河北省人民醫(yī)院醫(yī)療設(shè)備供方調(diào)查表

1、河北省人民醫(yī)院醫(yī)療設(shè)備供方調(diào)查表供方信息供方企業(yè)名稱企業(yè)類型大型 中型 小型 微型 （附證明材料）注 冊 地 址法 人 代 表注冊資金 萬元RMB經(jīng)營許可證號經(jīng)營許可范圍電子郵箱被授權(quán)代表被授權(quán)人聯(lián)系電話被授權(quán)人身份證制造商授權(quán)1.有 2.無銷售授權(quán)1.有 2.無產(chǎn)品信息設(shè)備注冊名稱注冊型號注 冊 證 號制造商設(shè)備配套耗材/試劑否 有注冊證名稱是否開放是 否設(shè)備易耗品/易損件否 有推薦考察用戶用戶名稱聯(lián)系人 聯(lián)系電話123請附上加蓋公章的營業(yè)執(zhí)照、經(jīng)營許可證、產(chǎn)品注冊證、制造商授權(quán)書和銷售授權(quán)書。備注：1.經(jīng)營許可證范圍只填寫和投標(biāo)設(shè)備有關(guān)的內(nèi)容。2.設(shè)備配套耗材/試劑是指該設(shè)備使用時需配套使

2、用的一次性，有單獨(dú)注冊證的醫(yī)用耗材/試劑；3.易耗品/易損件為設(shè)備使用過程中需定期更換的配件，一般包含在注冊證組成部分一覽中；xxx設(shè)備配套耗材/易損件/易耗品明細(xì)產(chǎn)品名稱規(guī)格型號/產(chǎn)品編號使用壽命（月）質(zhì)保期（月）備注：如無配套耗材/易損件/易耗品，無需填寫；配套耗材“使用壽命”、“質(zhì)保期”一欄填寫“/”供應(yīng)商投標(biāo)產(chǎn)品提供用戶信息表設(shè)備注冊名稱設(shè)備注冊型號注 冊 證 號制 造 商主 要 用 戶（三甲醫(yī)院）用戶名稱裝機(jī)時間聯(lián)系人姓名聯(lián)系電話主 要 用 戶備注資質(zhì)資料清單一、進(jìn)口醫(yī)療器械產(chǎn)品：醫(yī)療器械產(chǎn)品注冊證/備案證營業(yè)執(zhí)照醫(yī)療器械產(chǎn)品經(jīng)營許可證/備案證制造商授權(quán)書法人代表授權(quán)書銷售代表身份證

3、復(fù)印件配置清單、技術(shù)參數(shù)（紙質(zhì)）配置清單、技術(shù)參數(shù)（電子版 HYPERLINK mailto:發(fā)至 發(fā)至）樣本二、國產(chǎn)醫(yī)療器械產(chǎn)品（經(jīng)銷商銷售）：醫(yī)療器械產(chǎn)品注冊證/備案證醫(yī)療器械生產(chǎn)企業(yè)許可證醫(yī)療器械生產(chǎn)產(chǎn)品登記表營業(yè)執(zhí)照醫(yī)療器械產(chǎn)品經(jīng)營許可證/備案證制造商授權(quán)書法人代表授權(quán)書銷售代表身份證復(fù)印件配置清單、技術(shù)參數(shù)（紙質(zhì)）配置清單、技術(shù)參數(shù)（電子版 HYPERLINK mailto:發(fā)至 發(fā)至）樣本三、國產(chǎn)醫(yī)療器械產(chǎn)品（制造商直銷）：醫(yī)療器械產(chǎn)品注冊證/備案證醫(yī)療器械生產(chǎn)企業(yè)許可證醫(yī)療器械生產(chǎn)產(chǎn)品登記表營業(yè)執(zhí)照法人代表授權(quán)書銷售代表身份證復(fù)印件配置清單、技術(shù)參數(shù)（紙質(zhì)）配置清單、技術(shù)參數(shù)（電

4、子版 HYPERLINK mailto:發(fā)至 發(fā)至）樣本四、非醫(yī)療器械產(chǎn)品：制造商授權(quán)書供應(yīng)商營業(yè)執(zhí)照供應(yīng)商法人代表授權(quán)書銷售代表身份證復(fù)印件配置清單、技術(shù)參數(shù)（紙質(zhì)）配置清單、技術(shù)參數(shù)（電子版 HYPERLINK mailto:發(fā)至 發(fā)至）樣本屬于非醫(yī)療器械產(chǎn)品的依據(jù)。五、銷售用于消毒滅菌的醫(yī)療器械產(chǎn)品：除相應(yīng)提供一、二、三條中對應(yīng)的資料外還需要提供衛(wèi)生部消毒滅菌產(chǎn)品許可批件、消毒產(chǎn)品衛(wèi)生安全評價(jià)報(bào)告等。設(shè)備有配套耗材/試劑：需提供合法資質(zhì)文件、檢驗(yàn)報(bào)告等。特別說明： 以上資質(zhì)需要加蓋供應(yīng)單位的公章，資質(zhì)證書要真實(shí)有效，按照順序裝訂成冊，封面上打印公司名稱、產(chǎn)品名稱、型號、制造商、銷售代表、聯(lián)系方式、電子郵箱、日期等。第一頁：資質(zhì)目錄封面格式見下頁。石家莊XXXX有限公司項(xiàng)目名稱