的病癥、體征

3、、疾病名稱等可以使用外文。5.護(hù)理文書的書寫應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。6.護(hù)理文書書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上，保存原記錄清楚、可辨，并注明修改時(shí)間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。上級(jí)護(hù)理人員有審查修改下級(jí)護(hù)理人員書寫的護(hù)理文書的責(zé)任。7.護(hù)理文書應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，并由相應(yīng)護(hù)理人員簽名。實(shí)習(xí)護(hù)士、未注冊(cè)護(hù)士書寫的護(hù)理文書，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊(cè)的護(hù)士審閱、修改并簽名。進(jìn)修護(hù)士由醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作實(shí)際情況認(rèn)定后書寫護(hù)理文書。8.護(hù)理文書書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時(shí)間，采用24小時(shí)制記錄。9

4、.護(hù)理文書紙張規(guī)格與醫(yī)療記錄紙張規(guī)格相一致，頁碼用阿拉伯?dāng)?shù)字表示。第二章各種記錄單書寫要求一、體溫單1.體溫單：主要用于記錄患者的生命體征及有關(guān)情況，內(nèi)容包括患者姓名、年齡、性別、科別、床號(hào)、入院日期、住院病歷號(hào)或病案號(hào)、日期、住院天數(shù)、手術(shù)后天數(shù)、脈搏、體溫、呼吸、血壓、出入量、大便次數(shù)、體重、頁碼等。2.體溫單記錄要求：1體溫單工程：分為楣欄、一般工程欄、生命體征繪制欄、特殊工程欄。楣欄、一般工程欄、特殊工程欄均使用藍(lán)黑色或黑色水筆書寫；數(shù)字除特殊說明外，均使用阿拉伯?dāng)?shù)字表述，不書寫計(jì)量單位。2楣欄工程包括：姓名、科別、床號(hào)、入院日期、住院病歷號(hào)。3一般工程欄包括：日期、住院天數(shù)、手術(shù)后天

5、數(shù)等。4日期：住院日期首頁第1日及跨年度第1日需填寫年-月-日如：20220326。每頁體溫單的第1日及跨月的第1日需填寫月-日如03-26，其余只填寫日期。5住院天數(shù)：自入院當(dāng)日開始計(jì)數(shù)，直至出院。6手術(shù)后天數(shù)：自手術(shù)次日開始計(jì)數(shù)，連續(xù)書寫10天，假設(shè)在10天內(nèi)進(jìn)行第2次手術(shù)，那么將第1次手術(shù)天數(shù)作為分母，第2次手術(shù)天數(shù)作為分子填寫。假設(shè)在第一次手術(shù)后10日后行第二次手術(shù)，那么記作1/2、2/2、3/2依次類推。7體溫、脈搏、呼吸描記欄：包括體溫、脈搏描記及呼吸記錄區(qū)。體溫14042之間的記錄：應(yīng)當(dāng)用紅色筆在4042之間縱向填寫患者入院、轉(zhuǎn)入、手術(shù)、分娩、出院、機(jī)械通氣、死亡等。除手術(shù)、出院

6、不寫具體時(shí)間外，其余均按24小時(shí)制，精確到分鐘。轉(zhuǎn)入時(shí)間由轉(zhuǎn)入科室填寫，死亡時(shí)間應(yīng)當(dāng)以“死亡于X時(shí)X分的方式表述。2體溫符號(hào)：口溫以藍(lán)“表示，腋溫以藍(lán)“表示，肛溫以藍(lán)“表示。 3每小格為0.2，按實(shí)際測量度數(shù)，用藍(lán)色筆繪制于體溫單3542之間，相鄰溫度用藍(lán)線相連。 4體溫不升時(shí)，可將“不升二字寫在35線以下。5物理降溫30分鐘后測量的體溫以紅圈“表示，劃在物理降溫前溫度的同一縱格內(nèi)，以紅虛線與降溫前溫度相連。6體溫測量頻次：根據(jù)病人具體情況而定。一般病人每日測記錄體溫一次；新病人每日二次，連測記錄2天精神病院由醫(yī)院自行決定。體溫不在正常范圍的病人，應(yīng)增加測量記錄次數(shù)，一般術(shù)后3日內(nèi)的患者3次/

7、日；37.5以上的患者3次/日；，38以上的患者4次/日；39以上的患者6次/日，體溫正常后連續(xù)測記錄2天，每日2次。10歲以下小兒每日測記錄體溫2次，38以上每日6次。脈搏1脈搏符號(hào)：以紅點(diǎn)“表示，每小格為4次/分，相鄰的脈搏以紅直線相連。心率用紅“表示，兩次心率之間也用紅直線相連。2脈搏與體溫重疊時(shí)，先劃體溫符號(hào)，再用紅色筆在體溫符號(hào)外劃“。3房顫病人畫心率，用紅圈表示，脈搏不畫。呼吸1用阿拉伯?dāng)?shù)字表述每分鐘呼吸次數(shù)。2如每日記錄呼吸2次以上，應(yīng)當(dāng)在相應(yīng)的欄目內(nèi)上下交錯(cuò)記錄。五特殊工程欄包括：血壓、入量、出量、大便、體重等需觀察和記錄的內(nèi)容。血壓1記錄頻次：新入院患者當(dāng)日應(yīng)當(dāng)測量并記錄血壓

8、，根據(jù)患者病情及醫(yī)囑測量并記錄，如為下肢血壓應(yīng)當(dāng)標(biāo)注。2記錄方式：收縮壓/舒張壓130/80。3單位: 毫米汞柱mmHg。入量1記錄頻次：根據(jù)醫(yī)囑記錄入量。應(yīng)當(dāng)將前一日24小時(shí)總?cè)肓坑涗浽谙鄳?yīng)日期欄內(nèi),每24小時(shí)填寫1次。2單位：毫升ml。出量1記錄頻次：根據(jù)醫(yī)囑記錄出量。應(yīng)當(dāng)將前一日24小時(shí)總出量記錄在相應(yīng)日期欄內(nèi),每24小時(shí)填寫1次。2單位：毫升ml。大便1記錄頻次：應(yīng)當(dāng)將前1日24小時(shí)大便次數(shù)記錄在相應(yīng)日期欄內(nèi),每24小時(shí)填寫1次。2特殊情況：患者無大便，以“0表示；灌腸后大便以“E表示，分子記錄大便次數(shù)，例：1/E表示灌腸后大便1次；0/E表示灌腸后無排便；11/E表示自行排便1次灌腸

9、后又排便1次；“表示大便失禁，“表示人工肛門。3單位：次/日。體重1記錄頻次：新入院患者當(dāng)日應(yīng)當(dāng)測量體重并記錄，以后根據(jù)患者病情及醫(yī)囑測量并記錄。2特殊情況：如因病重或特殊原因不能測量者，在體重欄內(nèi)可填上“臥床。3單位：公斤kg?？崭駲诳勺鳛樾栌^察增加內(nèi)容和工程，如記錄管路情況等。使用HIS系統(tǒng)等醫(yī)院，可在系統(tǒng)中建立可供選擇項(xiàng)，在相應(yīng)空格欄中予以表達(dá)。 3.電子病歷符號(hào)的應(yīng)用：建議由各醫(yī)院自行規(guī)定，在表格下方說明，醫(yī)護(hù)統(tǒng)一認(rèn)識(shí)即可。第二節(jié) 長期醫(yī)囑單。長期醫(yī)囑單內(nèi)容包括患者姓名、科別、床號(hào)、住院病歷號(hào)或病案號(hào)、開始日期和時(shí)間、長期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時(shí)間、醫(yī)師簽名、護(hù)士簽名、頁碼。其中，由醫(yī)師

10、填寫開始日期和時(shí)間、長期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時(shí)間。長期醫(yī)囑單上的執(zhí)行時(shí)間和護(hù)士簽名，為首次接到該醫(yī)囑指令、著手處理該醫(yī)囑內(nèi)容的開始時(shí)間和護(hù)士簽名。護(hù)士每天執(zhí)行長期醫(yī)囑的給藥單、輸液單、治療單等，由執(zhí)行護(hù)士簽名并記錄執(zhí)行時(shí)間，不歸入病歷。保存時(shí)間由各醫(yī)院根據(jù)實(shí)際情況自行決定。第三節(jié)臨時(shí)醫(yī)囑單。臨時(shí)醫(yī)囑單內(nèi)容包括患者姓名、科別、床號(hào)、住院病歷號(hào)或病案號(hào)、日期和時(shí)間、臨時(shí)醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行護(hù)士簽名、執(zhí)行時(shí)間、頁碼。其中，由醫(yī)師填寫醫(yī)囑時(shí)間、臨時(shí)醫(yī)囑內(nèi)容；由執(zhí)行臨時(shí)醫(yī)囑的護(hù)士填寫執(zhí)行時(shí)間并簽名。第四節(jié)手術(shù)清點(diǎn)記錄。手術(shù)清點(diǎn)記錄內(nèi)容包括患者科別、姓名、性別、年齡、住院病歷號(hào)或病案號(hào)、手術(shù)日期、手術(shù)

11、名稱、輸血情況、術(shù)中所用各種器械和輔料數(shù)量的清點(diǎn)核對(duì)、手術(shù)器械護(hù)士和巡回護(hù)士簽名等。手術(shù)清點(diǎn)記錄應(yīng)當(dāng)在手術(shù)結(jié)束后即時(shí)完成，由手術(shù)器械護(hù)士和巡回護(hù)士簽名。第五節(jié)護(hù)理記錄單。護(hù)理記錄以護(hù)理記錄單或表格的形式記錄，內(nèi)容包括患者科別、姓名、床號(hào)、住院病歷號(hào)或病案號(hào)、診斷、記錄日期和時(shí)間，根據(jù)?？铺攸c(diǎn)需要觀察、監(jiān)測的工程以及采取的治療和護(hù)理措施、護(hù)士簽名、頁碼等。護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)根據(jù)相應(yīng)?？频淖o(hù)理特點(diǎn)設(shè)計(jì)并書寫，以簡化、實(shí)用為原那么，各級(jí)醫(yī)院可根據(jù)本院的具體情況自行設(shè)計(jì)。記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘，采用時(shí)點(diǎn)記錄法，記錄頻次視病情需要而定。其他內(nèi)容的護(hù)理文書如入院護(hù)理評(píng)估等各醫(yī)院可根據(jù)實(shí)際情況自行決定。一、適用范

12、圍護(hù)理記錄單適用于所有病重、病?；颊?，以及病情發(fā)生變化、需要監(jiān)護(hù)的患者包括特級(jí)/級(jí)護(hù)理患者、新入院患者、有病情變化的患者、有特殊治療或處理的患者、出院患者等需要護(hù)理記錄。二、楣欄局部楣欄工程包括：科別、姓名、床號(hào)、住院病歷號(hào)、診斷。三、填寫內(nèi)容一意識(shí)。根據(jù)患者實(shí)際意識(shí)狀態(tài)選擇填寫：清醒、嗜睡、意識(shí)模糊、昏睡、淺昏迷、深昏迷、譫妄狀態(tài)。二體溫。單位為，直接在“體溫欄內(nèi)填入測得數(shù)值，不需要填寫數(shù)據(jù)單位。三脈搏。單位為次/分，直接在“脈搏欄內(nèi)填入測得數(shù)值，不需要填寫數(shù)據(jù)單位。四呼吸。單位為次/分，直接在“呼吸欄內(nèi)填入測得數(shù)值，不需要填寫數(shù)據(jù)單位。五血壓。單位為毫米汞柱mmHg，直接在“血壓欄內(nèi)填入測得數(shù)值，不需要填寫數(shù)據(jù)單位。七出入量。1.入量。單位為毫升ml，入量工程包括：使用靜脈輸注的各種藥物、口服的各種食物和飲料以及經(jīng)鼻胃管、腸管輸注的營養(yǎng)液等。2.出量。單位為毫升ml，出量工程包括：尿、便、嘔吐物、引流物等，需要時(shí)，寫明顏色、性狀。八病情觀察及護(hù)理。簡要記錄護(hù)士觀察患者病情的情況，以及根據(jù)醫(yī)囑或者患者病情變化采取的措施及效果評(píng)價(jià)。第三章 標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理文書管理各級(jí)各類醫(yī)院組織制定護(hù)理文書樣式，穩(wěn)步推